TEMEL KONU - GÜNCELLEME & Hastal klar Dergisi rritabl Barsak Sendromu Irritable Bowel Syndrome SEZA LEVENTO LU, B. BÜLENT MENTEfi Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Ankara ÖZET rritabl barsak sendromu ( BS) özellikle flehir insan nda giderek daha s k rastlanan bir entidedir. Tedavisinin cerrahi olmamas na karfl n, genifl semptom spektrumu nedeniyle ay r c tan da cerrahlar ve gastroenterologlar taraf ndan iyi bilinmesi gereklidir. Bu temel konu yaz s kapsam nda, BS'nin özellikle klinik aç dan irdelenmesi amaçlanm flt r. ABSTRACT Irritable bowel syndrome (IBS) is an increasing frequent disease entity in city life. Although its treatment is not surgical, IBS needs to be well understood by surgeons and gastroenterologists for differential diagnosis. In this article, we aimed to discuss IBS, especially its clinical features. Baflvuru Tarihi: 01.04.2010, Kabul Tarihi: 01.04.2010 Dr. Sezai Levento lu Gazi Üniv. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD Ankara - Türkiye Tel: 0532.4461522 e-mail: sleventoglu@gazi.edu.tr Kolon Rektum Hast Derg 2010;20:1-6
Vol. 20, No.1 RR TABL BARSAK SENDROMU 2 rritabl barsak sendromu ( BS) bireyin yaflam kalitesini bozan, s k görülen ve maliyetli bir kronik rahats zl kt r. Prevalans %7-15, kad n erkek oran da 2-2.5:1 olarak bildirilmifltir. 1,2 S kl kla 50 yafl alt grupta ve düflük sosyoekonomik gelir seviyesindeki bireylerde rastlan lmaktad r. 3 Gastroenterologlara baflvuran tüm hastalar n %25-50 sini BS ve onun formlar oluflturmaktad r. 3 Amerika Birleflik Devletlerinde BS'nin ekonomiye y ll k direkt etkisinin 1.5 milyon dolar, dolayl etkisinin ise en az 200 milyon dolar oldu u bildirilmifltir. 4 BS'nin kesin olarak patofizyolojisi bilinmemektedir. Ailesel ve çevresel faktörler önemli rol almaktad r. 5 Çal flmalar n pek ço unda anormal gastrointestinal motilite, visseral hipersensitivite, psikolojik bozukluklar ve emosyonel stres suçlanm flt r. 6 Motilite de erlendirildi inde BS hastalar nda barsak kontraksiyonlar dakikada 3 iken, normal bireylerde 6/dak. olarak bulunmufltur. Yine gastrokolonik refleks de erlendirilmesinde normal bireylere göre rektosigmoid motor aktivitesinin BS li bireylerde belirgin olarak uzad görülmüfltür. Psikolojik problemleri olan bireylerde artm fl kolonik duyarl l a ba l olarak kar n a r s, acil defekasyon ve fliflkinlik hissi ortaya ç kmaktad r. Artm fl serebral kortikal aktivite durumlar nda ise hastalarda rektal distansiyon hissi gözlemlenmektedir. 6 fiiflkinlik ve afl r gaz hissi olan bireylerde gastrointestinal sistemdeki gaz miktar normal bireylerdeki ile ayn yken, sadece gaz n ç kar lmas nda BS li hastalarda bozulma oldu u tespit edilmifltir. 7 BS nin fizyopatolojisinde visseral hipersensitivite ve intestinal motilitenin önemli rol oynad na inan lmaktad r. 8 fiiflkinli in varl ya da fliddeti visseral duyarl l n direkt belirtecidir. ntestinal gaz ile fliflkinlik aras nda s k bir korelasyon bulunmaktad r. 8 ntestinal gaz, barsak geçifl zaman ve visseral sensitivite aras ndaki iliflkiler y llarca çal fl lm flt r. ntestinal motilitenin azalmas ile gaz geçiflini azald ve bunun sonucunda fliflkinlik, distansiyon semptomlar n n ortaya ç kt gösterilmifltir. BS tan s konulan hastalar n %50sinde somatizasyon, anksiyete, posttravmatik stres bozukluklar, fobi ve paranoya gibi psikolojik bozukluklar tespit edilmifltir. Benzer flekilde panik ataklar bu bireylerde yüksek prevelansda görülmektedir. 