TEMEL ARAŞTIRMA TEKNİKLERİ Prof. Dr. Gül Ergör Tıpta araştırmalar günümüzde giderek artan bir hızla gerçekleştirilmektedir. Araştırmalar eğitimin de ayrılmaz bir parçasıdır. Bir hekimin eğitimi ve akademik yaşamı içinde her aşamada araştırma yapma önemli bir bileşendir. Araştırma yapmamızı güdüleyen etmenler şöyle sıralanabilir: Merak Eldeki veriler Teknik olanaklar: ekipman, malzeme, kit vb Ekonomik kaynak Trendler Bu etmenlerden hangisi ön planda olursa olsun, sonuçta bir araştırmacı araştırmaya başlamak için bir konu belirlemek durumundadır. Konuyu belirlemede dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, konunun açık ve odaklanmış bir biçimde ifade edilmesidir. Genel bir konu başlığı araştırma yapmak için uygun değildir. Genç bir araştırmacı için, bir başlangıç noktası olabilir ama buradan hareketle önce bir kapsamlı literatür taraması yapılarak bu konuda bilinenlerin ve bilinmeyenlerin belirlenmesi gerekir. Henüz yanıtlanmamış alanlarda bir araştırma planlamak uygun olacaktır. Bir araştırmacı gözlemlerine dayalı olarak, belli bir hipotez geliştirmiş olabilir; bu durumda da yine bu konunun daha önce araştırılıp araştırılmadığı, araştırıldıysa ne bulgular elde edildiği incelenmelidir. Tıpta araştırma konuları aşağıdaki ana başlıklardan biri kapsamında ele alınabilir: Bir hastalığın tanımlanması Görülme sıklığı- prevalans/insidans Biyolojik mekanizmalar Etyolojisi, risk faktörleri Prognozu Hangi tedavinin daha üstün olduğu Tanı yöntemlerinin özellikleri-sens/spes Bu başlıklara göre sınıflama yapmanın bir avantajı araştırma yönteminin belirlenmesinde kolaylık sağlamasıdır. Her araştırma konusuna yönelik bir veya birden fazla araştırma yöntemi olabilir, bu yöntemler belirlendiğinde, araştırmacının koşullarına en uygun olanı seçilebilir. Tıpta yapılan araştırmalar üç ana başlıkta toplanabilir: 1. Laboratuar araştırmaları (in vitro deney ve gözlemler) 2. Hayvan deneyleri 3. Epidemiyolojik araştırmalar Bu yazıda insanlar (hasta ya da sağlam) üzerinde yapılan epidemiyolojik araştırmalar ele alınacaktır. Epidemiyolojik araştırmalar sıklıkla yapılan bir hata ile, alanda yani sağlık kurumları dışında yapılan çalışmalar olarak düşünülür. Oysa, epidemiyoloji insanı içeren sağlıkla ilgili araştırmaların yöntem ve ilkelerini belirleyen bir bilim dalıdır; bu nedenle kliniklerde gerçekleştirilen araştırmalar da epidemiyolojik araştırmalar kapsamındadır. Epidemiyolojik araştırmalar: 1. Tanımlayıcı Olgu sunumu Olgu serisi 2. Analitik Kesitsel Olgu kontrol 1
Kohort 3. Deneysel Girişimsel Klinik deneyler Alan deneyleri Epidemiyolojik çalışmalar sıklıkla sadece alanda yürütülen çalışmalar gibi algılansa da gerçekte, insan üzerinde yapılan tüm araştırmalarda epidemiyolojik yöntemler ve ilkeler kullanılır. Klinikte, hastanede yürütülen, olgu kontrol çalışmaları, klinik deneyler, sağkalım çalışmaları da epidemiyolojik araştırma yöntemleridir. Epidemiyolojik araştırmaların büyük bir çoğunluğu gözleme dayalı araştırmalardır. İnsanlar üzerinde deney yapmanın bir çok etik ve yöntemsel kısıtlılıkları vardır. Buna karşın yine de etik kurallar dikkate alınarak insan deneyleri de uygulanmaktadır. Bu deneylerin amacı tedavi etmek ya da hastalıklardan korumaktır. Oysa gözlemsel araştırmalarda hastalık yapan etkenleri risk faktörlerini saptamak olanağı vardır. Bu çalışmaların yürütüldüğü zaman özelliklerine göre ileriye yönelik, geriye yönelik ve kesitsel diye adlandırmak da olasıdır. Genellikle olgu kontrol çalışmaları geriye doğru, kohort çalışmalar da ileriye doğru yürütülür. Fakat bu tanımlamalar araştırmanın özelliklerini tam olarak ortaya koymadığı için kendi isimlerini kullanmak daha doğru bir yaklaşımdır. Araştırmalarda