Papiller Mikrokarsinomlara Yaklaşım Türkiye Perspektifi Özer Makay, Murat Özdemir, Yasemin Giles Şenyürek, Fatih Tunca, Mete Düren, Mehmet Uludağ, Mehmet Hacıyanlı, Gökhan İçöz, Adnan İşgör, Serdar Özbaş, Zehra Özcan, Serdar Tezelman
Giriş 1 mm den daha küçük çaplı papiller tiroid kanseri olarak tanımlanan papiller mikrokarsinom insidansı son yıllarda giderek artmaktadır. Genelde rastlantısal olarak saptanan papiller mikrokanserlerin klinik önemiyle ilgili bir çok tartışmalı konu vardır.
Amaç Endokrin Cerrahisi Derneği tarafından internet üzerinden yapılan bir anket çalışması ile ülkemizdeki papiller mikrokarsinoma yaklaşımı değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem Toplam 13 sorudan oluşan kullanımı kolay ankette <1cm çaplı nodül ve kanser yönetimi ile ilgili sorular soruldu. Bu sorulara ameliyat öncesi, ameliyatta ve ameliyat sonrası hasta yönetimi dahil idi. Bunların yanı sıra, uygulayıcılara papiller mikrokarsinom olgularında ameliyatsız izlem yaklaşımı soruldu.
Bulgular Anket soruları 5 disiplinden toplam 42 kişi tarafından yanıtlandı Endokrinoloji %18 Cerrahi %57 Nükleer Tıp %23 Patoloji %1 Onkoloji %1
S1: Çapı <1cm, ultrasonografik olarak kuşkulu nodüle ince iğne biyopsisi önerir misiniz? 12 1 8 1 85 1 11 6 89 4 2 15
S2: Tek lobta sınırlı, ince iğne biyopsisi ile saptanmış, çapı <1cm olan klasik papiller kanser için tedavi öneriniz nedir? 65,5,5 33 Takip Hemitiroidek tomi Total tiroidektimi Ablasyon (Laser,RF,HI- FU) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 78 58 4 22 1 5 24 71 Takip Hemitiroidek tomi Total Tiroidektomi Ablasyon
S3: Hemitiroidektomi sonrası insidental olarak saptanmış, <1cm papiller kanserli hastada tamamlama cerrahisi önerir misiniz? (Rezidü lob ultrasonografik olarak olağan) 59 41 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 11 89 34 66 52 48
S4: Hastaya subtotal tiroidektomi uygulanmış olup kalan rezidü dokular nodül ve patolojik lenf nodu içermiyor ise yine de tamamlama cerrahisi önerir misiniz? 66 34 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 11 89 3 7 5 5
S5: Takip yönünde öneride bulunduysanız, kapsül invazyonunun olması bu kararınızı değiştirir mi? 14 86 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 89 11 84 85 16 15
S6: Kapsül invazyonu ve lenf nodu metastazı olmayan, <1 cm birden fazla odak içeren klasik papiller karsinomlu hasta için RAI ablasyonu önerir misiniz? 48 52 8 7 6 5 4 3 32 68 52 48 58 42 2 1
S7: Ameliyat öncesi BRAF mutasyonunun (+) olması cerrahi tedavi stratejinizi değiştirir mi? 8 7 6 74 66 61 33 67 5 4 3 2 16 34 39 1
S8: Hastaya özgü yönetime (yaş, risk faktörleri, patoloji sonucu, vb.) inanıyor musunuz? 12 1 1 92 9 8 6 6 94 4 2 8 1
S9: Papiller mikrokarsinomlu hastada cerrahi sırasında rutin santral lenf nodu diseksiyonu uygulanmalı mı? 73 27 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 78 22 14 86 5 5
S1: Çapı <1cm olan papiller kanserini tedavisiz (cerrahi ve/veya RAI ablasyonu uygulamadan) izler misiniz? 91 9 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 89 92 11 8 18 82
