2005 YILINDA LABORATUARIMIZDA ÇALIŞMAYA BAŞLADIĞIMIZ TESTLER Dr. Neval YURTTUTAN
1-GENİŞ ENA PANELİ ve CCP
Bağ Dokusu Hastalıkları Tanı Algoritması ANA ve CCP taraması CCP + ANA + / - CCP ANA + CCP ANA Romatoid artirit ANA paternine göre ENA testleri ve dsdna
Homojen ANA Pozitifliği anti-ndna anti-dsdna anti-ssdna anti-dnp anti-histones (H1, H2 A, H2 B, H3, H4) Diğer kromatin antijenlerine karşı oluşan antikor (prolamins,protamines)
Benekli ANA Pozitifliği anti-nrnp (nükleer ribonukleoprotein = U1 RNP) anti-sm (U1, U2, U4, U5 RNP kompleksi) anti-mi (Mi1 ve Mi2) anti-sl (anti-ki ya da anti-ku eşleniği) anti-ss-b (La, Ha) anti-ss-a (Ro)
Homojen/Periferik (rim) ANA Pozitifliği anti-ndna, anti-dsdna anti-histones (H1, H2 A, H2 B, H3, H4)
Homojen/membranal (lamin) ANA Pozitifliği anti-laminler A, B ve C
ANA PCNA Pozitifliği anti-pcna (proliferating cell nuclear antigen = siklin)
Geniş ENA paneli 1-U1 RNP 2-Sm 3-SS A ve Ro 52 4-SS B 5-Scl 70 6-Pm scl 7- Jo 1 8- CENP 9- PCNA 10- dsdna 11-Nukleozom 12-Histon 13-Rib P protein 14- AMA M2
CCP Antikoru RA tanısında kullanılmaktadır
Radyolojik bulgular oluşmadan çok önce RA şüphesi olan hastaları değerlendirmede Artrit kliniği gösteren diğer bağ dokusu hastalıklarını RA dan ayırt etmede kullanılmaktadır Pozitif CCP sonucu RA tanısı koydururken negatif CCP sonucu RA tanısından uzaklaştırmaktadır
TYPES OF BIOLOGICAL MARKERS USEFUL FOR THE EVALUATION OF RA 1. Genetic markers HLA-D4; HLA DRB-1 Non-HLA markers 2q34 (TNP1) and 2q35 (K812, VIL1, DES) (26) 2. Disease-associated autoantibodies Rheumatoid factor Antinuclear antibodies (ANA) Anti-filaggrin (Anti-keratin, anti-perinuclear factor) Anti-citrulline epitope containing peptides Anti-A1/RA33 3. Markers for inflammatory process Acute phase reactants i. ESR (erythrocyte sedimentation rate) ii. CRP (C-reactive protein) iii. SAA (serum amyloid-associated protein) Cytokines/inhibitors including K-1, TNF-α, IL-6, IL-8, ENA 7 (epithelial neutrophil activating peptide) 4. Joint and cartilage breakdown products Hyaluronic Acid COMP (cartilage oligomeric protein) Aggrecan 5. Bone turnover Bone sialoprotein Pyridinoline crosslinks
PREDICTION OF PERSISTENT EROSIVE ARTHRITIS
%47 %96,6 Spesifite %94 %90 Sensivite 55 2 61 114 4 118 TOPLAM 7 0 13 19 1 20 Sclero derma 7 2 29 38 3 38 Sjogren 5 0 15 17 3 20 SLE 26 0 14 40 0 40 Blood Donor 6 4 94 10 94 104 TOPLAM 5 3 72 8 72 80 Kronik RA 1 1 22 2 22 24 Erken RA N(-) Borderline P(+) N(-) P(+) n RF IgM Anti-CCP Hasta
%65 %96 Spesifite %74 %78 Sensivite 0/0 0/0 9/381 81/92 Nijmegen 0/0 0/0 9/381 81/92 LA 0/0 69/105 14/153 7/105 Boston 0/0 51/101 4/139 60/101 Atina 17/72 69/103 1/76 83/103 Vienna 61/116 94/100 4/118 94/104 London 58/106 319/404 17/121 336/431 Leeds 128/473 0/0 16/476 0 /0 Dundee NonRA RA NonRA RA RF (+) CCP (+) Merkez
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %Sensivite %Spesifite CCP RF
