Diyaliz İşlemlerinde Hemşirelik Yaklaşımı Uzm. Hem. A. Didem ÇAKIR 20.11.2014
O Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. O Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı solüt dengesizliği normal değerlere yaklaştırılır. O Diyaliz tedavisi Hemodiyaliz ve Periton diyalizi olmak üzere iki şekilde uygulanır.
Ülkemizde Türk Nefroloji Derneği 2012 yılı sonu kayıtlarına göre; O 832 HD ünitesinde 15636 HD cihazında 48900 diyaliz hastası düzenli olarak hemodiyaliz tedavisi almıştır. O Renal Replasman Tedavisi alan tüm hastaların %79.28 ini HD hastaları oluşturmuştur.
Türk Nefroloji Derneği 2012 yılı Sonu Kayıtlarına Göre Hasta Sayılarının Dağılımı Hemodiyaliz 48900 %79,28 Periton Diyalizi 4777 %7,75 Transplantasyon 8000 %12,97 Toplam 61677 %100 Türk Nefroloji Derneği 2012 Yılı Sonu Kayıtlarına Göre Diyaliz Ünitesinde Çalışan Sağlık Personelinin Dağılımı Hekim 2012 %27,3 Hemşire 4410 %59,9 Diyaliz Teknisyeni 550 %7,5 Acil Tıp Teknisyeni 237 %3,2 Sağlık Memuru 159 %2,1 Toplam 7368 %100
2012 yılında ölen Hemodiyaliz hastalarının ölüm nedenlerinin arasında 4. sırada %8 ile enfeksiyon olduğu belirlenmiş. O Hemodiyalizin vasküler girişim gerektirmesi O Çok sayıda hastanın aynı ortamda diyalize bağlanması nedeniyle hastadan hastaya doğrudan veya medikal aletler ile hastane personeli aracılığıyla dolaylı kontaminasyon olması O Hastaların bağışıklık sisteminin düşük olması O Sık hastaneye yatış O Cerrahi girişimler enfeksiyon riskini arttırırlar.
Türk Nefroloji Derneği 2012 yılı Sonu Kayıtlarına Göre HD Hastalarının Seroloji Durumunun Dağılımı HBsAg (+) 1543 % 3,16 Anti HCV (+) 3034 % 6,2 HBsAg (+) Anti HCV(+) 281 % 0,57 HBsAg (-) Anti HCV(-) 44042 % 90, 07 Toplam 48900 % 100
2012 yılında ölen Periton Diyaliz hastalarının ölüm nedenlerinin arasında 3. sırada %10 ile enfeksiyon olduğu belirlenmiş. O Enfeksiyöz Komplikasyonlar (Peritonit) O Hastaların bağışıklık sisteminin düşük olması O Sık hastaneye yatış O Cerrahi girişimler enfeksiyon riskini arttırırlar.
Türk Nefroloji Derneği 2012 yılı Sonu Kayıtlarına Göre PD Hastalarının Seroloji Durumunun Dağılımı HBsAg (+) 59 % 4,17 Anti HCV (+) 54 % 3,82 HBsAg (+) Anti HCV(+) 1 % 0,57 HBsAg (-) Anti HCV(-) 1301 % 91,94 Toplam 1415 % 100
O Diyaliz ünitelerinde çalışan sağlık personeli, kan yolu ile yayılabilen mikroorganizmaların direkt bulaşmasında büyük bir risk oluşturmaktadır. O Eğer çalışanın elleri virüs ile enfekte kanla kirlendiyse; çalışan, virüsü ikinci bir hastanın cildine veya HD setlerine taşıyabilir. O Cilt / kan seti herhangi bir iğne ile delindiğinde virüs inokülasyonu gerçekleşebilir.
Direkt bulaşma ; El hijyeni, korunma yöntemleri, çevresel yüzeylerin dezenfeksiyonu ve doğru atık toplama yöntemi ile önlenebilir.
El Hijyeni O El hijyeninin sağlanması hastane enfeksiyonlarının önlenmesi için gerekli ve etkili bir yoldur O Aynı zamanda el hijyeninin sağlanması hastane enfeksiyonları dışında halk sağlığı açısından da son derece önemlidir. O Yani el yıkama medikososyal bir davranış biçimidir.
