TEK TARAFLI YARIK DUDAK BURNU DEFORMÝTESÝNÝN TEDAVÝSÝNDE FARKLI YÖNTEMLERÝN BÝRLÝKTE KULLANIMI

Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:1 TEK TARAFLI YARIK DUDAK BURNU DEFORMÝTESÝNÝN TEDAVÝSÝNDE FARKLI YÖNTEMLERÝN BÝRLÝKTE KULLANIMI Zühtü DEMÝR, Hýfzý VELÝDEDEOÐLU, Atilla KURTAY, Ünal ÞAHÝN, Sebat KARAMÜRSEL, Selim ÇELEBÝOÐLU S.B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniði ÖZET Yarýk dudak burnu deformitesini oluþturan baþlýca öðeler; basýk, deforme ve laterale deplase alar kýkýrdak, laterale ve aþaðýya deplase medial krus, saðlam tarafa deviye burun ucu, geriye ve laterale deplase alar kanattýr. Deformitenin onarýmý zor olup, tek bir yöntem tüm deformitelerin düzeltilmesi için yeterli olamayabilmektedir. 1998-2003 yýllarý arasýnda yaþlarý 4 ile 7 arasýnda olan toplam 122 hastada yarýk dudak burnu onarýmý yaptýk. Hastalarýn 73 ü bayan 49 u erkekti. Deformiteyi oluþturan en önemli öðenin alar kýkýrdaðýn laterale deplase olmasý nedeniyle, tüm hastalarda ilk olarak Cronin in tarif ettiði þekilde alar kýkýrdaðýn normal pozisyonuna getirilmesi yapýldý. Hastalarda transkolumellar rim insizyonu kullanýldý. 68 hastada insizyon klasik insizyon þeklinden farklý olarak kolumella tabanýna ve dudaða kadar uzatýlarak V-Y ilerletme ile kolumella uzatýldý. Ayrýca 28 hastada medial krusun, 87 hastada da alar kanadýn normal pozisyonuna getirilmesi ve 67 hastada alar kanada ve kýkýrdak yapýlara destek amaçlý kýkýrdak grefti uygulamasý yapýldý. Ortalama 2 yýllýk takibimiz sonunda önemli bir komplikasyon gözlenmedi; estetik ve fonksiyonel açýdan alýnan sonuçlar tatmin ediciydi. Yarýk dudak burnu onarýmýnda alar kýkýrdaðýn normal pozisyonuna ilerletilmesinin, uygulamasý kolay, ameliyat süresi kýsa, ve temel prosedür olduðunu, fakat tek bir yöntemin tüm deformitelerin tedavisi için yeterli olmadýðýný, hastanýn deformitesine göre deðiþik tekniklerin kombinasyonunun uygulanmasýnýn gerektiðini düþünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Yarýk dudak burunu, Alar kýkýrdak ilerletmesi SUMMARY Simultaneous Application of the Different Techniques for the Treatment of Unilateral Cleft Lip Nose Deformity The cleft lip nose deformity includes deformed, depressed, and laterally deflected alar cartilage, lateral and inferior displacement of medial crus, as well as a larger retrodisplaced naris with deviation of the nasal tip to the noncleft side. Definitive correction of cleft lip nasal deformity is hard to achieve, and there is no single perfect surgical procedure to treat all deformities. We repaired 122 patients with unilateral cleft lip nose deformity from 1998 to 2003. There were 73 males and 49 females whose ages ranged from 4 to 7 years. Because of the displaced alar cartilage provides the key to the problem, we advanced it to normal position using the technique which was described initially by Cronin. Transcolumellar flying-bird incision joined with rim incision was used. The incision was lengthened to the lip and V-Y advancement was performed to lengthen the columella in 68 cases. Medial crus advancement was performed in 28 patient, alar base is moved medially, superiorly, or inferiorly in 87 patients and cartilage grafts were used for support or