ARAŞTIRMA Original Article Düşük hacimli merkezde tiroide yönelik ofis ince iğne aspirasyon biyopsisi: Sitoloji ve histopatoloji sonuçları Thyroid fine needle aspiration biopsies performed in the office under ultrasound guidance in a low volume center: the cytological and the histopathological results Ahmet Cem Dural 1, Candaş Erçetin 2, TuganTezcaner 3, Mahir Kırnap 3, Z. Çiler Tezcaner 4, H. Gözde M. Dada 5, Tuna Şahin 6, Ö. Funca Yazıcı 7, Özlem Ergül 8 1 Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul 2 Tuzluca Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Iğdır 3 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara 4 Özel Polatlı Can Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, Ankara 5 Iğdır Devlet Hastanesi, Patoloji Birimi, Iğdır 6 Iğdır Devlet Hastanesi, Radyoloji Birimi, Iğdır 7 Arnavutköy Devlet Hastanesi, Radyoloji Birimi, İstanbul 8 Kırıkkale Devlet Hastanesi, Patoloji Birimi, Kırıkkale Özet Abstract Amaç: Poliklinik yoğunluğuna paralel artan tetkik tüketimi nedeniyle cerrahlar tarafından poliklinik ultrasonografi (US) odasında US eşliğinde yapılan ofis ince iğne aspirasyon biyopsisi (Ofis-İİAB) sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı. Gereç ve yöntem: Ekim 2009 Ekim 2011 tarihleri arasında aynı radyoloji ve patoloji uzmanlarınca değerlendirilen, US da mikrokalsifikasyon, çevresel kalsifikasyon, hipoekojenite veya sınır düzensizliği bulguları olan olgulara dört genel cerrahi ve bir kulak burun boğaz uzmanı tarafından Ofis-İİAB uygulandı. Ofis-İİAB bulguları non diagnostik, benign, şüpheli/atipi veya tümör hücreleri içeren olarak gruplandırıldı. Standart total tiroidektomi veya totale yakın tiroidektomi uygulanan olgular retrospektif olarak değerlendirildi. Ofis-İİAB ve histopatoloji verileri karşılaştırıldı. Bulgular: Olguların (n=57) yaş ortalaması 38±12,1 (17-61) olup, Kadın/Erkek oranı 52/5 idi. Yetmiş üç nodüle Ofis-İİAB uygulandı. Histopatolojik olarak 15 olguda (%26,3) malignite saptandı. Ofis-İİAB non diagnostik olan iki olguda (%25), benign bulgu saptanan olguların Objective: To evaluate the results of thyroid fine needle aspiration biopsies (FNAB) performed in the office under ultrasound guidance by surgeons instead of referring patients to a radiologist for the procedure to free up time for both patient and surgeon. Methods: From October 2009 to October 2011, thyroid FNABs were performed consecutively on 57 patients who had an ultrasonographic examination by a single radyologist and any sonographically suspicious nodules (hypoechoic appearance, micro or peripheral calcifications, blurred nodular margins) by four general surgeons and one otolaryngologist in the office under US guidance and examined cytologically by a single pathologist. FNAB samples were categorized into those that were non-diagnostic, benign or malignant cytology, cells with atypical or suspicious features. In the patients who underwent total or near total thyroidectomy, FNAB results were compared with final surgical pathology. Results: The mean age was 38±12.1 (17 61), with a female/male ratio of 52/5. A total of 73 FNABs performed. Malignancy rate was 26.3% (n=15). Among the non-diagnostic specimens (n=2), the benign cytology Yazışma Adresi Correspondence: Dr. Ahmet Cem DURAL Tevfik Sağlam Cad. No:11, Zuhratbaba, İstanbul cemdural@hotmail.com Başvuru tarihi Submitted on: 12.06.2012 Kabul tarihi Accepted on: 15.09.2012 157
