ARTRİT Akut Romatizmal Ateş Dr. Gülendam Koçak Maltepe Üniversitesi
Sunum Planı Akut Romatizmal Ateş Romatizmal Poliartrit Olgu sunumları ile ayırıcı tanı
ARA
ARA-Yaş
ARA GAS Tonsillofarenjiti Yetersiz tedavi Latent Periyot 2-3 hafta Ateş Poliartrit Kardit Kore Eritema marjinatum Cilt altı nodüller
Patogenez İmmün Reaksiyon Romatojen GAS Humoral Hücresel Çapraz rxn. Duyarlı kişi Akut Romatizmal Ateş
Klinik %15 %5 %50< %70 %5
Laboratuar Bulguları Tam kan sayımı Akut faz reaktanları: ESR, CRP artar Elektrokardiyografi PR uzaması Ekokardiyografi Kardit Geçirilmiş Streptokok enfeksiyonun gösterilmesi
Geçirilmiş Streptokok Farenjitinin gösterilmesi Yöntem RAT Boğaz Kültürü GAS Antikoru: ASO 320 Todd U< Geçirilmiş kızıl öyküsü (DSÖ öneriyor)
Modifiye Jones kriterleri ( 1992-2002 ) Majör Kriterler Kardit Poliartrit Kore Eritema marginatum Deri altı nodülleri Minör Kriterler Ateş (38 o c<) Artralji Akut faz reaktanlarında ESR, CRP PR uzaması
ARA Tanı Kriterleri 2 Majör kriter 1 Majör + 2 Minör kriter Ek olarak Geçirilmiş GAS infeksiyon kanıtı Özel Durumlar Kore Geç tanı almış kardit Tek başına tanı koydurur
Tanı kriterlerinde değişiklikler ARA nın yaygın olduğu toplumlarda Hasta antienflamatuar tedavi alıyorsa monoartrit veya poliartralji majör kriter olarak değerlendirilir Subklinik kardit majör kriter olarak kabul edilebilir
Tedavi Primer profilaksi Aktif hastalığın tedavisi Artrit, kardit, kore Sekonder profilaksi 13
GAS Farenjit Tedavisi: Primer Profilaksi Penisilin Etken Doz Süre P.All. Penisilin V <27 kg 2-3X250 mg po >27 kg 2-3X500 mg po Benzatin Penisilin G <27 kg 600.000 U im >27 kg 1.200.000 U im Amoksisilin 50 mg /kg (max 1 g) 2X po Azitromisin Klaritromisin Klindamisin Dar spektrumlu SS Sefaleksin, Sefadroksil 12 mg/kg (max 500 mg) 1X po 15 mg/kg /gün 2X (max 2X250 mg) po 20 mg/kg/gün 3X po 10 g Tadı kötü Tek doz Ağrılı 10 g Tadı güzel 5 g QT 10 g QT Tadı kötü 10 g QT Değişken 10 g Tip 1 Penisilin allerjisinde kullanılmaz
Aktif hastalığın tedavisi: Artrit Aspirin (80-100 mg/kg 4X) Maks 4gr/gün 2 hafta verilir, 2-3 haftada azaltarak kesilir 24-48 saatte dramatik yanıt alınır KCFT, Salisilizm! Naproksen (10-20 mg/kg 2X ) Tolmetin (25 mg/kg 3X po) İbuprofen (30-40 mg/kg 4X) Aspirin 2 hafta 2-3 hafta
Sekonder Profilaksi Doz AHA 2009 Benzatin Penisilin G <27 kg 600.000 U im >27 kg 1.200.000 U im 3 haftada 1 1. Penisilin V 2X250 mg po Her gün Sulfadiazin Sülfisoksazol <27 kg 0.5 g po, 1X >27 kg 1 g po, 1X <27 kg 0.5 g po, 1X >27 kg 1 g po, 1X Her gün Her gün Eritromisin 2X250 mg po Her gün* 2. Klaritromisin Her gün* Azitromisin *Yayın yok 5 mg/kg po, 1X (max 250 mg) Her gün* 3.
ARTRİT Eklemlerin ısı artışı, ağrı, hareket kısıtlılığı, şişlik ve kızarıklık ile birlikte seyreden inflamasyonudur. Ayırıcı tanının önemi: Hastalık seyri İyi huylu? Ciddi, önemli? Tedavi Acil?
Artrit-Artralji Ayırıcı Tanı Akut Romatizmal ateş Juvenil romatoid artrit Poststreptokoksik reaktif artrit Sistemik romatolojik hastalıklar Sistemik lupus eritematosus Mikst konnektif doku hastalığı Kawasaki, HSP Post infeksiyoz reaktif artrit İnfeksiyoz artrit Septik, Brucella, viral, Lyme İnfektif endokardit Lösemi, kemik tümörleri Travma, hemartroz Avasküler nekroz?
