Provox ses protezinin kullan m süresini etkileyen faktörler

Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004;13(5-6):126-131 KL N K ÇALIfiMA Provox ses protezinin kullan m süresini etkileyen faktörler Factors that affect in situ lifetime of Provox voice prosthesis Dr. Deniz DEM R, 1 Dr. Yusufhan SÜO LU, 1 Dr. Haluk EM N, 1 Dr. Mehmet GÜVEN, 2 Dr. Erkan KIYAK 1 Amaç: Çal flmam zda yafl, radyoterapi, protez tak lmas ile radyoterapi aras ndaki sürenin, protezin tak lma zaman n n, Provox ses protezin kullan m süresine, ses kalitesine, komplikasyonlara olabilecek etkileri araflt r ld. Hastalar ve Yöntemler: Çal flma 62 adet Provox ses protezi uygulanan total larenjektomi yap lm fl 50 hastay (46 erkek, 4 kad n; ort. yafl 61; da l m 43-77) içermektedir. Hastalar protezin tak lmas sonras nda ilk y l içerisinde üç ayda bir, di er y llarda alt ayda bir kontrollere ça r ld. Hastalar n ses kaliteleri, protezin kullan labilirli i ve komplikasyonlar de erlendirildi. Bulgular: Provox ses protezinin kullan m süresi en az bir en fazla 49 ay (ort. 24 ay) olarak gözlendi. Yafl n, radyoterapinin, protez tak lmas ile radyoterapi aras ndaki sürenin, protezin tak lma zaman n n, Provox un kullan m süresine etkisi görülmedi. Görülen komplikasyonlar n bu de iflkenlerle iliflkisi saptanmad. Protezi 6.-24. aylarda tak lan hasta grubunda ses kalitesinin daha iyi oldu u (p=0.03), radyoterapi almayan hasta grubunda ise hem ses kalitesinin daha iyi oldu u (p=0.001), hem de protezi daha kolay kulland klar görüldü (p<0.001). Sonuç: Yafl, radyoterapi, protez tak lmas ile radyoterapi aras ndaki sürenin, protezin tak lma zaman n n, Provox ses protezin kullan m süresini etkilemedi i belirlendi. Kullan m süresinin art r lmas nda hasta faktörünün en önemli faktör oldu u sonucuna var ld. Anahtar Sözcükler: Larenjektomi/rehabilitasyon; larenks, yapay/yan etkiler; farenks/radyasyon etkileri/cerrahi; protez/ tasar m/baflar s zl k; radyasyon yaralanmas /etyoloji; konuflma anlafl labilirli i; alarengeal konuflma; ses kalitesi. Objectives: We evaluated the effects of age, radiotherapy, insertion time of prosthesis, the period between radiotherapy and insertion time on in situ lifetime of Provox, voice quality and complications. Patients and Methods: The study included 50 total laryngectomy patients (46 males, 4 females; mean age 61 years; range 43 to 77 years) using 62 Provox voice prosthesis. Patients visited our clinic regularly every 3 months for the first year after insertion and every 6 months in subsequently years. The ease of use and complication of prothesis and voice quality of patients were evaluated. Results: The mean in situ lifetime was 24 months. (Range one to 49 months) Age, radiotherapy, inserting time of prosthesis, the period between radiotherapy and insertion time had no influence on the in situ lifetime of Provox. These variables were not determined to relate to complication of prosthesis. Statistically significant good vocal quality was found in nonirradiated group and patient group in whom prosthesis inserted between 6 and 24 months after laryngectomy. Provox was used easier by nonirradiated group than irradiated group (p<0.001). Conclusion: In situ lifetime of Provox was not influenced by factors as age, radiotherapy, insertion time, the period between radiotherapy and insertion time of prosthesis. We believe that patient factor is the most important factor which affect the in situ lifetime of Provox. Key Words: Laryngectomy/rehabilitation; larynx, artificial/adverse effects; pharynx/radiation effects/surgery; prosthesis, design/failure; radiation