BolUm-5 BiL,EK SORUNLARI, Ba,kanlar~ riikselozkan Mustafa OZKAN Klslm-7 EVRE III KiENBOCK HASTALIGINDA COZOM RADiAL OSTEOTOMi VEYA interkarpal FOZYON MUDUR? Sait ADA(*), Ars/an BORA(*), Murat KAYALAR(**) Kienbock hastahgl, tedavisi ve tamsl zor bir hastahk olarak ggngmgzde onemini korumaktadlr Tedavi edilmediginde, elbilegi instabilitesi, karpal kollaps, dejeneratit artroza yolac;:an sakatiaylcl bir durumdur Lunatumdaki kollaps ve yapisal bozulma progresit bir seyir gostermektedir BugGn ic;:in KienbOck hastahgmm karpal dizilimde bozulma (malalignment) ile sonuc;:lanabildigi bilinmektedir Capitatumun proksimal migrasyonu, skatolunat aynlma, skafoid rotasyonu, trikuetrumun ulnar deviyasyonu olu~abilir Hastallgln progresyonu interkarpaldir Lunatumun volgmun azalmaslyla beraber skafoidin fleksiyonu gorglgr Skafoid rotasyonel subluksasyonu, olu~an karpal kollapsln bgtgnleyici bir komponentidir Middorsal el bilegi agnsl, eklem hareketinde ve guc;:te azalma, ~i lik, temel yakln malardlr EI bijegi agnsl yapan gizli (occult) ganglion, DRUJ ve interkarpal instabiliteler, ulnokarpal slkl ma sendromu, TFCC lezyonlan, radyokarpal artroz, inflamatuar snovit gibi pekc;:ok lezyon ile aylrlcl tamsl onem ta~f Bu yozden ej bilegi yakmmalan bulunan hastalar belli bir algoritma ire muayene edilmelidir Tamnm olu~turulmaslnda rontgen, MRG, sintigrafi gibi yontemler slkhkla endikedir (6, 7, 4, 0, ) iyi bir prognaz elde edebilmenin yolu erken tam koymaktlr Materyal Metod Hastanemize 987-997 Yillan araslnda el bilegi agnsl ile ba~vuran hastamn c;:ekilen radiografilerinde Kienbock hastahgl tanlsl konulmu~tur Radiografiler, Palmer'ln tammlamasma uygun olarak; omuz 90 derece abbbduksiyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda PA grafi ve omuz 0 derece tj EI ve Mikracerrahi Hastanesi Dor;:ent EI cerrahi () EI ve Mikracerrahi Hastanesi Uzman Dr 53
abbduksiyonda dirsek 90 derece fleksiyonda elbilegi notralde lateral grafi olarak c;:ekilmi~tir Tum olgularda radyolojik olarak kat pal yukseklik, stahl indeksi, ulnar variance olc;:umleri yapjlml~tlr (Youm ve ark 978 Tsuge 993) ve onceki faaliyetlerine devam edip edemadikleri kaylt edilmi~tir Hastalann sonuc;:lan Lichtman skorlamasma gore ele a"nml~tlr Bu skorlama sisteminde agn, kavrama gucu, feksiyon - ekstansiyon arkmdaki artl, radyolojik dozelme ayn ayn pl,lanamp total skor ede edilmi tir Sadece bir olguda evre I Kienbock' den ~uphe edildigi ic;:in tamya MRG ile gidilmi tir Hastalann 'i bayan, 'i erkektir Ortalama ya, 6'dlf (minimum 5- maksimum 47) Hastalanmlz ortalama 35 ay (minimum 0- maksimum 96 ay) takip edilmi tir Lichtman klasifikasyonuna gore hastalann 0'u evre IIlb 9'u evre Ilia, 'si evre II, tanesi de evre I olarak slmflandmlml tlr Yapllan ameliyatln tipi ve evresi tablo -IV'de gosterilmi tir Erken evrelerde revaskularizasyona yonelik yontemler tercih edilirken gee; evrelerde radial klsaltma, interkarpal fuzyon veya kurtanci giri imler uygulanml~tlf Radial klsaltma uygulanan olgular ortalama ay, interkarpal fozyon uygulanan 0 gular ise 53 ay izlenmi tir Kontrollerde hastalann Jamar dinamometresi ile kavrama goco ve eklem hareket geni ligi ole;omleri yaplml tlf Yakmmalan Radial klsaltma STT FQzyon CH Fuzyon PSK EF Tablo Sonuc;lar hastamlzm 9 unun evre III olmasl nedeniyle erken evre Kienbock tedavisi hakkmda deneyjmimiz azdlr Ancak evre I olarak saptadlglmlz ve drilleme eksternal tiksator uyguladlglmlz bir olgumuzda, kontrol MRG de lunatum revaskularizasyonuna ait bulgular saptanml~tlr Gee; evreler~e ulna minus