Asetaminofen İntoksikasyonları

Asetaminofen İntoksikasyonları Dr. Haldun Akoğlu UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 1

Asetaminofen = asetil-para-amino-fenol = APAP 2008 - ABD 71 000 APAP kombinasyonlarına maruziyet 81 000 sadece APAP a maruziyet 65 000 bir merkezde tedavi almış 16 500 NAC almış Ölüm 69 APAP tek ajan, 53 kombine Toksik alıma bağlı ölümlerin %15 inden sorumlu UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 2

Farmakoloji Önerilen APAP dozu Erişkinde 650-100 mg, 4-6 saatte bir Maksimum 4 gr/gün Çocukta 10-15 mg/kg, 4-6 saatte bir Maksimum 75 mg/kg/gün Serum tepe kons.: 30 dk 2 sa Dozaşımında: 2 saat UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 3

Metabolizma UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 4

Metabolizma UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 5

APAP toksisitesinde metabolizma KC metabolizması (glukuranidasyon ve sulfasyon) doyar Daha yüksek oranda p450 metabolizması gerçekleşir İntraselüler glutatyon biter KC glutatyon rezervi N in <%30 una ulaşınca NAPQI başka KC moleküllerine bağlanır hepatik nekroz gelişir UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 6

Tanı UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 7

Tanı Tamamen Normal Hasta Hepatotoks klinik ve lab kanıtları gelişmeye başlar Fulminan hepatite ilerleme Rezolüsyon UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 8

UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 9

Tanı Akut Alım APAP Toks. düşünülmeli: >10 g ya da 200 mg/kg tek seferde >10 g ya da 200 mg/kg 24 saatte >6 g ya da 150 mg/kg 24 saatte ve 2 gün boyunca >12 g aldığını söyleyen hastaların %30 unun 4-saat düzeyi >200 mg/dl çıkar, %6 sında ise hepatotoks gelişir UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 10

Tanı Akut Alım Serum[APAP] Alımdan beri geçen süre Klinik bulgu ilk 24 saatte yok Mecburen lab a güven APAP toksisitesi ölümcül, serum[apap] heryerde bakılıyor, ucuz AS e ihtihar amaçlı ilaç alımıyla gelen her hastada serum[apap] bakılmalı UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011.

UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH Rosen, ACİL TIP Chapter 146 2011. 13

Nomograma göre komplikasyonlar 300 μg/ml hattının üzerindeki hastalarda Hepatotoks. %90 200 μg/ml hatt üzerindeki hastalarda Ölüm %5 KBY %1 Hepatotoks. %60 UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 14

NAC tedavisi verilmezse? Nomogram hattının üstündeki hastalar UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 15

NAC tedavisi verilmezse? UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH Rosen, ACİL TIP Chapter 146 2011. 16

Nomogram 150 mg/kg sınırı kullanılmalı Alım sonrası sadece 4-24 saatler arasında kullanılmalı, daha önce ya da sonra kullanılmamalı Tek doz alımlarda akut alımlarda kullanılmalı Kronik alım/toksisitede kullanılmamalı Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH Rosen, ACİL TIP Chapter 146 2011. 17

Tanı Kronik Alım Kr. APAP Alımlarında serum[apap] ve AST bakma endikasyonları 6 yaş 10 g/gün (ya da 200 mg/kg/gün) 24-saatte 6 g/d (ya da 150 mg/kg/gün) 48-saatte günlük Semptomatikse (RUQ ağrısı/hass, sarılık, n/v) <6 yaş 200 mg/kg/gün 24-saatte 150 mg/kg/gün 48-saatte 100 mg/kg/gün 72-saat ya da daha uzun Semptomatikse (RUQ ağrısı/hass, sarılık, n/v) UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH Rosen, ACİL TIP Chapter 146 2011. 18

Gebede APAP alımı Fetal APAP Toks nadir ama bildirilmiş APAP plasentayı geçer 1.trimesterde fetal ölüm yapabilir Tedavi ve yaklaşım değişmez UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH Rosen, ACİL TIP Chapter 146 2011. 19