injuries/etiology; speech intelligibility; speech, alaryngeal; voice quality. * 1 stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Kulak Burun Bo az ve Bafl-Boyun Cerrahisi Anabilim Dal ( 1 Department of Otolaryngology, Medicine stanbul Faculty of stanbul University), stanbul; 2 Gaziosmanpafla Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az ve Bafl-Boyun Cerrahisi Anabilim Dal ( 2 Department of Otolaryngology, Medicine Faculty of Gaziosmanpafla University), Tokat, all in Turkey. Dergiye gelifl tarihi - 18 Ekim 2003 (Received - October 18, 2003). Düzeltme iste i - 1 Haziran 2004 (Request for revision - June 1, 2004). Yay n için kabul tarihi - 25 Haziran 2004 (Accepted for publication - June 25, 2004). letiflim adresi (Correspondence): Dr. Deniz Demir. stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Hastal klar Anabilim Dal, 34270 Çapa, stanbul, Turkey. Tel: +90 212-414 20 00 Faks (Fax): +90 212-533 57 64 e-posta (e-mail): drdenizdemir@yahoo.com 27. Türk Ulusal Otorinolarengoloji ve Bafl-Boyun Cerrahisi Kongresi nde poster olarak sunulmufltur (4-9 Ekim 2003, Antalya) (Presented at the 27th National Congress of Turkish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery (October 4-9, 2003, Antalya, Turkey)). 126

Total larenjektomi sonras ses ve konuflma fonksiyonunun kaybedilmesi, hastan n yaflam n, sosyal aktivitesini oldukça etkilemektedir. Billroth taraf ndan ilk defa yap lan total larenjektomi sonras ses rehabilitasyonu, Singer ve Blom un [1] kendi ses protezlerini gelifltirmesine kadar bir sorun olarak devam etmifltir. [2] Trakeoözofageal fistül tekni i ile uygulanan bu protezin kullan m ndan günümüze kadar Groningen, Nijman ve Provox gibi ses protezleri gelifltirilmifltir. Total larenjektomi sonras ses rehabilitasyonu için özofageal konuflma, trakeoözofageal flant, elektrolarenks ve ses protezi gibi yöntemler uygulanmaktad r. Fakat ses protezlerinin kullan lmaya bafllanmas yla ses restorasyonunda di er yöntemlere göre belirgin bir düzelme oldu u görülmüfltür. [3] Protezle elde edilen konuflman n larengeal konuflmaya daha çok benzedi i, özofageal konuflmaya göre daha uzun süreli, kaliteli ve anlafl labilir bir sese olanak sa lad bildirilmifltir. [4] Kullan m süresinin uzunlu u, düflük hava ak m direnci, eforsuz ve ak - c konuflmaya olanak sa lamas, bak m kolayl, kolay de ifltirilebilir olmas low-pressure indwelling Provox (Atox Medical AB, Sweden) ses protezinin (PSP) avantaj d r. Provox ses protezinin kullan m süresi literatürde de iflkenlik göstermekte, bu süre çeflitli faktörler ve komplikasyonlar taraf ndan etkilenebilmektedir. Bizim çal flmam zda hasta yafl, radyoterapi (RT), ameliyat sonras komplikasyonlar ve ses protezi tak lma zaman gibi faktörlerin PSP nin kullan m süresine, ses kalitesine ve kullan m kolayl na olan etkisi araflt r ld. HASTALAR VE YÖNTEMLER Mart 1994 ile Ocak 2003 tarihleri aras nda total larenjektomi uygulanm fl 50 hastaya (46 erkek, 4 kad n; ort. yafl 61; da l m 43-77) 62 adet PSP uyguland. Hastalara uygulanan 62 adet PSP nin, yedisi total larenjektomi ameliyat s ras nda primer ses restorasyonu için, 55 i ise total larenjektomi sonras nda sekonder ses restorasyonu için kullan ld. Ameliyat sonras PSP uygulanmas ameliyat sonras dönemde en erken ikinci ayda yap ld. Hastalar n ses protezleri yap lan kontrollerinde görülen komplikasyon ve hasta iste i d fl nda de ifltirilmedi. Hastalar n 20 sine (%40) ameliyat sonras radyasyon tedavisi uyguland. Çal flma grubundaki hastalar n 127 hiçbirine ameliyat öncesi radyoterapi verilmedi. Ameliyatlar n hiçbirinde miyotomi, farengeal plexus nörektomi ve rutin olarak