DEHB TANI TEDAVİ VE KLİNİK YÖNETİM Prof. Dr. Ayşe Avcı II. Başkent Pediatri Günleri 6-Mart 2014 ADANA
Genetik Beslenme sorunları Demir eksikliği Proteinden yoksun beslenme Çinko eksikliği Fast food beslenme Aşırı şeker tüketimi Organik beyin sendromları Kafa travmaları Epilepsi Medya maruziyeti Astım Alerji Metabolik hastalıklar Fragil x Fenilketonüri Kromozomal sorunlar Doğum zorlukları Gebelik sorunları
RETHINKING THE BRAIN (Rima Shore 2003) OLD THINKING Beynin gelişimi doğduğunuzda sahip olduğunuz genlerle biçimlenir. NEW THINKING Beynin gelişimi karmaşık bir dans gibidir, Sahip olduğunuz genetik özellikler çevresel koşullarla sürekli etkileşir.
RETHINKING THE BRAIN (Rima Shore 2003) OLD THINKING Bakım verenle sağlıklı ve güvenli bağlanma ileriki yaşamda yeterli gelişim ve öğrenmeyi kolaylaştırır NEW THINKING Erken yaşam güvenli bağlanmaları sadece ön yolu açmaz tümüyle beyin network oluşumunu sağlar
RETHINKING THE BRAIN (Rima Shore 2003) OLD THINKING Beyin gelişimi lineerdir Çocukluktan erişkinliğe kapasite değişmeden sürer NEW THINKING Beyin gelişimi nonlineerdir Değişik edinimler için değişik özel zamanlar ve kapasite artışları olabilir
RETHINKING THE BRAIN (Rima Shore 2003) OLD THINKING Yeni yürüyen bebeğin beyni kolej öğrencisinden daha az aktiftir NEW THINKING Üç yaşına gelen çocukta beyin aktivasyonu yetişkinlerin iki katı kadardır Aktivite düzeyi yetişkinliğe doğru giderek azalır.
EDİNSEL; Nöro-gelişimsel Model (NGM) Belli bir riske maruz kalan biyolojik substratların ruhsal hastalıkların ortaya çıkmasında aldığı rolü açıklamaya çalışır; Aslında bu risklerin her birinin tek başına belirti çıkarma güçleri azdır. Bir riske maruziyetin önemi gelişimsel duyarlılık (vulnerabilities) tarafından belirlenir. Maruziyet büyümenin kritik bir fazında (gelişimsel) ya da epigenetik aracılı (genetik miras) bir işlemle etkileşirse, klinik belirtilere neden olur; ardışık bir sarmalı/döngüyü tetikler
EDİNSEL; NGM TABLO yu belirleyenler biraz da tesadüflerdir Kim (genetik havuz/miras) Neye (çevresel etmen) Ne zaman (gelişimin hangi kritik fazı) Nasıl (maruziyet şiddeti-sıklığı) Maruz kaldı..
EDİNSEL; NGM Gelişimsel ya da epigenetik aracılı süreçler biyolojik ve psikolojik faktörleri birlikte içerir; - Biyolojik: Nörotransmitterler, hormonlar (strese maddesel yanıt) - Psikolojik: Kimlik (bazal stres düzeyi, stresi algılamada bireysel farklar) Riskler + Güçler + Tesadüfler = Geniş bir spektrum Normal birey Otizm Şizofreni
EDİNSEL; EPİLEPSİ Epilepside DEHB-(Dikkat eksikliği tipi) daha sıktır. Epilepsi olmaksızın EEG bozukluğu görülme sıklığı toplumda: %2-3 iken, DEHB olgularında: % 5-6. Antiepileptikler DEHB lilerde bilişsel bozukluğu ve saldırganlığı artırabilirler (örn.: Topiramat, Fenobarbütal). Ancak bazı belirtilerde bir düzeye kadar fayda sağlayabilirler (örn.: Karbamazepin, Lamotrijin). Temel olarak DEHB yi tedavi etmezler.
EDİNSEL; EPİLEPSİ DEHB ilaçları nöbetleri tetikler mi? ABD de yapılan bir çalışmada, ulusal sağlık kayıtlarından DEHB tanısı ile tedavi alan 6-17 yaşlarında 34727 hastanın bilgilerine ulaşılmış. Olguların MPH, ATM, bupropion kullanıldığı sırada nöbet sıklığı incelenmiş; * Tüm DEHB liler arasında: 4.5/1000 / yıl. * DEHB tedavisi alanlar arasında: 3.8/1000 / yıl. Gruplar arasında istatistiksel fark belirlenmemiştir.
