Kayseri de Pratisyen Hekimlere Verilen Groningen Modeli Akýlcý Ýlaç Kullanýmý Eðitiminin Deðerlendirilmesi

ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Kayseri de Pratisyen Hekimlere Verilen Groningen Modeli Akýlcý Ýlaç Kullanýmý Eðitiminin Deðerlendirilmesi The Evaluation of a Groningen Model of Pharmacotherapy Training for General Practitioners in Kayseri Hasan Basri Ulusoy Associate Professor of Pharmacology Medical Faculty of Erciyes University ulusoy@erciyes.edu.tr Tuncer Sumak Specialist in Pharmacology Medical Faculty of Erciyes University tsumak@erciyes.edu.tr Serkan Þahin Ph.D. Student Medical Faculty of Erciyes University Hülya Gültekin Specialist in Pharmacology Retired Faculty Member Özet Amaç: Kayseri de bir grup pratisyen hekime Dünya Saðlýk Örgütü nün geliþtirdiði Groningen Modeli kullanýlarak verilen akýlcý ilaç kullanýmý eðitiminin deðerlendirilmesi amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntemler: Kayseri de 24 pratisyen hekime Groningen Modeli kullanýlarak akýlcý ilaç kullanýmý eðitimi verilmiþtir. Bu eðitimin baþýnda ve sonunda yapýlan Objektif Yapýlandýrýlmýþ Klinik Sýnav (OSCE) lar deðerlendirilmiþ ve bu sýnavlarda yazýlan reçeteler incelenmiþtir. Bulgular: Eðitim sonrasý OSCE de hekimlerin aldýklarý ortalama puan (92,38±1,42) eðitim öncesi OSCE ye (37,21±4,11) göre belirgin olarak yüksek bulundu. Eðitim sonrasý OSCE de yazýlan reçetelerin ortalama puaný (75,88±2,46) eðitim öncesi OSCE de yazýlan reçetelerin ortalama puanýna (51.42 ± 2.22) göre belirgin olarak daha yüksekti. Eðitim öncesi OSCE de yazýlan reçetelerin % 62,5 inde uygun olmayan ilaç mevcutken eðitim sonrasý OSCE de yazýlan reçetelerde uygun olmayan ilaca rastlanmadý. Eðitim öncesi OSCE de yazýlan reçetelerin %37,5 i güçlükle okunabilirken eðitim sonrasý OSCE de yazýlan reçetelerde bu oran % 42 ye çýktý. Sonuç: Bulgularýmýz bu eðitimin çok baþarýlý olduðunu göstermektedir. Bu da akýlcý ilaç kullanýmý eðitiminde Dünya Saðlýk Örgütü nün geliþtirdiði Groningen Modeli nin çok etkin bir metod olduðunu düþündürmektedir. Anahtar Kelimeler: Ýlaç Kullanýmýný Deðerlendirme; Pratisyen Hekimlik. The study was presented at the XVIth World Congress on Basic and Clinical Pharmacology, 17-23, July, 2010, Copenhagen, Denmark. Submitted : October 07, 2009 Revised : November 26, 2009 Accepted : August 10, 2011 Abstract Purpose: To evaluate Groningen Model of rational pharmacotherapy training developed by World Health Organization given to a group of general practitioners in Kayseri. Material and Methods: A Groningen Model of rational pharmacotherapy training was given to 24 general practitioners in Kayseri. The Objective Structured Clinical Examinations (OSCEs) before and after the training were evaluated and prescriptions written in these examinations were analyzed. Results: The average score of general practitioners in OSCE after the training (92.38±1.42) is significantly higher than the average score obtained in OSCE before the training (37.21±4.11). The average score of prescriptions written in OSCE after the training (75.88 ± 2.46) was significantly higher than the average score of prescriptions written in OSCE before the training (51.42 ± 2.22). There are inappropriate drugs in 62.5 % of prescriptions written in OSCE before the training while there is no inappropriate drug in prescriptions written in OSCE after the training. The 37.5% of prescriptions in OSCE before the training