8 Luminal faktörler de BS yi fliddetlendirebilmektedir. Dietle al nan laktoz, fruktoz gibi emilmeyen flekerler, k za zincirli ya asitleri, safra tuzlar bu faktörleri oluflturmaktad r. 8 rritable barsak sendromlu hastalar s kl kla kronik kar n a r s ndan ve barsak al flkanl klar nda de iflikliklerden yak nmaktad r. 6,9 Ancak bunlar sadece BS li hastalarda ortaya ç kmamaktad r. Kar n a r s s kl kla farkl fliddetlerde ve kramp tarz nda olmakta, periodik alevlenmeler göstermektedir. A r genellikle alt kadranlarda, özellikle de sol alt kadranda lokalizedir. A r n n fliddeti ise hafiften hastay k vrand racak tarza kadar de iflmektedir. Emosyonel stres, yemek yeme a r y tetikleyip, fliddetlendirebilmektedir. Hastalar s kl kla d flk lama ile rahatlad klar n ifade etmektedir. Anoreksi, malnütrisyon ve kilo kayb olan ya da progresif seyreden, uykudan uyand ran ve uyutmayan kar n a r lar nda organik neden araflt r lmas gerekmektedir. 9 Barsak al flkanl klar nda de ifliklik flikayeti BS li hastalarda s k olarak görülmektedir. D flk lama miktar nda, s kl nda ve d flk içeri inde (görünümünde) de iflikli in ortaya ç kmas önemlidir. S kl kla hastalar kab zl ktan, ishalden ya da ara ara ishal/kab z ataklar ndan flikayet etmekte, bunlar n d fl nda da normal d flk lama al flkanl klar n n ya kab zl k ya da ishal yönünde de iflti ini bildirmektedir. 9 shal s kl kla yemekten hemen sonra ya da sabah kalkar kalkmaz, az miktarda ve yumuflak, sulu d flk lama fleklinde ortaya ç kmaktad r. Kar n alt kadranlar nda kramp tarz nda a r y takiben patlay c flekilde d flk lama gerçeklefltirilmektedir. Bunlara yetersiz d flk lama hissi de efllik edebilmektedir. Mukuslu d flk lama da BS li hastalarda s kl kla görülmektedir. Kab zl k, günler ve aylarca sürebilmekte, ara dönemlerde ishal ya da normal d flk lama ortaya ç kabilmektedir. Kab zl olan hastalarda, gaita oldukça sert ve topak fleklindedir. Yine bu hastalarda rektum bofl olmas na ra men hasta yetersiz boflalma hissine sahiptir. Hastalarda s kl kla k narak d flk lama, tuvalette geçirdikleri zamanda uzama ve uygunsuz lavman, laksatif kullanma öyküsü bulunmaktad r. BS li hastalarda gastroözofagial reflü, disfaji, çabuk doyma hissi, aral kl dispepsi, bulant, kardiak olmayan gö üs a r s gibi üst gastrointestinal semptomlar da yayg n olarak görülmektedir. Seksüel disfonksiyon, dismenore, disparoni, idrar s kl nda artma, acil idrar yapma iste i, hipertansiyon, romatolojik bozukluklar, fibromyalji gibi intestinal sistem d fl ndaki bulgular da BS de tespit edilebilmektedir. 10 Tan için belli bir biolojik marker bulunmad için
3 LEVENTO LU ve MENTEfi Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2010 semptom kökenli tan önemlidir. Tan organik nedenlerin d fllanmas ndan sonra ve Roma kriterlerinin varl nda konulabilmektedir. Bu kriterler 1989 y l nda gastroenterologlar taraf ndan oluflturularak, 2006 y l nda tekrar de erlendirilip yenilenerek Roma III kriterleri olarak deklare edilmifltir. 11 Roma III kriterlerine göre son 6 ay içinde en az 3 ay süre ile kar nda huzursuzluk veya a r flikayetlerine ek olarak afla daki bulgulardan en az iki tanesinin efllik etmesi gerekir: 11 Bulgular n d flk lama ile geçmesi D flk lama al flkanl klar nda düzensizlik, s kl nda de ifliklik D flk fleklinde ve yap s ndaki de ifliklikler Bunlara ilaveten d flk lama say s nda de ifliklik (günde 3 den fazla haftada 3 den az), d flk fleklinde fazlal k (parça parça sert, yumuflak sulu d flk ), d flk lama ifllevinde bozulma (afl r k nma, acil d flk lama, tam boflaltamama hissi), mukuslu ak nt olmas, kar nda gerginlik, fliflkinlik hissinin varl nda BS akla gelmelidir. 