BENİGN VOKAL KORD LEZYONLARI

BENİGN VOKAL KORD LEZYONLARI Benign Vocal Cord Lesions Fatih ÜNAL 1, Mustafa TÜZ 2 ÖZET 1 Kulak Burun Boğaz Kliniği, Ankara Gazi Mustafa Kemal Devlet Hastanesi, Ankara 2 Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Isparta Benign vokal kord lezyonları malignite potansiyeli olmaksızın anormal doku oluşumlarıdır. Ses kısıklığı şikayeti ile başvuran hastaların yarısından fazlasında benign vokal kord lezyonları bulunurken büyük kitleler sebebiyle hava yolu obstrüksiyonuna yol açabilirler. Etiyolojide en sık sebep vokal hiperfonksiyondur. Tedavi planında ilk sırayı çoğunlukla ses terapisi alırken birçok lezyondan cerrahi tedavi ihtiyacı görülmektedir. Anahtar kelimeler: Benign tümörler; Larinks hastalıkları; Ses telleri ABSTRACT Fatih ÜNAL, Uzm. Dr. Mustafa TÜZ, Prof. Dr. Benign vocal cord lesions are abnormal tissue growths with no malignancy potential. These lesions were found out to present in more than half of the patients with complaint of hoarseness and those lesions might cause respiratory tract obstruction due to the large growths. In etiology, the most common cause of vocal cord lesions is vocal hyperfunction. The first choice of reatment for vocal cord lesions is generally voice therapy; however, most lesion cases require surgical treatments Key words: Benign neoplasms; Larynx diseases; Vocal cords İletişim: Uzm. Dr. Fatih ÜNAL Silahtar Cd. Ankara Gazi Mustafa Kemeal Devlet Hastanesi Kulak Burun Boğaz 3 Kliniği Yenimahalle/Ankara Tel: 0505 3596731 e-mail: drfunal@hotmail.com Geliş tarihi/received:02.07.2014 Kabul tarihi/accepted:21.07.2014 20

ÜNAL ve ark. GİRİŞ Benign laringeal lezyonlar tutulum sahasına göre epitelyal kökenli, lamina propria kökenli, aritenoid kökenli ve bunların dışında olmak üzere dört grupta incelenebilir (1). Epitelyal kökenli olan lezyonlara papillom ve benzeri patolojiler örnek gösterilebilirken granülomlar aritenoid kökenli patolojik oluşumlardır. Benign laringeal lezyonlarda en geniş ve sık karşılaşılan grubu Reinke boşluğundan kaynaklanan lezyonlar oluşturur ki bunlar arasında vokal kord nodülleri, polipler, kistler ve Reinke ödemi sayılabilir. Laringeal web ve stenoz ise diğer hastalıklara örnek gösterilebilir. Tüm lezyonlarda ortak olarak görülen en sık sebep ses kısıklığı iken bu patolojilere yol açan en sık nedenler ise vokal hiperfonksiyondur (2). GENEL BİLGİLER Laringeal Papillomatozis Laringeal papillomatozis, etyolojisinde viral ajanların suçlandığı; tedavide çoğunlukla kür sağlanamadığı için rekürren seyir gösteren benign larinks lezyonlarındandır. Tüm yaş gruplarında görülebileceği gibi çocukluk çağında görülen en sık benign laringeal tümör olup ses kısıklığının en sık ikinci sebebidir (3). Çocukluk çağı papillomatozisi daha agresif seyirlidir, çoğunlukla 2 veya daha fazla odakta lezyon vardır. Olguların % 75 inde tanı beş yaşın altında konulmuştur (4). Papillom hücrelerinde DNA partiküllerinin gösterilmesi ile etyolojide özellikle Human Papilloma Virus un (HPV) rol aldığı gözlenmiştir. Yüzün üzerinde alt tipi olan HPV un genital kondilomlarda olduğu gibi laringeal papillomlarda da en sık 6 ve 11 numaralı tipleri gösterilmiştir (5, 6). Human papilloma virüsün mukoza bazal membranındaki kök hücreleri enfekte ettiği