Adölesan idiyopatik skolyozla görülen pars defektinin MRG ile de erlendirilmesi

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA OR J NAL MAKALE Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(4):209-214 künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Adölesan idiyopatik skolyozla görülen pars defektinin MRG ile de erlendirilmesi Sudiptamohan MUKHOPADHYAY 1, Sameer BATRA 1, Sridhar KAMATH 2, Kaushik MUKHERJEE 2, Sashin AHUJA 1 1 Galler Üniversitesi Hastanesi, Cardiff Omurga Ünitesi, Cardiff, Birleflik Krall k; 2 Galler Üniversitesi Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Cardiff, Birleflik Krall k Amaç: Çal flmam zda manyetik rezonans görüntülemesi bulgular na dayanarak adölesan idiyopatik skolyoz hastalar nda pars defektinin insidans oran n saptamay amaçlad k. Çal flma plan : Adölesan idiyopatik skolyozu (AIS) olan 220 hastan n ameliyat öncesi sorgulama ya da baflka semptomlar nedeniyle 2006 ve 2008 y llar aras nda çekilmifl MR görüntüleri çal flmaya al nd. Görüntüler kas-iskelet sistemi konusunda uzman iki radyolog taraf ndan pars defekti bulgusu için ba ms z flekilde incelendi. Bulgular: Çal flmaya al nan iki yüz yirmi hastadan dokuzunda (%4.09; 8 kad n, 1 erkek) pars defekti bulundu. Defekt bulunan hastalar n ortalama yafl 14 (da l m: 11-20) idi. ki lomber/torakolomber e ri (Lenke 5), dört King Tip 1, bir King Tip 2 ve iki King Tip 3 e risi tespit ettik. Skolyoza ba l deformitelerin hiçbiri yap sal de ildi. Bu hastalar n sekizinde (%89) çift tarafl pars defekti saptand. Pars defektlerinin tümü L5 omuru seviyesindeydi. Ç kar mlar: Çal flmam zda buldu umuz AIS hastalar nda görülen %4.09 luk pars defekti oran daha once yap lan radyografik çal flmalar n sonuçlar na benzerlik göstermifltir. Anahtar sözcükler: Adölesan idiyopatik skolyoz; insidans; manyetik rezonans; pars defekti. Daha önce yap lan çal flmalardaki radyografik de erlendirmeler sonucunda idiyopatik skolyozla görülen pars defekti insidans oran %6 olarak bildirilmifltir. [1] Skolyoz tedavisinde pars defektinin önemi de ayr nt l olarak incelenmifltir. [2-8] Çal flmalar n ço u lumbosakral kesiflimin oblik görünümü gibi radyografilere dayand r lm flt r. Manyetik rezonans görüntülemesinin (MRG) çeflitli pars defekti türleri ve morfolojisinin görüntülenmesi ve s n fland r lmas nda da raporlarda üstün bir yöntem oldu u belirtilmifltir. [8-12] Son çal flmalarda sagital T1 ve T2 a rl kl fast spin eko (FSE) gibi s k kullan lan MRG yöntemlerinin spondilolizis türlerini ay rt etmeye yard mc oldu u bildirilmifltir. [10] Spondilolizisin kadavra örneklerinde %5 (da l m: %1.1-6.4) civar nda görüldü ü bildirilmifltir. [13,14] Yine önceki çal flmalar pars defekti insidans n da %7.2 olarak ifade etmifllerdir. [15,16] lgili pars defektlerinin erken teflhisi ve iliflkili oldu u di er lezyonlardan ay rt edilmesi oldukça önemlidir. Daha önce yap lan çal flmalar MRG nin genç sprocularda pars defektinin erken saptanmas na yard mc olabildi ini göstermektedir. Bununla birlikte, idiyopatik