VI. K fl Okulu Plevra Hastal klar Prof. Dr. Muzaffer MET NTAfi Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, ESK fieh R e-mail: metintas@superonline.com PLEVRANIN ANATOM ve H STOLOJ S Yar geçirgen seröz bir membran olan plevra, akci erler, mediasten, perikard ve gö üs duvar n kaplar. Yerleflim olarak iki parçaya ayr l r: Visseral ve paryuetal plevra. Akci er parankimini örten parça visseral plevra, hemitoraks iç yüzden örten (yani kostal duvar, mediasten ve diyafram üzerine gelen) parça da, paryetal plevra olarak adland r l r. Paryetal ve visseral plevra akci er hilusunda birleflir. Hemitoraks n iç yüzden paryetal plevra ile akci erin de visseral plevra ile tamamen örtülmesi sonucu, ikisinin aras nda oluflan bofllu a plevral boflluk ad verilir. Plevral boflluk içinde, akci er loblar n n karfl l kl geldi i yerde iki visseral plevral yüzey temas ederek fissür leri oluflturur. Diyafram ve gö üs duvar n n birleflti i yerde diyafragmatik ve kostal paryetal plevra kostofrenik sinüsü, diyafram ile kalbin (perikard) birleflti i yerde de diyafragmatik ve mediastinal paryetal plevra karfl karfl ya gelerek kardiofrenik sinüsü yapar. Plevra, histolojik olarak bir mezotel hücre tabakas (mezotelyum) ve hemen bu tabakan n alt ndaki kollojen ve elastin liflerden zengin gevflek bir ba dokusu (subplevral konnektif doku) ndan oluflur. Ba dokusunda kan damarlar, kapillerler ve lenfatikler yer al r. Genel olarak insanlarda visseral plevran n alt ndaki ba dokusu, paryetal alt ndaki ba dokusundan iki-üç misli daha kal nd r. Visseral plevra ba dokusu akci er parankimine ait intertisyuma uzan r ve kar fl r. Paryetal plevra alt nda endotorasik fasia vard r. Paryetal plevra bu fasia arac l yla gö üs duvar yla gevflek bir iliflki kurar. Visseral plevraya ait mikrovasküler dolafl m kan bronfliyal arterlerden al r, pulmoner venlere verir. Paryetal plevra dolafl m ise kan interkostal arterlerden al r, sistemik venlere verir. Böylece, visseral plevra dolafl m ndaki hidrostatik bas nç paryetal plevradaki dolafl ma göre daha düflüktür. Her iki plevran n lenfatik drenaj da farkl d r. Visseral plevrada, mezotelyal örtü alt nda, ba dokusunda çok zengin bir lenfatik a vard r, bu a akci er lenf dolafl m ile birleflir. Visseral lenfatikler plevral boflluk ile do rudan iliflki kurmaz. Halbuki paryetal plevrada, submezotelyal alandaki lenf kanallar mezotel hücreleri aras ndan a zlarla (stoma) plevral bofllu a aç l rlar. Bu a zlar plevran n alt k s mlar nda çok yo- unlafl r, say lar cm 2 de 8000 e kadar ulafl r; plevral boflluk bu sayede do rudan lenfatik ak mla iliflki kurmufl olur. Mezotel hücreleri 6-12 µm çap nda, küboidal yap da, bofllu a bakan yüzeylerinde çok say da küçük yap sal uzant lar (villi) olan çok fonksiyonlu hücrelerdir. Normal flartlarda karfl karfl ya gelen iki plevral yüzeyin mezotelyal hücre tabakalar aras nda çok ince, 10-15 µm civar nda, bir s v katman oluflur. Böylece plevral boflluk normal fizyolojik flartlarda potansiyel bir boflluk özelli i kazan r (fiekil 1). Plevral S v Dinami i PLEVRAL ARALIKDA SIVI B R K M Plevral bofllukda her an 0.1-0.3 ml/kg civar nda bir plevral s v bulunur; yani 70 kg l k bir insanda her an bir hemitoraksda 10-20 ml civar nda s v vard r. Plevral s v serumun ultrafiltrat d r; hipoonkotikdir; seruma göre çok daha az konsantrasyonda protein, makromolekül ve hücre içerir. S v döngüsü yaklafl k 0.1-0.02 ml/kg/ saat civar nda ölçülmüfltür. Ancak bu dönüflüm günde 1000 ml ye kadar ç kabilir. Deneysel çal flmalar, plevral s v n n, normal flartlarda, paryetal plevral seviyedeki sistemik bas nca sahip mikrovasküler dolafl mdan, ekstraplevral intertisyuma geçti- ini, oradan da düflük bir bas nç fark ile plevral bofllu a geçifl yapt n göstermektedir (fiekil 1). Visseral plevrada mikrovasküler alan ile pulmoner intertisyum aras nda bas nç fark oluflmad ndan normal fizyolojik flartlarda s v geçifli olmad kabul edilebilir. Plevral bofllu a gelen s v, esas olarak, normal fizyolojik flartlarda, paryetal plevradan drene edilir. Paryetal plevradaki lenfatik kanallara aç lan a zlar (stoma) büyük moleküllerin emilimini sa lar, bu moleküller eflli inde s v da emilir; plevral s v drenaj n n %75 i bu yolla olur. Subplevral lenfatiklerde s v ak m ile intraplevral negatif bas nç sa lanm fl olur. Lenfatik ak m, bir yandan solunum hareketlerinin sa lad ekstrensek osilasyonlar (pompa etki), bir yandan da lenfatiklerin duvar ndaki düz kaslar n internsek aktiviteleri oluflturur. Bu aktiviteler, lenfatiklerdeki kapaklar sayesinde pulsatil bir s v ak m n oluflturmufl olur; böylece s v, bas nc n Türk Toraks Derne i Okulu 2007 175
Türk Toraks Derne i Okulu fiekil 1. Plevra flematik anatomisi ve s v dinami i: C. Ekstraplevral intertisyum, D. Lenf kanallar, E. Pulmoner intertisyum, F. Pulmoner lenfatik, G. Alveol, H. Plevral boflluk-s v. negatif oldu u plevral bofllukdan, daha pozitif bir ortama do ru drene olur. nsanlarda günlük plevral lenf ak - m 34 ml olarak hesaplanm flt r. Ancak bu ak m 20 misli kadar artabilir; günde 700 ml ye kadar ulaflabilir. Bu sayede oluflan s v miktar normalin 10 misli artarsa, plevral aral kda toplanan s v miktar normalin ancak %15 fazlas olur. Visseral plevrada submezotelyal ba dokusu kal n oldu- undan düflük solute ve su geçirgenli i vard r. Büyük moleküllü maddelerin geçifli mümkün olmad ndan, normal fizyolojik flartlarda, visseral plevran n plevral s v drenaj na katk s ihmal edilebilir. Potansiyel bir boflluk özelli i tafl yan ve içinde 20 ml civar nda s v bulunduran plevral aral n üç önemli ifllevi vard r: Torasik organlar n hacimlerinin belirlenmesine katk da bulunur; akci erin kollobe olmaya e ilimi ile gö üs duvar n n d fla do ru çekilme e ilimi plevral aral n negatif bas nc ile dengelenir. Plevral aral kta az miktarda bulunan plevral s v sayesinde, karfl karfl - ya gelmifl durumda olan mezotel hücrelerinin yap sal ç - k nt lar, solunum hareketleri s ras nda, gö üs duvar ile akci er aras nda kaymay sa lar. Plevral boflluk parankime gelen fazla s v n n drenaj alan n oluflturur. Plevral Aral kda S v Birikimi Nedenleri Plevral bofllukta, normalin ötesinde s v birikiminin iki temel nedeni vard r: Artm fl s v oluflumu ya da azalm fl s v emilimi. Artm fl plevral s v n n patogenetik nedenleri flunlard r: Akci erin intertisyel alan nda artm fl s v, plevral intravasküler hidrostatik bas nçta artma, plevral aral kda artm fl protein konsantrasyonu, intraplevral bas nç negatifli inde artma, peritoneal kavitede fazla s v (asit) birikimi ya da duktus torasikusun aç lmas. Plevral s v emiliminde azalma ise plevral lenfatik drenaj n azalmas -lenfatik ak m obstrüksiyonu ya da sistemik vasküler bas nçda artma nedeniyle oluflur. Dolay s yla plevral aral kda fazla s v toplanmas plevra, akci er veya lenfatikler sa lamken, sadece hidrostatik ve ve/veya onkotik bas nç de iflikliklerine ba l olarak serumdan fazla ultrafiltrasyon nedeniyle oluflabilece i gibi, do rudan plevra, akci erler ya da lenfatik ak mda patolojik de ifliklikler sonucu da oluflabilir. Birinci grupda toplanan s - v serumun bir ultrafiltrad r; yani, normal fizyolojik plevral s v ile ayn protein ve hücre özelliklerini tafl r; bu tip s v lara transüda niteli inde plevral s v diyoruz. kinci durumda, yani plevra, akci erler veya lenfa- 176 Türk Toraks Derne i Okulu 2007