were hardly readable, this ratio was increased to 42% in prescriptions OSCE after the training Conclusion: According to our results, this training was very successful. These results indicate that Groningen Model of rational pharmacotherapy training developed by World Health Organisation is a very effective method. Key Words: Drug Utilization Review; General Practice. Corresponding Author: Doç. Dr. Hasan Basri Ulusoy Erciyes Üniversitesi, Týp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalý 38039- Kayseri, Turkey Phone : +90-352 4374937 23829 e-mail : ulusoy@erciyes.edu.tr Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):309-316 309

Kayseri de Pratisyen Hekimlere Verilen Groningen Modeli Akýlcý Ýlaç Kullanýmý Eðitiminin Deðerlendirilmesi Giriþ Akýlcý Ýlaç Kullanýmý (Rational Drug Use) ifadesi ilk kez 1985 yýlýnda Nairobi de yapýlan Dünya Saðlýk Örgütü toplantýsýnda kullanýlmýþ ve Kiþilerin klinik bulgularýna ve bireysel özelliklerine göre uygun olan ilacý, uygun süre ve dozajda, en düþük fiyata ve kolayca saðlayabilmeleri olarak tanýmlanmýþtýr (1). Akýlcý ilaç kullanýmýnda amaç toplum üzerindeki yanlýþ ilaç kullanýmýndan kaynaklanan sosyal ve ekonomik yükün azaltýlmasý ve biyolojik, fizyolojik ve psikolojik zararlarýn önlenebilmesidir. Reçetelenen ilaç sayýsýnýn giderek artýþý, akýlcý ilaç kullanýmýnýn önemini her geçen gün artýrmaktadýr. Günümüzde yatan ya da ayakta tedavi gören birçok hastaya da uygun olmayan ilaçlar reçete edildiði gözlenmekte ve pek çok durumda ayný tedaviyi daha ucuza mal etmek varken pahalý ilaç kullanýlmaktadýr. Ýlaçlarýn akýlcý olmayan kullanýmlarý tedavilerin etkinliðinin azalmasýna, hastalarýn ilaçlarýn zararlý etkilerine maruz kalmalarýna, çeþitli ilaç etkileþimlerinin oluþmasýna ve daha yüksek tedavi harcamalarýna neden olmaktadýr. Saðlýk giderleri içerisinde ilaca ayrýlan pay, gereksiz yere, giderek artmaktadýr. Ýki bin yýlýnda ilaç harcamalarý toplam saðlýk harcamalarýnýn % 25 ini oluþtururken günümüzde bu oran daha da artmýþtýr (2). Ýlaç giderlerinin her geçen gün artmasý nedeniyle temel saðlýk hizmetleri, saðlýk eðitimi, saðlýk yatýrýmlarý ve rehabilitasyon gibi diðer saðlýk harcama kalemlerine ayrýlan pay giderek düþmektedir. Bu durum diðer saðlýk hizmetlerini olumsuz etkilemekte ve toplum ve ülke ekonomisi zarar görmektedir. Akýlcý olmayan ilaç kullanýmý sorununun önemli nedenlerinden biri hekimlerin ve diðer saðlýk çalýþanlarýnýn eðitimlerindeki eksikliklerdir. Týp fakültelerinin çoðunda farmakoloji dersleri ikinci ve üçüncü sýnýflarda pasif eðitim yöntemiyle, konferanslar þeklinde verilmektedir. Buradaki eðitim daha çok ilaç merkezlidir ve farklý ilaçlarýn kullaným alanlarý ve yan etkileri üzerine odaklanmýþtýr. Ancak klinik uygulamada tanýdan ilaca giden tam tersi bir yaklaþým gerekmektedir. Kliniklerde staj yaparken öðrencilere bu yönde eðitim verilmemektedir. Bu nedenle öðrenciler hastalar için uygun tedavi seçeneklerini belirlemede güçlük çekmektedirler. Benzer þekilde hekimler de akýlcý ilaç seçimi konusunda güçlük yaþamaktadýrlar. Çoðu hekim, ilaçlara ait bilgileri, özellikle yeni ilaçlara ait bilgileri, ilaç üreticisi veya pazarlayýcýsý firmalarýn temsilcilerinden almaktadýr. Hekimlerin önemli bir bölümü ilaçlarla ilgili bilgi kaynaðý olarak firma temsilcilerini güvenilir bulmaktadýr, ancak ticari kaynaklara fazla güvenen hekimlerin daha çok uygun olmayan reçete yazdýklarý da görülmektedir (3 5). Yukarýda da