Atomoksetin tedavisi ile nöbet sıklığında artış oranı %0.1-0.2 olarak tahmin edilir. Eşzamanlı antiepileptik kullanımı ile güvenle kullanılabileceği düşünülür. Nöbetleri kontrol altında olan hastalarda antiepileptikle birlikte Atomoksetin kullanımı nöbet sıklığını artırmaz. Epileptik hastalarda nöbetler antiepileptikle kontrol altına alındıktan sonra stimülan ilaçlar nöbetleri tetiklemez. Aktif nöbetleri olan olgularda eşzamanlı antiepileptik ile birlikte stimülan kullanılması nöbet sıklığını artırmaz.
EDİNSEL; KAFA TRAVMASI Stimülanlar belirtiler ve kalıcı sekellerin önlenmesinde faydalıdır; ne zaman verilmeli? SUBAKUT = yaşamsal risk kalkınca = genellikle travma sonrası hastaneye yatışın 2. - 3. günü, yoğun bakımdan ve servise devredilmesi düşünülmeye başladığında (0.3 mg/kg/doz). Erken uygulama nöronlarda hızlı iyileşmenin olduğu ilk günlerde kalıcı dikkat ve davranış sorunlarının oluşmasından korur.
EDİNSEL; İMMÜN PANDAS olgularında ilk atağı DEHB olanların sıklığı %10-20 dir. Hafif enfeksiyon dönemlerinde tipik PANDAS atağı görülmeyebilir; ancak DEHB ilaçlarına yanıt bozulabilir. Kronik tonsillit öyküsü olanlarda okul çağına gelindiğinde hiç tonsillit atağı görülmese de PANDAS tanısı olabilir, bu olgularda B taşıyıcılığı sıktır. Sık enfeksiyon öyküsü, yüksek ASO titreleri, enfeksiyonların ardından agrevasyon varsa profilaksi fayda sağlayabilir. Enfeksiyon koruması DEHB tedavisine yanıtı düzeltir. Tonsillit ataklarında antibiyotik tedavisinin DEHB belirtilerini düzelttiği bildirilmiştir.
EDİNSEL; UYKU DEHB de uyku patern bozuklukları %25-50 sıklıkta görülür (normalden 2-3 kat sık). DEHB de etkilenen NA ve DA sistemleri uyku sorunlarında da bozulmuştur. Sirkadiyen ritim bozukluklarının DEHB nin nedenlerinden olduğu düşünülür. Gece uyku bozukluğu - gündüz her alanda DEHB belirtilerinde artış ile sonuçlanır. Bu ritm bozukluklarında melatoninin ışığa hassas salınımı da etkilenmiştir. DEHB de melatoninin nokturnal salınımında gecikme olduğu gösterilmiştir; DEHB lilerde melatonin uygulaması uykuya dalma ve uyku patern sorunlarına fayda sağlar.
EDİNSEL; UYKU - SOLUNUM Obstrüktif uyku bozukluğu (hırlama) DEHB belirtilerine neden olur. Normal toplumda %1-3, DEHB de %25 sıklıkta görülür.. Obstrüksiyonun olmadığı horlama DEHB de %33, diğer psikiyatrik bozukluklarda %11, genel toplumda %9 sıklıkta görülür. Uykuda hırlama her olguda sorgulanmalıdır. Bazen cerrahi girişim gerekebilir ve bunun DEHB bulgularına da faydası vardır Hafif/orta obstrüktif uyku apnesi ve DEHB si olanlarda tedavi ile; Gündüz uyuklama yakınmasında anlamlı düzelme belirlenmiştir.
EDİNSEL; MEDYA Ekran maruziyeti nöronal ve sinaptik gelişimi kalıcı olarak bozar. Ekran maruziyetinin kaç yaşında olduğu hasarın boyutunu ve klinik görünümünü etkiler; Çok erken (1-3 y) ve ağır maruziyet varsa otizm - biraz şanslıysa Hafif Düzeyde zihinsel özür - çok şanslıysa DEHB Okul öncesi ağır maruziyet zihinsel özür - şanslıysa DEHB Daha geç ağır maruziyet - Bağımlılık ve kişilik bozukluklarını da içeren ağır ruhsal hastalıklar - şanslıysa sadece DEHB (genellikle DE) Özetle maruziyeti ağırsa; başınıza gelecek en iyi şey DEHB ya da eşik altı belirtileri. Hafifse ama erkense - büyük olasılıkla DEHB ya da eşik altı belirtileri Medya maruziyetine bağlı DEHB belirtilerinin ilaç tedavilerine yanıtı iyi değildir.