augmentation in 67 patients. After two years mean following period, no major comlications were noted, and satisfactory results were obtained. We think that advancement of the alar cartilage is easy, time saving and useful to treat the cleft lip nose deformity but there is no single perfect surgical teqhnique to treat all deformities. Combination of different procedures may need to be used according to the deformity of the patient. Key Words: Cleft lip nose, Alar cartilage advancement GÝRÝÞ Primer dudak yarýðý onarýmý esnasýnda burundaki deformitenin de onarýlmasýna raðmen gerek intrensek gerekse ekstrensek faktörlerin etkisiyle okul öncesi dönemde primer deformitenin derecesiyle orantýlý olarak yarýk dudak burnu deformitesi (YDBD) yeniden belirginleþmeye baþlamaktadýr. Ayrýca primer dudak Geliþ Tarihi : 24.05.2004 Kabul Tarihi : 09.11.2004 onarýmý yapýlýrken kýkýrdak geliþimi cerrahi müdahale için uygun olamayabilmekte ve onarýmdan nasýl bir sonuç alýnacaðý bilinememektedir. Okul öncesi dönemde ise kýkýrdak geliþimi cerrahi müdahale için daha uygun olmaktadýr 1. Deformiteyle birlikte yaþamanýn çocuðun psikolojisini bozacaðý, okul ve sosyal hayatýný etkileyeceði düþünülerek genel eðilim bu dönemde, ciddi 1

YARIK DUDAK BURNU deformasyonu olan olgularda cerrahi giriþim yapýlmasý yönündedir. Ayrýca yapýlan karþýlaþtýrmalý çalýþmalarda primer ve sekonder yarýk dudak burnu onarýmýnýn travmatik bir giriþim yapýlmadýkca kýkýrdak geliþimini bozmadýðý gösterilmiþtir 1-12. Burun ucunun saðlam tarafa deviye olmasý, yarýk taraf domun geriye deplasmaný, yarýk taraf alt lateral kýkýrdaðýn medial ve lateral ayaklarý arasý açýnýn geniþ olmasý, alar-fasiyal olukta düzleþme ve açýda geniþleme, yarýk tarafta kolumellar kýsalýk, yarýk taraf burun deliðinin geniþ ve geriye doðru deplasmaný, alar kanatta içeriye doðru S þeklinde katlantý, kolumellanýn oblik pozisyonu ve tabanýnýn saðlam tarafa deplasmaný, alar tabanýn laterale arkaya ve aþaðýya deplasmaný ve yarýk tarafta medial ayaðýn aþaðýya ve laterale doðru deplasmaný deformiteyi oluþturan belli baþlý öðelerdir. Fakat her hastada bu deformitelerin hepsi bir arada olmayabilir, olsa da derecesi deðiþik olabilir. Bu nedenle her hastadaki YDBD farklýlýk gösterir. Tek taraflý YDBD nin onarýmý için birçok farklý yöntem tarif edilmiþtir. Fakat tek baþýna hiçbir teknik düzgün bir onarým için yeterli olamayabilmektedir. Tekniklerin çok olmasý da belki bu nedenden diye düþünülebilir. Bizim de klinik deneyimlerimiz, sekonder YDBD onarýmýnda tek bir yöntemin her zaman yeterli olamadýðý ve deðiþik yöntemlerin kombinasyonunun bir arada kullanýlmasýnýn gerektiði þeklindedir. Bu çalýþmada kliniðimizde tek taraflý sekonder YDBD onarýmýnda yapmýþ olduðumuz giriþimler ve sonuçlarýmýz aktarýlacaktýr. GEREÇ ve YÖNTEM Kliniðimizde 1998-2003 yýllarý arasýnda toplam 122 hasta okul öncesi dönemde sekonder YDBD nedeniyle opere edildi. Hastalarýn en küçüðü 4 en büyüðü 7 yaþýnda olup ortalamasý 5.8 di ve 73 ü (%60) erkek 49 u (%40) bayandý. 