belirtildiði gibi akýlcý olmayan ilaç kullanýmý evrensel bir sorundur ve giderek büyüyen bu sorunun çözümünde eðitimin çok önemli olduðu tüm toplumlar tarafýndan kabul edilmektedir. Týp öðrencilerine verilen farmakoloji eðitiminin kalitesini artýrmak için, Dünya Saðlýk Örgütü, Hollanda Groningen Üniversitesi Týp Fakültesi Klinik Farmakoloji Anabilim Dalý ile birlikte bir akýlcý ilaç kullanýmý eðitim programý modeli geliþtirmiþtir. Groningen Modeli olarak isimlendirilen bu model bir çeþit probleme dayalý öðrenim (PDÖ) yöntemidir. PDÖ bir problemin baþlangýç noktasý olarak ele alýndýðý ve bu problemi çözerken öðrencilerin yeni bilgi ve tutum kazandýðý öðrenci merkezli bir eðitim þeklidir. Groningen Modelinde öðrenciler, eðitim yönlendiricisinin rehberliðinde, güvenilir bilgi kaynaklarýndan yararlanarak, bir endikasyon için en uygun ilaçlarý seçmekte ve bu ilaçlarla hastalarýn tedavisi üzerinde eðitilmektedirler. Groningen modelinde ilaç seçimi etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet kriterleri kullanýlarak yapýlmaktadýr. Bu kriterler þu þekilde özetlenebilir: Etkinlik: Ýlaçlarýn hastalýðýn tedavisinde ne kadar etkili olduðu deðerlendirilir. Güvenlilik: Ýlaçlarýn ortaya çýkabilecek olan yan etkileri ve toksik etkileri deðerlendirilir. Uygunluk: Ýlaçlarýn kontrendikasyonlarý, dozaj þekilleri, baþka ilaçlarla ve yiyeceklerle etkileþimleri deðerlendirilir. Maliyet: Ýlaç ile olan tedavinin toplam maliyeti deðerlendirilir. Öðrenciler seçim yaptýklarý endikasyonda etkili bütün ilaçlara her bir kriter açýsýndan puan verirler. Bu puanlar rasyonel tedavi optimizasyon analizi; multi-attribute utulity analysis adý verilen bir yöntemle deðerlendirilir (6). Bu analiz yönteminde kriterlerin aðýrlýklarý endikasyona göre deðiþir. Örneðin miyokard infarktüsü gibi acil bir durumda etkinlik çok önemliyken maliyet hiç göz önüne alýnmaz. Öte yandan diyabet ve hipertansiyon gibi uzun süreli ilaç kullanýmý durumlarýnda tedavi maliyeti de önem kazanmaktadýr. Toplamda en fazla puan toplayan ilaçlar en önce tercih edilmesi gereken ilaçlar olur. Bu ilaçlar Kiþisel Ýlaçlar (K- Ýlaçlar) olarak adlandýrýlýr. Kiþisel terimi öðrencilerin ilaç seçimini baþka birinden ya da baþka bir kaynaktan kopya etmeden kendi baþlarýna seçtikleri için kullanýlmaktadýr. Bir hekimin bu þekilde K-Ýlaçlara sahip olmasý ve onlarý düzenli olarak kullanmasý ilaçlarýn etkilerini ve yan etkilerini ve hastalardaki yararlarýný fark etmesini saðlar. Çok merkezli uluslararasý kontrollü bir çalýþmada K-Ýlaç seçimi yapmayý öðrenen öðrencilerin, mevcut tedavi rehberlerini kullanan öðrencilere göre daha az uygun olmayan ilaç reçete ettikleri ortaya çýkmýþtýr (7). 310 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):309-316

Hasan Basri Ulusoy, Tuncer Sumak, Serkan Þahin, Hülya Gültekin K-Ýlaçlarýn seçiminden sonra öðrenciler bu ilaçlarý taklit hastalara reçete ederler. Taklit hasta, belli bir hastalýk konusunda doðru öykü ve muayene bulgularý tablosu çizebilmesi amacýyla eðitilmiþ bir kiþidir (8). Öðrenciler, hastaya uygun K-Ýlacý seçmeleri, reçeteleme sýrasýnda hastalarý hastalýklarý ile ilgili bilgilendirmeleri, ilaç dýþý tedavilerden bahsetmeleri ve ilaçlar ile ilgili gereken bilgi, talimat ve uyarýlarý anlatmalarý konusunda eðitilirler. Öðrenciler eðitimin baþýnda ve sonunda ilaç seçimi ve tedavinin düzenlenmesi açýsýndan objektif olarak yapýlandýrýlmýþ klinik bir sýnava ( objective structured clinical