skolyoz hastalar nda spondilolizisin teflhisinde MRG nin kullan ld n gösteren bir çal flma daha önce yay nlanmam flt r. Bu çal flmada amac m z MRG den faydalanarak idiyopatik skolyoz hastalar nda pars defektlerinin insidans oran n tan mlamakt. Yaz flma adresi: Sudiptamohan Mukhopadhyay; MS (Orth.), MRCS. 4, Woolmer Close, Cardiff, South Glamorgan, CF5 2QY, UK. Tel: +44 782-865 24 04 e-posta: sudiptomohan@doctors.org.uk Baflvuru tarihi: 11.10.2010 Kabul tarihi: 04.05.2011 2011 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i

210 Acta Orthop Traumatol Turc Hastalar ve yöntem Adölesan idiyopatik skolyozu (AIS) olan 220 hastan n ameliyat öncesi planlama ya da baflka semptomlar nedeniyle 2006 ve 2008 y llar aras nda çekilmifl MR görüntülerini inceledik. Konjenital spinal anomalileri bulunan hastalar çal flmaya al nmad. Çal flmaya al nan hastalar n tümü 20 yafl ve alt olgulard. Pars defektli hastalarda skolyoz ve lordoza ba l e riler Cobb s yöntemi kullan larak ölçüldü. Defektli hastalar n %88.9 u (n=8) kad n, biri erkek idi. Yine %88 i beyaz rk, biri sar rk kökenliydi. Hastalar n %66 s (n=6) bel sorunlar için, kalanlar (n=3) ise iliflkili kord anomalilerini d fllamak amac yla ameliyat öncesi incelendiler. Üç hastada anterior gevfletme ve enstrümantasyon ile düzeltici spinal cerrahi yap ld. Hiçbirinde pars defekti bölgesinde enstrümantasyon yoktu. Bu yüzden, pars defektinin teflhisi s ras nda metal varl nedeniyle bir sorun yaflanmad. Hastalar n flikayet ve klinik sonuçlar n de erlendirmek için son kontol kay tlar tarand. Sagital MR görüntüleri kas-iskelet sistemi konusunda uzman iki radyolog taraf ndan 1.5T l k manyetik rezonans sistemiyle (Philips Medical Systems, Best, Hollanda) yüksek çözünürlüklü monitör kullan larak incelendi. Uygun görüntüleme için en az 3 mm lik kesit kal nl ve STIR/ya bask l görüntülerle sagital ve aksiyel görüntülerin sa lanmas gerekti. Pars defektinin varl na mevcut s n fland rma sistemi ile karar verildi (Tablo 1). Rutin MRG yöntemleri aras nda TR (461 ms), TE (24 ms), kesit kal nl (3 mm), kesitler aras boflluk (0.625 mm) ve görüfl alan (320 mm) yer ald. [8] statistiksel analiz ba ms z Student t testi kullan larak yap ld. Bulgular ki yüz yirmi hastadan 9 unda (4.09%; 8 kad n, 1 erkek; ortalama yafl: 14; da l m: 11-20 yafl) pars defekti saptand (fiekil 1). E rilerin fliddeti de iflkenlik gösteriyordu; iki lomber/torakolomber e ri (Lenke 5), dört King Tip 1, bir King Tip 2 ve iki King Tip 3 e ri (Tablo 2). [17] Skolyoza ba l deformitelerin hiçbiri yap sal de ildi ve terminal aflamadayd lar (Hollenberg Evre 4). Bu hastalar n sekizinde (%89) çift tarafl pars defekti saptand. Pars defektlerinin tümü L5 omuru seviyesindeydi. ki kas-iskelet sistemi radyolo unun pars defektinin varl üzerine gözlemciler aras uyumu istatistiksel olarak anlaml idi (p<0.05). Tablo 1. Derece Tip MRI görüntüsüne göre pars interartikülaris k r n n s - n fland rmas. MRG özellikleri 0 Normal Normal ilik sinyali, sa lam kortikal s n r. 1 Stres k r lik