Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozu Tanısında Fiberoptik Bronkoskopinin Değeri

Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozu Tanısında Fiberoptik Bronkoskopinin Değeri İsmail YÜKSEKOL*, Şenol BAL*, Metin ÖZKAN*, Arzu BALKAN*, İbrahim BEDİRHAN*, Ergün TOZKOPARAN*, Necmettin DEMİRCİ*, Olgaç SEBER* * Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Tüberküloz (Tbc) tanısında altın standart kültür pozitifliği olmakla birlikte, Dünya Sağlık Örgütü nün önerdiği başlangıç yaklaşımı, solunum sistemine ait örneklerde asido rezistan basil (ARB) in saptanmasıdır. Kültür sonuçlarına ulaşıncaya kadar geçen sürede hekim, yayma negatif ya da balgam çıkaramayan hastalar için önemli bir karar vermek durumundadır. Bu hastalar ya kültür sonuçları alınıncaya kadar ilaçsız takip edilecek ya da ampirik anti-tbc tedavi başlanacaktır. Çalışmamızda yayma negatif ya da balgam çıkaramayan, klinik ve radyolojik olarak akciğer Tbc sinden kuşkulanılan olgularda fiberoptik bronkoskopi (FOB) nin tanıya katkısının araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmaya yayma negatif akciğer Tbc si kuşkulu toplam 56 olgu alındı. Tüm olgulara FOB ve rutin bronş lavajı yapıldı. Endobronşiyal anormallik görülen olgularda mukoza biyopsileri, uygun olgularda transbronşiyal parankim ve ince iğne aspirasyon biyopsileri yapıldı. Mikrobiyolojik incelemeler elde edilen materyallerin Ziehl-Nielsen metoduyla boyanması ve Löwenstein-Jensen besiyerine ekim yapılması ile gerçekleştirildi; histopatolojik incelemelerde ise tipik Tbc granülasyon yapısının varlığı araştırıldı. Bronş lavajı ARB direkt bakı 13 (%23) olguda pozitifti. Olguların 28 (%50) inde kültür pozitifliği saptandı. Mukoza biyopsisi alınan 20 olgunun sekizinde, transbronşiyal parankim biyopsisi yapılan yedi olgunun dördünde, ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan üç olgunun ikisinde histopatolojik inceleme Tbc lehine değerlendirildi. Bronkoskopik prosedürlerle 27 (%48.21) olguda erken tanı elde edildi. Sonuç olarak; yayma negatif ya da balgam çıkaramayan, klinik ve radyolojik olarak akciğer Tbc sinden kuşkulanılan olgularda FOB un önemli bir yeri olduğu ve seçilmiş vakalarda FOB yapılmasının gerekli ve yararlı olduğu kanısına varıldı. Anahtar Kelimeler: Akciğer tüberkülozu, fiberoptik bronkoskopi, bronş lavajı. SUMMARY The Value of Fiberoptic Bronchoscopy in Diagnosis of Smear Negative Pulmonary Tuberculosis Although mycobacterial culture positivity is the gold standart for the diagnosis, the initial approach to the diagnosis of pulmonary tuberculosis (PTbc) is the detection of acid-fast bacilli (AFB) in respiratory specimens as recommended by the Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. İsmail YÜKSEKOL, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 06018, Etlik, ANKARA-TÜRKİYE e-mail: iyuksekol@gata.edu.tr 405 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 405-409

Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozu Tanısında Fiberoptik Bronkoskopinin Değeri World Health Organization. But the physicians have to make a decision for the patients whose sputum smears are negative or who can not produce sputum. Waiting for culture results with radiological follow up or empirical antituberculous therapy are the standart options. In our study we aimed to assess the diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in patients, suspected to have tuberculosis, whose sputum smears were negative or who could not produce sputum. Fifty six