158 Dural C ve ark. (n=37) 5 inde (%13,5), şüpheli bulgu mevcut olguların (n=10) beşinde (%50), atipi saptanan (n=3) olguların tümünde %100 malignite saptandı. Biyopsi tekrar oranı; <2cm nodüllerde (n=22) biyopsi %31,8 (n=7), >2cm nodüllerde (n=35) %2,8 (n=1) idi (p=0,02). Ofis-İİAB için pozitif tahmin değeri %66,7, test duyarlılık oranı %66,7, özgüllük oranı %88, doğruluk oranı %82,4 saptandı. Sonuç: Yüksek hacimli merkezlerde deneyimli klinisyenler tarafından uygulanan Ofis-İİAB sonuçlarıyla kıyaslandığında başarı oranı daha düşük de olsa, kliniğimizin mevcut koşullarında tanıya yardımcı olduğu izlenimi edinilmiştir. Anahtar sözcükler: ofis-ince iğne aspirasyon biyopsisi, tanı duyarlılığı, tiroid nodülü (n=37), the cells with suspicious (n=10) or atypical features (n=3), malignancy was detected; 25%, 13.5%, 50%, 100%, respectively with final histopathology. Repeat FNAB was performed in 7 patients (31.8%) with <2cm nodule (n=22) and in one patient (2.8%) with >2cm nodule (n=35) (p=0.02). Sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, accuracy were 66.7%, 88%, 66.7%, 82.4%, respectively. Conclusion: This study supports that a trained surgeon may perform FNAB under sonographic guidance in the office with results less accurate but comparable to skilled and experienced clinicians. Key words: office-fine needle aspiration biopsy, diagnostic sensitivity, thyroid nodule Giriş Palpabl nodüllere US olmadan yapılan İİAB nde başarısızlık oranı %5 43 arasında olup 1,2 kistik, küçük, derin yerleşimli, sınırları net belirlenemeyen veya non palpabl nodüller başarı oranını daha da azaltmaktadırlar. Gerçek zamanlı US kullanımı ile biyopsi iğnesinin yerleştirilme ve örnek alınma sırasında kesintisiz görüntü elde edilmekte olup birden fazla nodülden biyopsi alınmasına, kist duvarının kolaylıkla geçilmesine ve kompleks yapılı nodüllerde solid kısımların örneklenmesine imkan vermektedir. US eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi (US-İİAB) non diagnostik materyal oranını azaltmakta 3 olup doğruluk oranı %85-94 arasında değişmektedir 4. US-İİAB işlemi, klinisyen tarafından hastanın yönlendirildiği deneyimli radyologlar tarafından ileri tarihli randevu verilerek yapılmakta olup, işlemdeki gecikme, ek maliyet ve hastanın zaman kaybı gibi nedenler klinisyenleri İİAB yapmaya yöneltmiştir 1,5. Taşınabilir US cihazlarının kullanımının yaygınlaşması ve artan teknolojik donatıları sayesinde son on yılda poliklinik hasta başı uygulamalar artmış ve Ofis-İİAB kavramı oluşmuştur. Özellikle yüksek hacimli merkezlerde deneyimli klinisyenlerce başarılı sonuçlar alınmış ve yayımlanmıştır 6. Ülkemizde son yıllarda özellikle ikinci basamak sağlık kuruluşlarında artan poliklinik hasta yoğunluğu, poliklinik dışı verilen hizmetlerde aksamalara yol açabilmektedir. Radyoloji birimleri de paralel biçimde artan yoğunluğa cevap verebilmek için, uzun işlem süresi gerektiren invaziv girişimlerin sayısını azaltmakta veya daha ileri tarihe randevu vermektedirler. Hastanemizde taşınabilir US cihazı ile dört genel cerrahi ve bir kulak burun boğaz uzmanı tarafından Ofis-İİAB uygulaması yapılan ve sonuçlara göre cerrahi uygulanan olguların İİAB ve histopatoloji sonuçlarının karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve yöntem Iğdır Devlet Hastanesi nde Ekim 2009 Ekim 2011 tarihleri arasında aynı radyoloji ve patoloji uzmanlarınca değerlendirilen, dört genel cerrahi ve bir kulak burun boğaz (KBB) uzmanı tarafından US da boyuttan bağımsız mikrokalsifikasyon, çevresel kalsifikasyon, hipoekojenite ve sınır düzensizliği gibi malignite öncülü bulgular ve/veya >1 cm tüm nodüllere Ofis-İİAB uygulandı. Dış merkez İİAB sonucuna göre ameliyat edilen olgular ve histopatoloji sonucu dış merkezde değerlendirilen olgular çalışma dışı bırakıldı. Tablo 1: Ofis İİAB uygulanan olguların dökümü Olgu (n) Ofis-İİAB (n) Yeterli Yetersiz/Tekrar Birden çok 57 73 49 (%85,9) 8 (%14,1) 16 (%28)