examination, OSCE) tabi tutulurlar. Bu sýnavda deðerlendirilen öðeler Tablo I de gösterilmiþtir. Tablo I. OSCE Formu. OBJEKTÝF YAPILANDIRILMIÞ KLÝNÝK SINAV (OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION OSCE MODEL PUANLAMA LÝSTESÝ Katýlýmcý : Deðerlendiren : I Problem Çözme Adýmlarý 1.Problemi tanýmlayýn (taný) ve K-ilaç ve/veya tedavi seçeneðinizi düþünün (5 puan) 2. Seçtiðiniz K-ilacýn bu hasta için uygunluðunu kontrol edin a. Kontrendikasyonlar (5 puan) b. Etkileþmeler (5 puan) c. Uygunluk (5 puan) 3. (Farmako)terapi seçiminizi tanýmlayýn a. Ýlaç (5 puan) b. Dozaj formu (5 puan) c. Dozaj (5 puan) d. Tedavi süresi (5 puan) e. Ýlaç-dýþý tedavi (5 puan) 4. Reçete yazýn (5 puan) Ýlacýn adý ve dozaj formu (1), birim dozaj formunda bulunan ilaç miktarý/konsantrasyonu (1), verilecek toplam ilaç miktarý (1), dozaj (1), kullaným talimatlarý ve uyarýlar (1) 5. Bilgi, talimatlar, uyarýlar a. Ýlacýn etkisi (hangi etki, etki ne zaman ortaya çýkar, etki ne kadar sürer; 5 puan) b. Ýstenmeyen etkiler (hangisi, ne yapmalý; 5 puan) c. Kullaným talimatlarý (nasýl kullanýlacak, dozaj, doz aralýðý, ne kadar süreyle, dikkat edilecek noktalar; 5 puan) d. Uyarýlar (maksimum doz, etkileþmeler, advers reaksiyonlar, ilacý kesme(me); 5 puan) e. Sonraki randevu (ne zaman, ne olursa daha erken gelmeli; 5 puan) II Ýletiþim Stili a. Açýk ve anlaþýlýr (5 puan) b. Konuþmanýn yapýsý (5 puan) c. Hastaya veya yakýnýna kendini ifade edecek ve soru soracak zaman verme (5 puan) d. Hastanýn ve/veya yakýnýnýn talimatlarý anladýðýndan emin olma (5 puan) e. Hasta ve/veya yakýnýna talimatlarý tekrar ettirme (5 puan) Toplam (maks.100) Bu form Türk Farmakoloji Derneði Rasyonel Farmakoterapi Eðitimi Kursu (17-21 Ekim 2003 Belek Antalya) Kurs Kitapçýðýndan alýnmýþtýr. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):309-316 311

Kayseri de Pratisyen Hekimlere Verilen Groningen Modeli Akýlcý Ýlaç Kullanýmý Eðitiminin Deðerlendirilmesi Groningen Modeli Türkiye de ve dünyada pek çok týp fakültesinde kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Literatürde bu modelin hekimler üzerine olan etkisinin OSCE ile deðerlendirildiði herhangi bir çalýþma mevcut deðildir. Sadece bir çalýþmada bu model, hekimler ile görüþülerek ve hekimlerin eðitim öncesi ve sonrasý yazdýklarý reçeteler incelenerek deðerlendirilmiþtir (9). Kayseri de bir grup pratisyen hekime Saðlýk Müdürlüðünün talebi üzerine 25 26 Aðustos 2008 tarihleri arasýnda bu model kullanýlarak akýlcý ilaç kullanýmý eðitimi verilmiþtir. Sunulan bu çalýþmada Groningen Modeli ile verilen bu eðitimin pratisyen hekimlerin uygun ilaç seçme, reçete yazma ve tedavi düzenleme nitelikleri üzerine olan etkisinin araþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntemler Bu çalýþma Helsinki Deklerasyonu 2008 prensiplerine uygun olarak yapýlmýþtýr. Çalýþma öncesinde Erciyes Üniversitesi Klinik Araþtýrmalar Etik Kurulu ndan izin alýnmýþtýr. Akýlcý Ýlaç Kullanýmý eðitimine Kayseri ilinde çeþitli saðlýk ocaklarýnda çalýþan 24 pratisyen hekim katýlmýþtýr. Bu çalýþmada eðitime katýlan pratisyen hekimlerin eðitim öncesi ve sonrasý OSCE puanlarý deðerlendirilmiþtir. Ayrýca OSCE lerde yazýlan reçeteler incelenmiþ ve reçete deðerlendirme formuna göre (Tablo II) deðerlendirilmiþtir. Reçetelere yazýlan ilaçlarýn uygunluðu ise Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan bastýrýlan ve saðlýk merkezlerine daðýtýlan Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri ne göre belirlenmiþtir (10). Tablo II. Reçete Deðerlendirme Formu. Reçetede Olmasý Gerekenler Puan Hastanýn adý 4 yaþý 4 cinsiyet 4 adres 4 Hastalýðýn tanýsý 4 Hekimin adý 5 diploma numarasý 5 imzasý 5 adresi 5 Tarih 5 Rp 5 Ýlaç no 5 Ýlaç adý 10 Ýlaç mg miktar 5 F. Þekil 5 Kutu adet 5 Kullaným talimatý 10 Okunaklýlýk 10 Kurþun kalem kullanýmý -10 Toplam 100 Bu form Prof. Dr. Ahmet AKICI tarafýndan geliþtirilmiþtir. Ýstatistiksel Analiz. Pratisyen hekimlerin eðitim öncesi ve sonrasý OSCE lerden aldýklarý puanlar ve bu sýnavlarda yazdýklarý reçetelerin puanlarý ortalama ± standart hata þeklinde belirtildi ve ortalamalarýn istatistiksel analizi için Student in t testi (eþleþtirilmiþ t test) kullanýldý. OSCE lerdeki uygun olmayan ilaç içeren reçete ve güçlükle okunabilen reçete sayýlarýnýn karþýlaþtýrýlmasý için McNemar testi kullanýldý. p < 0,05 anlamlý olarak kabul edildi. Bulgular Pratisyen hekimlerin eðitim öncesi ve sonrasý OSCE lerden aldýklarý puanlar Tablo III te gösterilmiþtir. Hekimlerin reçete puanlarý, güçlükle okunabilen reçete sayýsý ve taklit hastanýn tedavisi için Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri ne göre uygun olmayan ilaç içeren reçete sayýsý Tablo IV te gösterilmiþtir. Tablo III. Pratisyen Hekimlerin Eðitim Öncesi ve Sonrasý OSCE lerden Aldýklarý Puanlar. Eðitim Öncesi OSCE (n=24) Eðitim Sonrasý OSCE (n=24) Toplam puan 37,21±4,11 92,38±1,42 0,001 Problemi tanýmlama 3,92±0,33 4,67±0,16 0,05 Uygunluk 1,96±0,77 13,13±0,66 0,001 Farmakoterapi seçiminin tanýmlanmasý 11,33±1,82 23,88±0,46 0,001 Reçete yazma 2,71±0,14 4,08±0,13 0,001 Bilgi, talimatlar, uyarýlar 6,58±1,01 23,83±0,57 0,001 Ýletiþim sitili 10,71±1,09 22,79±0,75 0,001 Sonuçlar ortalama ± standart hata olarak gösterilmiþtir. P< 312 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):309-316

Hasan Basri Ulusoy, Tuncer Sumak, Serkan Þahin, Hülya Gültekin Tablo IV. Pratisyen hekimlerin eðitim öncesi ve sonrasý OSCE lerde yazdýklarý reçetelerin özellikleri. Eðitim Öncesi OSCE (n=24) Eðitim Sonrasý OSCE (n=24) Reçete puaný 51,42±2,22 75,88±2,46 0,001 (Reçete deðerlendirme formuna göre) Uygun olmayan ilaç içeren reçete sayýsý 15-0,001 Güçlükle okunabilen reçete sayýsý 9 10 P< Tartýþma Eðitime katýlan toplam 24 pratisyen hekimden 15 inin (%62,5) eðitim öncesi OSCE reçetesinde, uygun olmayan ilaç yazdýðý tespit edilmiþtir. Uygunluk, Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan tüm saðlýk merkezlerine daðýtýlan Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri ne göre belirlenmiþtir (10). Bu durumla paralel olarak hekimlerin eðitim öncesi OSCE de uygunluk öðesi altýnda aldýklarý ortalama puan da 1,96 olarak hesaplanmýþtýr. Standartlara göre en yüksek puanýn 15 (Tablo I) olduðu düþünüldüðünde hesaplanan puan oldukça düþüktür. Bu sonuç, ülkemizde yapýlan diðer araþtýrmalarla paralellik göstermektedir. Örneðin Bolu da 49 pratisyen hekimin osteoartritli hastalara yazdýklarý 507 reçeteden, %93,1 inin uygun olmayan ilaç içerdiði,tedavi rehberlerinde birinci seçenek ilaç olarak gösterilen parasetamolün reçetelenen ilaçlarýn ancak %6,9 unu oluþturduðu ve sadece özellik gösteren hastalarda kullanýlmasý gereken selektif siklooksijenaz 2 inhibitörlerinin %23,2 ile en fazla reçetelendiði bildirildi (11). Süreyya Paþa Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Araþtýrma Hastanesi nin astým polikliniðinde yazýlan reçetelerde ise antibiyotik ve mukolitik ilaçlarýn gereðinden