S11: Pratiğinizde mikrokanserlerde ablasyon tedavilerinin (laser, RF, HI-FU) yeri var mıdır? 12 1 1 91 86 8 12 6 88 4 2 9 14
S12: Cerrahi sonrası, <3 mm, tek odak papiller kanser rutin takibe mi alınmalı, yoksa insidental kanser kabul edilip sadece replasman tedavisi mi almalı? 34 Rutin İzlem 66 Sadece Replasman 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 89 11 69 67 31 33 Rutin İzlem Sadece Replasman
4 den fazla hastayı kapsayan bir metaanaliz, PMTC ların %28 inde lenf nodu metastazı, %.6 sında uzak metastaz; %3.3 rekürrens olduğunu göstermiştir. Tümöre bağlı mortalite %.3 olarak saptanmıştır 1. 18445 hastalık bir metaanalizde PMTC ye bağlı ölüm oranı %.5 olarak bulunmuştur. Rekürrensi etkileyen risk faktörü olarak 45 yaş üstü olmak, erkek cinsiyet, ekstratiroidal yayılım, lenf nodu ve uzak metastaz varlığı saptanmıştır 2. 1.Mazzaferri EL. Management of low-risk differentiated thyroid cancer. Endocr Pract 27; 13:498 512. 2.Yu XM, Wan Y, Sippel RS, Chen H. Should all papillary thyroid microcarcinomas be aggressively treated? An analysis of 18,445 cases. Ann Surg 211; 254:653 66.
Yakın zamanlı yapılan genetik çalışmalar BRAF mutasyonu olan hastalarda PMTC nin çok daha agresif seyrettiğini göstermiştir 3. ATA ve ETA guideline larında preoperatif olarak tespit edilen PMTC ye total veya totale yakın tiroidektomi önermektedir. Mercente ve ark. Yaptığı çalışmada 445 hasta ortalama 5.3 yıl takip edilmiş bunların 44 üne total tiroidektomi uygulanmış ve 339 hasta RAİ ablasyon tedavisi almıştır. Hastaların %35 inde multifokalite, %3 unda ekstratiroidal invazyon, %41 inde lenf nodu metastazı tespit edilmiştir. Rekürrens için önemli faktörler kapsüler invazyon varlığı, lenf nodu metastazı ve ekstratiroidal yayılım olarak bulunmuştur 4. 3.Niemeier LA, Kuffner Akatsu H, Song C, et al. A combined molecular pathologic score improves risk stratification of thyroid papillary microcarcinoma. Cancer 212; 118:269 277. 4. Mercante G, Frasoldati A, Pedroni C, et al. Prognostic factors affecting neck lymph node recurrence and distant metastasis in papillary microcarcinoma of the thyroid: results of a study in 445 patients. Thyroid 29; 19:77 716
Palpabıl, biyopsi ile kanıtlanmış veya ameliyat sırasında bariz şekilde metastatik lenf nodu varlığı dışında profilaktik olarak rutin santral lenf nodu diseksiyonu önerilmemektedir. Creach ve ark. 47 hastayı içeren retrospektif çalışmalarında rekürrenste etkili faktörleri, tümör çapının büyüklüğü, metastatik lenf nodu varlığı ve I-131 tedavisi almamak olarak belirlemişlerdir. Bu sebeple PMTC li hastalara tiroidektomi sonrası RAI ablasyon tedavisi verilmesi gerektiğini savunmuşlardır 5. 5.Creach KM, Siegel BA, Nussenbaum B, Grigsby PW. Radioactive iodine therapy decreases recurrence in thyroid papillary microcarcinoma. ISRN Endocrinol 212; 212:816386.
Sonuç Ülkemizde, dünyada olduğu gibi, papiller mikrokanserlerin cerrahi yönetimi ve cerrahi sonrası uygulanacak tedavi açısından farklı görüşler mevcuttur.
Teşekkürler