VI. K fl Okulu Tablo 1. Transüda ve eksüda nitelikli plevral s v nedenleri. TRANSÜDA YAPAN NEDENLER EKSÜDA YAPAN NEDENLER Konjestif kalp yetmezli i nfeksiyon hastal klar Siroz Malign hastal klar Nefrotik sendrom Metastatik patolojiler Süperior vena kava obstrüksiyonu Mezotelyoma Fontan prosedürü Pulmoner emboli Ürinotoraks Gastrointestinal sistem hastal klar Periton dializi Panreatit Glomerülonefrit Özefagus perforasyonu Miksödem Subdiafragmatik abse Pulmoner emboli* ntrahepatik apse Sarkoidoz* ntrasplenik apse Diafram hernileri Abdominal cerrahi sonras Kollojen doku hastal klar Romatoid artrit Sistemik lupus eritematozis laç nedenli lupus Sjögren sendromu Churg- Straus sendromu Vegener granülomatozis Ailesel Akdeniz atefli fiilotoraks Hemotoraks laç nedenli plevral s v Nitrofurantoin Dantrolene Methysergide Bromocriptin Amiodarone Procarbazin Methotrexate Di er nedenler Asbest temas nedenli benign plevral s v Dressler sendromu Koroner by-pass cerrahisi sonras plevral s v Perikardial hastal klar Üremi Meig sendromu Overyan hipersitimülasyon sendromu Sarkoidozis Akci er transplantasyonu sonras plevral s v Fetal plevral s v Radyasyon tedavisi sonras plevral s v Postpartum plevral s v Amiloidozis Elektrik yanmas * Her iki hastal k hem transüda hem eksüda nitelikli s v nedeni olabilir. tiklerin patolojik de iflikli e u rad durumda, plevral s v, normal fizyolojik plevral s v ya göre daha yüksek konsantrasyonda protein, hücre ve baz di er elemanlar içerir; bu tip s v lara da eksüda nitelikli plevral s - v diyoruz. fiimdiye de in aktar lanlardan anlafl laca üzere plevral s v bir komplikasyondur; baflka sistemlere veya toraks n içerisinde yer alan yap lara ait birincil bir patolojininbir hastal n oluflturdu u komplikasyondur. Pek çok hastal k bu komplikasyona neden olabilir. Tablo 1 de transüda nitelikli ve eksüda nitelikli s v lar n neden da l - m yer almaktad r. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) verilerine göre, bu ülkede y lda yaklafl k 1.400.000 plevral s v l olgu tan al- Türk Toraks Derne i Okulu 2007 177
Türk Toraks Derne i Okulu makta, plevral s v saptama h z y lda 4/1000 kifli olarak verilmektedir. Neden olan hastal klar n ilk üç s ras n kalp yetmezli i nedenli plevral s v, parapnömonik plörezi ve malign plevral s v lar oluflturur. Bunlar n toplam plevral s v nedenlerinin %70 inden fazlas - n ndan sorumlu oldu u saptanm flt r. Ülkemizde böyle nedensel bir da l m sa l kl olarak saptamak, serileri veren yay nlarda transüdatif s v lar n yay n kapsam na yeterince girmemesi ve bir serinin sadece bir servis veya bir hastanenin k s tl say daki olgusunu içermesi dolay s yla mümkün de ildir. Ancak yay nlanan serilerin özellikleri esas al narak yap lan çeflitli projeksiyonlarla, ülkemizde de y lda yaklafl k 250.000 den fazla olgu olmas gerekti i, nedensel s ralamada ise tüberküloz plörezi nin mutlaka daha üst s - rada yer almas, çok güvenilir olmamakla birlikte mezotelyoma n n da biraz daha üst s raya ç kmas gerekti i kabul edilebilir. Klinik PLEVRAL SIVILI HASTADA KL N K ve RADYOLOJ K DE ERLEND RME Plevral s v y klinikte, miktar na göre, genel olarak üç kategoride niteliyoruz: Az miktarda s v ; sinüsü kapatan plevral s v. Orta miktarda s v ; hilusa kadar uzanan plevral s v. Çok miktarda plevral s v ; plevral s v seviyesi e er hilusu geçiyorsa (masif plevral s v ). Plevra s v s, birincil bir hastal n komplikasyonu oldu- undan, semptom ve muayene bulgular n n bu birincil hastal n semptom ve muayene bulgular ile birliktelik, bazen de kar fl kl k gösterebilece ini dikkatten kaç rmamal y z. Ancak yaln zca plevral s v n n sorumlulu unda olan semptomlar belirtmek gerekirse, en önde gelen, yani en s k saptanabilecek olan nefes darl d r; s - v orta miktarda veya daha fazla ise restriktif tipde solunum fonksiyon kayb yaparak nefes darl yak nmas - na yol açabilir. Plevral s v l hastalarda, e er paryetal plevral irritasyon varsa, gö üs üzerinde duyulan a r olabilir. A r, e er paryetal plevrada irritasyon nedenli ise, nefes al p vermeyle artar ve ince, bat c tarzdad r; bu tip bat c a r lara plöretik a r ad verilir. Ancak plevral s v y oluflturan hastal k gö üs duvar n invazyona u ratan, örne in; malign bir patoloji ise a r sürekli ve künt olabilir. Plevral s v n n bask s ile kollobe olan akci er segmentlerinde öksürük reseptörlerinin uyar lmas ile öksürük de plevral s v l hastalardan al nabilecek bir baflka yak nmad r. Fizik muayene bulgular n n çeflitlili i plevral s v miktar na göre de iflir. Az miktarda s v sadece sinüs kapal l ve plevral yapraklarda inflamasyon varsa sürtünme yoluyla frotman nedeni olabilir. Orta miktarda plevral s v da, s v l taraf n solunuma az kat ld, s v seviyesine kadar olan alanda vibrasyon torasikin al namad, perküzyonda matite oldu u ve yine s v seviyesine kadar olan alanda solunum seslerinin oskültasyonda al namad saptan r. Baz olgularda s v, tam s v seviyesinin bitip solunum seslerinin geldi i yerde, s v n n üst seviyesi adeta konsolide akci er gibi bronfl duvar ndaki titreflimi artt rarak bronfliyal ses benzeri bir ses al nmas na neden olabilir, buna plöretik sufl ad verilir. Çok miktarda plevra s v s olan bir hasta, belirgin dispneikdir, s v l taraf n afla ya alarak, böylece s v n n mediasten ve di er akci ere bask s n azaltacak flekilde oturur. S v l hemitoraks solunuma kat lmaz ama daha bombedir. Mediastinal yap lar sa lam tarafa do ru itilmifltir. Yine palpasyonla s v l tarafda vibrasyon torasik al nmaz, perküzyonla matite vard r. Oskültasyonda solunum sesleri al nmaz. Konvansiyonel Radyoloji Standart akci er grafilerinde plevral s v, fl n geçifline izin vermedi inden radyoopak görüntü özelli i verir. Tipik plevral s v görünümleri ni s v miktar na göre üç gruba ay r r z (fiekil 2 A,B,C). Az miktarda s v : Sadece sinüs kapanm flt r veya diyafram hatt düzleflmifltir. Orta miktarda s v : Hilus civar na kadar alt alanda komflu yap lar n kenarlar n silen homojen bir radyoopasite vard r. S v n n üst ve d fl kenar, genellikle, yüzey gerilimi üst ve d fla do ru gidildikçe