Tedavi (1) gastrointestinal emilimi sınırla (2) zamanında (ilk 8 saat içinde) NAC ver (3) belirtileri kontrol et (4) destek tedavisi ve izlemi organize etmeyi unutma UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 20

Tedavi- Aktif Kömür: Polidrug alım yoksa mide lavajı KONTR APAP çok hızlı emilir Etkili bir antidotu vardır NG ile ver, ipeka (kusturucu) gerek yok Aktif kömürün NAC kullanım ihtiyacını azalttığına ya da KC yetmezliği/kcft üzerinde faydalı etkileri olduğunu gösteren herhangi bir çalışma yok NAC daima birinci öncelik UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 21

Tedavi Ancak genellikle sıralama sorunu yaşanmaz İlk saatlerde başvuran hastalara önce aktif kömür uygulanabilir 2 saat bekledikten sonra NAC verilebilir Özellikle de 4 saatten önce başvuran vakalarda Her ikisi de ardarda oral verilecekse 1-2 saat NAC bekletilmeli ki emilimi artsın NAC AC den daha değerli bir ilaç UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 22

Tedavi - NAC Erken APAP zehirlenmesi (<8 saat) NAC, NAPQI-hepatik pro bağlanmasını Glutatyon öncülü ya da prekürsörü, sülfat prekürsörü olarak davranır ya da NAPQI ı direk APAP a geri çevirir Bu dönemde NAC başlanırsa %100 etkili Oturmuş APAP zehirlenmesi (>24 s) Antioksidan - Hepatik nekrozu NAC geç başlansa da tarihi kontrollere nazaran daha az hepatik nekroz görülür UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 25

NAC etki mekanizması NAC GSH öncülü ve GSH sentezini arttırır Vücut GSH deposu %30 un altına inmediği sürece hayvan modellerinde hepatotox gelişmediği gösterilmiş GSH belirgin derecede fazla olduğunda NAPQI hepatositlere bağlanacağı yerde GSH nin tiyol gruplarına bağlanır UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 26

NAC etki mekanizması Hasta ne kadar geç başvurursa başvursun Antioksidan etkisiyle hepato-splankinik dolaşıma verilen oksijeni arttırır NAPQI ile hapatositler arasındaki kovalen bağı koparır Oksidatif stres altındaki hücrelerin üzerinde koruyucu etkiye sahiptir Lipit peroksidasyonunu sınırlar UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 30

Akut zehirlenme Literatürde tanımı net değil 4 saatlik süre içerisinde tek seferde APAP alımı Nomogram sadece akut zehirlenme sonrası NAC tedavisi ihtiyacını belirlemede kullanılmalı Diğer tüm alım çeşitlerinde nomogram uygun değil Tipik olarak, muhtemel toksik doz erişkinde 150 mg/kg veya 15 gram UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 31

Akut zehirlenme Akut alımlardan en az 4 saat sonra ya da daha geç gelmişse geldiğinde APAP serum düzeyine bakılarak nomogramda işaretlenmeli Eğer muhtemel toksik doz hattının üzerindeyse NAC tedavisine başlanmalı UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 32

4. saatte 200 µg/ml 24. saatte 6,25 µg/ml Avrupa da bu hattın üzeri NAC tedavisi endike UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 34

4. saatte 150 µg/ml 24. saatte 4,7 µg/ml ABD de bu hattın üzeri NAC tedavisi endike UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 35

24. saat geldiğinde artık nomogramda gösterilen değerler bazı lab.ların belirleyemeceği kadar düşüktür Bu durumda serum APAP, AST ve ALT düzeyi ile hastanın aldığı miktara göre karar verilir Erişkinde >7,5 g Çocukta 140 mg/kg UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 36