Sosyal El Yıkama O Sosyal hayattaki el temasını gerektiren kirli ya da kontamine tüm rutin işlemlerden sonra ellerin sadece su ve sabunla mekanik hareketler yardımıyla yıkanarak geçici mikroorganizmaların büyük bir çoğunluğunun uzaklaştırılmasıdır. Uygulanması Gereken İşlemler Göreve başlamadan önce sonra Yemek yemeden önce-sonra Tuvalete gitmeden önce - sonra, Hasta bakımına başlamadan önce (yatak banyosu, ağız bakımı... gibi) Ellerin her kirlenmesinde yapılmalıdır.
Hijyenik El Yıkama O Ellerdeki geçici mikroorganizmaları öldürmek ve uzaklaştırmak için ellerin normal sabun/antimikrobiyal sabun ile yıkanmasıdır.
Hijyenik El Yıkamanın Uygulanması Gereken İşlemler O Tüm invaziv işlemlerden önce ve sonra O Hastanın enfeksiyöz olsun olmasın tüm salgılarına ve kirli olduğu bilinen ajanlara ellerin dokunduğu her işlemden sonra O Hastayı HD makinasına bağlamadan önce ve sonra O PD işleminde hasta bağlantısı yapılmadan önce O PD işleminde hasta bağlantısını ayırmadan önce O Bir hastadan diğer hastaya geçerken
Hijyenik El Yıkamada Dikkat Edilmesi Gerekenler O Eldeki takılar ve saat, bilezik vs mutlaka çıkarılmalıdır. O Etkili bir hijyenik el yıkama için işlem süresi 1-3 dakika arasında olmalıdır. O Eller yıkandıktan sonra iyice durulanmalıdır. O Kağıt havlu ile ortalama 7-9 sn kurulanmalıdır. O Eller yıkandıktan sonra hiçbir yere dokunulmamalıdır. Kurulama İşlemi Sırası 1-Avuç içleri 2-Sağ ve sol elin sırtını 3-Her iki el bileğini O Musluk ve kapı kolları kağıt havluyla tutulmalıdır.
Cerrahi El Yıkama O Cerrahi el yıkama; kalıcı floranın mümkün olduğunca azaltılması amacıyla tüm cerrahi girişimler öncesinde ellerin antiseptik sıvı sabun ile yıkanarak (3-5 dakika) fırçalanması esasına dayanır.
Alkol Bazlı El Antiseptiği O Gözle görünür kir varsa eller mutlaka su ve sabunla yıkanmalıdır. O Alkol bazlı solüsyon (3-5 ml) bir avuca alınır. O İki el birleştirilerek tüm el yüzeyi ve parmaklara temas edecek şekilde bir dakika süreyle iyice ovuşturulur ve kendi kendine kuruması beklenir.
Eldiven Kullanımı Temel İlkeler O Eldiven el yıkama yerine kullanılmamalıdır. O Eldiven giymeden önce ve eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalıdır. O Eldivenin mikro gözenekleri vardır, geçirgendir. Elinizde ne kadar çok tutuyorsanız o kadar çok mikroorganizmayı eldivenin altında biriktirirsiniz. O Eldiven giyme endikasyonu ortadan kalkar kalkmaz eldiven çıkarılmalı ve mutlaka eller yıkanmalıdır. O Eldivenli eller yıkanmamalı, üzerine alkol bazlı el dezenfektanı uygulanmamalıdır. Eldivenler yeniden kullanılmamalıdır O Bir hastaya bakım verdikten sonra eldiven çıkarılmalıdır. O Aynı eldiven birden fazla hastanın bakımı için kullanılmamalıdır. O Aynı eldivenle asla iki farklı girişimde bulunulmamalıdır.