artaca ndan, d fla ve yukar do ru bir parabol çizer; aç kl yukar bakan bu parabole domosyo hatt diyoruz; s v için özgün bir bulgudur. Çok miktarda s v : Bütün bir hemitoraksda radyoopasite vard r ve hemitoraks genifllemifltir; mediastinal yap - lar sa lam tarafa do ru itilmifltir. Baz radyolojik bulgular da atipik plevral s v görünümü olarak adland r yoruz: Fissürde s v toplanmas, fissür seyrine göre, arka-ön grafilerde kitle gibi görüntü verir; fantom tümör görüntüsü. Plevral aral kda yer yer yap fl kl klar oldu u zaman plevral s v bofllu a serbest da lamayaca ndan bazen plevral tabanl büyük bir kitle görünümü verebilir; ankiste plevral s v. Plevral s v bazen domosyo hatt yapmayabilir; o zaman s v diyafram kubbesine parelel yerleflir, böylece sanki sinüs aç km fl gibi görülebilir, tek bulgu diyafram yüksekli idir; subdiyafragmatik plevral s v. PLEVRAL SIVILI B R HASTADA TANI YAKLAfiIMI Muayene ve radyoloji ile plevral s v oldu u belirlenen bir hastada ilk yap lacak tan ifllemi s v dan örnekleme yapmaya gerek var m (torosentez yap ls n m ) karar - n vermektir. Plevral s v l bir hastada iki durumda torosentez ile örnekleme yapmaya gerek yoktur: Birincisi s v n n çok az oldu u durum; az miktarda s v l bir hastada lateral dekubitus grafide yere parelel olarak gö üs 178 Türk Toraks Derne i Okulu 2007
VI. K fl Okulu A B C fiekil 2. Plevra s v l bir hastada standart akci er grafileri. A. Az miktarda, B. Orta miktarda, C. Çok miktarda (masif) plevral s v görünümleri. duvar na yay lan s v yüksekli i 10 mm den az ise s v önemsiz miktardad r; hasta gözlenebilir. kinci durum ise s v n n kesinlikle kalp yetmezli ine ait oldu una dair klinik ve radyolojik kanaat varl d r. Örne in; tipik klinik tabloda bilateral plevral s v, kalp büyüklü ü ve damarsal görünümlerde belirginleflme plevral s v n n kalp yetmezli inden kaynakland n n yeterli kan tlar d r. Plevral s v ve kalp yetmezli inin belirgin klinik verdi i olgularda üç durumda torosentez yapmak gerekebilir: Bu durumlardan ilki hastada yan a r s, ikincisi atefl olmas d r. Üçüncüsü ise bilateral s v n n asimetrik seviye verdi i görünümdür. Bu üç durumda kalp yetmezli inin yan s ra ikincil bir patoloji de eksüdatif bir plevral s - v ya neden oluyor olabilir; torosentez yap lmas gerekir. Plevral S v n n Eksüda/Transüda Ay r m Yukar da belirtilen iki durum hariç plevral s v l her hastaya torosentez yapmal ve al nan örnekden s v n n transüda m, eksüda m oldu u ay rt edilmeldir. Çünkü, e er s v eksüda ise, s v y yapan hastal n tan s için eksüdatif s v dan yola ç karak bir tan süreci bafllatmak ve yine eksüdatif s v larda, s v ya yönelik tedavi ifllemi yapmak gerekebilir. Halbuki, s v transüda niteli inde ise neden sistemiktir, s v dan yola ç karak yap lacak ek tan çabas na gerek yoktur. Bu hastalarda tedavi de sistemik nedene yo unlaflt r lmal d r, s v ya yönelik tedavi genel olarak gerekmez. Transüda/eksüda ay r m için halen kabul edilen ölçüt Light kriterleri olarak adland r lan ve neredeyse 25 y ld r kullan lan üç kriterdir. Bu kiriterlerin birincisi plevral s v proteini/serum proteini > 0.5 olmas, ikincisi plevral s v LDH/serum LDH > 0.6 olmas, üçüncüsü plevral s v LDH s o laboratuvar n üst s n r n n 2/3 ünü geçiyor olmas d r. E er bu üç kriterden biri veya fazlas varsa s v eksüda niteli indedir. Üçü de yoksa s v transüda niteli indedir. Ancak kalp yetmezli- ine ba l plevral s v l hastalarda, önceden diüretik kullan lm flsa, s v n n su k sm azalm fl olaca ndan göreceli olarak protein miktar artm fl olabilir ve s v Light kriterlerine göre yanl fl eksüda olarak sonuç verebilir. Bu durumda önerilen bir ek kriter serum-plevral s v albümin fark d r; bu fark 1.2 den fazla ise s v transüda olarak kabul edilmelidir. Light kriterlerinin duyarl l oldukça yüksek, tama yak n, özgüllü ü ise k smen daha düflük, yaklafl k %75-80 civar ndad r. Yani transüdal olgular n yaklafl k %20-25 i yanl fll kla eksüda tan s alabilir. Bu nedenle zaman zaman olgunun klini i çok önem kazanabilir ve daha ileri tetkiklere gerek olup olmad karar na esas oluflturabilir. Plevral s v n n eksüda niteli inde oldu u kanaatine ulafl l rsa, bu aflamadan sonra yap lmas gereken, eksüdatif nitelikli plevral s v da etyolojik nedeninin saptanmas na yönelik tan sürecinin bafllat lmas d r. Eksüdatif Nitelikli Plevral S v larda Tan Çal flmalar Eksüda nitelikli s v s olan bir hastada, etyolojik neden için, Tablo 2 de görülece i gibi, çok say da ihtimal vard r. Ancak s v dan yola ç karak nedeni yakalama flans - m z vard r. Bu amaçla plevra s v s ve o lokalizasyona yönelik birçok tetkik yapabiliriz. Bu tetkik spektrumu basit invaziv ifllemlerden, karmafl k mikrobiyolojik yöntemlere, pahal nükleer t p çal flmalar na ve nihayet belli morbidite ve hatta mortalite flans tafl yan ileri invaziv ifllemlere kadar uzanabilir. Plevral s v neden s kl hat rlan rsa, bu çal flmalar n hepsini ayn hastada yürütmek gereksizdir. Dolay s yla bafllang çta yap lacak baz basit s v de erlendirmesi ve laboratuvar çal flmalar ile genel bir yaklafl m yaparak s v n n etyolojisine do ru daha iyi yönlenebilir ve sadece gerekli ifllemleri endike hale getirebiliriz. flte bu ilk ifllemlere plevral s - v n n ön de erlendirmesi diyebiliriz. Bu de erlendirme- Türk Toraks Derne i Okulu 2007 179
Türk Toraks Derne i Okulu de s v n n görünümü, kokusu, hücresel içeri i ve s v da baz parametrelerin seviyesi yer al r. Plevral s v n n görünümü: Torosentezi hemen takiben al nan s v n n görünümü bize neden hakk nda önemli fikir verebilir. Plevral s v renk görünümünü dört bafll kta tan ml yoruz. S v berrak-çok aç k renk ve saydam ise seröz, saydam ancak hafif sar ya kaçan renkte ise serosanginöz, kanl görünümde ise hemorajik, saydam olmayan, mat-koyu görünümde ise bulan k görünümde s - v diyoruz. Transüdalar genel olarak seröz görünüm verir. Serosanginöz görünümün fazla bir tan anlam yoktur. Hemorajik görünümdeki bir s v n n içinde fazla miktarda eritrosit var demektir. Plevral s v n n kanl görünümü üç durumda olabilir. Torosentez s ras nda enjektörün i nesine yumuflak dokudan kan kar flm fl olabilir, bu yalanc hemorajik s v d r, tan anlam tafl maz. kinci durum plevral s v n n do rudan kan olmas, yani hemotoraks varl d r. Bu önemli bir durumdur, hemen kan n oradan drenaj gerekir. Üçüncü durum ise -gerçek- hemorajik s v olarak tan mlayaca m z durumdur, üç nedenle oluflur; malign plevral patoloji, pulmoner tromboembolizm, travma. Üçü aras nda ayr m flöyle yapar z: Plevral s v n n hematokritine bakar z; e er hematokrit %1 in alt nda ise torosentezde kan bulaflm fl demektir. Hematokrit serum hematokritinin %50 sinden fazla ise hemotoraks var demektir. E er hematokrit %1 den fazla