variantl olan, skafoid rotasyonu olu maml olgularda radial klsaltma tercih edilmi tir Radial I<lsaltma yapllan olgulann hepsi notral variance haline gelmi lerdir Bu hastalarda izlemde ulnokarpal impingement'a ait ikayetler olu maml tlr ilk onceleri klsaltma osteotomisi metafizodiafizer yapjlmakta iken, daha sonralan metafizer osteotomiler tercih edilmi tir Radial klsaltma teknigindeki bu farkllltgm, sonue;lan degi tirmedjgi gozlem!enmi tir izlem grafilerinde osteotomiye ait psodoartroz da saptanmaml tlf Bu grubda- Evre I Evre II Evre,Ilia I Evre nib Toplam Ortalama ya~ Ort Takip 5 4 5 6 3 67 333 ay 53 ay 54
ki hastalarda el bilegine ait yaklnmalarda 056), postoperatif (minimum 07 - maksibelirgin bir azalma dikkat c;ekicidir Tablo-I mum 04) olarak saptanml tlr Geri kalan Onbir hastanm sadece ikisinde sorekli agn olgularda indeks sabit kalml tlr Stahl inyakmmasl vardlr Hic;bir hasta, orlceki mes deks azalmasl gorolen be hasta radial kllek ya da aktivitesini degi tirmek zorunda saltma uygulanan grubtandlr Bu hastalann kalmaml tlr Lichtman skoruna gore 4'0 iyi, 'i orta skora sahiptir Bu olgularda ameliyat oncesi deinterkarpa fozyon, evre Ilib hastalarda gerlerine gore bilek hareketlerinde belirgin kullamlml tlr Ancak hastalarda rezidoel yabir klslthhk bulunmamaktadlr kmmalar, hareket ve kavrama goco azalma Sl belirgindir Oysa radial klsaltma yapllan Olgulanmlzln hic;birisinde ileri derece olgularda sorunlar daha az bulunmu tur de interkarpal artroz bulgulan saptanma C~ fozyon yapllan Oc; hastadan birisi (evre ml tlr STT fozyon uygulanan bir olguda ra Ilia) kar ele oranla % 96 kavrama gocone dioskafoid artroz gorolmo tor % 6 ROM'a sahiptir Diger iki olgunun so Onbe olgumuzda karpal yokseklik nuc;lan daha az tatminkar olarak saptanoranlannm izlem bboyunca sabit kaldlgl goml~lr ~ Olgulann radyolojik izlem grafilerinde c;ogu lunatuda kkollapsm daha fazla ilerlemedigi, 5 olguda lunatumun volare ve dorsale dogru incelip stahl indeks azalmasl gosterdigi tesbbit edilmi tir Ameliyat oncesi Stahl indeksi (minimum 08 - maksimu rolmo tor interkarpal fozyon uygulanan 0 gularda yok transferi nedeniyle radioskafoid fossada minimal dejeneratif degi iklikler tesbit edilmi tir Ameliyat oncesi ulnar vari ance : 3 hastada ulnar minus, 6 hastada notral, 3 hastada ulnar plus olarak saptanml tlr Tab/o Hasta saylsl (n =) ~ Ulnar variance 3 hastada minus 6 hasta netral, 3 hasta plus Karpal yiikseklik oram 5 hastada ameliyat oncesi ve ameliyat sonrasl degi~iklik saptanmadl 5 hastada azalma saptandl Stahl indeksi Ameliyat sonrasl degerler 08-056 Ameliyat sonrasl degerler 07-04 Jamar dinamometresi radial klsaltma; ka~ taraftn % 7'i interkarpal fiizyon; % 55'i Hareket geni~ligi radial klsaltma; 7 hastada kar~ tarafl n % 8'i 4 hastada % 65'i seviyesinde interkarpal fiizyon; " 55
Lichtman skorlamasrna gore hastada kotu (% 5), 3 hastada orta (% 5), hastada iyi (% 55), 5 hastada 90k iyi (0(o 5) sonul,f elde edilmil?tir Buna gore hastalanmlzrn % 80'i iyi ve 90k iyi sonuca sahiptir!! Radyografilerde lunatum kmk fragmanlannrn aynlmaslnl zaylf iyile~me potansiyelinin bir belirtisi sayllmaktadlr Kapitatum tarahndan lunat fragmanlarrn distorsiyonu, avaskuler klslmlann kar~lhkli gelmesine engel olmaktadlr Olgulanmlzda lunatumda uzama (elongasyon) olarak gozlemledigimiz durumun capitatumun yapmll? 