insuflasyon testi yap lmad. Sekonder ses restorasyonu genel anestezi alt nda endoskobik yöntemle, primer ses restorasyonu ise total larenjektomi esnas nda stoman n yaklafl k 0.5 cm afla s ndan trakeoözofageal duvar n orta hatt - na fistül aç larak yap ld. Ameliyat sonras primer ses restorasyonu yap lan hastalar 10 gün sonra, sekonder ses restorasyonu yap lan hastalar ayn gün minimal konuflma egzersizleri ile konuflturulmaya çal fl ld. Hastalar rutin olarak ameliyat sonras ilk y l içerisinde üç ayda bir, di er y llarda ise alt ayda bir kontrollere ça r ld ve hiçbiri izleme süresince kaybedilmedi. Hastalar n ses kaliteleri kulak burun bo az uzman taraf ndan de erlendirildi. Ak c ve anlafl labilir konuflmas olan ve sosyal çevre ile iletiflim kurmada her zaman PSP kullanan hastalar n ses kalitesi iyi, konuflma s ras nda bazen yeterli ses ç karamayan fakat iletiflim kurmada bu yolu kullanan hastalar n ses kalitesi tatminkar, yeterli ses ç karamayan, iletiflim kurmada bu yolu birinci seçenek olarak kullanmayan hastalar n ses kalitesi ise kötü olarak de erlendirildi. Hastalar n durumlar kontrollerinde kullan m süresi, ses kalitesi, protezinin kullan m zorluklar ve komplikasyonlar yönünden de erlendirildi. Hastan n yafl n n, RT nin, Provox ile RT aras ndaki sürenin, Provox n tak lma zaman n n, kullan m süresine olan etkileri araflt r ld. Provox n kullan m süresi ve bu süreyi etkileyebilecek faktörlerin iliflkisinin de- erlendirilmesinde Kaplan-Meier, Log Rank, Spearman s ra korelasyon katsay s ve Chi-square test kullan ld. BULGULAR Çal flma grubumuzda PSP nin kullan m süreleri en az bir en fazla 49 ay (ort. 24 ay) oldu u gözlendi. Provox ses protezinin hiç ç kar lmad olgulardaki kullan m süreleri de erlendirildi inde, 6. 12. ve 36. aylarda PSP li hastalar n oranlar s ras yla %73, %60, %29 olarak saptand (fiekil 1a). Radyoterapi alanlarda Provox kal m süresi ortalama 27 ay, almayanlarda 18 ay olarak saptand (fiekil 1b). Radyoterapi alan ve almayan hastalar aras nda Provox kal m süreleri karfl laflt r ld nda anlaml bir farkl l k saptanmad

(Log Rank=1.36; p=0.2443). Provox ses protezinin tak lma zaman na göre hastalar 3 gruba ay r p (total larenjektomi sonras alt nc aya kadar, 6-24. ay aras ve 24. aydan sonra), protez kal m sürelerini de erlendirdi imizde gruplar aras nda anlaml bir farkl l k saptanmad (Log Rank=1.84; p=0.3993). Yafl n da PSP nin kal m süresine bir etkisinin olmad görüldü (rs=0.12, p=0.52). Radyoterapi sonras PSP tak lan hastalara bakt m zda bu süre ile hastalar n protez ömürleri aras nda bir iliflki saptand fakat anlaml bulunmad (rs =0.35; p=0.07). Bu çal flmada de erlendirilen 62 PSP nin 26 s nda (%41.9) iyi, 18 inde (%29) tatminkar, 18 inde (%29) ise ses kalitesi kötü olarak saptand (Tablo 1). Provox ses protezlerinin 12 tanesinde (%18) komplikasyon görülmesi üzerine de ifltirildi (Tablo 2). Hastalar n dördünün (%6) protezini yutmas üzerine sosyoekonomik nedenlerden dolay tekrar tak lmad, bu hastalara beslenme sondas ve kafl kanül tak larak fistülün kendili inden kapanmas beklendi. Protezlerin alt tanesi (%9) hastalar n rehabilitasyona uyum gösterememesi üzerine kendi istekleri ile ç kart ld ve fistüllerin kendili inden kapanmas beklendi. Kullan m kolayl aç s ndan hastalar de erlendirildi inde, protezi RT almayan hastalar n alanlara (a) 1.2 göre daha rahat kulland görüldü (ki-kare=14.6, p<0.001). Komplikasyon görülme olas l RT uygulananlar ile uygulanmayan hastalar aç s ndan anlaml bir de ifliklik göstermedi (ki-kare=0.089, p=0.484). Radyoterapi gören ve görmeyen hasta gruplar nda ses kaliteleri de erlendirildi inde, RT almayan hasta