bu sayede de latent periyodda iken mukozanın sağlıklı bulunduğu ve rekürren lezyonlara yol açtığı düşünülmektedir (7). Tedavide soğuk bıçak veya CO2 laser ile lezyon eksize edilebilir ancak hem geride kalan dokuda bulaştan kaçınmak hem de adjuvan tedaviler düşük kür şansını yükseltir (8). Özellikle yılda dörtten fazla cerrahi ihtiyacı olan, hızla büyüyen veya havayolunu daraltan papillomu olan, distal havayolunda multiple lezyonu olan olgularda cerrahiye adjuvan tedavi eklenmelidir (9). Adjuvan tedavide antiviral ajanlar kullanılabilir. Kullanılan ilk tedavilerden birisi α-interferonken (10) tedavide ribavirin, asiklovir ve cidofovir de kullanılmıştır. Ayrıca fotodinamik terapi, indol-3 karbinol, selektif cox-2 inhibitörleri, retinoidler, kabakulak aşısı denenmiş tedaviler arasındadır (8). Vokal Kord Nodülleri Vokal kord nodülleri, polipler ile birlikte en sık karşılaşılan benign laringeal lezyonlardır ve özellikle fonotravmaya bağlı ortaya çıkar (11). Vokal nodüller, vokal kordun ön 1/3 ve 2/3 kısmı arasındaki mukozanın serbest kenarında kalınlaşma olarak görülür. Bilateral oluşan travma lokalizasyon olarak simetrikken şiddeti ve boyutu asimetrik olabilir. Etiyolojide en önemli faktör sesi kötüye kullanımdır. Çocuklarda ve erişkin kadınlarda daha sık görülür. Glottisin interkartilajinöz ve intermembranöz kısımlarının korelasyonu glottik oranı verir. Çocuk ve kadınlarda bu oran 1 veya altında iken erkeklerde 1.3 civarındadır. Bu değerler vokal nodüllerin çocuk ve kadınlarda, granülomların erkeklerde daha sık görülme eğilimini açıklar (12, 13). Fonasyon sırasında vestibuler foldların aritenoidleri çekmesi ve ariepiglottik foldların süperiora yer değiştirimesi ile glottik boşluk genişler ve böylece vokal fold vibrasyonu daha yüksek amplitüdlerde gerçekleşir (14). Supraglottik aktivite vokal foldların vibrasyonunu ve vokal akustiği etkileyerek nodül oluşumunda belirleyici rol oynar. Özellikle yüksek amplitüdlü ses üretimi ile vokal kordlarda belirgin travma ortaya çıkar ve kronikleşen travma ile nodül formasyonu gözlenir (15). Histopatolojik olarak vokal nodüllerde epitel düzeyinde hiperplazi ve parakeratozis, lamina propriada fibrozis, bazal membranda kalınlaşma ve vasküler genişlemeler izlenir (16). Vokal nodüllerin tanısında uzun süredir değişen derecelerde ses kısıklığı ve videolaringostroboskopi esnasında beklenen lokalizasyonda çıkıntı şeklinde görülen ve nodülün yapısına bağlı olarak değişik derecelerde vibrasyon kaybına yol açan lezyon varlığı değerlendirilir (17, 18). Vokal kord nodüllerinde patolojiye yol açan etiyolojik sebeplerin geriye döndürülmesi tedavide ilk seçenektir. 21

ÜNAL ve ark. Bu amaçla fonotravmanın ortadan kaldırılması ve yeniden hasarın gözlenmemesi için tedaviye konuşma terapisi ile başlanır (19). Terapiye yanıt alınamayan hastalarda nodülün cerrahi eksizyonu önerilir. Cerrahi sonrası uzun süreli takiplerde vokal kord patolojilerinin nüks riskini azaltmak için konuşma terapisine devam edilmesi önerilir (20). Tedavide laser veya diğer mikrocerrahi yöntemleri de kullanılabilirken botilinum toksin enjeksiyonu ile efektif vokal kord nodülü tedavisinin sağlanabildiğini bildiren yayınlar da mevcuttur (21). Vokal Kord Polipleri Vokal kord polipleri nodüller kadar sık