patients who suspected to have PTbc with sputum smear negative were enrolled in the study (fiberoptic bronchoscopy and selective bronchial washings were done to all patients. Bronchial washings were obtained from the affected parts). Mucosal biopsies were done in patients in where endobronchial abnormalities were noted. Transbronchial biopsies were done in selected patients from the radiological localizations. Ziehl-Nielsen staining and culture in Löwenstein-Jensen medium were the microbiological studies. Typical granulomas were expected to detect on histopathologic examination. Bronchoscopic lavage smears were positive for Mycobacterium tuberculosis in 13 (23%) patients. Twenty eight (50%) patients had positive culture. Histopathological results confirmed tuberculosis in eight of 20 patients who had undergone mucosal biopsies, four of seven of transbronchial biopsies, two of three of needle aspiration biopsies. By bronchoscopic proceduresearly diagnosis was performed in 27 (48.21%) patients. We concluded that fiberoptic bronchoscopy has an important role in the diagnosis of patients suspected to have tuberculosis, whose sputum smears were negative or who could not produce sputum. It is useful and necessary in selected cases. Key Words: Pulmonary tuberculosis, fiberoptik bronchoscopy, bronchial lavage. Akciğer tüberkülozu (Tbc) kliniği oldukça geniş bir yelpazeyi kapsar. Bu hastalıkta genel durumu iyi ve silik semptomlarla seyredebilen olguların yanı sıra, hemoptizi, kaşeksi hatta solunum yetmezliği tablosu sergileyen ağır olgular da vardır (1). Tbc nin tanı, tedavi ve izleme sürecindeki zorluklar, hastalığın tam olarak kontrol edilmesinde önemli engellerdendir. Tbc nin kesin tanısı bakteriyolojiktir; ancak basilin izolasyonu ve üretilmesi her zaman kolay değildir (2,3). Diğer bir güçlük de balgam yayma negatif olan ya da balgam örneği veremeyen olgulardır. Bu olgularda, ampirik tedaviye başlamak ya da kültür sonuçları alınana kadar ilaçsız izlemek gibi çeşitli sakıncaları olan seçenekler vardır. Bu gibi durumlarda başta fiberoptik bronkoskopi (FOB) olmak üzere çeşitli tanısal yöntemlere başvurmak gerekebilmektedir (4). Son yıllardaki immünolojik ve genetik alanlardaki gelişmeler Tbc tanısında serolojik testler, yeni geliştirilmiş bakteriyolojik yöntemler, biyolojik bileşiklerin kimyasal yolla saptanması, immünolojik yöntemler ve moleküler biyolojik yöntemler gibi yeni teknolojilerin oluşturulmasına yardımcı olmuşlardır (1,5-14). Bütün bu gelişmiş ve pahalı teknolojilere karşın Tbc tanısında kullanılabilecek hızlı ve duyarlı bir yöntem bulma arayışları sürmekte, klinik kuşku, radyolojik bulgular ve balgamın bakteriyolojik incelemesi, özellikle kültür yöntemleri altın standart olma özelliğini korumaktadır. Çalışmamızda, akciğer Tbc si kuşkusu olan, yayma negatif ya da balgam örneği veremeyen hastalarda, FOB uygulamasının tanıya katkısının araştırılması amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Bu çalışma, balgam asido rezistan basil (ARB) tetkikleri 15 gün içerisinde en az iki kez negatif olan ya da balgam çıkaramayan, klinik ve radyolojik olarak Tbc den kuşkulanılan, yaşları 17-72 (ortalama 22 ± 16) arasında değişen 56 olgu üzerinde gerçekleştirildi. Olgularda PA akciğer grafisi, gereken olgularda bilgisayarlı tomografi (BT), eritrosit sedimentasyon hızı ölçümü uygulandı. Her olguya FOB uygulandı ve olgulardan elde edilen bronş lavajından direkt, homojenizasyon ve kültür ARB incelemeleri yapıldı. Bronş mukozasında anormal