RA tanısında antiperinuklear faktör (APF) ve antikeratin (AKA) gibi hiçbir zaman popüler olmayan bazı otoantikorlar geliştirilmiştir. Çalışmalarda APF ve AKA nın profilaggrine benzer ortak antijen içerdiği ve buna karşı otoantikor gelitiği gösterilmiştir Filaggrin, içinde bulunan ve doğada nadir gözlenen citrulline aminoasiti antijenik epitopunun bir parçasıdır
2- Otoimmun Hepatit
Tanımlayıcı Tip 1 Tip 2 Tip 3 Esas otoantikor ANA, SMA anti-lkm-1 anti-sla Diğer diagnostik Otoantikorlar Birlikteki otoantikorlar antiaktin anti-tiroid anti-histonlar anti-asgpr P-ANCA anti-p450 2D6 anti-254-271core anti-paryetal anti-tiroid anti-langerhans adacık anti-lc-1 anti-lp anti-lc-1 SMA AMA Muhtemel otoantijen Diğer ismi Asialoglycoprotein reseptör Lupoid P-450 2D6 Tip 2a Cytokeratin 8 ve 18 Kriptojenik Yaş Cins(esas) Yandaş immun hastalık Belirgin laboratuar bulgusu 16-30 Kadın Tiroidit Sinovit Kolitis IgG yüksekliği 2-14 Kadın Diabetes Vitiligo Tiroidit IgA düşüklüğü 20-40 Kadın Belli değil Yok Fulminan başlangıç Siroza İlerleme Evet Evet Evet Hızlı Bilinmiyor Evet Tedavi Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid
OTOANTİKORLAR ÖNEM Anti- ASGPR Anti- SLA Otoantigen, transmembran glikoprotein olabilir Karaciğer spesifik Tip 1, 2 ve 3'de bulunur İnflamatuar aktivite ile dalgalanma gözlenir Relapsın habercisi Otoimmün spesifik olguların % 18-26'da tek belirteç Tip I hepatitlerinin %10'inde Bulunur Tanısal belirteç Aktiviteyi izleme ve Tedaviyi sonlandırma belirteçi Otoantigen adaylarının probu Tanısal belirteç Muhtemel tip 3 hepatiti belirler Kriptojenik hepatiti yeniden sınıflamada Anti-LP Anti- LC-1 Sitzolik non-sitokeratine Karşı oluşur Benzer fakat anti-sla'dan Farklıdır Olguların % 33'ünde tek belirteçdir Anti-aktin ile birlikte bulunabilir. Esas olarak çocuklarda bulunur Anti-LKM-1 ile birlikte Fakat değişken olabilir HCV ile birlikteliği azdır Şiddetli aktivite ile birlikte Tanısal belirteç Kriptojenik hepatiti yeniden sınıflama Diğer tip 3 hepatiti belirler. Tanısal belirteç bulunabilir Tip 2'yi destekler Prognostik indeks özelliği tartışmalı
AMA pozitifliği
ASMA pozitifliği
LKM pozitifliği
KESİN OTOİMMÜN HEPATİT 1. Normal serum alfa-1 antitripsin,* bakır ve seruplasmin* düzeyi 2. anti-hav IgM, HBsAg,* anti-hbc IgM* ve anti-hcv (RIBA non-reaktif) seronegativitesi OLASI OTOİMMÜN HEPATİT 1.Anormal serum bakır veya seruloplazmin düzeyi fakat Wilson hastalığı ekarte edilmiş olması 2. Anti-HCV pozitif olması ancak gerçek aktif hastalık olmaması 3. CMV ve EBV seronegativitesi 4. Parenteral kan transfuzyonu olmaması 5. Ortalama alkol alımının Erkek <35gr/gün Kadın < 25 gr/gün olması 6. Hepatotoksik ilaç alımı olmaması 7. Serum transaminaz yüksekliği* (ALP yüksekliğini aşmış olmalı*) 8. Gamma globulin*, IgG veya total globulin düzeyi > 1.5 kez normal. 