görülmese de cerrahi eksizyonun endike olduğu en sık benign laringeal lezyonlardır (22). Sesin kötüye kullanımı, enfeksiyonlar, alerji, sigara kullanımı, gastroözefagial reflü gibi irritasyona yol açan faktörler ve aspirin veya antikoagülan kullanımı sebepler arasındadır. Nodüllerin aksine olguların büyük çoğunluğu erkektir ve genellikle tek taraflı tutulum mevcuttur. Sıklıkla vokal kordun ön 1/3 lük kısmında ortaya çıkan vokal kord polipleri geniş bir tabana sahip olabileceği gibi saplı bir şekilde de bulunabilir. Vokal kord polipleri solunumla hareket edebilir ve değişken ses kalitesine sebep olabilirler (23). Lezyon rengi saydamdan kırmızıya kadar farklılık gösterebilir. Özellikle mikrovasküler travma fazla ise renk kırmızıya yakındır. Travma ve iritasyona bağlı olarak lamina propriada subselüler değişiklikler meydana gelir. Lamina propriada ödem, amorf materyal ve demir birikimi, damar proliferasyonu ve hemoraji, bazal membranda adezyon kayıpları histopatolojik olarak dikkati çeker (17, 24, 25). Ayrıca vokal kord poliplerinde matriks metalloproteinaz-2 ve matriks metalloproteinaz-9 gibi jelatinaz enzimlerin ve siklooksijenaz-2 ın ekspresyonunda belirgin artış gösterilmiştir (26). Bazı küçük boyutlu poliplerin konservatif tedavi yöntemleri ile gerilediğini bildiren yayınlar (27) olsa da vokal kord poliplerinin tedavisinde çoğunlukla cerrahi eksizyon gerekir (22). Vokal Kord Kistleri Vokal kord kistleri çoğunlukla tek taraflı görülür ve benign vokal kord tümörlerinin %14 ünü oluştururlar (28). Retansiyon kisti ve epidermoid kist olmak üzere iki tipte sınıflandırılırlar. Retansiyon kistleri diğer anatomik bölgelerde olduğu gibi vokal kordda da duktal obstrüksiyona bağlı ortaya çıkar ve glandüler epitel ile çevrilidirler. Spontan olabileceği gibi enfeksiyonlara sekonder görülebilirler. Epidermoid kistler çok katlı yassı keratinize epitelle kaplıdırlar. Konjenital olarak vokal kordlarda bulunabilen epitelyal hücrelerden köken alabileceği gibi hasarlı mukozanın iyileşmesi sırasında da ortaya çıkabilir. Epidermoid kistlerin oluşumunda özellikle sesin kötüye kullanımı önemli rol oynar. İndirekt laringoskopide vokal korda boyuta bağlı olarak sadece dolgunluk görülebilir ancak stroboskopide diğer kord lezyonlarına göre mukozal dalgalanma belirgin azalmış hatta kaybolmuş olabilir. Destek tedaviler ve ses terapisinin etkinliği sınırlıdır, çoğunlukla cerrahi eksizyon gerekir. Kistin total çıkarılmaması nüks riski taşır, kist içeriği dışarı çıkarılmadan etraf dokudan disseke edilerek bütün olarak eksizyon sağlanmalıdır. Ameliyat sonrası dönemde olguların %20 sinde skar veya polip oluşumu gibi sorunlarla karşılaşılabilir (29). Reinke Ödemi Anterior komissür ile vokal proses arasında kalan kord mukozasının hemen altında süperfisial lamina propriayı oluşturan potansiyel boşluk Reinke boşluğu olarak tanımlanmıştır. Elastin, kollajen ve ekstrasellüler proteinler içeren subepitelial matriks dokusudur (30). Reinke boşluğuna jelatinöz materyal birikimine bağlı olarak bilateral ödematöz şişlik şeklinde görülen klinik tablo Reinke ödemi olarak adlandırılır ve literatürde polipoid kordit, kronik hipertrofik larenjit, polipoid dejenarsyon gibi sinonimleri vardır. Reinke ödemi benign laringeal lezyonların %10 unu