ise, ama serum hematokritinin yar s ndan az ise bu -gerçek- bir hemorajik s v d r ve yukar da verildi i gibi üç nedenden kaynaklanm fl olabilir. Plevral s v görünümü bulan k ise üç neden muhtemeldir: Ampiyem, flilotoraks, yalanc flilotoraks (psödoflilotoraks). Ampiyemde s v ya bulan k görünümü veren s v içinde yer alan çok say daki polimorf nüveli lökosit (PMNL) lerdir. Di erlerinde bulan kl n nedeni ise, s v - daki miktar çok artm fl olan trigliserid veya kolesterol. Bu durumda s v y santrifüj ederiz. E er dipte çöküntü olur ve s v n n üst k sm aç l rsa bu s v n n nedeni ampiyem demektir. Bu arada koku da yard mc olabilir; kötü-pütrif kokulu bulan k s v -anaerop etken flans yüksek- ampiyemdir. Santrifüj sonras s v rengi aç lmazsa, o zaman s v n n kolesterol ve trigliserid içeri i yard mc olur; trigliserid yüksekli i (110 mg/dl üstü) flilotoraks tan s n getirir. Trigliserid yükselmemifl ancak kolesterol yüksek ise (bu de er genellikle 200 mg/dl ye ulaflabilir veya aflabilir) bu da, uzun süre plevral bofllukta beklemifl, stabil, sorun oluflturmayan ve içindeki hücrelerin dejenere oldu u yalanc flilotoraks tan s n getirir. Karar verilemeyen durumlarda s v n n lipid elektroforezi yap labilir. Plevral s v hücre içeri i: Plevral s v hücre içeri i esas olarak kan hücrelerinden ve mezotel hücrelerinden oluflur. Bu hücrelerin say art fl ve oransal da l m özellikleri tan sürecinde yararl olabilir. E er plevral s v da say lan hücrelerin %70 inden fazlas PMNL ise, bu görünüm s v seyrinin ve nedeninin akut bir patolojiye ait olaca n düflündürmelidir; parapnömonik plörezi, tromboemboli, akut viral plöritis, kollojen doku hastal, gastrointestinal hastal k. Erken dönem plörezi tüberkülozda da s v hücre özelli i PMNL art fl fleklinde olabilir. E er plevral s v da say lan hücrelerin %50 sinden fazlas lenfosit ise, lenfosit art fl var demektir. Bu durum, plevral s v yapan nedenin kronik seyirli oldu una iflaret eder; tüberküloz plörezi, malign plevral s v, çözülmeye bafllam fl bir tromboemboli veya viral plöritis nedenli s v. Lenfosit hakim bir s v da, e er çok miktarda mezotel hücresi görülür ve bunlar kümeler halinde, yer yer mitoz gösteren ve özellikle atipi kriterleri tafl yan hücreler ise, söz konusu s v n n malign s v olma flans yüksek demektir (fiekil 3). Plevral s v da hücre içeri inin %10 undan fazlas eozinofil ise, o zaman ilk olarak plevral aral kda kan veya hava varl olabilir mi bunu düflünmeliyiz. Bu durumda, o s v n n hangi torosentezde al nd önemlidir. E er s - v ilk torosentez ile al nm fl ise, s v da henüz hava ve kan olamayaca ndan bu eozinofil art fl n baflka nedenlerle aç klamal y z; asbest temas nedenli benign plevral s v, ilaca ba l plöritis, Churg-Strauss sendromu, paragonimiazis. Bir s v da eozinofil art fl, s v n n tüberküloz veya malign olmama flans n artt rmaz. Plevral s v glukoz seviyesi: Plevral s v glukoz seviyesi normalde serum seviyesinin 2/3 ü olmal d r; yani normal bir flah sda 60 mg/dl. Düflük plevral s v glukoz seviyesi, o s v n n dört patolojiden kaynaklanabilece ine iflaret eder: Malign plevral s v, tüberküloz plörezi, romatoid artrite ba l plevral s v ya da komplike hale gelmifl parapnömonik plörezi. Plevral s v amilaz seviyesi: Plevral s v l bir hastada s v amilaz seviyesi yüksek ise, bu yükseklik plevral s - A B fiekil 3. Plevra s v s direkt yayma-wright boyas : A. Mezotel hücre kümesi (cell-ball) ve B. Mitoz gösteren mezotel hücrelerinin yak ndan görünümü. 180 Türk Toraks Derne i Okulu 2007
VI. K fl Okulu v nedeni olarak üç patolojiye iflaret eder: Özefagus perforasyonu, pankreatit, malign plevral s v. Malign plevral s v larda yüksek amilaz düzeyi olgular n yaklafl k %10 unda olur; s k rastlanan bir bulgu de ildir. Özefagus perforasyonu ya da pankreatit nedenli plevral s v - larda amilaz düzeyi çok yüksek seviyelere, normal de- erin 10-20 kat na ç kabilir. Yüksek amilaz, e er tükürük kaynakl ise, tan konulmufl olur; özefagus perforasyonu; bu sorun bilindi i gibi erken cerrahi müdahale olmad takdirde çok yüksek mortalite tafl r. Hem akut pankreatit hem de kronik pankreatit, yüksek amilaz seviyeli, plevral s v yapabilir. Plevral s v adenozin deaminaz (ADA) seviyesi: Bu enzim özellikle tüberküloz plörezide yüksek seviyelere ulafl r. Yap lan çal flmalar, plevral s v ADA düzeyinin 70 U/mL üstüne ç kmas n n, o s v n n nedeni olarak tüberkülozu kabul etmemiz için yeterli oldu unu, ADA düzeyinin 40 n alt nda olmas n n ise bunu reddettirebilece- ini önermektedir. Ancak romatoid plörezi ve parapnömonik plörezide de ADA düzeyleri 40 n üstüne ç kabilir, fakat her iki patolojinin klinik tablolar tüberkülozdan ay r mda fazla zorluk ç karmaz. Plevral s v da baz immünolojik tetkikler: Plevral s - v da, kuflku duyuldu unda, romatoid faktör, antinükleer antikor, kompleman düzeyleri tayin edilebilir. Bunlar n niceliksel önemine yeri geldikçe de inilecektir. Plevral s v da tümör belirteçleri: Tümör belirteçlerinin malign plevral s v lardaki yeri konusunda yap lm fl az say da yay n vard r. Ancak mevcut bilgi birikimine göre, tümör belirteçleri, malign s v larda benignlere göre daha yüksek seviyelerde saptanmaktad r. Ancak tan veya ay r c tan sürecinde, yüksek duyarl l k ve özgüllük verecek ay r m cut-off de erleri belirlenebilmifl de ildir. Henüz s v nedenine özgün belirteçler de tan mlanamam flt r. Plevral s v da genetik analizler: Plevral s v dan edinilen hücrelerde kromozom analizi ve flow cytometry yöntemi ile DNA kantitatif analizi yap labilir. K smen zor ve pahal olan bu yöntemler halen ola an ifllevde kullan lmamaktad r; yararl l klar s n rl d r. Genel olarak malign s v larda kromozom anomalileri tayin edilebilirken, benign s v larda anomali tayin edilmesi beklenmez; ancak malign s v larda saptanan anomalilerin nedene özgün bir özelli i yoktur. DNA analizinde, malign s v larda anormal DNA içeri i saptanabilir. Plevral tutum yapan lenfomalarda, bu yöntemle lenfositler iflaretlenerek, hücrelerin lenfoma kökenleri gösterilebilinir. Bilgisayarl toraks tomografisi (BTT): Bu ileri radyolojik yöntemin burada konu edilmesi, yöntemin gerekli ya da gereksiz, art k ülkemizde oldukça yayg n kullan lmaya bafllanmas ndand r. Gerçekte BTT, plevral s v nedeninin ay rt edilmesi sürecine önemli katk lar da sa layabilir. Çünkü standart akci er grafilerinde s v örtüsü bir perde gibi alttaki plevra, akci er ya da mediastende neler olabilece inin gözlenmesine izin vermez. Halbuki BTT, görüntüye aksiyal kesitlerle üçüncü boyutu sokabilmesi ve kontrast madde deste i ile incelenecek yap lar n niteliksel analiz ve yorumlanmas na izin verebilmesi sayesinde toraks de erlendirmesinde oldukça yaral bir tan yöntemi özelli i kazan