9. SMA*, ANA* veya ant-lkm1* erişkinde > 1:80 çocukta > 1:20 10.KC biyopsisinde orta veya şiddetli derecede lobuler hepatit ile veya onsuz piecemeal nekroz, veya santral-portal köprüleşme nekrozu 11. Biliyer lezyon, granülom, bakır birikimi olmaması veya diğer farklı tanılara düşündürecek bulguların Olmaması 3. Aynı 4. Aynı 5. Erkek için < 50 gr, kadın için< 40 gr/gün alkol alımı 6. Yakında ilaç kullanımı ancak kesildikten sonra aktif hastalık 7. Aynı 8. Herhangi kabul edilebilir yükseklik 9. Titrenin erişkinde en az 1:40, çoçukta 1:10 olması 10. Eğer KC ile ilgili diğer otoantikorlar varsa Seronegative olabilir 11. Biliyer lezyon, granülom, bakır birikimi olmaması veya diğer farklı tanıları düşündürecek bulguların olmaması
TABLO 5. OTOİMMÜN HEPATİTİN KANTİTATİF TANI KRİTERLERİ: Cins Alkol Kadın +2 <25g/gün +2 ALP/AST >60g/gün -2 >3-2 Eşlik eden otoimmün hastalık +1 <3 +2 Histolojik bulgular Gamaglobulin veya IgG Lobular hepatit ve bridging nekroz +3 >2.0 +3 Bridging nekroz +2 1.5-2 +2 Rozet formasyonu +1 1-1.5 +1 Belirgin plazma hücre infiltrasyonu +1 <1 0 Biliyer değişiklikler -1 ANA,ASMAveya anti-lkm-1 Başka etyolojiyi düşündüren değişiklikler -3 >1:80 +3 HLA fenotipi 1:80 +2 B8-DR3veya DR4 +1 1:40 +1 Tedaviye cevap
3-ANTİ FOSFOLİPİD SENDROMU Hidrofobik kısmı hücre membranı icerisinde Hidrofilik kısmı hücre memebrani dışına doğru uzanmış (Aktif rol almasını sağlayan) Alkol ile fosfodiester bağı ile bağlanan Kemik yapısında diacylglycerol veya sfingosine içermesi iki ayrı yapısı olan
Fosfolipidlerin yapısı DEĞİŞKEN FOSFAT GLYCEROL YAĞ ASİDİ YAĞ ASIDI
Fosfolipidlerin Alt tipleri Diacylglycerol kemik yapısı içerenleri 1-Serin (Fosfotidylserin) En sık gözlenen 2-Ethanolamine 3-Choline (Lecithin) 4-Glycerol 5-Inositol 6-Difosfotidik asit (Kardiolipin) Tek antijenik olan Sfingozin kemik yapısına içeren Sfingomiyelin
Plazma Fosfolipid Bağlayıcı Protein (Ko-Faktorler 1-Beta2-Glikoprotein 1 2-Prothrombin 3-Thrombomoduline 4-Protein C 5-Protein S 6-FaktorXI 7-AnnexinV 8-Kininogen
Tarihçesi 1906 Sifiliz enfeksiyonu olan bir şahısta ilk VDRL antifosfolipit antikor saptanıyor. SLE olan hastların buyuk kisminda VDRL pozitifliği gözlendiği farkediliyor. 1983 SLE hastalarında gözlenen antilupus koagulan antikoru ile korele ve yalancı VDRL pozitifliğine neden olan antikardiolipinler ticari olan hazırlandı. 1990 ların başında kimi antikardiolipinlerin kardiolipnlere bağlanabilmes için plazma fosfolipit bağlayıcı protein Beta2 glikoprotein I ye ihtiyaç duyduğu gösterildi
Koagulasyon Regulasyonu Patogenez Antifosfolipit varlığı thrombosis promote etmektedir. 1-Endothelin hücresi aktive edilmek 2-Vaskuler endotheliumun oxidant kaynaklı zedelenmesi 3-Koagulasyon regulasyonunda yer alan fosfolipit bağlayan proteinlerin fonksiyonlarını module veya interfere etmektedir. İkincil olaylarla provake olabilmektedir.