EDİNSEL; Travma sonrası stres bozukluğu PTSB nin gelişimsel olarak her yaşa uygun bir belirti demeti ortaya çıkarma ve bunu sonucunda da belli bir tanıya yönelme özelliği vardır. 1-3 yaş arası; YGB, RAD,MR,NFTT. 3-5 yaş arası; DEHB. 6-12 yaş arası; DEHB,Davranım bozukluğu. 12 yaş üstü; Borderline Bozukluk, Bipolar Bozukluk, Disosiyasyon. Etyo-patogenezde travmatik stres ve anksiyetenin nörotransmitter ve hormonlara etkisi suçlanır. Gebelikte annenin stresli yaşantılarının da DEHB ile ilişkisi gösterilmiştir. Anne karnında PTSB?; Gebelikteki stres düzeyi ile çocukların 7 yaşında DEHB tanısı alması arasında korelasyon belirlenmiş ve gebelik stresi DEHB için bağımsız risk etmeni olarak belirlenmiş.
DEHB ve SİGARA BAĞIMLIĞI Ratlarda nikotin çekilmesinin bilişsel işlevlere etkisi değerlendirilmiş (prepulse inhibition of acoustic startle ile). Tek başına nikotin uygulaması bilişsel işlevleri bozmuş. Atomoksetin nikotin çekilme belirtilerinde etkili olabilir. Hayvan deneylerinde Atomokosetinin nikotin çekilme belirtileri ve buna bağlı kognitif bozukluklar üzerine etkili olduğu bildirilmiş.
DEHB ve ALKOL MADDE BAĞIMLIĞI 9-10 yaşından önce stimülan tedavi alan DEHB lilerde erişkin yaşamda alkol-madde bağımlılığının anlamlı biçimde azaldığı bildirilmiş.
EŞTANILAR (%80) Tedavi seçeneklerini ve dozlarını etkiler Tedaviye yanıtı etkiler Bazılarının varlığı diğerlerinin habercisidir ve arkadan gelen eştanı, genellikle kendi habercisinden daha kötüdür Örneğin; Zıtlaşma bozukluğu Davranım Bozukluğu Suç Bağımlılık Ağır dürtüsellik +Zıtlaşma bozukluğu + tedavi yanıtı düşük Bipolar Bozukluk Ayrılık kaygısı = BPB nin sendromal bir öncülü Depresyon özkıyım = BPB
DEHB DE İLAÇ SEÇİMİ 18 yaş altında 45144 DEHB olgusunda reçete seçimi için belirleyiciler incelenmiş (USA). Tik, anksiyete, YGB, davranışçı terapi ve bakım hizmeti alan olgularda Atomoksetin stimülanlardan daha sık tercih edilirken, obezitede stimülanlar daha sık tercih edilmekte. Kısa etkili stimülanların en sık tercih alanları narkolepsi, hipersomnolans. Alkol bağımlılarında, madde kötüye kullanımı olanlarda (bağımlılar değil) Atomoksetin kısa etkili stimülanlardan daha fazla tercih edilmiş.
İlaç yanıtı TEDAVİ OLAMAMA NEDENLERİ HASTALIK/İLAÇ İlaç bırakmak yan etkilerle ilgili değil, etkilerle çok ilgili Yan etki kaygısıyla düşük dozların kullanımı Günde birden fazla doz uygulanması Uzun etkili formlarda bırakma oranları düşük Yan etki (özellikle çekilme) az Yaşam kalitesi-ebeveyn memnuniyeti daha iyi
TEDAVİLERLE İLGİLİ KORKULAR NE KADAR GERÇEK? Tanı ve tedavi için acele etmeye gerek yok, ergenliğe kadar yolu var DB, antisosyal kişilik ve madde bağımlılığının eklenmesi için en önemli (tek) etmendir = stimülan tedaviye başlama yaşı 8-12 yaş DB bağımlılık için en önemli etmen değil mi? EVET ANCAK DB yaşla artar DB eklenince olumsuz gidiş genellikle geri dönmez DB liler tedaviyi reddeder, aileleri tedaviyi sürdürmekte sözlerini geçiremez Yaş DB Tedavi Suç Bağımlılık
TEDAVİLERLE İLGİLİ KORKULAR NE KADAR GERÇEK? Tedavi erken başlarsa - kalıcı hasar, yan etki olur Sinaptik dansite - sinaptik budanmanın en yüksek olduğu dönem 3 yaş civarıdır 10 yaştan sonra azalır; 10 yaş = erişkin Beyin metabolizma hızı 3-4 yaşa kadar artar 9 yaşa kadar yüksek kalır ve daha sonra erişkin düzeyine ulaşır Nöral yolakların gelişimi için uygun stimülasyon gerekir stimülasyonlar farklı nörokimyasından dolayı DEHB de bozuktur ya da beklendiği gibi iş görmezler Stimülan tedaviler 10 yaşından önce (en uygun 7-8) başlarsa kalıcı yapısal ve kimyasal iyileşme beklentisi artar