0! dugu kompresyondan otoru oldugu du unoimol?tur Proksimal dizi 9kartilmasl uyguladlglmlz hastamlz 33 ya lnda bir bayandlf Gen9 olmakla beraber yakrnmalannm fazla olmasl Ozerine yapllan ameliyat sonrasl el bilek ROM nunun tazla klsltlanmadlgl gerglmo tur (Ameliyat Oncesi PF 45, OF 35, ameliyat sonrasl PF 75, OF 70 ) I Tablo 3 Tartl;;ma Bizim serimizde radius osteotomisi eyre III hastalarda olumlu sonu9ar vermi tiro Olgular ikisi dll?lnda asemptomatiktir Kavrama goco ve fleksiyon - ekstansiyon arkmm, kar tarafa oranla % 78-84 oranmda geli tigi belirtilmektedir (0,, ) SonU9ar IiteratUr ile uyumludur Bel? olgumuzda, klsaltma sonrasmda lunatum Stahl indeksinin ve karpal yoksekligin azaldlgl gozlemlenmi tir Bu olgulann dordo asemptomatiktir Lunatum kolapsi radial klsaltmaya ragmen devam edebilmektedir Kienbock hastahgmdaki progresif kollapsin devam eden yoklenme nedeniyle olul?tugu, eger lunatum yokten anndlnllrsa revaskolarize olabildigi hipotezi gonomozde gel,ferlidir Buna gore lunatumu yukten kurtaracak pek yok fuzyon yontemi tanlmlanml tlr (, 3, 4, 5, 8, 9,, 3, 5) interkarpal tozyon ameliyatlannm radiolunat tossayi yukten anndlrdlgl lunatumu kollapstan korudugu ve yuk transterini sag AGRI MESlEK I SONU9 RADiAL KISAlTMA inteakarpalfozyon 56 I Hi; yok: Bazen : Sutekli : Hi; yok: Bazen SOreki 6 3 5 DEGi~TiRME Yok (6 ev hamml) Yok 8 (4 ev hamml) vat Hareke! ve gu;te artma iyi lunatum revaskularizasyonu az ikincil operasyon gerekmedi Gunluk hayatlan sorunsuz Harekette belirgin azalma '% 50'nin Ozerinde) J,9n devami belirgin Bin dl lnda gun 0k hayata uyum saglaml lar
ladlgl savunulmaktadlr Skafoidin en azmdan bir diger karpal kemikle fozyon~ gereklidir WH Short'un 99'de yaymladlgl <;alllimastnda; STT fgzyonun, scafoid notral veya ekstansiyonda iken yapllmasmtn lunat fossayi yoksoz hale getirdigi yokon radioscafoid ekleme kaydlgl tespit edilmi9tir Lunatumun intakt veya kollapsa ugramli olma Sl bu yok transferini etkilememektedir STT fozyonun scafoid fleksiyonda iken veya lunatum kouapsa ugramlliken yapllmasl ise, radiolunat fossa kontakt alanlnl arttlrmaktadlr Viegas'a gore STT fgzyonun daha da derote pozisyonda yapllmasl skafoid fossa yokono daha <;ok arttjrmaktadlr Skafoid fossada gay donemde goroien dejeneratif degi{iiklikler, eklem streslerinin boignmesi sonucudur STT fozyonun lunatumu yokten annd/rmasmln bir kamtl da karpal yokseklik indeksinin uzun sore sabit kalmasldlr Watson ve Rogers Yllda % 33 radial styloid impingement'l ile kar~llalitlklari i<;in stiloidektomiyi STT fozyona eklemeyi onermektedirler (5) Olgulanmlzdan bir tanesinde biz de stiloidektomiyi kullandlk Ancak rutin olarak kullanmlyoruz Chuinard'm onerdigi CH fgzyonun ise, capitatumun lunatum Ozerindeki kompresif etkisini kald/rd/gl iddia edilmektedir Ancak CH fozyonun zaten stabil olan bu eklemde yapllmasmm bir anlaml yoktur Bunun yerine karpal yokseklige etki edebilmek i<;in kapitatum klsaltmasmtn CH fuzyona eklenmesi Onerilmektedir (8) CH fuzyon sonrasl hareket geni9iginin STT fozyona gore daha iyi oldugunu billdiren yaymlar vard/r (3) Hem CH fuzyon hem de SC fozyon klinigimizde nadir uygulanan fozyonlardlr Ancak CH fozyonu ile altnan sonu<;lann olumlu olmasi alternatif tedavi yontemi olarak akllda tutu mastnl gerektirir STT fozyonlarda elde ettigimiz daha az tatminkar sonu<;lar, ileride CH fozyon ile ililikili aralitlrmalanmlza yon verecektir Lunatum Ozerindeki yoko azaltmak i<;in kapitatum klsaitmasl da kullanllabilecek yontemler arasmdadlr Evre IIlb scafoidin fikse rotasyonu olu{imuli olgularda, STT fuzyon teknigine uygun yaprlsa da eklem hareketini klsltlar Burada belirleyici faktor scafoidin rotasyonudur ~dioskafoid a<;mm 50-60 oldugu olgular iyi sonu<;lanmaktadlr CH veya SC fuzyon konusunda