ödemi, sa lam kortikal s n rlar. 2 Tamamlanmam fl k r k lik ödemi, kortikal k r k tamamlanmam fl ve pars boyunca uzan yor. 3 Tamamlanm fl aktif k r k lik ödemi, kortikal k r k tamamlanm fl ve pars boyunca uzan yor. 4 K r kta kaynamama lik ödemi yok, k r k tamamlanm fl ve pars boyunca uzan yor. Sagital görüntüler özellikle pars sinyal de iflikliklerini saptamada yarar sa lad lar. Aralar nda pars defekti boyunca tek bir hipointens çizginin oldu u bir olgu da vard. Bununla birlikte, tüm olgularda görülen hipointens sinyaller terminal aflamaya gelindi ine iflaret ediyordu. Yine de, artt r lm fl a rl k vermeye ba l olarak adaptif de iflikliklerin beklendi i komflu laminada kayda de er bir de ifliklik gözlenmedi. Pars defekti görülen AIS lerin MRG taramas n n yap lmad bu evresinde, aç kças, bu tür bulgular beklenmekteydi. Parstaki ilk de iflimler zaman içinde iyileflmenin art k mümkün olmayaca bir noktaya varm flt. Sonraki kontrollerde, iki hastaya pars defekti nedeniyle cerrahi müdahalede bulunulmas gerekti. Birinde füzyon gerektiren ilerleyen spondilolistezis geliflti. Di erinde disk dejenerasyonuna neden olan de iflimler görüldü ve hastaya diskografi uyguland. Son kontrolde, üç hastan n uzun süreli s rt a r s flikayeti vard. Bunlardan birine devaml torasik a r nedeniyle torasik füzyon uyguland. Kalanlar aktivite seviyelerinden memnun idiler. Olgular n ço unda daha fliddetli skolyozu olan hastalarda daha yüksek derecede lordoz mevcuttu (fiekil 2). Bununla birlikte, tek tarafl t testi istatistiksel olarak anlaml sonuç vermedi (p=0.09). Tart flma Önceki çal flmalar idiyopatik skolyozla görülen pars defekti insidans/görülme oran n yaklafl k %6.2 olarak belirtmifltir. [1,13] Skolyoz ve pars defekti aras n-

Mukhopadhyay ve ark. Skolyozla görülen pars defektinin insidans 211 fiekil 1. Sagital görüntülerde oklar hipointens pars defektlerini gösteriyor. daki iliflki lomber veya torakolomber bölgelerinin birinde bu iki durumun takip edilmesini gerektirir. [1,3,13,18] Bununla birlikte, AIS yi s n fland r rken, King ve ark. 405 hastay inceledikleri serilerinde konjenital ve nöromusküler skolyozla birlikte lomber ve torakolomber e rileri de de erlendirme d fl b rakm fllard. [19] L4 bölgesinde görülen bir pars defektinin L5-S1 bölgesindekine göre daha yüksek iyileflme olas l n n oldu u bildirilmifltir. Yap lan çal flmalarda bunun aksiyel yüklenme s ras nda L5-S1 bölgesinin afl r yüklenmesine ve lomber lordozdaki art fla ba l oldu u gösterilmifltir. [7] Parsta hareket, iliflkili dejeneretif lezyonlar ve yak n alandaki tepkilerin tümü konservatif ask tedavisi sonras pars defektinin iyileflme sürecine etki etmektedir. [4] Pars defektinin lomber füzyon cerrahilerinin ameliyat sonras sonuçlar na etkisi de bilinmektedir. [20] AIS si olan hastalar n %32 sinde a r ve %9 unda altta yatan patolojiler mevcuttur. [21] Pars defektinin varl erken eriflkinlikte ilerleyen ancak telafi edilebilir skolyoza ba l bir deformiteye neden olabilir. Yine de, bu durumun ileride yap sal bir deformiteye