Non-Steril Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar O İzolasyon uygulanmış olan hastalara temasta O Ellerin kan ve vücut sıvıları ile temas olasılığında O Hastanın mukoza yada cilt bütünlüğü bozulmuş yüzeye temas olasılığında O İntravasküler girişimlerde O PD diyalizattan örnek alırken O Hemodiyaliz işlemi başlatılırken ve sonlandırılırken O Ekipmanların ve makinelerin yüzey temizliği yapılırken
Steril Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar O Enfeksiyon riski gelişebilecek deri bütünlüğü bozulmuş alana müdahalelerde O Kateter (HD,PD) yerleştirilmesi işlemlerinde O Kullanılacak malzemelerin sterilitesinin korunması gereken durumlarda O PD hastalarının kateter sonrası ara bağlantı seti ve adaptör değişimi sırasında O Hastanede PD uygularken O Hastanede kateter çıkış yeri pansumanı yaparken
Bariyerli Eldiven Kullanılması Gereken Durumlar O HCV ve HIV pozitif-hastalara yapılacak her tür invaziv işlemlerde
Koruyucu Ekipman Kullanımı O Kan ve vücut sıvılarının sıçraması riski olan durumlarda maske ve gözlük/yüz koruyucusu kullanılmalıdır. O Periton diyalizine bağlama / ayrılma işlemleri sırasında ve kateter çıkış yeri bakımı esnasında mutlaka maske kullanılmalıdır. O Özellikle hemodiyaliz işlemi sırasında HCV ve HIV pozitif-hastalara işlem yaparken kan ve vücut sıvılarından korunmak için çalışanın tüm giysilerini örten ve sıvılara karşı geçirgen olmayan önlükler kullanılmalı, gözlük takılmalıdır.
Korunma O Sağlık personelleri günlük çalışma ortamlarında hastalardan bulaşabilecek birçok enfeksiyon hastalığı açısından risk altındadır. Hemodiyaliz ünitelerinde çalışan hekim, hemşire, öğrenci ve hastabakıcıların günlük çalışmaları esnasında, hastaların kan ve diğer vücut sıvılarıyla temas etme ihtimalleri oldukça yüksektir. O Hepatit B ve C virüs enfeksiyonları hemodiyaliz personeli için risk yaratırlar.
O İğne batması ve bisturi kesmesi gibi kazalardan kaçınılmalıdır. O İğne batmasını önlemek için, iğneler kullanıldıktan sonra plastik kılıflarına tekrar takılmamalı, iğneler enjektörden çıkartılmamalı, eğilip bükülmemelidir. O Kullanılmış iğneler, enjektörler, bisturi ucu ve diğer kesici aletler imha edilmek üzere delinmeyecek dirençli kutular içine (sarı tıbbi atık kovası) konulmalıdır. Bu kutular servis içinde kullanıma uygun, kolay ulaşabilir yerde olmalıdır.
O Hemodiyaliz sağlık personeli HBV enfeksiyonu yönünden aşılanmalıdır. Altı ay içinde üç doz aşı uygulanması (0, 1 ve 6. aylarda) önerilmektedir. O Hemodiyaliz personelinde belirli aralıklarla (Diyaliz Merkezleri Yönetmeliğine göre altı ayda bir) HBsAg, anti- HBs, anti-hiv ve anti-hcv bakılmalıdır.
Delici Kesici Alet Yaralanması Durumunda O Hemen hastadan ve iğne batan personelden kan alınıp HBsAg, anti-hbs, HBeAg, anti-hiv ve anti-hcv bakılmalıdır. O Gerekirse hastanın kanında HCV-RNA da bakılmalıdır. O Hemodiyaliz personeline, anti-hcv veya HCV-RNA pozitif hastanın iğnesi batmışsa, bu duruma özgü (spesifik) bir immünglobülin yoktur. O Risk altındaki bu hemodiyaliz personelinde belirli aralıklarla karaciğer enzimleri ve HCV parametreleri takibi yapılmalıdır.
HBsAg (+) bir hastanın iğnesi batarsa yapılacak olanlar personelin hepatit B parametrelerine bağlıdır. O Hemodiyaliz personelinin Anti-HBs titresi 10 U/litreden yüksek ise lokal bakım dışında bir tedavi gerekmez. O Hemodiyaliz personelinin Anti-HBs titresi 10 U/litreden düşük ise personelin daha önce aşılı olup olmadığına bakılır; O Personel aşılı ve daha önce Anti-HBs titresi 10 U/litreden yüksek olduğu biliniyorsa tek doz aşı yapılması yeterlidir.