r. Nitekim, malign ve benign s v larda, alttaki patolojiyi öneren k smen özgün bulgular tan mlanabilmifltir. Bunlar, hastal klar ifllendikçe konu edilecektir. Yukar da s ralanan ve uygulanmas hem ucuz hem kolay hem de birçok merkezde rahatça yap labilen laboratuvar analizleri, ço unlukla, plevral s v n n gerçek nedeni hakk nda kuvvetli bir öngörü yapmam za imkan verir. Böylece daha ileri tan çal flmalar için yönlenebilmifl oluruz. Bu bize, gerçek tan ya ulaflmada sa layaca kolayl n yan s ra hem hastaya gereksiz ifllem yap lmas - n engelleme hem masraf azaltma hem de tan için geçen sürenin k salmas avantajlar n sa lar. Yukar da konu edilen analizler sonucu hastada infeksiyoz nedenli bir plevral s v öngörürsek, bundan sonraki tetkiklerimizi mikrobiyolojik çal flmalara, malign nedenli s v öngörürsek morbidite ve hatta mortalite de eri tafl yan ileri invaziv ifllemlere do ru yönlendirebiliriz. Yukar daki tetkikler ender durumlarda tan için yeterli de olabilir; hemotoraks, özefagus perforasyonu, ampiyem gibi. Plevra s v s nda mikrobiyolojik tetkikler: nfeksiyoz nedenli plevral s v düflünülüyorsa bakteriyel neden saptama için Gram boya ve standart aerobik ve anaerobik kültürler yap lmal d r. Bunlar n duyarl l etken ajana ba l olarak de iflir; anaerob ajanlarda üreme oran %90 n üstünde iken, pnömokoklarda bu oran genellikle %10 un alt ndad r. Yatak bafl nda al nan örnekler kan kültür besi yerine ekilerek hem anaerobik hem aerobik analiz flans do ar. Tüberküloz etkeni için direkt yayma ile etken saptanmas flans çok düflüktür. Bu nedenle genellikle kullan lmalar n n bir de eri yoktur. L-J kültür besi yerine ve özellikle BACTEC kültür sistemi için ekim önerilir. Plevra s v s nda sitolojik analiz: Malign plevral s v kayg s olan bir hastada sitolojik inceleme kolay, çabuk ve ucuz bir analizdir; her olguda yap lmal d r; tan için optimal örnek say s üçtür. Sitolojik incelemede tan flans etyolojik nedene ba l olarak %40 ile %85 aras nda de iflir. Hodgkin hastal nda, mezotelyomada, sarkomlarda ve akci er kanserinin epidermoid tipinde sitoloji pozitifli i flans düflüktür. Yak n zamanlarda immünohistokimyasal boyalar n deste i ile tan ve tip tayini flans artm flt r. Türk Toraks Derne i Okulu 2007 181
Türk Toraks Derne i Okulu Histopatolojik inceleme için plevral doku örneklemesi: Plevral dokudan örnek almak için üç yöntem kullan l r: Kapal plevra i ne biyopsisi, torakoskopi, torakotomi. Kapal plevra i ne biyopsisi: Ramel veya Abrams i neleri ile yap l r. Ifllem kör yap ld ndan ve al nan örnekler küçük oldu undan tan flans %50 civar ndad r. Ancak komplikasyon oran düflük, kolay ve çabuk yap labilen bir ifllemdir. Sitolojik inceleme birlikteli inde tan flans biraz artabilir. Gelifltirdi imiz bir yöntem olan BTT eflli inde ya da ultrason eflli inde yap larak kör ifllem özelli i azalt l p, tan oran önemli ölçüde artt r labilir (fiekil 4). Torakoskopi: Tan amaçl rijit torakoskopi, plevral bofllu un gözle muayenesinin yap lmas, görerek çok say da ve yeterli büyüklükte doku parçalar almaya imkan vermesi nedeniyle tan flans genellikle %80 in üstünde olan bir yöntemdir. Ekipman nispeten pahal de ildir. fllem uygulamas kolay ve az zaman gerektirir; plevral s v boflalt ld ktan sonra pnömotoraks yap l p, torakoskopun kollobe olmufl akci erin bulundu u plevral bofllu a sokulmas ile yap l r. Lokal anestezi yeterlidir. Ancak ifllem yeterli bilgi ve deneyim gerektirir. Komplikasyon oran yeterli birikimi olan kiflilerce yap ld nda düflüktür. Dezavantaj hastane yatma gereklili i ve ifllem sonras bir veya iki gün gö üs tüpü tak lmas d r. Plevral belirgin yap fl kl k mevcudiyetinde kontrendikedir (fiekil 5). Torakotomi: Tan konulamayan ve malign kayg n n yüksek oldu u olgularda torakotomiyi uygulamadan çekinilmemelidir. Çünkü bütün çabalara ra men tan konulamayan plevral s v l hasta oran yaklafl k %12-20 aras ndad r ve bu hastalar n uzun dönem takibinde, hastalar n yaklafl k yar s nda nedenin malign oldu u gözlenmifltir. fllem s ras nda uygun ise cerrah tedavi amac na da dönebilir. Ancak tan oran hiçbir zaman tam olmaz; A B C D fiekil 4. BTT rehberli inde plevra i ne biopsisi. A. ve B. flaretleme, C. Lokal anestezi ve i ne yol belirlemesi, D. Biopsi i nesi doku al rken. 182 Türk Toraks Derne i Okulu 2007
VI. K fl Okulu örnek asbest nedenli benign plevral s v. fllemin düflük de olsa belli bir morbidite ve mortalite oran tafl mas, pahal olmas, torakoskopiye göre daha uzun bir süre, 7-10 gün, hastanede yatma gereklili i tafl mas dezavantajlar n oluflturur. PLEVRANIN SIK GÖRÜLEN PATOLOJ LER Plevral s v saptanma (kaba) h z 3-4/1000 kifli/y l olarak kabul edilir. Ülkemizde y lda 250.000 plevral s v geliflmifl olgu olmas n öngörüyoruz. S kl k itibariyel ilk dört hastal k konjestif kalp yetmezli i, parapnömonik plörezi, malign plevral s v lar ve pulmoner tromboemboli nedenli s v lar olmal d r. Ancak tüberküloz plöreziyi, ülkemizde tüberküloz infeksiyon havuzunun genifl olmas ve son y llarda sorunun daha da belirginleflmesi nedeniyle geliflmifl ülke serilerine göre biraz daha yüksek oranda görmeliyiz. Ayr ca, mezotelyoma ülkemizin belirli yöreleri için çok ciddi bir sa l k sorunu olarak karfl m za ç kmakta, hatta ilgili kliniklerin plevral s v l hastalar n n önemli k sm n oluflturabilmektedir. Ancak bunu ülkemizin geneline mal etti imizde, mezotelyoman n plevral s v nedeni olma s kl ndaki yerinin fazla de iflmeyece ini söyleyebiliriz. Bu yaz kapsam nda en s k görülen, yani en s k sorun oluflturan, parapnömonik plörezi, malign plevral s v lar, tübereküloz plörezi ve bu kitab n okuyucu ilgi alan dikkate al narak, ana bafll klar ile baz kollojen doku hastal klar na ba l plevral s v lar, baz gastrointestinal sistem hastal klar na ba l plevral s v lar, flilotoraks, Dressler sendromu, üremik plevral s v, ilaca ba l plevral s - v lar, pnömotoraks ve ülkemiz için önemi dikkate al narak mezotelyoma iflenecektir. Etyoloji ve Patogenez MAL GN PLEVRAL SIVI Malign plevral s v, tan m olarak malign bir hastal n do rudan ya da dolayl olarak plevra ya da plevral s - v döngüsünü etkilemesi sonucu oluflan plevral s v lara verilen add r. E er plevral s v tümörün do rudan tutum ya da etkisi ile oluflmuflsa bunu malign plevral s v, tümörün ikincil etkileri ile örne in; kafleksi, atelektezi gibi bir de- ifliklik sonucu oluflmufl ise, s v n n özelli i transüda olaca ndan, bu s v lar paramalign plevral s v olarak adland rma e ilimi vard r. Ancak biz bu yaz kapsam nda malign plevral s v tan m n, patogenetik ifllev nas l olursa olsun, literatürde yayg n olarak kullan ld gibi, plevra d fl bir malign tümör-hastal n etkisi ile oluflan tüm s v lar kapsayacak flekilde kullanaca z. Mezotelyoma bu bafll k kapsam na girmeyecektir. Malign plevral s v, eksüdatif plevral s v lar içinde en s k saptanan ikinci nedeni oluflturur; serilere göre saptanma s kl %24-42 aras d r; tüm plevral s v lar n en az A fiekil 5. Toraksokopide plevral patoloji görünümleri: A. Paryetal plevra üzerinde meme kanserinden metastaz yapm fl odüller. B. Malign mezotelyoma. 