Sivilotti Nomogramı UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 37

Sivilotti Nomogramı Tedavi gerektiren tüm APAP dozaşımı hastaları aynı şekilde mi tedavi edilmeli? En ideal tedavi dozu ve yolu hangisi? Kişisel faktörler riskleri nasıl etkiler? UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 38

Sivilotti ve ark. 20-saatlik IV NAC protokolünün 20 yıllık Kanada tecrübesiyle 1270 hastada yukarıdaki soruların cevaplarını veriyor ve yeni bir nomogram sunuyorlar Bu nomogram alkolik olmayan bireyler için geçerli (sosyal içiciler ve hiç içmeyenler) Alkolikler için ise bir risk katmanı belirliyorlar UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 39

Sivilotti Nomogramı 2007 ye kadar 4 kez daha validifiye edildi Toplam 10 000 hastada Burada işaretleme yapılıp ardından 20-saatlık IV NAC protokolü veriliyor ve ek başka hiçbir tetkik yapmadan hastalar taburcu edilebiliyorlar Hastaların hastanede en uzun kalış süresi 24 saat UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 41

Sivilotti Nomogramı Serum[APAP] 380 μg/ml (alımdan 5 saat sonra) N-AC tedavisine 9.saatte başlanmış Kırmızı nokta alım, mavi nokta NAC verilme anı Mavi noktanın düştüğü alandaki hiperbolik eğrinin denk geldiği % değer heptox ihtimalini verir = %15 N-AC tedavisine alımdan 6 saat (ölçümden 1 saat) sonra başlanmış olsaydı ihtimal %1 den az olacaktı Sivilotti et al. Annal Emerg Med 2005;46(3):272 UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 42

Etanol p450 indüktörü Etanol p450 sistemini indüklediği bilinen en fazla çalışılmış indüktör Kronik alkoliklerde daha fazla toksik metabolit sentezlenir Akut olarak APAP yutan kronik alkolikler şimdilik diğer hastalar gibi tedavi edilmelidirler 4. saatte APAP düzeyi bakıp nomograma yazarak UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 43

Etanol p450 indüktörü APAP ve etanolün birbirinin metabolizmasını yarışmalı şekilde inhibe edebileceği varsayımı ortaya atılmış Akut alkol alımının insanda APAP dozaşımının klinik gidişatını değiştirdiği gösterilememiş (idi) UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 45

Sivilotti Alkol, Alkolik ve APAP Etanol (yarışma) var Alkolik (p450 ) ya da değil (p450 N) Hepatotoksisite riski ½ azalır Etanol yok Alkolik (p450 ) Hepatotoksisite riski 2-8 kat Etanol yok, Alkolik değil Rumack-matthew UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 47

Etanol p450 indüktörü Tersine, bazı hayvan çalışmalarında akut alkol dozaşımının APAP toksisitesinde faydalı olduğu gözlenmiş APAP p450 nin CYP2E alt grup enzimlerince dönüştürüldüğünden sadece bu enzimi direk etkileyen ilaçlar etkileşim gösterebiliyor UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 48

Tedavi Protokolleri UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 50

Oral protokol 72 saat Zofran 0,15 mg/kg IV Hidrate et NAC 140 mg/kg yükleme Sonra 70 mg/kg 4 saatte bir x 3 gün (toplam 17 doz) Soğuk limonata veya meyve suyuyla %5 lik solüsyona seyreltilebilir (N de %10 ya da %20 lik) NG ile verilebilir ya da kapalı bir kaptan kamışla içirtilebilir UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 51

NAC tedavi süresi IV protokol Avrupa, Avustralya ve Kanada da 20 yıla yakın bir süredir 20-saatlik IV protokol uygulanmakta 150 mg/kg yükleme 15 dakikada 50 mg/kg 4 saatte infüzyon Geri kalan 16 saatte 100 mg/kg infüzyon 2004 yılında bu protokol ABD de FDA onayı aldı, 2005 de ilk IV form piyasaya sürüldü UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 52