102 (84) hastada primer dudak yarýðý onarýmý esnasýnda burunda da düzeltme yapýlmýþtý. Fakat deformitenin yeniden belirginleþmesi nedeniyle sekonder onarým yapýldý. Yöntem: Bütün hastalar genel anestezi ile opere edildiler. En belirgin deformitenin alar kýkýrdaðýn laterale, arkaya ve aþaðýya deplase olmasý ve onarýmdaki temel amacýn öncelikle bu deformiteyi düzeltip simetriyi saðlamak olmasýndan dolayý Cronin in 4 alar kýkýrdaðý normal pozisyonuna getiren tekniði temel alýndý. Her hastadaki deformitenin farklý olmasý nedeniyle insizyon þeklinde deðiþiklik yapýldý ve yine deformiteye göre YDBD onarýmlarýnda kullanýlan farklý giriþimler ilave edildi. Ýlk olarak 1/200.000 adrenalin içeren lidokain lokal anestezi solüsyonu diseksiyon alanýna infiltre edilerek 10 dakika kadar bekledikten sonra deri yetmezliðine baðlý kolumella kýsalýðý olmayan olgularda kolumellanýn ortasýndan geçen transkolumellar V þeklindeki insizyon 2 yapýldý. Kolumellada deri yetmezliðine baðlý kýsalýk olan olgularda ise insizyon yine V þeklinde fakat kolumella tabanýna ve dudak yarýðý onarýmýndan kalan skar dokusuna uzanacak þekilde planlandý ve V-Y ilerletme yapýlarak o taraf kolumella boyu uzatýldý (Þekil 1). Kolumella insizyonu her iki tarafta rim insizyonlarýyla birleþtirilip alt lateral kýkýrdaklar üzerindeki deri diseke edilerek her iki taraftaki domlar ortaya çýkarýldý. Yarýðýn olduðu tarafta insizyon alar kýkýrdaðýn kaudal kenarý boyunca ilerletilip etrafýndan dönülerek alt ve üst lateral kýkýrdaklar arasýndan geriye dönüldü. Alar kýkýrdak mukozayla birlikte kondromukozal flep þeklinde diseke edildi. Kýkýrdaðýn dorsal yüzüne skoring yapýlarak kendi üzerinde bükülüp mediale doðru ilerletilerek yeni dom oluþturuldu. Bu iþlem esnasýnda bir miktar aþýrý düzeltme Þekil 1A: Transkolumellar rim insizyonu ve alar kýkýrdak çevresinden U þeklinde dönerek uzanan insizyon planlamasýnýn þematik görünümü B: Deri yetmezliðine baðlý kolumella kýsalýðý olan olgularda kulandýðýmýz ve V-Y ilerletme yapmak için üst dudaða kadar uzatýlan insizyonun þematik görünümü Þekil 2: Tek taraflý yarýk dudak burnu deformitesi olan hastanýn preoperatif görünümü

Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:1 Þekil 3: Kolumellasýnda deri yetmezliðine baðlý kýsalýðýnda olan hastada V-Y uzatma yapmak için insizyonunun kolumella ile dudak birleþimine kadar uzatýlmýþ planlamasýnýn görünümü Þekil 4: Deforme alar kýkýrdaðýnýn kondromukozal flep olarak diseksiyonu ve normal yerine getirilmesinin intraoperatif görünümü Þekil 5: Ayný seansta dudaðý da revize edilen hastanýn operasyon bitimindeki görünümü Þekil 6: Hastanýn postoperatif 1 yýl sonraki görünümü yapýlýp karþý doma 6-0 nonabsorbabl sütur materyali ile süture edildi. Daha sonra burun derisi yeniden kýkýrdaklar üzerine oturtularak domda uygun düzelmenin olup olmadýðý ve simetrinin saðlanýp saðlanmadýðý kontrol edildi. Alar kýkýrdaðýn zayýf olduðu olgularda üzerine kýkýrdak grefti konuldu. Alar kýkýrdaðýn ilerletilmesiyle nazal vestibülde oluþan defekt V-Y ilerletme þeklinde kapatýldý. Daha sonra mukoza insizyonu 5-0 katgüt, deri insizyonu ise 6-0 prolen ile kapatýldý (Þekil 2-5). Bu prosedüre ilaveten, alt lateral kýkýrdaðýn medial krurasýnýn aþaðýya deplase olduðu olgularda kýkýrdak diseke edilerek yukarýya doðru ilerletildi ve karþý doma tespit edildi. Kýkýrdaðýn zayýf olduðu olgularda iki krura arasýna kýkýrdak grefti konularak medial kruralara süture edildi. Alar