Tiroid ofis-ince iğne aspirasyon biyopsisi 159 40 35 30 25 20 15 Tüm ofis İİAB Malign Patoloji 10 5 0 Non diagnostig Benign Şüpheli/Atipi Malign Grafik 1. Ofis İİAB sitoloji sonuçları ile histopatoloji sonuçlarının karşılaştırması Tüm biyopsi işlemleri, poliklinik US odasında bulunan Mindray M5 [5-10mHZ]: (Mindray, Inc, Shenzen, P.R.C.) cihaz lineer probu (7L4s) yardımıyla boynun transvers/aksial ve longitudinal/sagittal görüntülenmesi altında yapıldı. Santral, lateral ve submandibular kompartmanlar görüntülendi. Hava yolu ve vasküler yapılar tanımlandı, nodül(ler) sonografik olarak görüntülendi. Bölge povidon iyod ile temizlenerek içerisinde 1 cc hava bulunan 22G iğneli 5 cc lik enjektör ile 45 derece açı verilerek sonografi görüşü altında nodüle girildi ve aspire edildi. Radyoloji tarafından daha önce tanımlanan >1 cm ve/veya herhangi bir boyutta mikrokalsifikasyon, çevresel kalsifikasyon, sınır düzensizliği olan ve/veya hipoekoik tüm nodüllerden, MNG lı olgularda ise dominant ve/veya şüpheli sonografik bulgu içeren tüm nodüllerden biyopsi alındı. Lam üzerine püskürtülmesini takiben diğer lam ile sıvanma ve havada kurutulma sonrası patoloji birimine teslim edildi. Ofis-İİAB sonuçları non diagnostik, benign, şüpheli/atipi veya tümör hücreleri içerenler şeklinde gruplandırıldı. Ofis-İİAB sonuçları US daki nodül boyutuna göre (<2 cm ve >2 cm) gruplandırıldı. Sonuçlara göre total tiroidektomi (TT) veya inferior laringeal sinir bölgesi üzerinde minimal doku (0,5 gr) kalacak şekilde totale yakın tiroidektomi (TYT) tüm cerrahlar tarafından standart teknik olarak uygulandı. Tüm İİAB ve histopatoloji değerlendirmesi aynı patologlar tarafından yapıldı. Histopatoloji sonuçları ve Ofis-İİAB verileri karşılaştırıldı. Demografik veriler, radyoloji uzmanınca yapılan US, Ofis-İİAB, ameliyat ve histopatoloji verileri hastane bilgi yönetim sistemi ve hastane arşivi incelenerek retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm veriler SPSS 15 for Windows (SPSS Inc. Chicago IL.) istatistik program ile değerlendirildi. Kategorik veriler χ 2 testi kullanılarak olgu sayısı ve % olarak, non parametrik veriler Mann Whittney U testi kullanılarak; duyarlılık, özgüllük, doğruluk, pozitif ve negatif tahmin değerleri ise 2x2 tablo üzerinde kendi formülleri kullanılarak analiz edildi. P değerinin 0,05 in altında olması anlamlı kabul edildi. Bulgular Olguların (n=57) yaş ortalaması 38±12,1 (17-61) olup, Kadın/Erkek oranı 52/5 idi. Yetmiş üç olguya Ofis-İİAB uygulandı. Olguların %85,9 unda (n=49) yeterli materyal elde edilirken, %14,1 inde (n=8) biyopsi tekrarı gerekti. MNG lı 16 olguda (%28) birden çok nodüle İİAB uygulandı (Tablo 1). Ofis-İİAB non diagnostik olup tekrar edilen 8 olgunun 2 sinde (%25), benign bulgu saptanan olguların (n=37) 5 inde (%13,5), şüpheli bulgu mevcut olguların (n=10) beşinde (%50), atipi saptanan (n=3) olguların tümünde ameliyat sonrası histopatolojik incelemede malignite saptandı (Grafik 1). Ofis-İİAB için PTD; <2 cm nodüller için %50, >2 cm nodüller için %71, tüm olgular için %66,7, negatif tahmin değeri (NTD) %88, test duyarlılık oranı %66,7, özgüllük oranı %88, doğruluk oranı %82,4 saptandı. Ofis-İİAB için tekrar oranı; <2 cm nodüllerde (n=22) %31,8 (n=7), >2 cm nodüllerde (n=35) %2,8 (n=1) idi (p=0,02) (Tablo 2). Ameliyat sonrası histopatoloji değerlendirmesinde olguların 8 inde mikrokarsinom, 5 inde papiller, 2 sinde multisentrik karsinom odağı olmak üzere 15 olguda (%26,3) malignite izlendi. MNG lı olguların (n=46) 13 ünde (%28,2), soliter nodüllü olguların (n=4) 2 sinde