TR de IV protokol ASIST %10 luk 3 ml 300 mg ampul 70 kg erişkin için 35 ampul (105 cc) 500 cc %5 Dekstroz içinde (%1,6 lık çözelti) IV 15 dk da infüzyon [2000 cc/saat] verilebilirse daha seyreltik ancak 15 dakika geçilmemeli 12 ampul (36 cc) 500 cc %5 Dekstroz içinde (<%1) 4 saatte [125 cc/saat] 24 ampul (72 cc) 1000 cc %5 Dekstroz içinde (<%1) 16 saatte [63 cc/saat] UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 53

72-saat oral, 48-saat IV ve 20 saat IV protokoller karşılaştırılmış İlk 8 saatte başlandığı takdirde hiçbirinin diğerine bir üstünlüğü yok Kusma problem gibi görünse de hiçbir çalışmada bu net şekilde belirlenememiş UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 54

8 saatten sonraki başvurularda 72 ve 48 saatlik oral ve IV protokoller 20- saatlik IV protokole üstün bulunmuş Özellikle FHY varsa daha uzun protokoller tercih edilebilir AST ve ALT yüksekliği belirlenmiş olanlarda belirgin iyileşme olana, ölüme ya da karaciğer nakline kadar NAC idamesine devam edilmeli UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 55

İnhale NAC ın IV verilmesi Güvenilir ve steril 150 cc %20 lik inhale NAC 1000 cc %5 Dekstroz içine konursa %2,6 lık IV protokole uygun NAC solüsyonu elde edilir Filtreye gerek yok UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 56

Oral NAC ın IV verilmesi %20 lik NAC solüsyonu 1000 cc %5 dektroz içine 150 cc konularak %2,6 lık solüsyon elde edilir 0.2µ miliporluk filtre ile periferik kateterden Yükleme dozu NAC: 140 mg/kg 1 saatte verilir İdame NAC: ilk idame 4 saat sonra 70 mg/kg/doz 1 saatte verilir 4 saat arayla toplam 12 doz olacak şekilde Yip L, et. al. Intravenous Administration of oral N-acetylcysteine Crit Care Med 1998; 26: 40-42 UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 57

IV NAC advers etkiler Çoğunlukla yükleme esnasında Anafilaktoid reaksiyon şeklinde Nadir Çoğu çalışmada %3 ile %25 arası En sık bildirilenler bulantı ve kusma IV başka bir yoldan hidrasyon ve antiemetikler Başka semptom yoksa infüzyonu durdurmaya gerek yok UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 58

IV NAC advers etkiler Diğer ve ciddi advers etkiler Kutanöz erüpsiyonlar İnfüzyonu durdur, antihistaminik ver, genelde yeterli Reaksiyon gerilerse yarı hızda tekrar infüzyona başla Bronkospazm çok nadir İnfüzyonu durdur, İnhale bronkodilatör ve kortikosteroidler Anjiyoödem çok nadir Entübasyon Hipotansiyon çok nadir Kateter/entübasyon UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Ölüm birkaç vaka şeklinde bildirilmiş Tintinalli, 2011. 59

IV NAC advers etkiler Yan etki ne olursa olsun, eğer endikasyon kesinse (nomograma göre) daha yavaş dozda tekrar infüzyona başlanması denenmeli (hasta entübe edildiyse bile) Advers etkilerin hepsi doz ve infüzyon hızı ile ilintili Yavaş infüzyon ile tekrar oranı neredeyse yok denecek kadar az Ancak vakalar şeklinde advers etkinin tekrarlaması da bildirilmiş Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 60

Uygulama Kılavuzları UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 61

Kılavuzlar İlk 8 saatte başlanırsa en büyük fayda Optimal karar verme ve NAC başlama zaman aralığı 4-8 saat arası Tedaviye karar verilip başlandıktan sonra tedavi tamamlanana kadar bir daha bakmaya gerek yok UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 62