kanadýn laterale deplase olduðu ve simetrinin olmadýðý olgularda burun tabanýndan gerekirse eksizyon da yapýlarak kanat mediale ve karþý tarafla simetrik olacak pozisyona getirildi. Maksiller yetmezliðe baðlý olarak kanat altýndaki destek yetersizliði, kýkýrdak grefti konularak giderildi. Ýnsizyonlarýn kapatýlmasýndan sonra steri-strip ile burun bandajý yapýldý. Bir hafta sonra bandaj açýldý ve tüm hastalarda uygun ölçüde nostril retainer kullanýlmaya baþlandý ve ortalama 6 ay kullanýma devam edildi. 3

YARIK DUDAK BURNU Þekil 7: Yarýk dudak deformitesi olan 2. hastanýn preoperatif görünümü. Þekil 8: Hastanýn postoperatif 1 yýl sonraki görünümü Þekil 9: Yarýk dudak burnu deformitesi olan 3. hastanýn preoperatif görünümü. Þekil 10: Hastanýn postoperatif 1 yýl sonraki görünümü. BULGULAR 1998-2003 yýllarý arasýnda yaþlarý 4-7 arasýndaki toplam 122 hasta sekonder YDBD nedeniyle kliniðimizde opere edildi. Hastalarýn takip süresi ortalama 2 yýl olup 6 ay ile 5 yýl arasýnda deðiþiyordu. Hastalarýn tümünde alar kýkýrdaðýn normal pozisyona getirilerek domlar arasý simetrinin saðlandýðý Cronin 4 yöntemi temel prosedür olarak uygulandý. 68 (%55) hastada yarýk tarafta kolumellada kýsa olduðu için kolumella insizyonu dudak skarýna doðru ilerletilerek V-Y ilerletme yapýldý. 18 (%15) hastada alar kýkýrdaðýn zayýf olmasý nedeniyle kýkýrdak grefti konuldu. 28 (%23) hastada medial kruranýn malpozisyonu nedeniyle kýkýrdak diseke edilip yukarýya doðru ilerletilerek saðlam tarafa tespit yapýldý. 35 (%29) hastada medial kruranýn yetmezliði nedeniyle kýkýrdak grefti konularak kolumella güçlendirilip simetri saðlandý. 87 (%71) hastada alar kanat mediale, yukarýya ya da aþaðýya yaklaþtýrýlarak nostriller arasýnda simetri saðlandý. 52 (%43) hastada alar kanat altýna kýkýrdak grefti konuldu. 2 hastada postoperatif erken dönemde kýzarýklýk ve hassasiyet bulgularýyla kendini gösteren lokal infeksiyon dýþýnda herhangi bir önemli komplikasyon gözlenmedi. Geç dönemde 5 hastada nostril retainerin burun tabanýna yaptýðý basý neticesinde bu bölgede depresyon tespit edildi. 3 hastada bu deformite ilk 3 ayda tespit edilebildiði için nostril retainer kullanýmýna 2 saatlik periyodlarla ara verilerek devam edilip, deformitenin 4

Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:1 Þekil 11: Yarýk dudak burnu deformitesi olan 4. hastanýn preoperatif görünümü. Þekil 12: Hastanýn postoperatif 1 yýl sonraki görünümü ilerlemesi önlendi ve bir miktar düzelme tespit edildi. Diðer 2 hasta ise geç dönemde tespit edilmesi nedeniyle depresyon kalýcý oldu ve daha sonra tedavi edilmek üzere takibe alýndý. Kýkýrdak grefti konulan hastalarýn 3 ünde 6 ay sonra domda hafif bir çýkýntý tespit edildi. Hastalarýn birine müdahale edilerek kýkýrdak ucu eksize edildi. Diðer iki hastanýn deformitesi az olduðu için takibe alýndý. 