oluşturur (31). En sık orta yaş kadın hastalarda görülürken özellikle sigara içiciler olmak üzere sesini kötüye kullananlarda, kimyasal madde soluyanlarda, gastroözefagial reflüsü olanlarda sıklığı artmıştır (32). Patolojik incelemede hemoraji, fibrin birikimi, ödem ve bazal membranda kalınlaşma izlenir (24). Tedavide ilk basamağı irritasyonun önlenmesi yani hasta sigara içicisi ise sigaranın bırakılmasıdır (33). Hava yolu obstrüksiyonuna yol açan ya da konservatif yöntemlerle gerilemeyen belirgin ses kısıklığı varsa cerrahi tedavi gerekir (34). 22

ÜNAL ve ark. Vokal Proses Granülomları Vokal proses granülomları vokal kord posterior 1/3 lük kısmında veya vokal proses üzerinde özellikle mekanik travmaya bağlı ortaya çıkar. Özellikle orta yaş erkeklerde daha sık görülür. Kronik öksürük, boğaz temizleme hareketi, sesin kötüye kullanımı ve bazen entübasyon, vokal proses yüzeyindeki epitelin hasar görmesine neden olabilir. Laringofaringeal reflü ve psikosomatik sorunlar tetikleyici faktör olarak rol oynayabilir (35). Tek taraflı, büyük, yüzeyi ülsere kitle görünümü nedeniyle indirekt laringoskopi sırasında maligniteyi düşündürebilir (36). Histopatolojisinde epitelde deskuamasyonla birlikte ülserasyon ve lamina propriada kronik inflamatuar hücre ve nötrofil infiltrasyonu izlenir (37). Tedavide ilk seçenek irritasyonun önlenmesidir ve bu amaçla ses terapisi ve reflüye yönelik olarak proton pompa inhibitörleri önerilir. En az 3-6 ay süre ile tedaviye devam edilmesi granülomun rezolüsyonu için gereklidir (38). Cerrahi eksizyon çoğunlukla rekürrens ile sonuçlanır (39). Malignite şüphesi olan veya hava yolu obstrüksiyonuna neden olan olgularda eksizyon gereklidir (Resim 1) (40). Cerrahi sonrası lokal steroid enjeksiyonunun nüks riskini azalttığını belirten çalışmalar olduğu gibi botilinum toksin enjeksiyonu ile tedavinin sağlanabildiği de bildirilmiştir (41, 42). Resim 1. Vokal kord granülomuna eşlik eden skuamöz hücreli larinks karsinomu Vokal Kordda Skar Vokal kordda skar oluşumu yaşam kalitesini bozan, tedavisi güç ve çoğunlukla kazanılmış bir problemdir. Etiyolojide fonotravma, cerrahiye bağlı iyatrojenik hasar, vokal hemoraji, entübasyon, kimyasal veya termal maruziyet rol oynar. Skar dokusunda dezorganize kollajen ve elastin birikimi, ekstrasellüler matriks kaybı ve fibrozise bağlı doku esnekliğinde azalma görülür (43, 44). Skar oluşumuna bağlı olarak klinik değişkenlik gösterir ve dört kısımda incelenebilir: Tip I de hafif orta glottik yetersizlik ve vokal vibrasyonunda azalma gözlenir. Submukozal bölgeye kadar skar uzanımı vardır. Anterior komissürü tutan orta dereceli glottik yetersizliğe neden olan Tip II de ise skar oluşumu vokal kasa uzanmıştır ve vokal kordda vibrasyon gözlenmez. Tip III te belirgin glottik yetersizlik gözlenirken skar oluşumu perikondrium ve kartilaja kadar uzanırken aritenoidlerde çekilme görülebilir. Tip IV te de belirgin glottik yetersizliğe ek olarak anterior komissürde web oluşumu izlenir (45). Tedavide ses terapisi, lokal steroid enjeksiyonu denenebiir ancak çoğunlukla lezyonun cerrahi eksizyonu gerekir (46). Cerrahi tedavi planlanırken en az 6 ay beklenmelidir (47). Cerrahi tedavide eksizyon sonrası mukozal flap veya graft ile saha kapatılması önerilir, anjiolitik laser