dönüflme riski vard r. [7] Fisk ve ark. n n hastaneye sevki gereken 500 hasta üzerinde gerçeklefltirdi i endeks çal flmas na sadece ergenler dahil edilmiflti. [1] Pars defektinin MRG kullanarak erken teflhisinin önemini belirten önceki çal flmalarda sadece 19 yafl alt hastalar çal flmalara dahil edilmifllerdi. [22] Cerrahinin veya konservatif korse tedavisinin de pars defektinin iyileflmesine katk da bulundu u gösterilmifltir. [4] Son zamanlarda yap lan bir çal flma pediyatrik spondilolistezisin asl nda aç k fizis yüzünden olufltu unu ve bu nedenle pars defektinin erken teflhisinin bu tür deformiteleri önlemede önemli oldu unu düflündürmektedir. [23]

212 Acta Orthop Traumatol Turc Tablo 2. MRG de pars interartikülaris defekti saptanan hastalar n klinik ve radyolojik özellikleri. Olgular Cinsiyet, E ri tipi Koronal Cobb s Sagital Cobb s Tedavi Pars defekti Klinik yafl King (K), Lenke (L) aç s ( ) aç s ( ) derecesi* sonuç Olgu 1 K12 K1 47 67 Anterior gevfletme, 4 Tatmin edici aktivite seviyesi enstrümantasyon Olgu 2 K12 K2 97 90 Konservatif 4 Tatmin edici aktivite seviyesi Olgu 3 K11 K1 37 75 Anterior gevfletme, 4 Tatmin edici aktivite seviyesi enstrümantasyon Olgu 4 E17 K1 95 93 Anterior gevfletme, 4 Tatmin edici aktivite seviyesi enstrümantasyon Olgu 5 K14 K3 42 69 Konservatif 4 Tatmin edici aktivite seviyesi Olgu 6 K20 K1 24 58 Konservatif 4 lerleyen spondilolistezis Olgu 7 K12 K3 7 65 Konservatif 4 Tatmin edici aktivite seviyesi Olgu 8 K14 L5 30 54 Konservatif 4 Tatmin edici aktivite seviyesi Olgu 9 K14 L5 31 50 Konservatif 4 S rt a r s *Hollenberg ve ark. na göre. [10] Önceki çal flmalar pars defektini X-ray, BT ve MRG de erlendirmesine göre lizis olmayan, fissür öncesi, fissür ve psödoartroz olarak s n fland rm fllard r. [22] Di er çal flmalar erken, ilerleyen ve terminal evreleri prognoza göre tan mlam fl, [4] konservatif korse tedavisiyle birlikte radyolojik iyileflmeyi de araflt rm fllard r. [24] Bir süre önce yap lan bir baflka çal flmada Sairyo ve ark. T2-a rl kl MRG de pedikülde gözlenecek yüksek sinyal de ifliminin varl ya da yoklu unun kemik iyileflmesiyle ilgili oldu unu vurgulam fllard. [12] Hollenberg ve ark. pars interartikülaris defektlerini parstaki, komflu pediküldeki ve prosesus artikülaristeki kemik ili i sinyali de iflimlerine göre s n fland rm fllard r (Tablo 1). [10] Biz de çal flmam zda bu s n fland rmay kulland k (Tablo 2). Baflka araflt rmac lar da parstaki kemik ili i sinyal de iflimlerini saptayan ve defektleri normal (Tip 1), sklerotik (Tip 2), hastal kl (Type 3) ve aç kça görülen (Tip 4) olarak s n fland ran benzer bir s n fland rma tan mlam fllard r. [8,11] Bununla birlikte, tek ya da iki hipointens çizginin varl n n pars defektini tan mlayabilmek için gerekli oldu u ileri sürülmüfltür. [8] Do al olarak, literatürde pars defekt türlerine dair pek çok s n fland rma ortaya ç km flt r. Farkl iyileflme evrelerindeki pars defektleri birçok yazar tara- fiekil 2. Sagital ve koronal planda Cobb s aç lar aras ndaki korelasyon.