8 hastada nasal domda baþta saðlanan simetrinin kaybolmaya baþladýðý, alar kýkýrdaðýn yine laterale bir miktar deplase olduðu gözlendi ve hastalar daha sonra müdahale edilmek üzere takibe alýndý. Bunun dýþýnda hastalarda herhangi bir komplikasyon ya da estetik problemle karþýlaþýlmadý. Kozmetik açýdan tatminkar sonuçlar elde edildi (Þekil 7-12). TARTIÞMA Erken dönemde yapýlan YDBD onarýmýnýn kýkýrdak geliþiminde herhangi bir engellemeye neden olmadýðý yapýlan birçok çalýþmada gösterilmiþtir. Ayrýca erken dönemde yapýlan onarýmla kýkýrdaklarýn normal pozisyonda geliþtiði ve böylece korrektif rinoplasti gerektiðinde deformitenin ciddiyetinin daha az olduðu belirtilmiþtir 1-12. Fakat primer onarým esnasýnda kýkýrdak yapýlarýn tam olarak geliþememesi ve cerrahi giriþim için elveriþli olmamasý nedeniyle dudak yarýðý onarýmý esnasýnda burunda yeterli düzeltme yapýlamayabilmektedir 3-5. Buna ilaveten kýkýrdaklarda geliþim defektinin olmasýda okul öncesi dönemde deformitenin yeniden belirginleþmesine neden olabilmektedir. Bu nedenle biz de okul öncesi dönemde YDBD olan olgulara müdahale edilerek, kýkýrdaklarýn normal pozisyonunda geliþmesi gerektiðini düþünüyoruz. Çalýþmamýzda yer alan olgularýn 102 sine (%84) dudak yarýðý onarýmý esnasýnda burunda da düzeltme yapýlmýþ olduðu halde, deformitenin okul öncesinde tekrar belirginleþmiþ olmasý nedeniyle yeniden onarým yapýldý. Dudak yarýðý onarýmý esnasýnda müdahale edilmeyen olgular ise deformitenin giderek dahada belirginleþtiði ve düzeltilmeye ihtiyaç duyulan olgulardý. Sekonder YDBD onarýmýnýn kalýcý olabilmesi için destekleyici nasal yapýlarýn doðru yerlerine getirilmesi gerekmektedir. Ýster eksternal isterse internal insizyonlar kullanýlsýn yumuþak dokularýn desteðini oluþturan ve deplase olmuþ olan kýkýrdak yapýlarýn doðru yerine repozisyonu ve buraya tespiti gerekmektedir. Bunun içinde deðiþik teknikler tarif edilmiþtir. Yöntemlerin çok olmasýnýn nedeninin, deformitenin her hastadaki þeklinin ve derecesinin farklý olmasý olduðunu düþündürmektedir. Deformiteyi oluþturan en önemli öðenin alar kýkýrdaðýn laterale, arkaya ve aþaðýya doðru deplase olmasý, tarif edilen tekniklerin genellikle alar kýkýrdaðý normal yerine getirip, buraya fiske eden teknikler olmasýna neden olmuþtur. Bunun içinde transkolumellar rim insizyonun kullanýldýðý eksternal yaklaþýmýn daha uygun olduðu belirtilmektedir 4,5,13,14. Bizde eksternal yaklaþýmýn, her iki lateral kýkýrdaðýnda ortaya çýkarýlmasý, kýkýrdaklara daha rahat müdahale edilebilmesi, yeterli düzeltmenin yapýlýp yapýlamadýðýnýn direkt görülmesi, alar kýkýrdaðýn karþý doma rahat süture edilebilmesi, medial kruraya repozisyon gerekirse ayný insizyonla yapýlabilmesi, kýkýrdak grefti gereken olgularda greftin istenilen yere rahatlýkla konulup tespit edilebilmesi gibi avantajlarýndan dolayý YDBD onarýmlarýnda tercih edilmesi gerektiðini düþünüyoruz. Fakat deri yetmezliðine baðlý kolumella kýsalýðý olan olgularda, kolumelladaki insizyonun gerektiðinde dudaktaki skar dokusunuda eksize edecek þekilde, daha aþaðýdan planlanarak, V-Y ilerletme ile doku eksikliðinin 5

YARIK DUDAK BURNU giderilerek kolumellanýn uzatýlmasýnda tercih etmekteyiz. Serimizdeki 68 hastada bu insizyon kullanýlarak kolumella uzatýlmasý saðlandý. Ayný zamanda hastalardaki dudak skarýnýn revizyonu da yapýlmýþ oldu. Tarif edilen onarým yöntemlerinin çoðu genellikle alt lateral kýkýrdaðýn normal yerine repozisyonuna yönelik yöntemlerdir. Rees 15 ve arkadaþlarý, tarif ettikleri yöntemlerinde, alar kýkýrdaðý mediale tabanlý kondromukozal flep olarak kaldýrýp kýkýrdaða skoring yapýp mediale ilerletmiþler, vestibüldeki