1/6 s malign olarak beklenir. Ülkemizden yay nlanan serilerde de en s k ya da ikinci s kl kdaki neden olarak verilmifltir. Plevral s v l hasta saptama h z 4/1000 olarak al n r, bunlar n 1/6 s malign olarak beklenirse, ülkemizde y lda en az 40.000 malign plevral s v l hasta olufluyor demektir; bu önemli bir rakamd r. Literatürde verildi ine göre, malign s v lar n %75-80 inden sorumlu olan üç malign hastal k vard r: Akci er kanseri, meme kanseri, lenfoma. Malign oldu u gösterilen plevral s v lar n en az %6-15 inde ise, tüm tetkiklere ra men birincil malign kaynak bulunamaz. Yukar daki neden da l m ülkemiz için de do ru olmal d r. Ancak, yay nlanm fl gö üs hastal klar serilerine bakt m z zaman, akci er kanseri, mezotelyoma ve primeri bilinmeyen tümörleri daha s k verilmifl olarak görüyoruz. Bunun nedeni, kanaatime göre, yay nlarda sadece kendi klini imizin ya da bölümümüzün verilerini kullanmam zd r; gö üs hastal klar, iç hastal klar, onkoloji ve genel cerrahi kliniklerinin havuz oluflturularak ortak verileri al nsa, yukar da verilen oran n, mezotelyoma biraz daha s k olmak üzere, bizim ülkemiz serilerinde de olufltu unu saptamam z gerekir. Akci er kanserlerinin %25-50 sinde plevral s v geliflir. S v yukar da konu edilen mekanizmalar n herhangi biri ile geliflebilir. Bu nedenle malign hücre gösterilemeyen ve hemorajik olmayan plevral s v akci er kanseri evrelemesinde dikkate al nmaz. Meme kanserli olgular n seyrinde malign plevral s - v geliflme oran %50 dir; s v oluflmas n n 20 y l buldu- u olgular vard r. Daha çok lenfatik drenaj engellenmesi ile s v oluflur. Lenfomalarda s v, baflvuruda daha s kl kla non-hodgkin lenfomada olur, ancak seyirde her iki tipde de plevral s v geliflme oran %30 un üstüne ç kar. fiilotoraks nedeni olarak da lenfomalar %75 lik bir oran olufltururlar. Hodgkin lenfomada s v mediastinal lenfatik drenaj t kanmas, Non-Hodgkin lenfomada ise daha çok plevral yüzeylerin tutulmas nedeni ile olur. B Türk Toraks Derne i Okulu 2007 183
Türk Toraks Derne i Okulu Tan Klinik: Malign plevral s v l olgular n yaklafl k %25 i ilk de erlendirmede asemptomatik dir. Semptomatik olgularda solunum sistemi ile ilgili en s k yak nma nefes darl %50, gö üsde rahats zl k-dolgunluk %30 dur. Bu olgularda birincil malign hastal n oluflturabilece i klinik tablo ve her malign hastada al nabilecek yap sal yak nmalar gözden kaç r lmamal d r. Fizik muayenede plevral s v muayene bulgular al n r; s v miktar genellikle orta veya çok (masif) miktardad r; genel olarak masif plevral s v l olgular n %70 i malign kaynakl d r. Radyoloji Standart akci er grafisi: Olgular n %70 inde orta miktarda plevral s v görünümü, %10 unda mediasten ve hemitoraks n sa lam tarafa itilmesine (fiekil 2C) kaymas - na neden olan çok miktarda s v görünümü al n r. Kalan %20 olguda ise en fazla atelektazi, parankimde kitle, nodül, nodüler görünüm, plevral tabanl nodüler genifllemle görünümleri al nabilir. Bilateral plevral s v s olan bir hastada kalp gölgesi normal ise, bu s v n n malign plevral s v olma flans yüksektir. BTT: Malign plevral s v kayg s al nan her hastada elde edilmelidir. Daha önce s ralanan avantajlar sayesinde malign ve benign s v larda, ay r ma yarayacak kadar yararl özgün bulgular gösterebilir. Saptand nda malign s v y öneren bulgular flunlard r: Bir hemitoraksa ait tüm plevran n halka tarz nda çepeçevre lezyonla tutulmas veya kal nlaflmas (fiekil 6A,B,C), Plevrada nodüler kal nlaflma (fiekil 6A), plevrada yayg n ve 1 cm den daha fazla kal nlaflma (fiekil 6B), mediastinal plevran n lezyonlarla tutulmufl olmas (fiekil 6C). Ayr ca, gö üs duvar, mediasten yumuflak dokusu, perikard, diyafragma, karaci er, dalak gibi komflu yap lar n do rudan invazyonu (fiekil 6D), benign nitelikli s v larda olmayaca ndan, o plevral s v n n malign s v oldu unu do rudan önerir. Ancak unutulmamal d r ki, malign bir s v n n tan s, al - nan doku örneklerinin histopatolojik de erlendirmesini gerektirir. BTT, bir tan yaklafl m d r; invaziv ifllemlerin endikasyonunu ve yönlendirmesini yapabilir, hastal n yayg nl hakk nda de erlendirme yapma flans verir; ancak, invaziv ifllemlere durumu uygun olmayan az say daki düflkün hastada, tan için yeter kabul edilebilir. Plevra s v s laboratuvar : Plevra s v s laboratuvar nda neler sapatanabilece i daha önce de belirtilmiflti; olgular n yaklafl k yar s nda s v hemorajik görünümdedir; yaymada lenfosit hakimiyeti ve bol mezotel hücreleri gözlenir, yüksek oranda olmamakla beraber, s v da glukoz düzeyi düflük, amilaz düzeyi hafif yüksek olabilir; baz tümör belirteçi seviyeleri artma gösterebilir. Histopatolojik tan : Malign plevral s v l bir hastada, klinik ve di er laboratuvar de erlendirmeleri takiben hem plevradaki tutulumun malign oldu unu göstermek gerekir hem de birincil kayna n bulunmas gerekir. Birincil kayna n bulunmas akci er d fl nda, bu yaz n n konusu de ildir. Plevral s v n n malign oldu unu göstermek için, daha önce de belirtildi i üzere, sitolojik inceleme, kör veya BTT eflli inde kapal plevra i ne biyopsisi (fiekil 2,3), torakoskopi yöntemleri uygulanabilir. Tan alamayan ve di er sistemlerde birincil hastal k saptanamam fl olanlarda bronkoskopi yap lmal d r. Yine kaynak gösterilemezse tan amaçl torakotomi endikasyonu do ar. Malign plevral s v düflünülen bir hastada bunu do rulamak veya yads mak için bütün çaba gösterilmelidir. Çünkü prognoz malign s v l bir hastada iyi de ildir, yap lacak tedavi giriflimleri hastaya zarar verebilir ve bu tümörlerde hastaya zaman nda yap lacak ifllemlerle sürvey uzat labilinir. Prognoz ve Tedavi Malign plevral s v oluflumu, daima kötü prognoza ifleret eder. Genel olarak böyle bir hastadan beklenen ortalama yaflama süresi üç-dört ayd r; bir ayl k mortalite oran %54, bir y ll k mortalite oran ise %84 tür. Tümör tipine göre ortalama yaflama süresi de iflebilir; bu süre akci er kanserinde iki-dört ay, meme kanserinde 7-15 ay, G S kanserlerinde befl ay, over kanserinde ise dokuz ayd r. Plevral s v n n ph de erinin prognozla iliflkili oldu u, düflük ph de erinin kötü prognoza iflaret etti i konusunda uzun süre yayg n bir anlay fl olsa da, son y llarda yap lan çal flmalarda, ph düflüklü ü olanlarda yaflam süresinin di erlerine göre k sa olabilece i, bu beklenti için uygun ph de erinin 7.28 oldu u, ancak bu beklentiyi kullanman n hasta öngörüsü