Antifosfolipitler 1-Lupus Antikoagulanı: 2-Anti-kardiolipin antikorları 3-Anti- Beta2 glikoprotein antikoru
Antifosfolipitlerin Saptanması 1-Lupus Antikoagulan antikoru: Fosfolipit bağımlı invitro basmaklarında en azından birinde uzama saptanması (extrinsik ve intrinsik basamaklarda uzama) Koagulasyon zamanında uzama Lupus antikoagulant antikorunun varlığı Diğer koagulasyon bozukluklarının elimine edilmesi 2-Anti-cardiolipin antikorları: ELISA 3-Anti- Beta2 Glikoprotein I antikor: ELISA
Lupus antikogulant lupus sendromuna daha spesifiktir. Kardiolipin antikorları ise daha sensitiftir.. IgG antikorları IgM antikorlarından daha spesifiktir. Antikor değeri artıçca spesife artar Enfeksiyon, kanser, ilaç kullanımı veya hemodiyaliz vakalarında dusuk seviye IgM tip antikorlar pozitifliği saptanır ama thrombotik olaylara bir ilişkisi yoktur.
Antifosfolipit Sendromunun Tipleri 1-Primer Sendrom: Başka otoimmun hastalıklarla ilişkisi yoktur. 2-Sekonder Sendrom: Başka otoimmun hastalakılarla beraber. Örneğin: SLE 3-Katastrofik Sendrom: Çoklu organ yetmezliği ( çok nadir) Primer ve sekonder Sendromlar Klinik olarak birbirlerinden farklı değildirler
Tanı Kriterleri Klinik Kriterleri: 1-Vaskular thrombosis: Arteriyal, Venöz veya kucuk damarlarn bir veya daha fazla atak geçirmesi 2-Doğum problemleri: 10 uncu veya daha sonraki dönemde bir veya daha fazla açıklanamayan ölü doğum 34 haftadan veya daha erken dönemde morfolojik olarak normal bir veya daha fazla erken doğum 10 uncu haftadan önce peş peşe 3 veya daha fazla spontan dusuk
Laboratuar kriterleri 1-Anti-kardiolipinler: Orta veya yuksek seviyedeki en az 6 hafta arayla teyid edilen IgG veya IgM 2-Lupus antikoagulanı: En az altı hafta arayla teyid edilen antikor varlığı
En az bir klinik ve en az bir laboratuar kriteri saptanmalıdır.
Tek başına ACA Antikorları : %88 Sen. ACA Antikorları Ve LA: % Sen. ACA Antikorları Ve B2 GP Ant: %100 Sen
Epidemioloji Saglıklı gençlerde %1-5 Yaş ve kronik hastalık varlığı yüzde artıyor. SLE hastaalrında %12-30 ACA, %15-34LA 20 yıllık takiplerde antikor pozitifliği saptanan SLE vakaların %50-70 inde sendrom gelişmektedir. Daha önceden thrombosis öyküsün olması, LA varlığı, yüksek ACA IgG varlığı : herbiri ayrı ayrı olarak thrombosis riskini 5 kat artırmaktadır.
Klinik Belirtiler Bulgular ACA IgG- Tekrar eden fetal kayıp ACA IgG venöz thrombosis ACA IgG Tekrarlayan venöz hrombosis ACA IgG thrombocytopenia ACA IgM bacak ülserleri ACA IgM livedo retikularis ACA IgM hemolitik anemia Pozitiflik Yüzdesi % 64 % 35 % 71 % 20 %53 % 25 % 36
4- TRANSLOKASYONLAR
Philadelphia Kromozomu
KML (% 90) ALL çocuk (%6) erişkin ( %17) AML(%1)
KML hastalarında interferon ve Gleevec tedavisinin etkisi Hastalığın niceliği
Translokasyon 8;21
AML hastalarının %7 si M2 alt tipinin %20-40 ı
Translokasyon 14;18
5- ENTEROVİRUS PCR