11 BS kab zl n bask n oldu u BS-konstipasyon formu (d flk laman n %25 inden fazlas nda parça parça sert ve %25 inden az nda yumuflak sulu gaita yap lmas ), diarenin bask n oldu u BS-diyare (d flk laman n %25 inden fazlas nda yumuflak sulu ve %25 inden az nda parça parça sert gaita yap lmas ) ya da mixed- BS (d flk laman n %25 inden fazlas nda parça parça sert ve %25 inden fazlas nda yumuflak sulu gaita yap lmas ) olmak üzere üç forma ayr lmaktad r. 9,11 BS-diyare ve mixed- BS, BS-konstipasyon formundan daha s k olarak görülmektedir. Hastalar n en çok yak nd semptom fliflkinlik hissidir. fiiflkinlik (bloating), subjektif distansiyon hissinin yan s ra kar n duvar nda barsak hareketlerinin görülmesi ile de karekterizedir. BS hastalar n n %73-76 s nda bu semptom mevcuttur. BSkonstipasyon formunda fliflkinlik hissi daha s k olarak görülmektedir. Reprodüktif dönemdeki kad nlarda luteal fazda ve premenstrual dönemde bu flikayet belirgin olarak artmaktad r. fiiflkinlik hissi hastalarda s k olarak görülmesine ra men Roma III kriterlerinde temel kriterlerden de ildir. Hastan n yaflam kalitesini belirgin oranda bozmas ve bu nedenle baflvurulan merkezlerde yap lan ileri tetkikler sa l k ve ekonomi bütçesine a r yükler getirmektedir. Amerika Birleflik Devletlerinde BS'nin ekonomiye y ll k direkt etkisinin 1.5 milyon dolar, dolayl etkisinin ise en az 200 milyon dolar oldu u bildirilmifltir. 4,9 Bu durum maalesef ülkemizde de farkl de ildir. Bu nedenle yap lan ileri tetkikler ve yaz lan gere inden fazla medikasyonlar bunun en önemli sebebidir. Dolay s yla BS'nin ne kadar tetkik edilmesi gerekti i konusunda da baz rehber basamaklar 2009 y l nda Amerikan Gastroenterologlar Birli i (AGC) taraf ndan belirlenerek, önerilmifltir. 2 Hastadan iyi bir hikaye al nmas, iyi bir muayene ve çok basit baz testler ile hastalar n %95'inde kesin tan ya ulaflmak mümkün olmaktad r. 2 BS'nin do ru tan ve tedavisinde asl nda önemli olan uzmanl k bilgisidir. Aksi takdirde ya savsaklanacakt r ya da amac n aflan baz tetkiklere ve ayr nt lara hasta sürüklenecektir ki iki ekstrem de yanl flt r. BS nin temel kriterlerinin varl nda hastada anemi, kilo kayb, ailede kolorektal kanser, inflamatuar barsak hastal ve celiac sprue hikayesi yoksa hastan n ileri tetkik edilmesine ve organik neden araflt r lmas na gerek yoktur. Tipik BS semptomlar olan bireylerde rutin olarak tam kan say m, biyokimya, tiroid fonkiyon testleri, gaitada parazit taramas ve abdominal görüntüleme tetkiklerine ihtiyaç duyulmamaktad r. 12 Ancak BS-diyare formunda parazitik infeksiyonlar n d fllanabilmesi için ard fl k olarak üç gün taze gaitada parazit ve yumurtas araflt rlmal d r. Yine 50 yafl n üzerindeki bireylerde kolorektal kanser taramas çerçevesinde gaitada gizli kan bak lmal, kolonoskopi uygulan yorsa kolondan rastgele biopsiler al narak mikroskopik kolit ekarte edilmelidir. Cost efektif olmamas na ra men ileri derecede anksiyöz hastalar n rahatlat lmas na yard mc olmak amaçl fleksibl sigmoidoskopi uygulanabilir. 