çok reçetelendiði saptandý (12). Pratisyen hekimlerin üst solunum yolu enfeksiyonlarýnda yazdýklarý reçeteler antibiyotiklerin, vitaminlerin ve aneljezik ilaçlarýn sýrasýyla %73,8, %36, %74,3 (13) ve %84,7, % 31 ve %67,9 (14) gibi yüksek oranlarda reçetelendiði bildirildi. Oranlar az ya da çok farklý olsa da bu konudaki tüm araþtýrmalar, reçetelerde gereksiz ilaç yazýmýnýn yaygýn bir hata olduðunu göstermektedir. Eðitim öncesi OSCE de yazýlan reçetelerin %37,5 inin güçlükle okunabildiði belirlenmiþtir ki bu oran ülkemizde yapýlan çeþitli araþtýrmalarda bulunan sonuçlardan daha iyidir. Diðer çalýþmalarda güçlükle okunabilen reçete oraný %53,2 - %85,7 arasýnda bulundu (13 15). Bu farklýlýklar okunabilirlik deðerlendirmesinin nispeten öznel olmasýndan kaynaklanabilir. Sunulan bu çalýþmada, eðitim öncesi OSCE ortalama toplam puaný 37,2 idi. Bu sonuç, akýlcý olmayan ilaç kullaným oranlarýnýn araþtýrýldýðý çeþitli çalýþmalarýn sonuçlarýyla uyumludur. Ýstanbul da pratisyen hekimlere OSCE uygulanan bir çalýþmada OSCE toplam puaný ortalama 35,4 olarak bulundu (16). Çeþitli anket ve reçete deðerlendirme çalýþmalarýnda da bu puanlarla uyumlu sonuçlar elde edilmiþtir. Örneðin, Ýstanbul da birinci basamakta reçete yazýlan 1618 hastanýn %42,2 si hekimlerin ilaçlarýn etki ve yan etkileri konusunda kendilerini bilgilendirdiklerini beyan etmiþlerdir (17). Üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren 352 çocuðun ebeveyni ile yapýlan görüþmede ise bu ebeveynlerin %25,3 ü kendilerine tanýnýn söylenmediðini, %41,2 si ilaçla ilgili bilgi verilmediðini, %95,7 si ilaç yan etkilerinin söylenmediðini, %81,2 si ilaç dýþý tedavilerden bahsedilmediðini belirtmiþlerdir (13). Diðer yandan 148 pratisyen hekimle yapýlan bir anket çalýþmasýnda, hekimlerin %62,2 si hastalara hastalýklarý ile ilgili bilgi verdiklerini, %67,4 ü hastalara reçetelenen ilaçla ilgili bilgi verdiklerini belirtmiþlerdir. Ýlaç dýþý tedaviden bahsettiðini belirten hekim sayýsý ise sadece %12,2 olarak bildirildi (5). Eðitim öncesi OSCE de yazýlan reçetelerin, reçete deðerlendirme formuna göre ortalama puaný 51,42 idi. Bu deðer eðitimin OSCE ortalama toplam puanýna (37,2) kýyasla daha iyi olsa da tatmin edici deðildir. Benzer þekilde, yapýlan bazý reçete deðerlendirme çalýþmalarýnda hekimlerin reçete yazma kalitesinin çok yüksek olmadýðý tesbit edilmiþtir. Pratisyen hekimlere Groningen Modeliyle verilen bir akýlcý ilaç kullanýmý eðitiminin baþýnda yazýlan reçetelerin ortalama puaný 30,91 olarak hesaplanmýþtýr (9). Ýstanbul da yapýlan bir baþka çalýþmada ise bazý saðlýk ocaklarýnda çocuklara yazýlan reçeteler incelenmiþ, 331 reçetenin %98,5 inde reçetelenen ilacýn farmasötik þekil, doz, dozlam ve kullaným talimatlarýnýn belirtilmesinde çeþitli eksiklikler tespit edilmiþtir (13). Yine Ýstanbul da hipertansiyon hastalarýna yazýlan reçeteler incelenmiþ, Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):309-316 313