için do ru olmad, kötü prognoz ile sadece klinik performans indeksi (Karnofsky veya ECOG) nin iliflkili oldu u belirlenmifltir. Malign plevral s v l bir hastada, s v varl genellikle terminal döneme iflaret etti inden, tedavi esas itibar ile semptomatik amaçl d r; s v nedeni ile nefes darl - yak nmas olan hasta tedavi edilmelidir. Asemptomatik hastay sadece izlemek yeterlidir. Tedavi seçeneklerini flöyle s ralayabiliriz: Torosentez: Semptomatik hastada s v boflalt l r. Ancak s v y s k boflaltma gerekiyorsa, hasta morali ve artan komplikasyon flans nedeni ile bu ifllemin devaml tekrar uygun de ildir. Kemoterapi: Meme kanseri, küçük hücreli akci er kanseri veya lenfomada, hastalar n %50 sinde plevral s v oluflumu kemoterapi ile yavafllat labilir veya engellenebilir. Birincil tümörü belirlenemeyen hastalarda da uygulanmal d r. Kemoterapi öncesi, rezerv ol uflturmamas amac yla, plevral s v boflalt lmal d r. Radyoterapi: Lenfoma veya küçük hücreli akci er kanseri olan hastalarda mediastinal lenfadenopatiler varsa ve özellikle flilotoraksda mediastinal radyoterapi önerilir. 184 Türk Toraks Derne i Okulu 2007
VI. K fl Okulu A C B D fiekil 6. Malign plevral patolojilerde BTT bulgu özellikleri: (A,B,C) Plevran n halka tarz nda çepeçevre lezyonla tutulmas -rind. A. Plevrada nodüler çepeçevre kal nlaflma, B. 1 cm den daha kal n plevral kal nlaflma, C. Plevrada nodüler lezyonlar ve mediastinal plevral tutulum, D. Karaci erin lokal yay lan tümör ile invazyonu. Tüp drenaj : Standart gö üs tüpü ve su alt drenaj tek bafl na yap lmamal d r. nce drenler ve kal c flifleler içeren düzeneklerin kullan lmas önerilmifl olsa da bu ifllemler uzun dönemler için etkin ve konforlu de ildir. Plörodezis: Malign plevral s v s olan hastalarda en s k baflvurulan tedavi yöntemidir. Bu yöntemde, plevral aral a irritasyon ve fibrozis yapacak bir madde verilerek, plevral aral n oblitere edilmesi amaçlan r. Plörodezis yap lacak hastalarda önce s v bir miktar boflalt l r; e er hasta rahatl yor ve her iki plevral yaprak karfl karfl ya gelebiliyorsa, yani akci er kollobe kalm yorsa Türk Toraks Derne i Okulu 2007 ifllemin yap lmas na karar verilir. Önce ince veya normal gö üs tüpü tak larak plevral s v n n tam drenaj sa lan r, akci er aç l p plevral yapraklar karfl karfl ya geldi inde ve günlük s v drenaj 150-200 ml alt na indi inde tüp içinden plörodezis yapacak ajan verilir. Bütün dünyada genel olarak tercih edilen ajan talk veya tetrasiklindir. Ajan sonras gö üs tüpü iki-üç saat kapal kal r. Tüp aç ld ktan sonra s v drenaj günlük 150-200 ml alt na indi inde tüp çekilir. Bu ifllem ile plevral aral n oblitere edilmesi, yani s v y durdurma baflar oran %80 in üstündedir. 185
Türk Toraks Derne i Okulu Plörektomi: Nispeten uzun sürvey beklenen, genç ve k smen sa l kl hastalarda önerilebilir. Torakoskopi veya torakotomi yoluyla yap l r. Bir k s m paryetal plevra ç - kar l r. Plöroperitoneal flant: Plevral aral k ile peritoneal aral k cilt alt na yerlefltirilen bir kateterle ba lan r; iki aral k aras nda tek tarafl çal flan bir pompa haznesi vard r. Hazne plevradan gelen s v ile doldu unda hasta buna parma ile basar; s v peritona geçer. Bu yöntem plörodezis yap lamayan son dönem hastalar nda önerilir. Son zamanlarda intraplevral immünoterapi, kemoterapi çal flmalar vard r, ancak henüz umut verici sonuçlar al - namam flt r. Etyoloji ve Patogenez MEZOTELYOMA Mezotel hücrelerinden köken alan plevran n primer tümörüdür, difüz yerleflim ve yay m özelli i nedeniyle difüz malign mezotelyoma (DMM) olarak adland r l r. DMM etyolojisinde kesin bilinen en önemli neden asbest (ülkemizi için ayr ca erionit) temas d r. Tan alan olgular n anamnezinden, %60-90 nda asbest temas oldu u ö renilir. Genel insidans 1-2.2/1.000 000/y l d r. Sanayileflmifl ülkelerde daha s kt r. Örne in; sveç de 0.3-2.2/100.000/y l. nsidans asbest temasl ifl yerlerinde 88/100.000/y l, çevresel asbest temasl köylülerin erkeklerinde 114.8/ 1 0 0.000/y l, kad nlar nda 159.8/ 1 0 0.000/y l, erionite temasl köylülerin erkeklerinde 298.1/100.000/y l, kad nlar nda 400.9/100.000/y l olarak belirlenmifltir. Tan Klinik: Klinik tabloda en çok yan a r s ve nefes darl - yak nmalar vard r. Ayr ca, ifltahs zl k, halsizlik, kilo kayb, terleme gibi yak nmalar da olabilir. Tümör ilerledikçe, tutum yerlerine-toraks içi yap lar n etlilenmelerine ba l di er klinik özellikler oluflur. Fizik muayenede esas olarak plevral s v muayene bulgular vard r. Ancak, tümörün plevral yüzeyleri çepeçevre sarmas nedeniyle etkilenen hemitoraks çöker ve solunumda hareketsiz görülürken, mediastinal plevran n tümöral tutulumu nedeniyle mediasten yap lar yerlerinde sabit kal r. Radyoloji Standart akci er grafisi: Grafilerde ço unlukla plevral s v veya s v +/- plevrada düzensiz kal nlaflma görünümü al n r. BTT: BTT de, en s k saptanan plevral de ifliklikler düzensiz veya nodüler plevral kal nlaflma, plevral patolojinin tüm plevral yüzeyleri bir halka gibi sarmas -plevral rind ve mediastinal plevral tutulum bulgular d r (fiekil 6). Plevral s v laboratuvar : Özgün bir laboratuvar bulgusu yoktur. Histopatolojik tan : S v da stolojik inceleme ile tan oran %10 un alt ndad r. Kapal i ne biyopsisi ile tan oran da, %40 n alt nda, rapor edilmektedir. Ancak BTT rehberli i ile bu oran artt r labilinir. E er plevral arl kta s v ve yeterli boflluk varsa torakoskopi yararl bir yöntemdir. Fakat DMM, torakoskopinin tan oran n n düflük oldu u patolojilerden biridir; tan oran %70 civar ndad r. Kuflkulu olgularda torakotomi mutlaka uygulanmal d r. Histopatolojik olarak tümör üç tip gösterir: Epitelyal, Miks ve sarkomatöz. Prognoz ve Tedavi Prognoz ile ilgili parametrelerin yüksek Karnofsky performans indeksi, epitelyal hücre tipi, evre I hastalar oldu u konusunda gittikçe yayg nlaflan bir kanaat vard r. Tedavi seçenekleri bugün itibari ile kesin belirlenmifl de ildir. Genç, epitelyal tip ve genel olarak erken evre hastalarda radikal bir cerrahi uygulama (plöropnömonektomi), takiben radyoterapi ve kemoterapi uygulamalar n n sürveyi tedavi edilmeyenlere göre uzatt belirlenmifltir. DMM olgu serilerinde, bugüne de in, standart hale gelmifl etkin kemoterapotik ajanlar yoktur. Kemoterapi objektif cevap oranlar, güvenilir yay nlarda, %20-30 civar ndad r ve cevap verenlerde yaflama süresi kemoterapi almayanlara göre anlaml ölçüde uzun ç kmaktad r. Radyoterapi tümörün lokal yay m özelli i nedeni ile cerrahi ifllem yap lan yerlere profilaktik olarak verilir. Bu hastalar n takibinde a r kontrolü en önemli sorun olmaktad r. PLEVRA TÜBERKÜLOZU (TÜBERKÜLOZ PLÖREZ ) Patogenez Plevran n tüberkülozu, genel olarak tüberkülozda oldu- u gibi, dünyan n belli bölgelerinde, etkenle