yöntemsel olarak en önemli ayırım, neden sonuç ilişkisinin nasıl incelendiğidir. Bu inceleme ya nedenden başlayıp sonuca doğru (kohort çalışmalarda) ya da sonuçtan nedene doğru (olgu kontrol çalışmalarda) yapılır. Bir de neden ve sonucun birlikte incelendiği durum olan kesitsel araştırmalar vardır. Deneysel araştırmalar doğası gereği ileriye yöneliktir. Tanımlayıcı araştırmalar: Olgu sunumu ve olgu serileri, klinik dallarda sık yapılan çalışmalar türleridir. Olgu sunumları, ender karşılaşılan bir hastalık tablosunun ya da bilinen bir hastalığın farklı bir klinik biçiminin tüm ayrıntılarıyla (klinik, laboratuvar) tanımlandığı bir çalışma türüdür. Olgu serisi ise aynı hastalık tanısı alan olguların bir klinikteki tedavi sonuçları, uygulanan tedavi türleri vb sonuçların tanımlandığı çalışmalardır. Bu çalışmalarda kontrol grubu yoktur, burada amaç neden sonuç ilişkisini irdelemek ya da bir tedavini üstün olup olmadığını tartışmak olmadığından buna gerek de yoktur. Bu tür tanımlayıcı çalışmalar analitik çalışmalar için zemin hazırlar. Hipotezler ortaya konmasına yardımcı olur. Kesitsel araştırmalar: Kesitsel araştırmalar genellikle, bir hastalığın ya da bir sağlık sorununun prevalansını belirlemek için yapılır. Bu nedenle kimi zaman tanımlayıcı araştırmalar kapsamında da ele alınır. Aslında kesitsel araştırma yöntemi sağlık alanına özgü bir araştırma değildir. Survey adı altında da anılan bu çalışma türü sosyal bilimlerin bir çok alanında kullanılmaktadır. Bu nedenle de bazı epidemiyoloji kitapları kesitsel araştırmalara yer vermezler. Bu çalışmalara ülkemizde anket çalışmaları adı verildiğine de rastlanmaktadır. Oysa anket araştırmalarda kullanılan bir veri toplama yöntemidir ve tüm çalışma türlerinde anket aracılığıyla veri toplanabilir. Bu nedenle anket çalışması uygun bir terminoloji değildir. Kesitsel araştırmalar, tanımlayıcı özelliklerinin yanı sıra bazı değişkenler arası ilişkilerin de incelenmesinde sıklıkla kullanılır. Bu nedenle analitik bir boyut da kazanabilir. Örneğin yetişkinlerde astım sıklığını belirlemek için yapılan çalışmada, astımla ilişkisi bulunan yaşanan ortam, aile öyküsü, evde hayvan bulunması gibi değişkenler hakkında da bilgi toplanabilir ve bu değişkenlerle astım arasındaki ilişki istatistiksel olarak da ortaya konabilir. Fakat bu ilişkinin nedensel olup olmadığına yönelik bilgi veremez, çünkü neden ve sonuç aynı anda incelenmiştir. Bu çalışmalarda örnek seçimi ve veri toplamada kullanılan yöntemler yukarıda anlatılmıştır. Tüm diğer araştırmalarda olduğu gibi araştırma grubunun doğru olarak belirlenmesi, kesitsel araştırmaların sonuçlarını etkilemede en önemli paya sahiptir. (Şekil 1) Olgu kontrol araştırmaları: Bu tür araştırmalar, sonuçtan nedene doğru gidilen analitik araştırmalardır. Burada en klasik örneklerden biri akciğer kanseri ile sigara ilişkisidir. Akciğer kanserli olgularla, onlarla benzer yaş, cinsiyet ve sosyoekonomik durumda sağlıklı kontroller seçilerek, her iki grubun sigara öyküleri 2
araştırılır. Sonuçta olgular arasında sigara içme kontrollerden istatistiksel olarak fazla ise sigaranın akciğer kanseri için risk faktörü olduğu belirlenir. Olgu kontrol araştırmalar, ender rastlanan, latent dönemi uzun süren hastalıkları araştırmak için en uygun yöntemdir. Hastalara hastanede ulaşmak kolaydır, kontroller de hastaneden seçilebildiği için göreceli olarak hızlı, kolay ve daha az bütçeyle yürütülebilecek araştırmalardır. Hastaların ve kontrollerin toplum tabanlı olduğu olgu kontrol çalışmaları da yapılır; bu durumda araştırmanın sonuçları daha genellenebilir olmasına karşın yürütülmesi biraz daha zorlaşır. En önemli kısıtlılıkları seçime bağlı ve hafızaya