kullanılabilir. Glottik yetersizliğe bağlı olarak medializasyon uygulamaları yapılabilir (48). Mikrovasküler Vokal Kord Lezyonları Kapiller ektazi ve vokal kord varisleri mikrovasküler vokal kord lezyonları olarak sayılabilirler. Özellikle sesini kullanarak çalışan öğretmen, sunucu ve şarkıcılarda sık görülür. Literatürde sunulan bir çalışmada mikrovasküler vokal kord lezyonu olan hastaların %81 ini bayanlar ve hastaların %93 ünü şarkıcılar oluşturmuştur (49). Süperfisal lamina propriada longitüdinal eksende yaygın arterio-venöz anostomozlar izlenir. Asemptomatik olabileceği gibi ses kalitesinde değişik derecelerde bozulmalara neden olabilir. Tedavide ses terapisi önerilir. Cerrahi planlanan hastalarda zamanlama önemlidir. Bazı hastalarda premenstrüel dönemde varis çağında belirgin artış izlenebilir ve bu dönemde yapılacak girişim sonucu submukozal hemoraji gelişebilir (50). Elektromikrokoter ve epitelyal kordotomi ile eksizyon cerrahi seçenekler arasında olsa da öncelikli olarak laser cerrahi önerilir (51, 52). 23

ÜNAL ve ark. SONUÇ Benign vokal kord lezyonları Kulak Burun Boğaz pratiğinde sık karşılaşılan sorunlardır. Tedavilerinde ortak noktalar bulunsa da sağlıklı ayırıcı tanı gerektiren farklılıkları mevcuttur. Ayırıcı tanı için detaylı anamnez videolaringostroboskopiyi içeren laringoskopik muayene en önemli basamakları oluşturur. Ses terapisi tüm kliniklerde benign vokal kord lezyonu sebebi ile muayene ve tedavi edilen hastalarda cerrahi öncesi ve sonrası takipte planlanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Rosen CA, Murry T. Nomenclature of voice disorders and vocal pathology. Otolaryngol Clin North Am. 2000; 33(5): 1035-46. 2. Pickhard A, Reiter R. Benign vocal fold lesions. Laryngorhinootologie. 2013; 92(5): 304-12. 3. Morgan AH, Zitch RP. Recurrent respiratory papillomatosis in children: a retrospective study of management and complications. Ear Nose Throat J. 1986;65(9):19 28. 4. Cohn AM, Kos JT II, Taber LH, Adam E. Recurring laryngeal papilloma. Am J Otolaryngol. 1981; 2(2): 129 32. 5. Rimell FL, Shoemaker DL, Pou AM, et al. Pediatric respi ratory papillomatosis: prognostic role of viral typing and cofactors. Laryngoscope. 1997;107(7):915 918. 6. Quiney RE, Wells M,Lewis FA, et al:laryngeal papillomatosis: Correlation between severity of disease and presence of Human Papillomavirus 6 and 11 detected by in situ DNA hybridisation.j Clin Pathol. 42(7):694-98, 1989. 7. Steinberg BM, Meade R, Kalinowski S, Abramson AL. Abnormal differentiation of human papillomavirus-induced laryngeal papillomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116(10):1167 1171. 8. Derkay CS, Wiatrak B. Recurrent Respiratory Papillomatosis: A Review. Laryngoscope. 2008; 118(7): 1236-47. 9. Derkay C, Task Force on Recurrent Respiratory Papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121(12): 1386 91. 10. Healy GB, Gelber RD, Trowbridge AL, et al. Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with human leukocyte interferon. Results of a multicenter randomized clinical trail. N Engl J Med. 1998;319:104 7. 11. Johns MM. Update on the etiology, diagnosis and treatment of vocal fold nodules, polyps and cysts. Curr Opin Otolaryngol Head and Neck Surg. 2003; 11(6): 456-61. 