<4 saatte başvuran hasta APAP düzeyi gönder 8.saatten önce sonuç çıkarsa nomograma işaretle ve gerekiyorsa NAC başla 8.saate kadar sonuç çıkmayacaksa ampirik olarak NAC başla, sonuç çıkınca stoplarsın UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 63

>4 <24 saat başvuran hasta APAP düzeyi gönder GI dekont 8.saatten önce sonuç çıkarsa nomograma işaretle ve gerekiyorsa NAC başla 8.saate kadar sonuç çıkmayacaksa ampirik olarak NAC başla, sonuç çıkınca stoplarsın UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 64

? / >24 saat başvuran hasta APAP, KCFT gönder ampirik olarak NAC başla Eğer serumda tespit edilebilir APAP varsa ya da KCFT yüksekse hepatotoks riski var NAC a devam Eğer serumda APAP yok ve KCFT N ise hepatotoks riski yok NAC stop UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP Tintinalli, 2011. 65

APAP Alımı <4 saat 4-24 saat? >24 saat GI dekont GI dekont 4.Saatte APAP APA, KCFT İlk doz NAC 8.Saatten önce sonuç çıktı Nomogramda işaretle Toksik NAC ver 8.Saatten önce sonuç çıkmadı İlk doz NAC ver Toksik değil Sempt.Ted. APAP Z10 μg/ml ya da AST/ALT Evet NAC devam ph<7,3 PT>100 Kr>3,3 AMS KC Transpl. Hayır Destek Ted UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 66 Tintinalli, 2011.

24. saat APAP-ile tetiklenen hepatotoksisitede alımdan 24 saat sonra, AST ve ALT yükselmeden önce ancak APAP serumda tespit edilemez hale geldikten sonra bir pencere periyodu olduğu yönünde çekinceler mevcuttur Ancak ne böyle bir vaka yayınlanmıştır ne de bunu destekleyen bir çalışma verisi mevcuttur UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 67

24. saat Buna rağmen bazı hekimler 24. saatte tüm değerler normal olsa dahi NAC vermeyi tercih ederler Eskiden 15 saatten sonra başlanan NAC tedavisinin faydalı olmadığı kabul edilirdi Ancak artık FHY olanlarda dahi faydalı olduğu ve başvuru saati ne olursa, üzerinden ne kadar zaman geçmiş olursa olsun başlanmasının faydalı olduğu gösterilmiştir UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 68

Uzamış salınımlı preparatlar Tylenol ER TR de yok 650 mg APAP 325 mg hemen, 325 mg yavaş salınımlı 4. saatteki tek değer yeterli değil Aralıklı olarak takip edilmeli Ancak tedavi protokolü değişmez UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 69

Akut olmayan dozaşımları Subakut kronik dozaşımı 4 saatten daha uzun bir sürede alımın gerçekleşmiş olması Nomogramın yeri yok APAP toksisitesi için yüksek riskli kişilerin supraterapötik dozlarda alım yapmaları UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 70

Akut olmayan dozaşımları > 10 gram günde Şüphe halinde APAP, AST ve ALT bakılmalı APAP serumda tespit edilebilir düzeyde VEYA AST-ALT yüksekse NAC verilmeli Risk altındaki hastalarda düzeyler NORMAL olsa dahi NAC verilebilir UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 71

Akut olmayan dozaşımları Kronik APAP alımı olan hastalardan: Başvuruda AST < 50 IU hiç heptox yok AST 50-1000 IU arası olanların %15 inde heptox gelişmiş UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 72

Prognoz UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 73

Prognoz Çoğu 8 saatten önce başvurur Klinik ve lab bulgusu yoktur Hepatotoksisite, koagülopati, renal yetmezlik ve ensefalopati gelişen hastalar YBÜ verilmeli Eşlenik başka toksik alımlar varsa diğer ilaçların muhtemel etkilerine göre karar verilmeli Diğerleri için acil servis gözlem ünitesi yeterli (tekrar intihar riski göz önüne alınarak önlemler eşliğinde) UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 74