grubunda ses kalitelerinin alan gruba göre anlaml derecede iyi oldu u görüldü (ki-kare=13.841, p=0.001). Radyoterapi sonras PSP nin tak lma zaman n n komplikasyonlarla iliflkisi saptanmad. Bu sürenin, PSP nin kullan m kolayl na ve ses kalitesine herhangi bir etkisi görülmedi. Provox ses protezinin tak lma süresinin ses kalitesi ile iliflkisi de erlendirildi inde, süre artt kça ses kalitesinin art, özellikle 6-24 aylar aras nda tak - lan Provoxlarda ses kalitesinin daha iyi oldu u saptand (rs=0.26; p=0.03). TARTIfiMA Provox ve benzeri ses protezlerinin total larenjektomi sonras, konuflma rehabilitasyonundaki baflar oranlar %80 ile %90 aras nda de iflmektedir. [5] Özofageal konuflman n ortalama %33 lük baflar oran oldu u düflünülürse ses protezleri konuflma rehabilitasyonunda daha çok tercih (b) 1.2 1.0 1.0.8.8 Hastalar %.6.4 Hastalar %.6.4.2.2 0.0 0.0 Radyoterapi alan Radyoterapi almayan -.2 0 10 20 Aylar 30 40 50 fiekil 1 - (a) Altm fl iki adet Provox ses protezinin aylara göre kal m olas l klar. (b) Radyoterapi alan ve almayan hastalarda aylara göre protezin kal m olas l klar. 128 -.2 Aylar 0 10 20 30 40 50

TABLO I SES KAL TES N N PROVOX TAKILMA SÜRELER LE L fik S Ses kalitesi 6. aya kadar 6-24 aylar aras 24. ay sonras Say Yüzde Say Yüzde Say Yüzde yi 6 37.5 15 65.2 5 21.7 Tatminkar 2 12.5 2 8.7 14 60.9 Kötü 8 50 6 26.1 4 17.4 edilmektedir. [6] Çal flmam zda baflar oran m z %85 olarak gözlendi ve bu oran literatür ile uyumlu bulundu. Hastalar n ses kalitesinde art flla birlikte ses rehabilitasyonu sa land, sosyal çevre ile iletiflim kurabilecek düzeye geldiler. Çal flmaya al nan protezlerin %15 i ise çeflitli nedenlerden dolay (rehabilitasyona uyum gösterememe, komplikasyonlar, sosyoekonomik zorunluluklar) ç kart ld. Literatüre bak ld nda Provox n ortalama kullan m süreleri çeflitlilik göstermektedir. En k sa kullan m süresi 137 gün, en uzun kullan m süresi 311 gün olarak bildirilmifltir. [7,8] Ülkemizde yap lan bir çal flmada ise bu süre ortalama 390 gün olarak bildirilmifltir(3-22 ay). [9] Bizim çal flmam zda ise bu süre yaklafl k 720 gün (25-1470) olarak saptanm flt r. Sürenin uzun bulunmas, hasta doktor iliflkisinin s k takiplerle kaybedilmemesine, hasta seçimine, protezlerin bak mlar n n düzenli yap lmas na ba lanabilir. Ses protezi kullanacak hastalarda trakeoözofageal fistülün yol açt komplikasyonlar literatürde %20-70 aras nda de iflmektedir. Ana komplikasyonlar aras nda mediastinit, servikal selülit, derin boyun apsesi, özofageal perforasyon, aspirasyon pnömonisi, protezin aspirasyonu say labilir. [10,11] Protez etraf ndan ya da içinden s z nt, granülasyon dokusu geliflmesi, protezin yutulmas, enfeksiyon, trakeostomal stenoz gibi komplikasyonlarla ise daha s k karfl lafl lmaktad r. Çal flmam zda ana komplikasyona hiç rastlanmad. Hastalar n %9 unda protez etraf ndan s z nt, %6 s nda protez içinden s z nt ve %3 ünde granülasyon dokusu geliflmesi üzerine protezler ç kart ld. Protez etraf nda s z nt görülen hastalarda fistülün genifl oldu u düflünülerek gümüfl nitrat ile koterizasyon yap ld ve yaklafl k iki hafta kadar protezin yerine protezden daha dar bir sonda yerlefltirilerek fistülün daralmas beklendi. Provox içinde s z nt görülen hastalar n protezinde mantar enfeksiyonunun valf yetersizli ine neden oldu u düflünüldü ü için protezi de ifltirildi. Granülasyon dokusu görülen iki hastada ise granülasyon dokusu lokal olarak eksize edildi, protezleri de ifltirildi. Hastalar n %6 s nda ise protezin yutulmas üzerine, hastalar sosyoekonomik nedenlerden dolay protezi tekrar kullanmak istemediler. Görüldü ü gibi çal flmam zda protezlerin kullan m