12. Pontes PAL, De Biase N, Kyrillos L, Pontes AAL. Importance of glottic configuration in the development of posterior laryngeal granuloma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110(8): 765-9. 13. Pontes PAL, Kyrillos L, Behlau M, De Biase N, Pontes AAL. Vocal nodules and laryngeal morphology. J Voice. 2002; 16 (3): 408-14 14. Von Doersten PG, Izdebski K, Ross JC, Cruz RM. Ventricular dysphonia: a profile of 40 cases. Laryngoscope. 1992; 102(11): 1296-301. 15. Agarwal M, Scherer RC, Hollien H. The false vocal folds: shape and size in frontal view during phonation based on laminagraphic tracings. J Voice. 2003; 17(2): 97-113. 16. Martins RH, Defaveri J, Domingues MA, de Albuquerque e Silva R, Fabro A. Vocal fold nodules: morphological and immunohistochemical investigations. J Voice. 2010;24(5):531-9. 17. Nunes RB1, Behlau M, Nunes MB, Paulino JG. Clinical diagnosis and histological analysis of vocal nodules and polyps. Braz J Otorhinolaryngol. 2013; 79(4): 434-40 18. Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic examination of the larynx. San Diego, CA: Singular Publishing Group; 1993. p-143 19. Leonard R. Voice therapy and vocal nodules in adults. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 17(6):453-7 20. Béquignon E, Bach C, Fugain C et al. Long-term results of surgical treatment of vocal fold nodules. Laryngoscope. 2013; 123(8):1926-30. 21. Allen JE, Belafsky PC. Botulinum toxin in the treatment of vocal fold nodules. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 17(6):427-30 22. Benjamin B. Vocal cord polyps. In: Benjamin B, ed. Endolaryngeal surgery. London: Martin Dunitz, 1998: 237-40. 23. Martins RH, Defaveri J, Domingues MA, de Albuquerque e Silva R. Vocal polyps: clinical, morphological, and immunohistochemical aspects. J Voice. 201; 25(1):98-106. 24. Dikkers FG, Nikkels PG. Benign lesions of the vocal folds: histopathology and phonotrauma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995;104:698-703. 25. Courey MS, Shohet JA, Scott MA, Ossoff RH. Immunohistochemical characterization of benign laryngeal lesions. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996;105(7):525-31. 26. Karahan N, Baspinar S, Yariktas M, Kapucuoglu N. Matrix Metalloproteinases (MMP-2 and MMP-9) and cyclooxygenase-2 (COX-2) expressions in vocal fold polyps. J Voice. 2009;23(1):29-33. 24

ÜNAL ve ark. 27. Srirompotong S, Saeseow P, Vatanasapt P. Small vocal cord polyps: completely resolved with conservative treatment. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2004;35(1):169-71. 28. Bouchayer M, Cornut G. Microsurgery for benign lesions of the vocal folds. Ear Nose Throat J. 1988;67(6):446-64 29. Martins RH, Santana MF, Tavares EL. Vocal cysts: clinical, endoscopic, and surgical aspects. J Voice. 2011;25(1):107-10. 30. Kambic V, Gale N, Radsel Z. Anatomical markers of Reinke s space and the etiopathogenesis of Reinke edema. Laryngorhinootologie. 1989;68(4):231-5. 31. van den Broek P. Acute and chronic laryngitis. In: Hibbert J, editor. Scott-Brown s Otolaryngology. 6th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1997. s. 5/5 6. 32. Branski RC, Saltman B, Sulica L et al. Cigarette smoke and reactive oxygen species metabolism: implications for the pathophysiology of Reinke s edema. Laryngoscope. 