Kayseri de Pratisyen Hekimlere Verilen Groningen Modeli Akýlcý Ýlaç Kullanýmý Eðitiminin Deðerlendirilmesi 297 reçetenin %95 inde özellikle uyarýlar ve kullaným talimatlarý açýsýndan eksiklikler bulunmuþtur (15). Eðitim sonrasý OSCE de hekimlerin aldýklarý ortalama puan ve OSCE nin bütün ögelerinde aldýklarý ortalama puanlarda istatistiksel olarak anlamlý bir artýþ görülmektedir. (Tablo III). Bildiðimiz kadarýyla literatürde hekimlere akýlcý ilaç kullanýmý eðitimi sonrasý OSCE uygulanan herhangi bir çalýþma bulunmamaktadýr. Ama týp öðrencileri üzerinde yapýlan çeþitli çalýþmalarda Groningen Modeli akýlcý ilaç kullanýmý eðitimi sonrasýnda OSCE sonuçlarý bildirilmiþtir. Bu sonuçlar bizim çalýþmamýzdaki OSCE puaný artýþlarýyla oldukça uyumludur. Örneðin OSCE ortalama toplam puaný Týp Fakültesi 6. sýnýf öðrencilerine verilen eðitimin sonunda 33,7 den 72,1 e ye 5. sýnýf öðrencilerine verilen eðitimin sonunda ise 18,58 den 65,31 e yükseldi (19ncu Ulusal Farmakoloji Kongresi, Sözlü sunum). Yemen de týp öðrencilerine verilen Groningen modeli eðitim sonunda OSCE puanlarý kontrol grubundan yüksek bulundu (18). Yemen deki eðitimin baþarý yüzdesi bizim sonucumuza çok yakýndýr. Bir baþka dýþ kaynaklý çalýmada týp fakültesi öðrencilerinin OSCE puaný, kontrol grubunda eðitim sonrasýnda %40 dan %33 e düþerken, çalýþma grubunda %38 den %59 a yükseldi. Bu çalýþmada eðitimden 6 ay sonra uygulanan sýnavda OSCE puaný yine kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek ve hatta bir miktar daha yükselmiþ olarak bulundu (19). üzerinde yeterince durulmasýna raðmen beklenilen iyileþmenin saðlanamamýþ olmasýnýn nedeni, hekimlerin yazý yazma alýþkanlýklarýnýn kolayca deðiþtirilememesine baðlanabilir. Zira eðitim verdiðimiz hekimlerin çoðu en az 10 yýllýk hekimlerdi. Sunulan bu çalýþma ve literatürdeki diðer çalýþmalar, akýlcý ilaç kullanýmý eðitiminde Dünya Saðlýk Örgütü nün geliþtirdiði Groningen modelinin çok etkin bir metod olduðunu ve bu eðitimin yaygýnlaþtýrýlmasý gerektiðini düþündürmektedir. Eðitim sonrasý OSCE reçetelerinin puanýnda eðitim öncesine göre istatistiksel olarak anlamlý bir artýþ bulunmuþtur (sýrasýyla ortalama 51,42 ve 75,88). Bu artýþ pratisyen hekimlere Groningen Modeliyle verilen eðitimin sonucunda bulunan artýþ (30,91 den 77,44 e) ile uyumludur (9). Týp fakültesi öðrencilerine Groningen Modeliyle verilen akýlcý ilaç kullanýmý eðitimlerinin sonunda da benzer sonuçlar bildirilmiþtir. Örneðin Týp Fakültesi 4. sýnýf öðrencilerinin 3 staj grubunda eðitimin baþýnda ortalama reçete puanlarý 25,3, 42,2 ve 54,4 iken; eðitim sonunda bu deðerler sýrasýyla 95,7, 95,7 ve 97,4 olarak bulunmuþtur (20). Týp Fakültesi 5. sýnýf öðrencilerin ortalama reçete puanýnýn ayný eðitim ile 50,77 den 93,99 a yükseldiði bildirilmiþtir (19ncu Ulusal Farmakoloji Kongresi, Sözlü sunum). Eðitim öncesi OSCE de güçlükle okunabilen reçete oraný %37,5 iken eðitim sonrasýnda bu oran %41,7 ye yükselmiþtir. Verilen eðitim sýrasýnda tüm diðer verilerde belirgin bir iyileþme saðlanmýþ olmasýna raðmen okunaksýz reçete yazmadaki artýþ bizce þaþýrtýcýdýr. Konunun önemi 314 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):309-316

Hasan Basri Ulusoy, Tuncer Sumak, Serkan Þahin, Hülya Gültekin Kaynaklar 1.Hodgkin C, Carandang ED, Fresle DA, Hogerzeil HV. Rational use of drugs. In: Hodgkin C, Carandang ED, Fresle DA, Hogerzeil HV, editors. How to Develop and Implement a National Drug Policy. 2nd ed. Geneva: WHO; 2001.p.59 68. 2.'OECD Home'. OECD Health Data.(June 30, 2011) www.oecd.org/health/healthdata (July 5, 2011). 3.Vancelik S, Beyhun NE, Acemoglu H, Calikoglu O. Impact of pharmaceutical promotion on prescribing decisions of general practitioners in Eastern Turkey. BMC Public Health 2007; 7: 122. 4.Vançelik S, Çalýkoðlu O, Güraksýn A, Beyhun E. Pratisyen hekimlerin reçete yazýmýný þekillendiren faktörler ve akýlcý ilaç kullaným kriterlerini önemseme durumlarý. Hacettepe Üniversitesi Eczacýlýk Fakültesi Dergisi 2006; 26 : 65 75. 