sürelerinin k salmas nda komplikasyonlar önemli rol oynad. Özellikle protezden görülen s v s z nt lar bu komplikasyonlar n büyük ço unlu unu oluflturmufltur. Ses protezi içinden s z nt meydana gelmesi birkaç nedenden kaynaklan r. En s k görülen neden protezdeki valf sisteminde Candida albicans kolonizasyonudur. Hilgers ve Balm [12] Candida enfeksiyonu düflünülen hastalarda antifungal solüsyonlar ile protezlerin düzenli temizlenmesinin protezin ömrünü art raca n bildirmifllerdir. Trakeoözofageal fistül yoluyla ses protezleri kullan m nda RTnin bu süreçte etkisinin ne oldu u uzun zaman tart fl lm flt r. Trudeau ve ark. [13] 108 ses protezli hastada yapt klar çal flmada, RT alan ve almayan iki grup de erlendirildi inde geliflen komplikasyonlar ile RT aras nda anlaml bir iliflki saptamam fllard r. Radyoterapinin ses protezi kullananlar için negatif bir prognostik faktör olmad n ve komplikasyon oran n art rmad n bildirmifllerdir. LaBruna ve ark. [14] ise ses protezi kulland klar 77 hastay 3 gruba ay rm fl, birinci gruba total larenjektomi ve ameliyat sonras RT alan ayn zamanda sekonder ses protezi kullanan hastalar, 2. gruba total larenjektomi öncesi TABLO II HASTALARIMIZDA GÖRÜLEN KOMPL KASYONLAR VE ORANLARI Say Yüzde Protez etraf nda s z nt 6 9 Protez içinden s z nt 2 3 Granülasyon dokusu 4 6 Protezin özofagusa kaçmas 4 6 129

RT alan ve sekonder ses protezi kullanan hastalar, 3. gruba ise gruba total larenjektomi öncesi RT alan ve primer ses protezi kullanan hastalar alm fl, her üç grupta da geliflen komplikasyonlar n tedavi edilebilir oldu u ve hastalar n mortalite ve morbititelerini art rmad sonucuna varm fllard r. Çal flmam zda karfl laflt m z komplikasyonlarla RT alan ve almayan hastalar m z aras nda literatürle uyumlu olarak anlaml bir iliflki saptanmad. Yine bu iki hasta grubunda PSP kullan m süreleri karfl laflt r ld nda RT nin kullan m süresini etkilemedi i görüldü. Ayn zamanda RT sonras PSP tak lma zamanlar n n kullan m sürelerini de ifltirmedi i sonucuna var ld. De Carpentier ve ark. [8] RT nin ilk tak lan Provox n kullan m süresini k saltt n, ikinci, üçüncü tak lan Provox lar n sürvilerini de ifltirmedi i sonucuna varm fllard r. Çal flmam zda hastalar ses kaliteleri bak m ndan de- erlendirildi ve radyoterapinin ses kalitesine olumsuz etki yapt görüldü. Radyoterapi almayan hastalar n %63 ünde ses kalitesi iyi %13 ünde kötü, RT alan hastalar n %50 sinde ses kalitesi kötü ve %25 inde iyi olarak saptand. Primer ve sekonder ses restorasyonu yap lan hastalarda Provox un tak lma zamanlar n n protezlerin kullan m sürelerini etkilemedi i, fakat hastalar n ses kalitelerinde zaman artt kça anlaml bir flekilde iyileflme sa lad saptand. Provox n tak lma yafl n n protezlerin kullan m sürelerine etkisine bak ld nda, 60 yafl alt ve üstü her iki grubun ortalama kullan m süresi s ras yla 22 ve 23 ay bulundu, bunun üzerine yafl n kullan m sürelerini etkilemedi i düflünüldü. Op de Coul ve ark. [15] 70 yafl n üstündeki hastalar n Provox kullan m sürelerinin daha uzun oldu unu, Laccourreye ve ark. [7] ise yafl n sürvi üzerinde etkili ve anlaml bir de iflken olmad n bildirmifllerdir. Çal flmam zda saptanan ortalama Provox kullan m süresi literatürle karfl laflt r ld nda (137-390 gün) oldukça uzun bulunmufltur. [7,9] Fakat literatüre bak ld nda y llar içinde hasta takip zamanlar artt kça ses protezlerinin de kullan m sürelerinin artt görülmektedir. Yukar da bahsetti imiz faktörlerden önce hasta faktörü protezlerin sürvilerinde önemli rol oynad n düflünmekteyiz. Hastalar n protez bak m ndaki eksiklikleri, görme ve el kullanabilme kapasitesindeki yetersizli