oluþan defektin kapatýlmasý içinde tam kalýnlýklý deri grefti kullanmýþlardýr. Matsuya 16 yine açýk rinoplasti insizyonu kullanarak alar kýkýrdaðý normal yerine getirip tespit etmiþ ve vestibüldeki defekt içinde greft konulmasýný önermiþtir. Cronin 4 ve Martins 16 ise kondromukozal flebi ilerlettikten sonra defekti V-Y ilerletme þeklinde kapatmýþlardýr. Bizim olgularýmýzda bu bölgedeki defekt V-Y ilerletme þeklinde kapatýlmýþ olup herhangi bir greft konulmasý gerekmemiþtir. Spina 18 intranasal insizyon kullanarak alt lateral kýkýrdaðý mukozayla birlikte diseke edip, normal taraf alar kýkýrdaktan da bir miktar eksizyonla karþý doma redüksiyon yapýp, eksizyonla aldýðý kýkýrdaðý deforme tarafta kullanarak buraya ilerletme yapmýþtýr. Bu teknikte intranasal insizyon kullanýmýnýn görüþ alanýný daralttýðý ve karþý doma eksizyon yapmanýn simetri saðlamak için gerekli olmadýðýný düþünüyoruz. Broadbent ve Woolf 19, mediale tabanlý kondromukozal fleple alar kýkýrdaðý, mediale ilerletmiþler fakat kýkýrdaðý septum ile üst lateral kýkýrdaðýn birleþim yerine tespit etmiþlerdir. Broadbent ayrýca medial kruranýn yukarýya doðru rotasyonunun uygun bir yöntem olmadýðýný ileri sürmüþtür. Fakat 28 (%23) olgumuzda olduðu gibi bazý hastalarda medial krura ileri derecede aþaðýya deplase olup normal yerine repozisyonu gerekebilmektedir. Ayrýca alt lateral kýkýrdaðýn karþý doma tespitinin dom simetrisi için yeterli olduðunu düþünüyoruz. Bardach 20 her iki taraftada alar kýkýrdaklarý tamamen diseke edip sadece deforme tarafa V-Y ilerletme yapýp, iki kýkýrdaðý birbirine süture ederek burun ucu simetrisini oluþturmuþtur. Ayrýca skoring yapýlmasýnýn kýkýrdak geliþimini bozacaðýný düþünerek önermemiþtir. Bizim skoring yaptýðýmýz olgularýmýzda herhangi bir kýkýrdak geliþim geriliði görülmemiþtir. Cronin 4 kýkýrdaðýn mukozadan ayrýlmadýðý olgularýnda kýkýrdak beslenmesi bozulmadýðý için herhangi bir geliþim geriliði görülmediðini belirtmiþtir. Ayrýca Bardach ýn yaptýðý gibi her iki taraf kýkýrdaðýn simetri saðlamak için gerekli olmadýðýný saðlam tarafýn sadece sütur koyacak kadar diseke edilmesinin yeterli olacaðýný düþünüyoruz. Cronin 4 ise midkolumellar açýk rinoplasti insizyonu kullanarak deforme alar kýkýrdaðý diseke edip mukozayý intakt býrakmýþtýr. Ýnsizyonu kýkýrdak ucuna kadar 6 ilerletip etrafýndan dönerek kýkýrdaða skoring de yapýp mediale ilerleterek karþý doma süture edip simetriyi saðlamýþtýr. Bu þekilde skoring yapmanýn kýkýrdaða daha iyi ve kolay þekil verdiðini kýkýrdak geliþimini bozmadýðýný belirtmiþtir. Biz de uygulamadaki kolaylýk ve simetri saðlamada efektif olmasý nedeniyle, vakalarýmýzda temel aldýðýmýz bu yöntem ile iyi bir nazal simetri saðladýk ve kýkýrdak geliþiminin etkilenmediðini gözledik. Alar kýkýrdaðýn ilerletilmesi dýþýnda, medial kruranýn diseke edilerek yukarý ilerletilip buraya tespit yapýlarak, simetrinin saðlanmaya çalýþýldýðý yöntemler de tarif edilmiþtir 1,21,22. Biz de medial kruranýn aþaðýya deplase olduðu olgularda medial krurayý diseke ederek normal yerine tespit edip simetrinin saðlanmasýna katký saðladýk. Fakat tek taraflý YDBD de asýl problemin alar kýkýrdaðýn deplase olmasý nedeniyle tek baþýna medial kruraya yapýlan müdahalenin simetrik bir