160 Dural C ve ark. Tablo 2: Ofis İİAB uygulanan olgularda nodül boyutuna göre yetersiz materyal oranı Boyut (cm) n (%) Ortalama boyut (mm) Yetersiz p değeri > 2 35 (%61,4) 35±12,1 1 (%3,5) 0,02 < 2 22 (%38,6) 13,5±4,4 7 (%31,8) (%50) malignite izlendi. Cinsiyete göre malignite oranı; erkek %20 (n=1), kadın %26 (n=14) idi. Yaşa göre malignite oranı; <45 yaş %25,6 (n=10), >45yaş %27,7 (n=5) idi. Tartışma US-İİAB günümüzde tiroid hastalıkları tanı ve tedavi planlamasında vazgeçilmez bir unsur olarak kabul edilmektedir. Gerçek zamanlı US altında yapılan İİAB yeterli materyal elde edilme oranını belirgin oranda artırmış olup radyologlar haricinde endokrinoloji ve KBB ve genel cerrahi uzmanlarınca da yaygınlaşarak kullanılmaktadır 5,6. Multidisipliner olarak gerçekleştirilen yurt içi veya yurt dışı kısa süreli eğitim ve sertifikasyon programlarında; boyun anatomisi, US ile tiroid nodüllerinin değerlendirilmesi, US-İİAB uygulama, renkli doppler kullanımı, elastografi ile ilgili temel bilgi ve beceri verilmekte olup, US-İİAB uygulamasının yaygınlaştırılması hedeflenmektedir. US cihazlarının taşınabilir boyutlara inmesi ve ulaşılabilirliğinin artması ise ofis, poliklinik, servis gibi ortamlarda da biyopsi işleminin yapılmasına olanak vermektedir 1,6. Çalışmamızda ofis ortamında US-İİAB yapan doktorlar herhangi bir sertifikasyona sahip olmayıp, ilk on Ofis-İİAB işlemini radyolog eşliğinde deneyimledikten sonra İİAB işlemlerini gerçekleştirmişlerdir. Hastanemizde kullanılan US cihazı taşınabilir olup, doktorlar poliklinik ortamında Ofis-İİAB yapmışlardır. Radyoloji, KBB, endokrinoloji, genel cerrahi uzmanlarınca yapılan US-İİAB ile yetersiz biyopsi materyali elde edilme oranı literatürde %3,5 ile %32 arasında değişmektedir 1. Çalışmamızda bu oran %14,1 dir (n=8) (Tablo 3). Yetersiz materyal elde edilmesine neden olan başlıca sebepler; deneyim eksikliği, yetersiz miktarda örnek alınması, anatomik uygunsuzluk, nodülün yerleşim yeridir. Uygun miktarda örnek alınabilmesi için Ofis-İİAB uygulanan tüm olgularda her nodül için iki örneklem yapılmıştır. Nodülün yerleşim yeri ve anatomik uygunsuzluk gibi faktörler retrospektif olarak değerlendirilmemiştir. Özellikle deneyimli ve yüksek hacimli merkezlerde US odasında patolog bulunmakta, klinisyene elde edilen materyalin uygunluğu hakkında anlık geri bildirim verebilmektedir 7. Ghofrani ve ark, İİAB sırasında sitolojik ön değerlendirmenin yetersiz materyal elde edilme oranını %7,1 den %4,5 e indirdiğini göstermişlerdir 8. Kliniğimizde İİAB sırasında sitoloji değerlendirmesi yapılmamış, İİAB ni takip eden günlerde değerlendirme yapan patoloji uzmanı yetersiz materyal elde edilen olgular için geri bildirim vermiş, ilgili olgulara yeniden Ofis-İİAB uygulanmıştır. İİAB başarısı nodül boyutu ile ilişkili olup, palpabl nodüllerde artan boyut işlemin başarısı üzerine negatif etki gösterebilmektedir 1. Seiberling ve ark. çalışmalarında, <1,5 cm nodüllerde yetersiz materyal oranını %6,3; >1,5 cm nodüllerde %12,6 bulmuşlar; 1,5 cm nodül boyutunu kırılma noktası olarak belirlemişlerdir. Ancak literatürde subsantimetrik nodüller için, özellikle Tablo 3: Radyoloji dışında US-İİAB uygulamalarında tanısal değerler Yazar Yıl Olgu İİAB yapan Doğruluk Duyarlılık Özgüllük PTD NTD (n) branş (%) (%) (%) (%) (%) Seiberling ve ark. 1 2007 271 KBB 90,6 100 73 57,1 100 Hatada ve ark. 11 1998 72 Genel Cerrahi 83 62 74 100 70 Danese ve ark. 12 1998 4697 Endokrinoloji 92 97,1 70,9 Leehardt ve ark. 13 1999 450 Endokrinoloji 81 94 63 40 98 Braga ve ark. 14 2001 124 Endokrinoloji 94 80 77 66 100 Bu çalışma 2012 57 Genel Cerrahi, KBB 82,4 66,7 88 66,7 88