O Personel aşısız veya aşıya rağmen daha önce Anti-HBs titresi 10 U/litreden yüksek olmamışsa 48 saat içinde HBV una özgü hiperimmünglobülin (0.06 ml/kg, örneğin Hepuman Berna) yapılmalı ve eş zamanlı aşılama programı başlanmalıdır (daha önce aşı yapılmış ise 0 ve 1. aylarda 2 doz, daha önce aşı yapılmamış ise 0,1 ve 6. aylarda 3 doz).
Çevresel Dezenfeksiyon O Hemodiyaliz seansının sonunda bütün yüzeyler ve aletler Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından belirlenen dezenfektanla (1/100 çamaşır suyu temizlenmelidir. O Yatak çarşafları değişmeli ve atık kutuları temizlenmelidir. İzolasyon uygulanan hastaların ünitelerinin dezenfeksiyonunda; Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından belirlenen Uzun Etki Süreli Dezenfektanlar kullanılabilir. Hastanemizde bu amaçla kullanılan dezenfektan (Bacoban), hijyen aralığı diye adlandırılan iki temizlik süresi arasında sık hasta etajeri, yatak kenarlığı, vb dokunulan yüzeylerde, biofilm oluşturmakta ve alkol, betadin, çamaşır suyu gibi kimyasal bir ajan ile karşılaşmadığında ve bozulmadığında üzerine konan mikroorganizmayı öldürmektedir.
O Makinenin dış yüzeyinde kan bulaşı var ise öncelikle kanlı yüzey çamaşır suyu ile silinir. Sonra diğer kısımlar yeni bir çamaşır suyu emdirilmiş bezlerle silinmelidir. O HD cihazları her seansın sonunda uygun ısıda ve sürede iç dezenfeksiyonu yapılmalıdır.
Kan ya da vücut sıvıları döküldüğünde 1. Yöntem: Kağıt havlu/bez ile kaba kir alınmalı, su ve, deterjan ile temizlenmeli ve 1/10 çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir. 2. Yöntem: Kaba kiri almak için özel amaçlı emici özelliğe sahip temizleme tozları da kullanılabilir. Kirli alana dökülür ve toz katılaştıktan sonra faraş yardımıyla alınarak tıbbi atığa atılır. Daha sonra yüzey temizlenerek çamaşır suyu ile alan dezenfekte edilir..
Hemodiyalizde İzolasyon O Hepatit B,C ve AİDS olan hastaların diyaliz işlemini uygulayacak hemşire, kullanılacak malzemeler ve bölge negatif hastalardan ayrı olmalıdır. Koruyucu ekipmanların kullanımına dikkat edilmelidir. O Ayrıca izolasyon (Temas, Solunum gibi) uygulanması gereken hastalara diyaliz ünitelerinde de dikkat edilmelidir. Örneğin; Çok İlaca Dirençli Gram (-) Çomak enfeksiyonu yada kolonizasyonu olan hastalara Temas izolasyonu uygulanmalıdır.
O Diyaliz istasyonunda bulunan gereçler ya tek kullanımlık olmalı,ya tek bir hasta için kullanılmalı ya da bir başka hastaya kullanılmadan ya da temiz alana alınmadan önce dezenfekte edilmelidir. O Birden fazla kullanım dozu içeren ilaçlar diyaliz istasyonundan farklı temiz bir bölgede hazırlanmalı ve her hastaya ayrı dağıtılmalıdır. Bu ilaçlar istasyondan istasyona taşınmamalıdır. O Hastaların işlemlerini uygulamak için enjektörler, alkol, pamuk ve paketlenmiş malzemeler taşınmamalıdır. Her HD istasyonunda bu malzemeler hastaya özel bulunmalıdır.
Diyaliz Ünitelerinde Atıkların Toplanması
Hemodiyaliz Üniteleri O Diyaliz Ünitelerinde Tıbbi, Delici-Kesici, Evsel, Cam (Serum şişeleri ve ilaç flakonları) ve Kağıt atıklar ile karşılaşmaktayız. O Atıkların üretildiği anda doğru ayrılması, toplama, taşıma, depolama ve uzaklaştırma aşamalarında insan kaynakları planlaması, işgücü ve zaman tasarrufu açısından çok önemlidir.