Mukhopadhyay ve ark. Skolyozla görülen pars defektinin insidans 213 f ndan s n fland r lm flt r. [4,8,10,11,22] Pars defektlerinin saptanmas nda rutin MRG taramalar n n etkinli i hala tam olarak gösterilememifltir. [8] Bununla birlikte, MRG s rt a r s çeken hastalarda pars defektinin erken teflhis edilmesine katk da bulunabilir. Nitekim, son zamanlarda yap lan çal flmalar yüksek sinyal yo- unlu unun erken dönem pars defektlerinde iyileflmenin habercisi oldu unu göstermektedir. Bu olgularda konservatif tedavi önerilmektedir. [24] Toplum genelinde, hem semptomatik hem de asemptomatik kiflilerde, pars defekt insidans birçok çal flmada tan mlanm flt r. Skolyoz tedavisi di er anomalileri d fllamak amac yla, s kl kla, MRG de- erlendirmelerine baflvurur. Çal flmam z ilgili pars defektlerinin erken teflhisinin ve iliflkili di er lezyonlardan ay rt edilmesinin önemini vurgulam flt r. Son çal flmalarda pars defektlerinin teflhisinde MRG deki sinyal de ifliklerinin önemi tart fl lm flt r. [7,24] Hem T1, hem T2 görüntülerinde sinyal yo- unlu u de ifliklikleri radyologlara pars defektinin farkl evrelerini tan mlama olana vermifltir. Spondilolizis tekrarlayan hiperekstansiyon travmas na neden olan sportif aktiviteler sonucunda stres k r fleklinde görülür. Bununla birlikte, AIS de görülmesi muhtemelen farkl bir biyomekanik zeminde oluflan yine ayn tür stres yaralanmas na ba l d r. [12,20] Hasta grubumuzda komflu laminada belirgin bir adaptif de iflikli in görülmemifl olmas pars defektlerinin terminal do as n ifade ediyor olabilir. Son çal flmalar pars defektlerinin BT, MRG ve SPECT ile de erlendirmesini karfl laflt rm fl ve gençlerdeki spondilolizisin incelenmesi için ilk basamakta MRG yi bir araç olarak önermifltir. [9] Radyografide bulgu vermeden önce pars defektini teflhis etmek çok önemlidir. Böylece yüksek iyileflme potansiyeline sahip erken pars defektleri korse ile tatminkar flekilde tedavi edilebilir. Bununla birlikte, benzer erken lezyonlar n teflhisi için AIS nin rutin tetkikinde çok planda ince kesitler al narak ya bask l görüntüleme yöntemleri gibi farkl MRG tekniklerin kullan lmas gerekir. Benzer görüntüleme ve flüpheci yaklafl m da genç hastalarda bel ve s rt a r s n n incelenmesinde paha biçilmez ö elerdir. Hasta grubumuz cerrahi s ras nda ya da s rt a r s nedeniyle MRG taramas gereken skolyoz hastalar ndan olufltu undan, çal flmam z sadece terminal evredeki pars defektlerini teflhis edebildi. Tüm skolyoz hastalar nda erken MRG taramas günümüzde rutin bir uygulama olmad ndan, eklemleraras pars defektlerinde erken MRG sinyal de iflikliklerinin saptanmas mümkün de ildir. Bu yüzden, toplum genelinde pars defekti insidans n incelemek için daha genifl MRG tarama çal flmalar n n yap lmas gerekir. Sonuç olarak, MRG kullan m ile AIS hastalar nda pars defekti insidans üzerine yapt m z bu çal flma daha önce yap lan radyografik çal flmalardakine benzer sonuçlar vermifltir. Ergenlerde s rt a r s n ölçme veya ameliyat öncesi de erlendirme amac yla yap lan rutin MRG taramalar nda Tip 3 veya 4 pars defektini saptamak için, ek özel aksiyel ve oblik pars kesitleri de al nmal d r. MRG gençlerde görülen spondilolizisin de erlendirmesinden en önemli görüntüleme yöntemidir. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Fisk JR, Moe JH, Winter RB. Scoliosis, spondylolysis, and spondylolisthesis. Their relationship as reviewed in 539 patients. Spine (Phila Pa 1976) 1978;3:234-45. 2. Davids JR, Chamberlin E, Blackhurst DW. Indications for magnetic resonance imaging in presumed adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:2187-95. 3. Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ, Yuan HA, Lubicky JP. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1984;66:699-707. 