görünüm olan olgulardan bronş biyopsisi; radyolojik lokal veya difüz lezyonlu, miliyer ve nodüler lezyonlu olgulardan transbronşiyal biyopsi; lob ya da segment karinalarında genişleme olan olgulardan histoloji iğnesi ile transbronşiyal ince iğne aspirasyonu örnekleri alınarak histopatolojik inceleme yapıldı. Olgular sabah aç olarak bronkoskopi laboratuvarına indirildi. Uygulamadan 30 dakika önce 0.5 mg atropin + 10 mg morfin intramusküler (IM) enjeksiyonu ile premedikasyon sağlandı. Ultrasonik nebülizatör yardımıyla 5 cc %10 luk lidokain inhale ettirilerek lokal anestezi işlemi tamamlandı. Daha sonra Olympus BF XT20 bronkoskopla transoral girişim ile FOB uygulandı. Olgulardan elde edilen bronş lavaj sıvısı mikrobiyolojik ve sitolojik inceleme, bronş biyopsileri Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 405-409 406

Yüksekol İ, Bal Ş, Özkan M, Balkan A, Bedirhan İ, Tozkoparan E, Demirci N, Seber O. ve transbronşiyal ince iğne aspirasyon biyopsi materyalleri histopatolojik inceleme için gönderildi. Doku biyopsi örneklerine mikrobiyolojik inceleme uygulanmadı. Bronkoskopik girişim sonrası endoskopik gözlem odasına alınan olgular dört saat süre ile izlendi, hiçbir olguda ciddi bir komplikasyon gözlenmedi. Tbc tanısı için uygun klinik ve radyolojik bulguları olan hastalarda; 1. Balgam ya da diğer materyallerde ARB yayma ve/veya kültür pozitifliği olması ve/veya 2. Histolojik olarak kazeifiye olan ya da olmayan granülomatöz lezyonun saptanması ve diğer nedenlerin dışlanması ve/veya 3. Kanıtlanarak ya da ampirik olarak başlatılan Tbc tedavisine klinik ve radyolojik yanıt alınması ölçütleri kullanıldı. BULGULAR Çalışmaya aldığımız 56 olguyu semptom ve bulgular açısından değerlendirdiğimizde; 49 olguda öksürük, ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik ve hemoptizi gibi hastalık lehine değerlendirilen semptomların tamamı ya da birkaçı bulunmakta, kalan yedi olguda ise belirgin bir semptom bulunmamaktaydı. Radyolojik incelemelerde ise 39 olguda akciğer Tbc si lehine yorumlanan apikal, üst ve orta zonda fibroprodüktif dansite artışı, beş olguda kavite, beş olguda hiler ve mediastinal genişleme, geriye kalan yedi olguda ise akciğer Tbc si olasılığını fazlaca desteklemeyen görüntüler vardı. Olgularımızın 29 unda yüksek, 27 sinde ise normal eritrosit sedimentasyon hızı saptandı. Ellialtı olgunun tamamında bronş lavajı ARB incelemesi yapıldı. ARB direkt bakı 13 (%23.2) olguda pozitif, 42 (%75) olguda negatif, 1 (%1.8) olguda ise kuşkulu pozitif saptandı. Olguların 28 (%50) inde kültür pozitifliği, 28 (%50) inde ise kültür negatifliği saptandı. Ancak bronş lavajı yayması pozitif beş olguda kültür negatif, kuşkulu bir olguda ise kültür pozitifti. Mukoza biyopsisi alınan 20 olgunun 8 (%40) inde, transbronşiyal parankim biyopsisi yapılan yedi olgunun 4 (%57.1) ünde, ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan üç olgunun 2 (%66.7) histopatolojik inceleme Tbc lehine değerlendirildi (Tablo 1). Yaptığımız çalışmada erken tanıya ulaşma oranı %48.21 olarak saptanmıştır. Bronş lavajı direkt bakıları, biyopsi örneklerinin incelenip tanı konması ortalama bir hafta içerisinde gerçekleşmiştir (Tablo 2). TARTIŞMA Balgam yaymaları negatif, klinik ve radyolojik olarak Tbc den kuşkulanılan hastaların tanısı göğüs hastalıkları hekimleri için zor bir klinik problemdir (15). Bu hastalarda kültür sonuçlarını beklemek tedavi gecikmesine yol açmakta, diğer yandan ampirik tedavi başlanması da hastaya gereksiz tedavi yükü getirebilmektedir. Tablo 