HİPERTİROİDİDE CERRAHİ GENİŞLİĞİ Dr. Aykut SOYDER Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Aydın
HİPERTİROİDİ %1-3 * Graves %50-80 Toksik MNG Toksik adenom *Franklyn JA, Boelaert K. Thyrotoxicosis. Lancet 2012;379:1155 66.
TEDAVİDE ATİ RAI-131 Cerrahi
Büyük ve/veya intratorasik guatr Bası belirtisi Nodül varlığı Nodülde kanser kușkusu ATİ yan etkisi ATİ tedavisinin yetersiz kaldığı veya kullanılamadığı gebelik hipertiroidisi RAI-131 tedavisini reddetme Ağır Graves oftalmopatisi Genç yaș (<20) Düşük RAİ-131 uptake Gebelik planlaması ( 6 ay) Hastalığın hızla kontrolü HASTA TERCİHİ Cerrahi seçiminin endikasyonlarını olușturur.
CERRAHİNİN GENİŞLİĞİ Total tiroidektomi (Theodor Kocher) Bilateral subtotal tiroidektomi Dunhill prosedürü Near - total tiroidektomi
Optimal ve hızlı endokrin kontrol Düşük komplikasyon oranları Erken İnsidental kanser tanısı Düşük nüks oranları NEDENİYLE
TOTAL TİROİDEKTOMİ Guillaume Dupuytren 1808 yılında ilk total tiroidektomi ameliyatını gerçekleştirmiştir TERCİH EDİLMELİ
TEDAVİDE ETKİNLİĞİ Hızlı ve tam endokrin kontrol Diğer konservatif tedavilere göre Franklyn JA, Boelaert K. Thyrotoxicosis. Lancet 2012;379:1155 66.
Medikal tedavi Tedavi süresi uzun (1 yıl) %50 nüks RAİ tedavisi Yanıt için uzun bir süreç gerekli (6 hf- 6 ay) Hipotiroidi Nüks %5-25 İlk yıl %20 Her yıl %3-5 artar
In H, Pearce EN, Wong AK et al: Treatment options for Graves disease: a cost-effectiveness analysis. J Am Coll Surg, 2009; 209: 170 79
ERKEN KANSER TANISI %2.2-7.1 %12.5 papiller kanser %11 mikrokarsinom %17 %15-20 Weber KJ, Solorzano CC, Lee JK, Gaffud MJ, Prinz RA. Thyroidectomy remains an effective treatment option for Graves disease. Am. J. Surg. 2006; 191: 400 5. World Health Organization. Medicine prices, availability, affordability, and price components. 2008. WHO Document no. WHOEM/EDB/090/E:1 6. Geneva: Author.
4 (%11.8) insidental PMC 1 (%2.9) tanesi rezidüel dokuda saptandı
48 olgu 6 (%12.5) insidental kanser tanısı 5 papiller kanser 3 PMK 1 minimal invaziv folliküler kanser
NÜKS Subtotal tiroidektomi %8 (5 yıl içerisinde) %42 (30 yıl) %30 Wilhelm SM, McHenry CR. Total thyroidectomy is superior to subtotal thyroidectomy for management of Graves disease in the United States. World J. Surg. 2010; 34: 1261 4. Total tiroidektomi %0 Palit TK, Miller CC 3rd, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves disease: a meta-analysis. J Surg Res 2000;90:161-5. ATİ kullanımında %50 1 yıl içinde Abraham P, Avenell A, Park CM, et al. A systematic review of drug therapy forgraves hyperthyroidism. Eur J Endocrinol 2005;152:489 98. RAİ sonrası %21 Genovese BM, Noureldine NI, Gleeson EM, et al. What is the best definitivetreatment for Graves disease? A systematic review of the existing literature.ann Surg Oncol 2013;20:660 7.
Nüks nedeniyle yapılacak ikinci cerrahi girişimde risk 3 ila 10 kat artış göstermektedir al-suliman NN, Ryttov NF, Qvist N, Blichert-Toft M, Graversen HP. Experience in a specialist thyroid surgery unit; a demographic study, surgical complications, and outcome. Eur J Surg. 1997;163:13-20. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg. 2000;24:1335-1341.