4. Fujii K, Katoh S, Sairyo K, Ikata T, Yosui N. Union of defects in the pars interarticularis of the lumbar spine in children and adolescents: the radiological outcome after conservative treatment. J Bone Joint Surg Br 2004;86:225-31. 5. Morita T, Ikata T, Katoh S, Miyake R. Lumbar spondylolysis in children and adolescents. J Bone Joint Surg Br 1995;77:620-5. 6. Seitsalo S, Osterman K, Poussa M. Scoliosis associated with lumbar spondylolisthesis. A clinical survey of 190 young patients. Spine (Phila Pa 1976) 1988;13:899-904. 7. Shirazi-Adl A, Parnianpour M. Role of posture in mechanics of the lumbar spine in compression. J Spinal Disord 1996;9:277-86. 8. Yamane T, Yoshida T, Mimatsu K. Early diagnosis of lumbar spondylolysis by MRI. J Bone Joint Surg Br 1993; 75:764-8. 9. Campbell RS, Grainger AJ. Routine thin slice MRI effectively demonstrates the lumbar pars interarticularis. Clin Radiol 2000;55:984.

214 Acta Orthop Traumatol Turc 10. Hollenberg GM, Beattie PF, Meyers SP, Weinberg EP, Adams MJ. Stress reactions of the lumbar pars interarticularis: the development of a new MRI classification system. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27:181-6. 11. Saifuddin A, Burnett SJ. The value of lumbar spine MRI in the assessment of the pars interarticularis. Clin Radiol 1997;52:666-71. 12. Sairyo K, Katoh S, Takata Y, Terai T, Yasui N, Goel VK, et al. MRI signal changes of the pedicle as an indicator for early diagnosis of spondylolysis in children and adolescents: a clinical and biomechanical study. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:206-11. 13. Mau H. Scoliosis and spondylolysis-spondylolisthesis. Arch Orthop Trauma Surg 1981;99:29-34. 14. Mihara H, Onari K, Cheng BC, David SM, Zdeblick TA. The biomechanical effects of spondylolysis and its treatment. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:235-8. 15. Roche MB, Rowe GG. The incidence of separate neural arch and coincident bone variations; a summary. J Bone Joint Surg Am 1952;34-A:491-4. 16. Roche MB, Rowe GG. The incidence of separate neural arch and coincident bone variations; a survey of 4,200 skeletons. Anat Rec 1951;109:233-52. 17. Lenke LG. Lenke classification system of adolescent idiopathic scoliosis: treatment recommendations. Instr Course Lect 2005;54:537-42. 18. Libson E, Bloom RA, Shapiro Y. Scoliosis in young men with spondylolysis or spondylolisthesis. A comparative study in symptomatic and asymptomatic subjects. Spine (Phila Pa 1976) 1984;9:445-7. 19. King HA, Moe JH, Bradford DS, Winter RB. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am1983;65:1302-13. 20. Peterson JB, Wenger DR. Asymmetric spondylolisthesis as the cause of childhood lumbar scoliosis--can new imaging modalities help clarify the relationship? Iowa Orthop J 2008;28:65-72. 21. Mihara H, Onari K, Cheng BC, David SM, Zdeblick TA. The biomechanical effects of spondylolysis and its treatment. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:235-8. 22. Ramirez N, Johnston CE, Browne RH. The prevalence of back pain in children who have idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1997;79:364-8. 23. Sairyo K, Katoh S, Sakamaki T, Inoue M, Komatsubara S, Ogawa T, et al. Vertebral forward slippage in immature lumbar spine occurs following epiphyseal separation and its occurrence is unrelated to disc degeneration: is the pediatric spondylolisthesis a physis stress fracture of vertebral body? Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:524-7. 24. Sairyo K, Sakai T, Yasui N. Conservative treatment of lumbar spondylolysis in childhood and adolescence: the radiological signs which predict healing. J Bone Joint Surg Br 2009;91:206-9.