temas etme flans daha fazla oldu undan daha s k olarak geliflir, klinik tablosu ve seyri farkl l klar gösterir, o toplum için de daha fazla önem tafl r. Son 10 y lda tüberküloz tan s alan olgular n %95 i geliflmekte olan ülkelerden köken alm flt r. Tüberküloz plörezi, primer infeksiyonun komplikasyonu olarak geliflebilir, nadiren de reinfeksiyon tüberkülozu. Tüberküloz havuzunun genifl oldu u ülkelerde, yani geliflmekte olan veya geliflmemifl ülkelerde, sorun primer infeksiyonun komplikasyonu olarak görülür. Primer infeksiyondan 6-12 hafta sonra, hemen plevra alt ndaki akci er parankiminde yer alan kazeöz bir oda n plevraya aç lmas sonucu mikobakteriyel antijenlerin plevral aral kta daha önce duyarl hale gelmifl T-lenfositler ile etkileflimi sonucu gecikmifl tip hipersensitivite reaksiyonu geliflir; plevral inflamasyon olur. Bu seyir boyunca serum proteinlerine ve eflli inde s v ya kapiller geçirgenlik artar; plevral aral kta artan osmotik bas nç s - v geliflini art r r, plevral yüzeydeki yayg n etkilenim ne- 186 Türk Toraks Derne i Okulu 2007
VI. K fl Okulu deniyle azalan lenfatik dranaj da s v birikimine katk - da bulunur. Bu ifllev plevrada bir tüberküloz infeksiyonu de il, bir afl r duyarl l k reaksiyonu dur. Yukar da konu edilen bu seyir, do al olarak, hastal n daha genç yafllarda, 20 yafl civar nda oluflmas n sa lar. Bizim ülkemizde de tüberküloz plörezi ço unlukla bir genç yafl hastal d r. Tüberkülozun ender oldu u geliflmifl ülkelerde ise sorun, patogenezdeki farkl l k, yani olay n bir renefeksiyon fleklinde oluflmas nedeniyle, daha ileri yafllarda, 50 yafl civar nda görülür. Tan Klinik: Tüberküloz plörezi, infeksiyonun s k oldu u ülkelerde tan için fazla zorluk çekilmeyen bir plevral s - v nedenidir. Bu ülkelerde hastal k, ço unlukla, genç yafllarda görülür. Genel olarak, bir-iki haftaya yay lan silik bir klinik tablosu vard r. Halsizlik, ifltahs zl k, terleme, orta derecede yükselen atefl, nadiren nefes darl ve yan a r s temel klinik tabloyu oluflturur. Fizik muayenede etkilenen tarafda plevral s v muayene bulgular vard r. S v genellikle orta miktardad r. Geciken olgularda plevral yap fl kl klar olabilece i için s v al - m nda zorluk ç kabilir. Tan zorlu u, esas olarak, geliflmifl ülkelerde-ileri yaflda s v geliflen hastalarda olur, çünkü benzer tabloyu yapabilecek birçok eksüda nitelikli s v nedeni vard r. Radyoloji: Tüberküloz plörezili hastalar n standart akci- er grafilerinde plevral s v görünümü d fl nda bir bulgu yoktur. S v ço unlukla orta miktardad r. S v örtüsü nedeniyle alttaki parankim genellikle görülmez, bu nedenle sorun oluflturan parankim lezyonu görülmeyebilir. BTT de, düzgün yüzeyli ve genellikle 1 cm den daha az kal nlaflm fl plevral yüzeyler aras nda plevral s v görünümü vard r. Olgular n %10-20 sinde parankimdeki odak saptanabilir. Gecikmifl olgularda, plevral aral kta oluflabilecek yap fl kl klar ve kal nlaflmalar nedeniyle, yer yer ankiste s v, düzensiz kal nlaflm fl plevra görünümleri al - nabilir (fibrotoraks). Plevra s v s laboratuvar : Plevra s v s, ço unlukla serosanginöz görünümdedir ve eksüda niteli indedir. Çok erken dönemde s v da PMNL hakimiyeti olsa da, takiben hakim hücreler lenfosite döner, mezotel hücreleri yok veya azd r (%5 alt ). S v glukoz düzeyi düflük olabilir. Patogenez özelli i nedeniyle yaymalarda basil görülmesi beklenmez, yani Z-N boyas ile haz rlanan direkt yaymalar n tan de eri yoktur. Plevral s v n n L-J kültürlerinde etken üreme oran %30 civar ndad r. BACTEC besi ortam basil üreme flans n fazla artt rmaz ama, üreme olacaksa, süresini k salt r. Tüberküloz plörezili olgular n balgam kültürlerinde etken saptama oran da %5 in alt ndad r. PPD: PPD deri testi, tüberküloz plörezili olgular n en az %30 unda negatifdir. HIV pozitiflerde bu oran %60 d r. Negatif bir PPD tan y reddettirmez, yani PPD bir tan parametresi olarak kullan lamaz. Ancak tüberkülozun s k görüldü ü ülkelerde, uygun klinik ve s v laboratuvar na sahip olgular n yorumlanmas na, afla da tekrar de inilece i gibi, katk da bulunabilir. Histopatolojik tan : Plevradaki yayg n etkilenim ve lezyonun tipik kazeifikasyon gösteren granülomatöz inflamasyon olmas nedeniyle, plevradan al nan doku örneklerinin dikkate al nmas gereken yükseklikte tan flans vard r. Kapal plevra i ne biyopsisinin tan oran %50-70 aras nda, torakoskopinin tan oran %95 civar ndad r. Kapal i ne biyopsisinde al nan örnek, mikobakteri yönünden hem histopatolojik hem de mikrobiyolojik incelemeye tabi tutulursa tan flans %80 in üstüne ç kar. Adenozin deaminaz (ADA): Plevra s v s adenozin deaminaz (ADA) seviyesi, son y llarda çok çal fl lan, art k tan da belli konuma gelmifl bir parametredir. Plevral s - v da bu enzim seviyesinin 45 U/L nin üstüne iki hastal kta ç kt saptanm flt r: Tüberküloz plörezi ve ampiyem. Genel olarak 70 IU/L nin tüberküloz plöreziye iflaret etti ini kabul edebiliriz. Dolay s yla ADA seviyesi son derece yararl bir parametre haline gelmifltir. Bugün bir prensip olarak flunu belirtebiliriz. Genç bir hastada, klinik ve s v laboratuvar uygunsa, PPD pozitif ise, ADA plevral s v düzeyi 47 U/L üstünde ise ve s v ampiyeme uymuyorsa tüberküloz plörezi tan s n koyup, tedaviye bafllayabiliriz. Daha ileri yafltaki bir hastada, bu tabloya ek olarak histopatolojik tan çal flmas ile tan y do rulamam z gerekir, ancak söz konusu tablo, geç kalmamak için, tedaviyi bafllatma karar na yeter. ADA düzeyi ülkemizde ticari laboratuvarlarda bak labilmektedir, sosyal güvence sistemine de dahil bir testdir. ADA ya benzer tan yararl l olan bir baflka parametre de plevral s v interferon gama düzeyidir. Ancak hem pahal hem de ola an kullan mda yoktur. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR): Tüberküloz tan s nda, bafllang çta, çok umut ba lanan bir yöntem. Ancak zaman içinde duyarl l n ve özgüllü ün kullan lan DNA elde edim yöntemlerine ba l olarak etkilenebilece i gösterildi. Çal flmalarda, plörezi tüberkülozda, plevral s v da PCR ile etken tayin etme oran (duyarl l k) %20-85 aras nda, özgüllü ü ise genel olarak %70-100 aras nda de iflmifl, kullan lan DNA-prob özelli i kadar, plevral s v daki basil say s n n da bu oranlarda etkili oldu u saptanm flt r. Standart tüberküloz kültürü pozitif olanlarda PCR pozitifli i %100, negatif olanlarda %60 civar ndad r. PCR n in, tüberküloz plörezi tan s ndaki yerinin belirlenmesi, daha fazla say daki çal flmaya ihtiyaç göstermektedir. Tedavi Tüberküloz plörezi, geç tip afl r duyarl l k reaksiyonu seyri nedeniyle, tedavi verilmese de kendili inden düzelme yoluna girebilir. Ancak antitüberküloz tedavi verilmeyen hastalar n %65 inde, befl y l içinde akci er tü- Türk Toraks Derne i Okulu 2007 187