O Diyaliz Merkezleri Yönetmeliği Madde 12- Kullanılan diyaliz sarf malzemesinin (atıkların), çevre kirliliğini önleyecek şekilde, imha edilmek üzere merkezden uzaklaştırılması zorunludur.
O Diyaliz ünitesindeki tüm çalışanlara atıklar konusunda eğitim verilmelidir. O Tüm atık kutularının yakınına özelliğine göre uyarıcı levhalar konulmalıdır. O Atık kutularının ve taşıyıcı araçların günlük temizliği yapılmalıdır. O Atık torbaları en fazla ¾ oranına kadar doldurulmalı ve ağzı açılamayacak şekilde bağlanmalıdır O Atıkların toplanması ve taşınması sırasında tüm güvenlik önlemleri alınmalıdır.
O Enfekte atıklar ayrı toplanmalı ve taşıyıcı personel bu konuda bilgilendirilmelidir. O Atıklar hiçbir şekilde el ile taşınmamalıdır. O Atıkların toplanması ve taşınmasında kullanılan araçlar başka bir amaçla kesinlikle kullanılmamalıdır.
Periton Diyaliz Üniteleri O Hemodiyaliz ünitelerine göre nispeten daha az tıbbi atık üretilmektedir. O Diyaliz yönetmeliğine göre Madde 16- Periton diyalizi merkezleri, atıklarının 20/05/1993 tarihli ve 21586 sayılı Tıbbi Atıklar Yönetmeliğine göre imhasını sağlamakla zorunludur.
O Periton uygulaması sonunda boş olan solüsyon torbaları ve malzemeler tıbbi atık kutularına atılmalıdır. O Kalan solüsyonun ve drenaj torbasındaki diyalizatın boşaltım işlemi için ayrılmış olan makasla solüsyon torbaları kesilerek, etrafa sıçratmadan tuvalete boşaltılmalıdır. O Ardından mutlaka sifon çekilmeli ve tuvalet çamaşır suyu ile temizlenmelidir. O Boşaltılan solüsyon torbaları da tıbbi atık kutusuna atılmalıdır.
Evde Diyaliz Atıkları Kontrolü Evde yapılan tıbbi uygulamalar (diyaliz uygulamaları, pansuman, enjeksiyon vb.) sonrasında üretilen küçük ve dağınık kaynaklardan çıkan tıbbi atıkların, Çevre ve Şehircilik Bakanlığı Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uygun olarak ayrıştırılarak toplanması, taşınması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmalıdır.
PD Takibindeki Hastaya ve Ailesine Atık Eğitimi Verirken Dikkat Edilecek Noktalar O PD uygulaması sonucunda çıkan tıbbi atıkların yerel belediyeler tarafından alınması için belediyelerin temizlik işleri müdürlüğüne başvuruda bulunulması gereklidir. O Eğer yerel belediyelerin böyle bir uygulaması yok ise en yakın sağlık kuruluşu ile irtibata geçmesi yönünde bilgilendirilmedir. O Tıbbı atıklar asla evsel atıklarla karıştırılmamalıdır.
O PD diyalizatı tuvalete döküldükten sonra temizlik işlemi (çamaşır suyu ile yıkanması) tamamlanana kadar diğer aile üyeleri tarafından kullanılmasına izin verilmemelidir. O Kateter pansuman atıkları da tıbbi atık torbasına atılmalıdır. O Tıbbi atık torbasının konulduğu çöp kovası ayrı olmalı ve kapağı daima kapalı olmalıdır. O Kesici ve delici cisimler içerisine toprak doldurulmuş pet şişeye konulmalıdır.
O PD atıklarının tıbbi atık toplama personeli gelmeden dışarıya konulmaması hastaya öğretilmelidir. O Ev ziyaretinde PD Hemşiresi mutlaka tıbbi atıkların bulunduğu yeri ve toplanan atık kutusunu denetlemelidir. O Hasta tatile gittiğinde de eğer otelde kalacak ise bu konuda otel yönetimi ile görüşülerek gerekli düzenlemeler yapılmalı. Tatilde evde kalınması durumunda ise ilgili belediye ile irtibata geçilmelidir.
TEŞEKKÜR EDERİM..