13 BS-diyare ve mikst tipte celiac sprue hastal n n d fllanabilmesi için serolojik testlerin ve laktoz nefes testinin rutin olarak uygulanmas önerilmektedir. BS'nin tedavisinde hasta-hekim iliflkisi çok önem arz etmektedir. Tedavinin uzun soluklu olaca, arada iyileflmeler ve kötüleflmelerin olabilece i hekim taraf ndan hastaya önceden bildirilmesi flartt r. Bu sayede hastan n hastal ile bar flmas sa lanacak ve iyileflmesi, gerekli önerileri yerine getirmesi daha kolay olacakt r. Öncelikle mevcut flikayetlerin kötü huylu bir hastal ktan yani kanser vb. gibi durumlardan kaynaklanmad tespit edilir ve hasta bu konuda rahatlat l r. Hastan n kafas ndaki "Acaba, ben kanser miyim?" sorusu ekarte edilmelidir. BSli hastalar n önemli bir ço unlu unda altta yatan önemli bir patoloji saptanmamaktad r. Bireyin psikososyal durumu bu hastal n geliflmesinde en önemli etkendir. Günlük yaflamdaki bireysel, iflsel veya ailevi stresler
Vol. 20, No.1 RR TABL BARSAK SENDROMU 4 öncelikle gastrointestinal sisteme yans maktad r. Strese neden olan durum ile hastan n flikayetleri aras nda yak n bir iliflki söz konusudur. Stres azald kça hasta flikayetleri azalmakta, stres artt kça hastan n flikayetleri fliddetlenmektedir. Diet IBS hastalar n n %65 inden fazlas nda yedikleri g dalara ba l olarak flikayetlerinin artt görülmüfltür. Özellikle g da intolerans olan bireylerde süt, bu day, yumurta, f nd k, kabuklu deniz ürünleri (midye, karides) ve soya fasulyesi gibi g dalar n al nmas flikayetlerin bafllamas na ve de artmas na yol açmaktad r. 14 Burada dikkat edilmesi gereken husus laktoz intolerans ile BS nin semptomlar n n kar flabilece i durumdur. Ay r c tan da laktozsuz diet uygulanmas flikayetlerin belirgin oranda gerilemesi ile konulabilmektedir. 15 Semptomlara yönelik farmakolojik tedaviler Konstipasyon... BS nin bafllang ç tedavisinde hastaya d flk hacmini artt r c (fisilyum, metilselüloz, polikarbofil) ajanlar verilmektedir. 16 Bu sayede hastalar n önemli bir k sm nda kar n a r s ve fliflkinlik flikayetlerinin azald görülmüfltür. Ancak bunlar n dozu yavafl yavafl artt r lmal d r. Aksi takdirde hastan n semptomlar n, özellikle fliflkinlik, gaz flikayetlerini artt r c yan etkiler ortaya ç kabilmektedir. Serotonin agonistleri (tegaseroid) gastrointestinal sistem motilitesi ve peristaltizmini artt rarak etki yapar. Özellikle kad nlarda kar n a r s, huzursuzluk, fliflkinlik ve kab zl k flikayetlerini azaltt na dair çal flmalar mevcuttur. 17,18 Ancak ciddi kardiyovasküler yan etkilerinin olmas üzerine 2007 y l nda kullan m yasaklanm flt r. 19 Osmotik laksatifler (laktuloz, magnezyum sütleri, polietilen glikol) barsak içine su çekilimini artt rarak barsak hareketlerinin artmas na, d flk n n yumuflamas na ve ç k fl n n rahat olmas na yard mc olmaktad r. 20 Hâlihaz rda araflt r lan linacotide, opioid antagonistleri (Alvimopam), prucalopride gibi ilaçlar n BS üzerine faz III çal flmalar yap lmakta ve sonuçlar beklenmektedir. 21 Kar n a r s, discomfort (kar nda rahats zl k hissi)... Antispazmodikler (nane ya (peppermint oil), pinaverium bromid (Dicetel) mebeverin, hiyosin barsak düz kas kontraksiyonlar n direkt olarak bloke etmektedir. 22 Özellikle yemek sonras abdominal flikayetleri azaltmaktad r. Düflük doz trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, imipramin, nortriptilin) da kar n a r s ve rahats zl k hissini azaltmaktad r. Kullan m olarak 10-25 mg yatarken al nmas tavsiye edilmektedir. 21 Selektif seratonin reuptake inhibitörü (SSRI) fluoxetine (Prozac vb) ve paroxetine (Seroxat vb) gibi ajanlar da BS için denenmifl, ancak BS de kullan m için FDA onay al nmam flt r. 21 Yap lan küçük ölçekli çal flmalarda hastalar n barsak aktivitelerini artt rarak global flikayetlerini azaltt, kar n semptomlar n rahatlatt bildirilmifltir. fiiflkinlik, gaz... BS hastalar nda fliflkinlik prevelans %64 olarak bildirilmifltir. 23 Bu nedenle tedavideki ajanlarda öncelikle bu semptomlar gidermeye yönelik olarak tercih edilmektedir. Probiyotikler barsak motilitesine artt r c ve mukozal bariyerin korunmas n sa lamaktad r. Yap lan çal flmalarda kar n a r s /diskomfort, fliflkinlik/distansiyon ve d flk lama zorlu u flikayetlerinin belirgin oranda azald tespit edilmifltir. 24 Farmakolojik olmayan tedaviler Psikokolojik ve biliflsel davran fl tedavisi... BS hastalar n n büyük ço unlu unda altta yatan