1. Yayma negatif tüberküloz olgularında uygulanan bronkoskopik yöntemler. Bronkoskopik girişimler n % Bronş lavajı direkt yayma Negatif 42 75.0 Pozitif 13 23.2 Kuşkulu 1 1.8 Bronş lavajı kültürü Negatif 28 50 Pozitif 28 50 Mukoza biyopsisi Negatif 12 60 Pozitif 8 40 Parankim biyopsisi Negatif 3 42.9 Pozitif 4 57.1 İnce iğne aspirasyonu Negatif 1 33.3 Pozitif 2 66.7 Tablo 2. Erken tanıya ulaşılma oranı. Bronkoskopik incelemeler n % Bronş lavajı direkt bakı 13 23.21 Mukoza biyopsisi 8 14.28 Parankim biyopsisi 4 7.14 İnce iğne aspirasyonu 2 3.57 Erken tanı konulan 27 48.21 Erken tanı konulamayan 29 51.78 407 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 405-409

Yayma Negatif Akciğer Tüberkülozu Tanısında Fiberoptik Bronkoskopinin Değeri Özellikle endobronşiyal Tbc olgularında Tbc yönünden klinik kuşkunun az olması hastaların bronşiyal astım, akciğer malignitesi gibi ön tanılarla takip edilmeleri, efektif tedaviye rağmen bunlarda bronkostenozun gelişebilmesi diğer önemli noktalardır. Bu nedenle, bu grup hastalarda tanıya ulaşmak için invaziv yöntemlerin de kullanıldığı daha ileri tanı yöntemlerine başvurulabilir (16-20). Baran ve arkadaşlarının benzer çalışmalarında, intratorasik Tbc lenfadenopatilerinde bronkoskopinin tanısal rolünün önemli olduğu ve diğer invaziv prosedürlerden önce düşünülmesi gerekliliği vurgulanmıştır (21). Çalışmamızdaki 56 olguda balgam örneklerinde kültür pozitifliği oranı %27 olarak saptanmıştır. Balgam çıkaramayan hastalar da dahil edildiğinde tanı konulamayan hasta oranı %79 olmaktadır. Bu nedenle tedaviye başlanmadan kültür sonuçlarının beklenmesi, hekimi altı-sekiz hafta sonrasında yeniden tanısı konulamamış büyük bir grupla karşı karşıya bırakabilmektedir. Bugüne kadar yapılan birçok benzer çalışmada bu şekilde balgam yayma negatif ya da balgam çıkaramayan hastalarda bronkoskopinin tartışılmaz bir öneme sahip olduğu vurgulanmıştır (19,20,22,23). Yapılan değişik çalışmalarda bronş lavajı kültürünün tanısal katkısı %4-96 arasında bildirilmiştir. Danek ve Bower in çalışmalarında bronş lavajı kültürünün sensitivitesi %63 olarak saptanırken, çalışmamızda da benzer olarak %55 saptanmıştır (24). Jett ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, bronş lavajı kültür sensitivitesi %94 gibi oldukça yüksek olarak saptanmış, buna karşılık Wallace ve arkadaşlarının çalışmasında da kültür pozitifliği oranı %4 olarak bildirilmiştir (25,26). Ip ve arkadaşlarınınki gibi rutin olarak mikrobiyolojik çalışmaların yapıldığı geniş serilerin incelendiği yayınlarda gözlenen sonuçlar, özellikle Tbc prevalansının yüksek olduğu yörelerde bronş lavajının mikrobiyolojik incelemesinin gerekli ve yararlı olduğunu ortaya koymaktadır (15,22,27). Norman ve arkadaşları çalışmalarında bronkoalveoler lavaj (BAL) ın, tanısal boyutta, gastrik lavaja olan üstünlüğüne işaret etmişlerdir (28). Bu çalışmada Tbc tanısı konulan 14 hastanın 13 ünde BAL kültürü pozitif saptanırken, yedisinde gastrik lavaj kültürü pozitif olarak bulunmuştur. FOB ile hem daha kolay ve erken tanı sağlanabilmekte hem de altta yatan daha ciddi pulmoner hastalıklar ekarte edilebilmektedir (29). %0.01 lik mortalite ve %0.08 lik morbidite oranları ile son derece güvenli bir yöntemdir (22). Çalışmamızda, FOB uyguladığımız olguların hiçbirinde ciddi bir komplikasyon gözlenmemiştir. Çalışmamızda endobronşiyal Tbc tanısı konulan hasta sayısı 8 (%14) dir. Benzer çalışmalarda endobronşiyal Tbc oranının %6-18 olduğu ve gerçekte rutin olarak tüm Tbc olgularına FOB