Nüks total tiroidektomi sonrası %1 %0.3 Genovese BM, Noureldine NI, Gleeson EM, et al. What is the best definitivetreatment for Graves disease? A systematic review of the existing literature.ann Surg Oncol 2013;20:660 7.
EMBRİYOLOJİK GELİŞİM
TOTAL TİROİDEKTOMİ SONRASI PİRAMİDAL NÜKS
TİROTİMİK NÜKS %52 Sackett WR, Reeve TS, Delbridge L. J Am Coll Surg 2002;195:635 402
ZUCKERKANDL TÜBERKÜL NÜKSÜ %63 Gauger PG, Delbridge LW, et al. Eur J Surg.2001;167:2493
Kalıcı Hipokalsemi %2> Subtotal RLN hasarı %1> Kanama (2.cerrahi girişim gerektiren) %0.3-0.7 Röher HD, Goretzki PE, Hellmann P, Witte J. Complications in thyroid surgery. Incidence and therapy [in German]. Chirurg. 1999;70:999-1010. Abbas G, Dubner S, Heller KS. Re-operation for bleeding after thyroidectomy and parathyroidectomy. Head Neck. 2001;23:544-546.
HİPERTİROİDİNİN NADİR FORMLARINDA TSHR germline mutasyon Familyal non-otoimmun otozomal dominant hipertiroidi (FNAH) 27 aile Persistan sporodik konjenital non-otoimmun hipertiroidi (PSNAH) 15 olgu
Çalışma sonuçlarında Orta şiddette GO olgularda total tiroidektomi sonrası 3 yıllık takiplerde tüm olgularda gerilediği Progressiv GO li olgularda ise %60 eksoftalmusun stabil kaldığı,diğerlerindede iyileşme olduğu belirtilmekte Järhult J, Rudberg C, Larsson E, et al. Graves disease with moderate-severe endocrine ophthalmopathy-long term results of a prospective, randomized study of total or subtotal thyroid resection. Thyroid. 2005;15:1157-1164. Domosławski P, Łukieńczuk T, Forkasiewicz Z, et al. Influence of total thyroidectomy on orbital opthalmopathy and levels of antithyroid antibodies in patients with Graves disease. Polski Przeglad Chirurgiczny. 2007;79:303-312.
HASTA TERCİHİ %33 Hasta tercihi %66 Diğer endikasyonlar Tedavi seçeneklerinin olumlu ve olumsuz yönleri hastaya ayrıntılı olarak anlatılmalı, karar birlikte verilmelidir.
Total thyroidectomy is a safe treatment modality for Graves disease especially in large centers where the operation is performed frequently.
Graves tanılı 7241 olgu (35 çalışma) Takip süresi 5,9 yıl TT 538 olgu %100 hipotiroidi Kalıcı RLN hasarı %0,9 Kalıcı hipoparatiroidi %1,6 ST 6703 olgu %25,6 hipotiroidi %7,9 nüks Kalıcı RLN hasarı %0,7 Kalıcı hipoparatiroidi %1,0 Kanser oranı %4,5
Recommendation 5 We recommend that, if surgery is selected, near-total/total thyroidectomy should be preferred to subtotal thyroidectomy, because the former is associated with a higher rate of successful treatment of hyperthyroidism and with no differences in the outcome of GO; steroid prophylaxis is not required
In the hands of experienced surgeons, total thyroidectomy is a safe and effective treatment modality that offers rapid and long-lasting results. In high volume centers (performing 50 thyroidectomies per year), surgery should be offered as a first line treatment option for patients with Graves disease.
MESAJLAR Hipertiroidide cerrahide amaç ne? Etkin, hızlı ve güvenli tedavi Total tiroidektominin getirdiği avantajlar nelerdir? %0 nüks %100 hipotiroidi Erken kanser tanısı Uygun cerrahi teknik ile diğer cerrahi prosedürlere ek bir morbidite getirmemekte Tiroide ikinci girişimlerde morbidite 3 15 kat artmaktadır.