5.Akýcý A, Uðurlu Ü, Gönüllü N, Oktay Þ, Kalaça S. Pratisyen hekimlerin akýlcý ilaç kullanýmý konusunda bilgi ve tutumlarýnýn deðerlendirilmesi. Sürekli Týp Eðitimi Dergisi 2002; 11: 253 7. 6.Çoþkun Ö, Uzun Ö. Alternatif antibiyotikler arasýnda tercih nasýl yapýlmalý? Akýlcý Farmakoterapi. Türkiye Klinikleri Journal of Internal Medical Science 2005;1(11):50 6. 7.De Vries TP, Daniels JM, Mulder CW, et al. Should medical students learn to develop a personal formulary? Eur J Clin Pharmacol 2008; 64(6): 641 6. 8.Dikici MF, Yarýþ F. On dokuz Mayýs Üniversitesi Týp Fakültesi klinik beceri eðitiminde standardize ve simüle hasta programý. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Science 2007;27: 738 43. 9.Akici A, Kalaça S, Uðurlu MU, Karaalp A, Çali S, Oktay S. Impact of a short postgraduate course in rational pharmacotherapy for general practitioners. Br J Clin Pharmacol 2003; 57(3): 310 21. 10.Arýsoy ES, Yarýþ E, Çoþkun Ö. T.C. Saðlýk Bakanlýðý Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri. 2. Baský. Ankara: Refik Saydam Hýfzýssýhha Merkezi; 2003. p.37 44. 11.Kartal M, Maral I, Coskun O. Prescribing pattern of general practitioners for osteoarthritis in primary care settings in Bolu, Turkey. Saudi Med J 2007; 28(12):1885 9. 12.Damadoðlu E, Saltürk C, Yalçýnsoy M, Akbaba B, Yýlmaz A, Akkaya E. Astým polikliniðinde takip edilen astýmlý hastalarýn reçete içeriklerinin deðerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2007; 8: 10 2. 13.Akici A, Kalaça S, Uðurlu MU, Oktay S. Prescribing habits of general practitioners in the treatment of childhood respiratory-tract infections. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60(3): 211 6. 14.Akýcý A, Uðurlu MÜ, Kalaça S, Akýcý NG, Oktay Þ. Üst Solunum yolu enfeksiyonlarýnýn tedavisinde pratisyen hekimlerin ilaç seçiminin deðerlendirilmesi. Sürekli Týp Eðitimi Dergisi 2004; 13: 263 7. 15.Akici A, Kalaça S, Uðurlu Ü, Toklu HZ, Oktay S. Antihypertensive drug utilization at health centres in a district of Istanbul. Pharm World Sci 2007; 29(3): 116 21. 16.Akici A, Kalaça S, Gören MZ, et al. Comparison of rational pharmacotherapy decision-making competence of general practitioners with intern doctors. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60(2): 75 82. 17.Akici A, Kalaça S, Uðurlu MU, Toklu HZ, Iskender E, Oktay S. Patient knowledge about drugs prescribed at primary healthcare facilities. Pharmacoepidem Drug Saf 2004; 13(12): 871 6. 18.Hassan NA, Abdulla AA, Bakathir HA, Al-Amoodi AA, Aklan AM, de Vries TP. The impact of problem-based pharmacotherapy training on the competence of rational prescribing of Yemen undrgraduate students. Eur J Clin Pharmacol 2000; 55(11 12): 873 6. 19.de Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV, et al. Impact of a short course in pharmacotherapy for undergraduate medical students:an international randomised controlled study. Lancet 1995; 346(8988): 1454 7. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):309-316 315

Kayseri de Pratisyen Hekimlere Verilen Groningen Modeli Akýlcý Ýlaç Kullanýmý Eðitiminin Deðerlendirilmesi 20.Akici A, Gören MZ, Aypak C, Terzioðlu B, Oktay S. Prescription audit adjunct to rational pharmacotherapy education improves prescribing skills of medical students. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61(9): 643 50. 316 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4):309-316