i, kontrollerin aksat lmas, alkolizm ve demans önemli etkenlerdir. Özellikle protezin temizli inin her gün yap lmas ve gerekti inde oral ve topikal antifungal tedaviler ses protezlerinin kullan m sürelerini art racakt r. Genellikle alt ayda bir protezin de ifltirilmesi prensibi göz önüne al nd nda bu zaman n art r labilece i görülmektedir. Böylece hastan n hem sosyoekonomik durumunun daha az etkilenece i hem de morbiditesinin artmayaca düflünüldü. Sonuç olarak, PSP nin kullan m süresinde yafl n, RT nin, protezin tak lma zaman n n, RT ile protezin tak lmas aras ndaki sürenin bir etkisi görülmedi. Bu süreyi özellikle protezin kullan m s ras nda görülen komplikasyonlar n k saltt düflünüldü. Radyoterapinin, hastalar n ses kalitelerine ve protezin rahat kullan m na olumsuz etki yapt saptand. Hasta kontrollerinin s k yap lmas, uygun hasta seçimi ve protez bak mlar n n düzenli yap lmas ile PSP nin kullan m süresinin artaca sonucuna var ld. Fakültemizin Halk Sa l Anabilim Dal nda görevli Dr. Halim flsever e istatistiksel çal flmalardaki katk lar ndan dolay teflekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Singer MI, Blom ED. An endoscopic technique for restoration of voice after laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89(6 Pt 1):529-33. 2. Morrison MD, Ogrady M. Primary tracheo-esophageal puncture voice restoration with laryngectomy. J Otolaryngol 1986;15:69-73. 3. St Guily JL, Angelard B, el-bez M, Julien N, Debry C, Fichaux P, et al. Postlaryngectomy voice restoration. A prospective study in 83 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:252-5. 4. Williams SE, Watson JB. Speaking proficiency variations according to method of alaryngeal voicing. Laryngoscope 1987;97:737-9. 5. Aust MR, McCaffrey TV. Early speech results with the Provox prosthesis after laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:966-8. 6. van Weissenbruch R, Albers FW. Voice rehabilitation after total laryngectomy. Acta Otorhinolaryngol Belg 1992;46:221-46. 7. Laccourreye O, Menard M, Crevier-Buchman L, Couloigner V, Brasnu D. In situ lifetime, causes for replacement, and complications of the Provox voice prosthesis. Laryngoscope 1997;107:527-30. 8. de Carpentier JP, Ryder WD, Saeed SR, Woolford TJ. Survival times of Provox valves. J Laryngol Otol 1996;110:37-42. 9. Eriflir F, nci E. Total larenjektomiden sonra vokal rehabilitasyon. Cerrahpafla J Med 2001;32:80-5. 10. Wang RC, Bui T, Sauris E, Ditkoff M, Anand V, Klatsky IA. Long-term problems in patients with tracheoesophageal puncture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:1273-6. 11. Andrews JC, Mickel RA, Hanson DG, Monahan GP, Ward PH. Major complications following tracheoesophageal puncture for voice rehabilitation. 130

Laryngoscope 1987;97:562-7. 12. Hilgers FJ, Balm AJ. Long-term results of vocal rehabilitation after total laryngectomy with the low-resistance, indwelling Provox voice prosthesis system. Clin Otolaryngol 1993;18:517-23. 13. Trudeau MD, Schuller DE, Hall DA. The effects of radiation on tracheoesophageal puncture. A retrospective study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:1116-7. 14. LaBruna A, Klatsky I, Huo J, Weiss MH. Tracheoesophageal puncture in irradiated patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104(4 Pt 1):279-81. 15. Op de Coul BM, Hilgers FJ, Balm AJ, Tan IB, van den Hoogen FJ, van Tinteren H. A decade of postlaryngectomy vocal rehabilitation in 318 patients: a single Institution's experience with consistent application of provox indwelling voice prostheses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:1320-8. 131