deneyimimiz s;mrhdlr GorUldogO gibi tedavide sorun, eyre III dedir UteratUr ile uyumlu olmayacak ekilde interkarpal fozyon olgulanmlzda hareket klslthhgl ve agn yakmmasl saptanml{itlr Bunun nedeni evrelemedeki hata olabilir Evre Ilib deki hastalar, eyre IV'e <;ok yakin olup radyolojik olarak tam aynlamayabilir Bu sorunu a mak i<;in; ya ileri tetkik (MRG) yaprlabilir ya da ameliyat esnasmda artritik degiliiklikler fazla ise kurtanci giri9imlere donulebilir Evre IIlb'de interkarpal fozyon tercih edilebilir ancak endikasyonu iyi koymak gereklidir interkarpal fozyonlann teknik zorlugu, eklem i<;i giri imler oldugu ve deneyim gerektirdigi de unutulmamahdlr Evre IIIb'de ev hamml ve aglr el i i yapmayan olgularda, eklem dl giri{iimlerle de 57
fayda saglanabilir DolaYlslyla Kienbock hastaligmda evrelere gore ~aqlon tedavi yoktur Hastanm ya~l, i~i onemlikriterlerdir ~an Buyuk orand a eyre III hastalardan olu serimizde; interkarpal fozyon ameliyatlannln fonksiyonel a~ldan daha az tatminkar oldugu, hastalann agrl yaktnmalannl belli ol~ode azaltabildigi ortaya 9Ikml~tlr Buna kar~llik radial kjsaltma ~eklindeki eklem e~itleyici giri~imler daha iyi sonuc; veri~tir Ancak lunatuda normal ~ekil restorasyonu genellikle olu~mamaktadlr Kollapstn ilerleyebilecegi de unutulmamahdlr Kaynaklar Ambrose L, Posner, MA, Green, SM Stuchin, S: The effect of scafoid intercarpal stabilizations ')n wrist mechanics J Hand Surg vol7a No: 3 p: 49-437, May 99 Alexander AH, Turner, MA, Alexander, Cr=, Lichtman DM : Lunate silicone replacement arthroplasty in KienbOck's disease A long term follow- up study J Hand Surg 5A : 40-407, 990 3 Douglas DP Peimer, CA, Komuch MP : Motion of the wrist after simulated limited intercarpal arthrodesis J Bone and Joint Surg 69A: 43-48 987 4 Ekin A Kmmea, M Akseki, D, Ozkan M, Early results of seaphocapitate fusion for the treatment of Kienbb(Jck's disease EEl Cerrahisi ve Mikrocerrahi Dergisi No: 3-995, Sayfa : 55-58 5 HorH r=, Elias, G et al Effect on force transmission across the carpus in procedures used to treat KienbOck's disease J Hand Surg, 5 (3) : 393-400, 990 6 lk S, Atilla, S Tan, L, Gener, FA: Radiological diagnosis of Kienoock's disease Artropalsti Artroskopik Cerrahi Dergisi No: (3 35) 99 7 imaeda T, R Nakam"ra, T Miura, Makino, N et al Magnetic resonance imaging in KenbOck's J Hand Surg B7 (): -9, 99 8 inoue G, Capitate - hamate fusion for KienbOck's disease good results in 8 cases fol/owed tor 3 years Acta Orthop Scand 53 : 560 56 99 9 Masear VR, Zook, r=, G, Pichora, DP Krishnamurthy, M, C Russell RC, et al Strain gauge evaluation of lunate unloading procedures J Hand Surg 7A : 437 A43 99 0 Nakamura A, Imeada T, T Miura Radial shortening for Kienb6ck's disease factors affecting the operative results J Hand Surg 5B : 40-45, 990 Nakamura R, Tsuge S, Watanabe, K, Tsunoda, K : Radial wedge osteotomy for KienbOck's disease J Bone and Joint Surg Vol 73A (9): 39-6, 99 Sennwald GA, Henri Ufenast Scaphocapitate arthrodesis for the treatment of KienbOck's disease J Hand Surg Vol 0 A No : 3 506-50 May 995 3 Short WH, W Werner, Fortino BS, Palmer AK Distrubution of pressures and forces on the wrist after simulated intercarpal fusion and KienbOck's disease J Hand Surg, 7 (3) : 443 9, 99 4 Sowa D T, Holder, LE, Pan, PG, Weiland, AJ: Application of magnetic resonans imaging to ischemic necrosis of the lunate J Hand Surg 4A: 008-06, 989 5 Watson HK : Treatment of Kienbock's disease with SIT arthrodesis Journal of Hand Surgery A No : I, p; 9-5 Januar 996 58