uygulanmadığından bu oranın daha yüksek olabileceği bildirilmiştir (17,18). Çalışmamızda endobronşiyal Tbc tanısı konulan hastaların altısında mukozada hiperemi, ödem ve karinada küntleşme saptanırken, ikisinde ek olarak mukoza düzeninin bozulduğu, mukozadan kabarık endobronşiyal lezyonlar olduğu görülmüştür. Endobronşiyal Tbc olgularında tanıda en yararlı yöntem bronş mukoza biyopsisi olup, diğer tanısal yöntemlerden daha büyük oranda katkı sağlamaktadır (30). Çalışmamızda da sekiz endobronşiyal Tbc olgusunda bronş mukoza biyopsileri Tbc tanısını kesinleştirmiştir. Bu sekiz olgunun ikisinde bronş lavajı ve balgam kültürleri pozitif iken, geri kalan altı olguda tek tanısal yöntem bronş mukoza biyopsisi olmuştur. Çalışmamızda bronş lavajı direkt bakıları pozitif olan beş hastanın bronş lavajı kültür sonuçları negatif olarak saptanmıştır. Yapılan birçok çalışmada bu durum lidokainin mikobakterilerin üremesi üzerine olan inhibitör etkisi, %4 lük NaOH ve yüksek frekansta santrifüj etkisine bağlanmıştır (22,28). Chan ve arkadaşlarının çalışmasında, çalışmamıza benzer şekilde bronş lavajı direkt yaymalarının pozitiflik oranı %14 iken, kültürde %93 lük yüksek bir pozitiflik oranı saptanmış ve bu da hastaların erken dönemde görülmesi, sağlık eğitimlerinin iyi olması ve erken başvurularına bağlanmıştır (17). Yaymada saptanamayacak kadar az sayıda basil olduğu, fakat altı-sekiz haftalık kültürde üremenin olduğu düşünülmüştür. Al-Kassimi ve arkadaşlarının çalışmasında, balgam çıkaran ve çıkaramayan olgularda FOB un tanısal katkısı ayrı ayrı değerlendirilmiştir (31). Uygun şekilde balgam çıkaran ve balgam çıkaramayan hastalarda benzer şekilde bronkosko- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 405-409 408

Yüksekol İ, Bal Ş, Özkan M, Balkan A, Bedirhan İ, Tozkoparan E, Demirci N, Seber O. pinin tanıya katkısı sırasıyla %70 ve %77 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ise aynı oranlar sırası ile %78 ve %91 olarak saptanmıştır. FOB bizim hastalarımızda %48 lik bir erken tanı oranı sağladı. Karşılaştırılabilecek diğer çalışmalarda bu oranlar %34-73 arasında bildirilmektedir (15,24,26,32,33). Kesin tanıda ulaşılan %91 lik sonuç ise diğer serilerle benzerdir. Çalışmamız ve benzer çalışmalardan elde edilen verilerin ışığında, sonuç olarak balgam yayma negatif ya da balgam çıkaramayan Tbc kuşkulu olgularda FOB un önemli bir yeri olduğunu düşündük. KAYNAKLAR 1. Schuluger NW, Rom WN. Current approaches to the diagnosis of active pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 264-7. 2. Heifest L. Mycobacteriology laboratory. Clin Chest Med 1997; 18: 35-51. 3. Kuyp FVD. The microbiology of the mycobacteria. In: Fishmann AP (ed). Fishmann s Pulmonary Diseases and Disorders. 3 rd ed. New York: Mc Graw-Hill, 1998: 2441-5. 4. Ergün P, Atalay F, Güler M, Turgut D, Erdoğan Y. Fiberoptik bronkoskopi ile tanı konulan tüberküloz olguları. Solunum Hastalıkları 1999; 10: 1-5. 5. Kocabaş A. Günümüzde ve gelecekte tüberküloz tanısı. In: Kocabaş A (ed). Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Adana: Emel Matbaası, 1991: 243-62. 6. Kocagöz T. Tüberküloz tanısında yeni laboratuvar yöntemleri. İnfeksiyon Bülteni 1996; 1: 30-4. 7. Özşahin SL. Tüberküloz bakteriyolojisi. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi 1994; 14: 404-8. 8. Woodhead M. New approaches to the rapid diagnosis of tuberculosis. Thorax 1992; 47: 264. 9. Reddy VM, Srinovasan S, Andersen B. Rapid assessment of mycobacterial growth inside macrophage and mice using the radiometric (BACTEC) method. Tubercle Lung Dis 1994; 75: 127-31. 