5 LEVENTO LU ve MENTEfi Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2010 psikolojik problemler (ailesel, iflsel ve günlük yaflam n stresi vb.) oldu u bilindi inden bunlara yönelik tedavilerinin sonucu da iyi olacakt r. Biliflsel davran fl tedavisi tek bafl na uygulanabildi i gibi ilaçlarla da kombine edilebilmektedir. 25 Pskoterapinin bir formu olan biliflsel davran fl tedavisi bireyin stresle mücadelesini artt rmakta, altta yatan pskolojik problemlerin çözümlenmesine yard mc olmaktad r. Do ru nefes tekniklerinin ö retilmesi, vücudun tam olarak gevflemesi, stres yönetimi konular n içeren bir tedavi biçimidir. 12 haftal k tedavinin uyguland bireylerde BS semptomlar n n belirgin olarak geriledi i ya da düzeldi i randomize kontrollü çal flmalarda gösterilmifltir. 25 Bir baflka yöntem hipnoterapi olup özellikle do rudan barsak ile iliflkili hipnoterapi (gut-directed hypnotherapy) barsak sa l n ve emosyonel durumu düzeltmede oldukça etkili yöntemlerdendir. 5-7 hafta uygulan m sonras bireylerin yaflam kalitesinde %87'nin üzerinde bir art fl tespit edilmifltir. 26 Ayr ca psikoterapi yöntemlerinin di er medikasyonlardan farkl olarak herhangi bir yan etkisinin olmamas en önemli avantaj n oluflturmaktad r. Akupunktur... Geleneksel Çin t bb nda s kl kla uygulanan bir yöntemdir. Visseral refleks aktivitesi, mide boflalmas ve asit sekresyonu üzerine olumlu etkileri oldu u gösterilmifltir. 21 Psikoterapiye akupunkturun ilave edilmesinin sadece psikoterapi uygulanmas ndan ve de bitki kökenli ilaçlardan daha etkili oldu u bildirilmifltir. Bitkisel ilaçlar... Geleneksel Çin t bb nda pek çok bitki ve bunlar n kar fl m BS için kullan lm flt r. Bunlardan en bilineni Tong Xie yao fang (TXYF) olup, pratikte de s k kullan lmaktad r. 27 Çin kökenli çal flmalarda bu preparat n plasebolara göre daha etkili oldu u gösterilmifltir. Bir baflka Tibetiyan bitkisel ilaç Padma Lax olup on y llar boyunca Avrupa da da kullan lm flt r. 27 Plasebolara göre üstünlü ü ve özellikle konstipe BS li hastalarda %75-80 oran nda etkili oldu u tespit edilmifltir. Sonuç olarak BS semptomlar n gidermede mevcut farmakolojik ajanlar n tam olarak baflar l olmamas bireyleri alternatif ve tamamlay c t bba yönlendirmektedir. Psikoterapi, akupunktur ve bitkisel ilaçlar n ve özellikle Çin t bb n n bu hastal kla mücadelede önemi büyüktür. Bireylerin stres yönetimini, do ru nefes ve gevfleme tekniklerini ö renmesi mevcut BS flikayetleri ile bafla ç kmada önem arz etmektedir. "Tek bafl na farmakolojik tedavi ile BS ile mücadele etmek kazan lmas güç olan bir savafl olarak karfl m za ç kmaktad r. Ça n vebas olarak niteleyebilece imiz bu hastal k için ruhun dinginli ine, do an n yard m na ihtiyac m z oldu u bilinmesi gereken gerçeklerdendir." Kaynaklar 1. Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40 000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:643. 2. American College of Gastroenterology Task Force of Irritable Bowel Syndrome. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009;104Suppl 1:S1. 3. Everhart JE, Renault PF. Irritable bowel syndrome in office based practice in the United States. Gastroenterology 1991;100:998. 4. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology 2002;122:1500. 5. Levy RL, Jones KR, Whitehead WE, et al. Irritable bowel syndrome in twins: Heredity and social learning both contribute to etiology. Gastroenterology 2001;121:799.