Prognoz FHY için yüksek riskli hastaların belirlenerek KC transplantının mümkün olabileceği özel bir merkeze transfer edilmeleri düşünülebilir (Çapa ve Ege) AST ve ALT nin yükselme hızı ile tepe noktasının hiçbir belirleyiciliği yok King s College Criteria ile APAP toksisitesinin kötü sonlanımı belirlenebilir oldukça güvenilir ve bolca araştırılmış kriterler UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 75

King s College Criteria Metabolik Asidoz Arteriyal ph < 7.3 ensefalopatiye bakılmaksızın ve yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen VEYA ÜÇÜ BİRDEN INR > 6,5 (PT > 100 saniye) Serum kreatinini >3,3 mg/dl Ensefalopati varlığı (evre III veya IV) UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 76

King s College kriterleri Bu kriterleri tutturan her hasta olası KC transplantasyonu açısından ilgili merkeze sevk edilmelidir. Hepatotoksisitenin klinik ve lab bulguları olmadan protrombin zamanında uzama görülebilir ancak çalışmalar bunun IV NAC kullanımına bağlı olduğunu göstermiştir KCC kullanımı zor ama güvenilir bir araçtır. Ancak yanılsamalar yaratabilir. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 77

APACHE II Skoru KCC den daha duyarlı ve yararlı olduğunu gösteren çalışmalar var Henüz geniş kullanım alanı bulamamış Hesaplaması zor Ancak internette hemen ulaşılabilir bir hesaplayıcısı mevcut APACHE II >20 olması ölüm veya transplant yönünde riski belirtir UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 78

http://www.sfar.org/scores2/apache22.html UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 79

Arteryal Laktat düzeyi Arteryal Laktat düzeyinin yükselmesi Sıvı resüsitasyonundan önce >3,5 mmol/l; Sıvı resüsitasyonundan sonra >3 mmol/l Sürvinin duyarlı ve özgül belirteci KCC kriterlerinden daha duyarlı ve özgül Validifiye edilmiş UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 80

FDA Kısıtı 13.01.2011 (Dün) İlaç üreticilerinin bundan sonra tb ya da kapsül başına 325 mg dan daha fazla hammadde koymasına yasak getirdi Ayrıca siyah kutu içerisinde çok fazla alındığında ağır kc yetmezliği yapabilir ibaresi getirildi Sınırlama öksürük ve nezle ilaçları gibi kombinasyonlar için geçerli UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 82

Celebrex Vioxx UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 84

Sorular? UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 89

34 y erkek dayanılmaz başağrısı yüzünden 36 saat önce bir şişe dolusu parol aldığını söyleyerek başvuruyor. Aşağıdakilerden hangisi NAC tedavisinin yönetimi ile ilgili olarak en doğrusudur? Nomogramda APAP düzeyi işaretlemek Serum APAP düzeyi ve KCFT ile karar vermek 24 saatin geçtiği kesinse NAC etkili değildir İkter varlığına göre karar verilir NAC tedavisine başlanır UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 90

38 y okul öğretmeni aşırı sayıda minoset yutma şikayetiyle getirilmiş ve APAP düzeyi 200 mcg/ml. Muhtemel alım 8 saat önce olmuş. İlk doz NAC hemen verildi. Bundan sonra ne yapılmalı? İlk NAC verildikten 4 saat sonra APAP düzeyini kontrol et, eğer toksisite hattının altındaysa başka tedaviye gerek yok İlk NAC verildikten 12 saat sonra APAP düzeyini kontrol et, eğer toksisite hattının altındaysa başka tedaviye gerek yok İlk NAC verildikten 8 saat sonra APAP düzeyi ve KCFT kontrolü yap, eğer toksisite hattının altında/normalse başka tedaviye gerek yok Başka APAP bakma, NAC tedavisine devam et NAC tedavisine devam et, alımın 24. saatinde APAP bak UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 91