Öykü Başlangıç? Başlatan faktör? Hangi eklemler? Monoartrit-Poliartrit? İnflamasyon bulguları? Ağrının şiddeti? Simetri? Migrasyon? Diürinal varyasyon? Aspirin, NSAİD yanıt? Süre? Akut Romatizmal Ateş Akut başlar, 1-2 gün Travma yok, GAS farenjiti Büyük eklemler: Ayak-el bileği, diz, dirsek Poliartrit: %1-17 monoartrit Var, en önemlisi ağrı Şiddetli Asimetrik Migratuar Devamlı ağrı Dramatik Max 1 hafta
ARA-Poliartrit Akut başlar Büyük eklemler tutulur Ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı Asimetrik Gezici Salisilatlara çabuk yanıt verir 48-72 saat Tedavi edilmese bile 1-2 haftada iyileşir Sekel bırakmaz
Olgu 1 9 Y E 3 gün önce sağ dizde ağrı ve şişlik 1 gündür sol ayak bileğinde ağrı ve şişlik, sağ diz ağrısı azalmış Ateş 3 hafta önce ateş ve boğaz ağrısı Fİ: Sağ diz ve sol ayak bileğinde artrit, ateş Gezici poliartrit Ateş AFR yüksek 1 Majör+2 minör + ASO yüksek ARA Lab: ESR 90 mm/st CRP 27 mg/dl ASO 1200 U/L EKO, EKG Normal
Olgu 2 5 Y K 2 Gündür şiddetli sağ diz ağrısı ve ateş 1 ay önce ateşli ÜSYE öyküsü var Fİ: Sağ dizde artrit, ateş 39.2 C ESR 90 mm/st ASO 600 U EKG, EKO normal Monoartrit Ateş AFR yüksek ASO yüksek Ateş+ monoartrit Septik artrit ekarte edilmeli Artrosentez: 100.000 hücre/mm3 nötrofil hakimiyeti, g (+) kok
Artrosentez Çocuklarda nadiren tanıda yardımcıdır Septik artriti göstermek veya olmadığını göstermek amacıyla yapılır Lökositoz Septik artrit ARA JİA Hücre sayımı Glukoz, protein Gram boyama Kültür (aerobik-anaerobik)
Monoartrit Septik artrit Osteomyelit Travma, hemartroz Reaktif artrit JİA Lyme artriti ARA+Monoartrit? %3-17 Erken tedavi Majör kriter? Minör kriter?
ASO % 97 ULN
Olgu 3 9 Y K 2 gündür sağ dizde ağrı Ateş yok 1 Ay önce tonsillit geçirmiş Fİ: Sağ dizde artrit Lab: ESR 77 mm/st ASO 900 IU/ml EKO Normal EKG Normal Monoartrit AFR yüksek ASO yüksek Jones kriterlerine göre ARA değil Hasta izleme alındı Ateş (+) 1 günün sonunda sol el bileğinde artrit başladı ARA
Tedaviye başlarken! Tanı kesinleşmeden tedaviye başlamayın Ağır kardit, kalp yetmezliği yoksa tedavi geciktirilebilir Erken tedavi Yanlış pozitif tanı Yanlış negatif tanı ARA?
Olgu 4 8 Y E 3 Haftadır sağ kalça ağrısı 1 Haftadır sağ diz ağrısı Ateş yok 1 Ay önce tonsillit geçirmiş 3 haftadır aspirin alıyor, iyileşme minimal Fİ: Sağ kalça ve dizde artrit Lab: ESR 47 mm/st ASO 700 IU/ml EKO Normal EKG Normal Poliartrit Aditif artrit Kalçada artrit Aspirine yanıtsız Uzamış artrit AFR yüksek ASO yüksek FAKAT Jones kriterlerine göre ARA değil
Geçirilmiş GAS enfeksiyonu Artrit AMA Diğer majör bulguları yok ARA tanısı için Jones kriterleri yeterli değil PSRA 29
PSRA ARF Geçirilmiş GAS farenjit + + Latent periyod <2 hafta 2-3 hafta Yayılım aditif gezici Küçük eklem, aksiyal, kalça + nadir Monoartrit + nadir Tenosinovit + - Aspirin ve NSAID yanıtı Yavaş-orta hızlı Artrit süresi persistan Kısa, geçici AFR + ++ Sekel Yok Yok Kardit Nadir, yok sık Genetik DRß1*O1 DRß1*O16 30
AHA 2009 1 yıl profilaksi verilir 1 yılın sonunda kardit yoksa profilaksi kesilir Kardit eklenirse ARA kabul edilir PSRA Yaklaşım
Olgu 4-PSRA 8 Y E 3 Haftadır sağ kalça ağrısı 1 Haftadır sağ diz ağrısı Ateş yok 1 Ay önce streptokoksik tonsillit geçirmiş Kalça ağrısı için 3 haftadır aspirin alıyor, iyileşme minimal Fİ: Sağ kalça ve dizde artrit Diğer muayene bulguları normal Lab: ESR 40 mm/st ASO 700 IU/ml EKO Normal EKG Normal Tedavi: Antiinflamatuar tedaviye devam Kardit açısından izlem 1 yıl sonra EKO Kardit varsa profilaksi devam Kardit yoksa profilaksi kesilir
Olgu 5 6 Y K 1 Aydır iki dizde ağrı Sabahları ağrı fazla Ateş, tonsillit, travma öyküsü yok Düzensiz antiinflamatuar kullanmış, yanıt yok Süre 1 ay Simetrik poliartrit Sabahları ağrı şiddetli Tanınız Nedir? Fİ: Her iki dizde artrit LAB: TKS Normal ESR 47 mm/st ASO 240 IU/ml EKG, EKO normal
Teşekkür Ederim