Vol. 20, No.1 RR TABL BARSAK SENDROMU 6 6. Chun AB, Wald A. Pathophysiology of irritable bowel syndrome. http://www.uptodate.com/home/index.html. 7. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Impaired transit and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel syndrome. Gut 2001;48:14. 8. Camilleri M, Heading RC, Thompson WG. Aliment Clinical perspectives, mechanisms, diagnosis and management of irritable bowel syndrome. Pharmacol Ther. 2002;16:1407-30. 9. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480. 10. Hershfield NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey. Can J Gastroenterol 2005;19:231. 11. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006;130:1377-1390. 12. Chun AB, Wald A. Clinical manifestations and diagnosis of irritable bowel syndrome. http://www.uptodate.com/home/index.html. 13. Cash BD, Schoenfeld P, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812. 14. Atkinson, W, Sheldon, TA, Shaath, N, Whorwell, PJ. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut 2004; 53:1459. 15. Bohmer, CJ, Tuynman, HA. The effect of a lactoserestricted diet in patients with a positive lactose tolerance test, earlier diagnosed as irritable bowel syndrome: A 5-year follow-up study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:941. 16. Quartero AO, Meineche-Schmidt V, Muris J, Rubin G, de Wit N. Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst.Rev. 2005CD003460. 17. Chey WD, Pare P, Viegas A, Ligozio G, Shetzline MA. Tegaserod for female patients suffering from IBS with mixed bowel habits or constipation: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2008;103:1217-25. 18. Layer P, Keller J, Loeffler H, Kreiss A. Tegaserod in the treatment of irritable bowel syndrome (IBS) with constipation as the prime symptom. Ther. Clin. Risk Manag 2007;3:107-18. 19. US FDA public health advisory tegaserod maleate (marketed Zelnorm(tm)). [Accessed July 2008]. www.fda.gov/cder/drug/advisory/tegaserod.htm 20. Klaschik E, Nauck F, Ostgathe C. Constipation - modern laxative therapy. Support. Care Cancer 2003;11:679-85. 21. Adeyemo MA, Chang L. New treatments for irritable bowel syndrome in women. Womens Health (Lond Engl) 2008;4:605-22. 22. Brandt LJ, Bjorkman D, Fennerty MB, et al. Systematic review on the management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol 2002;97:S7-S26. 23. Tuteja AK, Talley NJ, Joos SK, Tolman KG, Hickam DH. Abdominal bloating in employed adults: prevalence, risk factors, and association with other bowel disorders. Am J Gastroenterol 2008;103:1241-48. 24. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2006;101:1581-90. 25. Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, et al. Cognitive-behavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology 2003;125:19-31. 26. Whorwell PJ. Review article: the history of hypnotherapy and its role in the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:1061-67. 27. Sung JJ, Leung WK, Ching JY, et al. Agreements among traditional Chinese medicine practitioners in the diagnosis and treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1205-10.