Tiroid ofis-ince iğne aspirasyon biyopsisi 161 de 5-6 mm boyut ve altındaki nodüllerde işlemin başarı oranı oldukça düşmektedir 9,10. Çalışmamızda >2 cm nodüllerde yetersiz materyal oranı %2,8; <2 cm nodüllerde %31,8 bulunmuştur. Bu sonuç, çalışmada yeralan olgularda nodül boyutunun heterojen olması, olgu sayısının az olması ve deneyim eksikliği ile ilişkilendirilmiştir. Çalışma grubundaki heterojenite ise retrospektif dizayndan kaynaklanmıştır. Batı literatüründe Ofis-İİAB ile ilgili yapılan çalışmaların çoğu, maliyet analizi, ulaşılabilirliğin artırılması ve tanı prosedürünün hızlandırılması ile ilgilidir 1,5,6. Bu amaçla bir çok ülkede klinisyenlere yönelik eğitim ve sertifikasyon programları düzenlenmektedir. Ülkemizde de çeşitli dernekler bünyesinde gerçekleştirilen ultrasonografi ve İİAB eğitimleri ile daha çok klinisyenin US- İİAB eğitimi alması sağlanmıştır. Kliniğimizde, Ofis-İİAB için maliyet değerlendirilmesi yapılmamış olup, ulaşılabilirliğin artırılması ve tanı prosedürünün hızlandırılması hedeflenerek işlemler gerçekleştirilmiştir. Sonuç Tiroid cerrahisi açısından düşük hacimli bir devlet hastanesinde cerrahi ve tanısal standartları korumak için bir tanı basamağı cerrahlar tarafından yerine getirilmiş olup, literatürde mevcut yüksek hacimli merkezlerde deneyimli cerrahlar tarafından uygulanan Ofis-İİAB sonuçlarıyla kıyaslandığında başarı oranı daha düşük de olsa, zorunlu koşullarda tanıya yardımcı olduğu izlenimi edinilmiştir. Kaynaklar 1. Seiberling KA, Dutra JC, Gunn JG. Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules performed in the office. The Laryngoscope 2008;118:228-231. 2. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998;8:15 21. 3. Takashima S, Fukuda H, Kobayashi T. Thyroid nodules: Clinical effect of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. J. Clin Ultrasound 1994;22:535-542. 4. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998;8:989-995. 5. Bhatki AM, Brewer B, Robinson-Smith T, Nikiforov Y, Steward DL. Adequacy of surgeon-performed ultrasound-guided thyroid fine needle aspiration biopsy. Otolarnyngol Head Neck Surg 2008;139:27-31. 6. RobitschekJ, Straub M, Wirtz E, Klem C, Sniezek J. Diagnostic efficacy of surgeon performed ultrasound-guided fine needle aspiration: A randomized controlled trial. Otolarnyngol Head Neck Surg 2010;142:306-309. 7. Kwak JY, Koo H, Youk JH, Moon HJ, Son EJ et al. Value of US correlation of a thyroid nodule with initially benign cytologic results. Radiology 2010;254(1):292-299. 8. Ghofrani M, Beckman D, Rimm DL. The value of onsite adequacy assessment of thyroid fine-needle aspirations is a function of operator experience. Cancer 2006;108:110 113. 9. Moon HJ, Son E, Kim EK, Yoon JH, Kwak JY. The diagnostic values of ultrasound and ultrasound-guided fine needle aspiration in subcentimeter-sized thyroid nodules. Ann Surg Oncol 2012 Jan;19(1):52-9. Epub 2011 Jun 3. 10. Kim DW, Lee EJ, Kim SH, et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: Comparison in efficacy according to nodule size. Thyroid 2009;19(1):27-31. 11. Hatada T, Okada K, Ishii H, Ichii S, Utsunomiya J. Evaluation of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules. Am J Surg 1998;175: 133-136. 12. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Diagnostic accuracy of conventional versus sonographyguided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998;8:15-21. 13. Leenhardt L, Hejblum G, Franc B, et al. Indications and limits of ultrasound guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:24-28. 14. Braga M, Cavalcanti TC, Collaco LM, Graf H. Efficacy of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of complex thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4089-4091.