2009;119(10):2014-8. 33. Hantzakos A, Remacle M, Dikkers FG et al. Exudative lesions of Reinke s space: a terminology proposal. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(6):869-78. 34. Zeitels SM, Hillman RE, Bunting GW, Vaughn T. Reinke s edema: phonatory mechanisms and management strategies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(7 Pt 1):533-43. 35. Storck C, Brockmann M, Zimmermann E, Nekahm-Heis D, Zorowka PG. Laryngeales Kontaktgranulom. Atiologie, Symptomatik, Diagnose und Therapie [Laryngeal granuloma. Aetiology, clinical signs, diagnostic procedures, and treatment]. HNO. 2009;57(10):1075-80. 36. Devaney KO, Rinaldo A, Ferlito A. Vocal process granuloma of the larynx-recognition, differential diagnosis and treatment. Oral Oncol. 2005;41(7):666-9. 37. Shin T, Watanabe H, Oda M, Umezaki T, Nahm I. Contact granulomas of the larynx. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(2):67-71. 38. Havas TE, Priestley J, Lowinger DS. A management strategy for vocal process granulomas. Laryngoscope. 1999;109(2-1):301-6 39. Ylitalo R, Lindestad PA. A retrospective study of contact granuloma. Laryngoscope. 1999 Mar;109(3):433-6. 40. Hoffman HT, Overholt E, Karnell M, McCulloch TM. Vocal process granuloma. Head Neck. 2001;23(12):1061-74. 41. Mortensen M, Woo P. Office steroid injections of the larynx. Laryngoscope. 2006;116(10):1735-9. 42. Damrose EJ, Damrose JF. Botulinum toxin as adjunctive therapy in refractory laryngeal granuloma. J Laryngol Otol. 2008;122(8):824-8. 43. Allen J. Cause of vocal fold scar. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18(6):475-80. 44. Hansen JK, Thibeault SL. Current understanding and review of the literature: vocal fold scarring. J Voice. 2006;20(1):110-20. 45. Arens C, Remacle M (2010) Scarred larynx. In: Remacle M, Eckel H (eds) Surgery of the Larynx and Trachea, 1st edn. Springer Verlag, Berlin, pp 171 176 46. Mortensen M. Laryngeal steroid injection for vocal fold scar. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18(6):487-91. 47. Rosen CA. Vocal fold scar: evaluation and treatment. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33(5):1081-6. 48. Friedrich G, Dikkers FG, Arens C et al; European Laryngological Society. Phonosurgery Committee. Vocal fold scars: current concepts and future directions. Consensus report of the Phonosurgery Committee of the European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270(9):2491-507. 49. Hochman I, Sataloff RT, Hillman RE, Zeitels SM. Ectasias and varices of the vocal fold: clearing the striking zone. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108(1):10-6. 50. Postma GN, Courey MS, Ossoff RH. Microvascular lesions of the true vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998;107(6):472-6. 51. Hirano S, Yamashita M, Kitamura M, Takagita S. Photocoagulation of microvascular and hemorrhagic lesions of the vocal fold with the KTP laser. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(4):253-9. 52. Zeitels SM, Akst LM, Bums JA, Hillman RE, Broadhurst MS, Anderson RR. Pulsed angiolytic laser treatment of ectasias and varices in singers. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(8):571-80. 25