bağlı taraf tutmaya açık olmasıdır. (Şekil 2) Kohort araştırmalar: Epidemiyolojide, ortak özellik taşıyan ve bir süre izlenen bir grup insana kohort adı verilir. Ortak özellik aynı etkenle karşılaşmış olmak olabileceği gibi (Örneğin: Çernobil kazasını yaşayanlar) aynı coğrafik bölgede yaşamak da olabilir. Kohort çalışmalar nedenden (etkenden) başlayıp sonuca, hastalığın oluşmasına kadar araştırma grubunun izlendiği çalışmalardır. Ender etkenlerin araştırılması için en uygun araştırma türüdür. Asbestozun akciğer kanseri ile ilişkisini incelemek için asbestozla karşılaşan bir grubun (kohortun) izlenerek akciğer kanseri görülme hızı belirlenebilir ve normal toplumla ya da başka bir iş kolunda çalışanlarla karşılaştırarak risk oluşturup oluşturmadığına karar verilir. Bu çalışmaların en önemli özelliklerinden birisi hastalıkların insidansının belirlenebilmesidir. Genellikle kronik hastalıklar için planlandığından hem çok büyük grupların çalışmaya alınması hem de yıllar süren bir izleme süresi gerekmektedir. Bu da araştırmanın hem pahalı hem de güç olmasına neden olmaktadır. Bu uzun süreli izlemenin yarattığı bir sorun da izlemdeki kayıplardır (lost to follow-up). Tüm zorluklarına karşın neden sonuç ilişkisinde en güvenilir sonuçlar bu çalışmalardan elde edilir. (Şekil 3) Klinik ve Alan Deneyleri: Bu tür araştırmalar bir tedavi yönteminin ya da bir koruyucu yöntemin diğer bir yönteme ya da plaseboya üstünlüğünü gösterebilmek için yapılan çalışmalardır. Bunların içinde en üstün olanı randomize kontrollü, çift kör araştırmalardır. Kör çalışma taraf tutmanın oluşmaması için kullanılan bir yöntemdir. Tek kör çalışma sadece hastaların uygulanan yöntemden haberdar olmaması, çift kör ise hem hastaların hem de araştırmacıların hangi gruba hangi ilacın verildiğini bilmediği duruma verilen isimdir. Randomizasyon bu çalışmaların tarafsızlığı sağlayan en önemli farkıdır, ayrıca grupların bilinen ve bilinmeyen karıştırıcı faktörler yönünden birbirine benzer olmasını sağlar. Deney ve kontrol gruplarına girecek olan kişilerin tamamen rastlantısal olarak belirlenmesi esasına dayanır. Randomizasyon öncesi araştırmaya katılma kriterlerinin belirlenmesi gerekir. Daha sonra uygun olan kişilerden onam alınması gerekir. Katılmayı kabul edenler randomizasyon yöntemi ile iki gruba ayrılır. Çalışma yürütüldükten sonra iki grup önceden belirlenen sonuçlar (iyileşme, yan etki vb.) yönünden karşılaştırılır. Bu girişimsel çalışmalar alanda gerçekleştirildiğinde alan deneyi adını alır. Genellikle alan deneyleri koruyucu hekimlikte uygulanır. Koruyucu bir yöntem ya da ilacın etkinliğini ölçmek için kullanılır. Uygun araştırma yöntemini belirlemek ve bu araştırmayı kurallarına uygun bir biçimde yürütmek bilimsel araştırmanın en önemli aşamasıdır. Bundan sonra da toplanan verilerin doğru analizi ve yorumlanması işi gelecektir. Bu konular da başka bir dersin kapsamında ele alınabilir. REFERANSLAR: Dawson B, Trapp RG: Basic and Clinical Biostatistics. USA, Mc Graw Hill; 2001. dos Santos Silva I. Cancer Epidemiology:Principles and Methods. Spain:IARC; 1999. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia:Elsevier Saunders; 2004. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in Medicine. USA Little Brown and Co; 1987. 3
Kesitsel Araştırmalar (Survey) Anket Laboratuvar Fizik Muayene Evren Örnek Prevelans Büyüklük Seçim Şekil 1.Kesitsel araştırma şeması 4
OLGU - KONTROL ÇALIŞMASI Çalışmanın başlangıcı Etken + Etken - Olgu Etken + Etken- Kontrol Şekil 2: Olgu-kontrol araştırması şeması 5
KOHORT ÇALIŞMASI Çalışmanın başlangıcı Hasta Etken + Sağlam Kohort Grubu Hasta Etken - Çalışmanın yönü Sağlam Şekil 3: Kohort araştırma şeması 6