10. French GL. Diagnosis of tuberculous menengitis by detection of tuberculostearic acid in serebrospinal fluid. Lancet 1987; 2: 117-9. 11. Glostroth J. Diagnosis of tuberculosis. Lung Biology in Health and Diseases 1993; 43: 149-65. 12. Grosset JH. Bacteriology of tuberculosis. Lung Biology in Health and Diseases 1993; 43: 49-74. 13. Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1998; 138-234. 14. Scoggin C. Application of molecular biology to pulmonary diseases. Clin Chest Med 1989; 10: 119-25. 15. Chawla R, Pant K, Jaggi OP, et al. Fiberoptic bronchoscopy in smear negative pulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1998; 1: 804-6. 16. Rao S. Significance of bronchial washings smear negativity in suspect pulmonary tuberculosis. Tropical Doctor 1993; 23: 170-1. 17. Chan HS, Sun AJM, Hoheisel GB. Bronchoscopic aspiration and bronchoalveolar lavage in the diagnosis of sputum smear-negative pulmonary tuberculosis. Lung 1990; 168: 215-20. 18. Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest 2000; 117: 385-92. 19. De Gracia J, Curull V, Vidal R, et al. Diagnostic value of bronchoalveolar lavage in suspected pulmonary tuberculosis. Chest 1993; 93: 329-32. 20. Khoo KK, Meadway J. Fiberoptic bronchoscopy in rapid diagnosis of sputum smear negative pulmonary tuberculosis. Respir Med 1989; 83: 335-8. 21. Baran R, Tor M, Tahaoğlu K, et al. Intrathoracic tuberculous lymphadenopathy: Clinical and bronchoscopic features in 17 adults without parenchymal lesions. Thorax 1996; 51: 87-9. 22. Jayasundera CIW, Attaputtu M, Kumarasinghe MP. Atypical presentations of pulmonary tuberculosis diagnosed by fiberoptic bronchoscopy. Postgrad Med J 1993; 69: 623. 23. Fujii H, Ishihara J, Fukaura A, et al. Early diagnosis of tuberculosis by fibreoptic bronchoscopy. Tubercle Lung Dis 1992; 73: 167-9. 24. Danek SJ, Bower JS. Diagnosis of pulmonary tuberculosis by flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 677-9. 25. Jett JR, Cortese DA, Dines DE. The value of bronchoscopy in the diagnosis of mycobacterial diseases. Chest 1981; 80: 575-8. 26. Wallace JM, Deutsch AL, Harell JH, Osel KM. Bronchoscopy and transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active tuberculosis. Am J Med 1981; 70: 1189-91. 27. Ip M, Chau PY, So SY, Lam WK. The value of routine bronchial aspirate culture at fiberoptic bronchoscopy for the diagnosis of tuberculosis. Tubercle 1989; 70: 281-5. 28. Norman E, Keistinen T, Uddenfeldt M, et al. Bronchoalveolar lavage is better than gastric lavage in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Scand J Infect Dis 1998; 20: 77-80. 29. Mehta J, Krish G, Berro E, Harvill L. Fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. South Med J 1990; 83: 753-5. 30. Altın S, Çıkrıkçıoğlu S, Morgül M, et al. 50 endobronchial tuberculosis cases based on bronchoscopic diagnosis. Respiration 1997; 64: 162-4. 31. Al-Kassimi FA, Azhar M, Al-Majed S, et al. Diagnostic role of fiberoptic bronchoscopy in tuberculosis in the presence of typical x-ray pictures and adequate sputum. Tubercle 1991; 72: 145-8. 32. Sarkar SK, Sharma GS, Gupta PR, Sharma RK. Fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Tubercle 1980; 61: 97-9. 33. So SY, Lam WK, Yu DYC. Rapid diagnosis of suspected pulmonary tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy. Tubercle 1982; 63: 195-200. 409 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 405-409