burun oluþturmada yeterli olmayacaðýný düþünüyoruz. Bunlarýn yanýnda alt lateral kýkýrdaklara yönelik daha invaziv giriþimlerde tarif edilmiþtir. Peled 14 geliþtirmiþ olduðu teknikte alar kýkýrdaktan hazýrladýðý kýkýrdak flebini karþý tarafa süture ederek askýlamýþtýr. Ribeiro 23 yine her iki taraftan hazýrladýðý kýkýrdak fleplerini karþý taraflara süture edilerek deformiteyi düzeltmiþtir. Bunlar gibi kýkýrdaklara yapýlan invaziv giriþimler baþlangýçta her ne kadar simetriyi saðlamada efektif olsada literatürde de belirtildiði gibi ileri dönemde kýkýrdak geliþimini bozabileceðini düþünüyoruz 5. Ayrýca simetrinin saðlanmasý deplase olan kýkýrdaðýn normal yerine süture edilmesi ile mümkün olabilmektedir. Cho ve arkadaþlarý 24, alar kýkýrdaðýn ilerletilmesinden sonra kolumella kýsalýðý ve alar kanat yetmezliðini düzeltmek için kulak heliksinden aldýðý kompozit grefti kullanmýþlardýr. Bizim olgularýmýzda bu bölgelerde greft kullanýmýna gerek duyulmayarak lokal flepler kullanýlmýþtýr. Ayrýca bu bölgenin daha önce opere edilmiþ olmasý nedeniyle kompozit greftin daha zor yaþayacaðýnýn, renk ve doku karakteri deðiþikliðininde göz önünde tutulmasý gerektiðini düþünüyoruz. Thomson 3 ýn tarif ettiði üç fazlý onarým tekniðinde, alar rim den kolumellaya tabanlý olarak kadýrdýðý fleple hem rimdeki fazlalýk gibi gözüken dokuyu eksize etmiþ hemde bunu kolumella uzatmada kullanmýþtýr. Ayrýca tüm olgularýnda alar kanada kýkýrdak grefti koymuþtur. Han 25 ise yine alar rime Z plasti yaparak hem buradaki vebi ortadan kaldýrdýðýný hem de kolumellayý uzattýðýný belirtmiþtir. Biz kendi olgularýmýzda alar rimdeki fazlalýðýn ve vebin kýkýrdaklarýn normal yerlerine repozisyonundan sonra ortadan kalktýðýný ve eksizyona gerek kalmadýðýný gözlemledik. Buradan yapýlacak olan deri eksizyonu ve diðer cerrahi giriþimlerin, rimin doðal kývrýmýný bozabileceði göz önünde tutulmalýdýr. Ayrýca vakalarýmýzda alar kanada kýkýrdak grefti kullanmakla birlikte her vakada gerekmediðini düþünmekteyiz.

Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:1 Bizde 122 olguluk serimizde ki deneyimlerimiz sonucunda Cronin in 4 alar kýkýrdaðý ilerletme yöntemini temel yöntem olarak uygulamanýn, az travmatik olmasý, operasyon süresinin kýsa olmasý, görüþ alanýnýn iyi olmasý, iyi bir simetri saðlamasý gibi avantajlarý olduðuna inanýyoruz. Fakat medial kruranýn deplase olduðu olgularda kýkýrdaðýn diseke edilerek normal yerine tespit edilmesinin simetrik bir burun elde etmekteki gerekliliðini düþünüyoruz. Deformitenin her vakada farklýlýklar göstermesinden dolayý baþka ilave giriþimlerde gerekebilmektedir. Kolumella da deri yetmezliðine baðlý kýsalýk olan olgularda, kolumella dudak birleþim yerinden insizyonu baþlatarak, V-Y ilerletme ile kolumella uzatýlmasý, olgularýmýzda olduðu gibi yeterli olmakta ve baþka ilave giriþim gerekmemektedir. Fakat kolumella desteðinin yeterli olmadýðý kýkýrdak desteklerin zayýf olduðu olgularda medial kruralar arasýna kýkýrdak grefti koymak gerekmektedir. Alar kýkýrdaðýn zayýf kaldýðý vakalarda da yine kýkýrdak grefti kullanýmý daha iyi bir simetri ve çatý desteði için gerekliliktir. SONUÇ Sonuç olarak her ne kadar primer dudak onarýmý esnasýnda burun deformitesi onarýlmýþ olsada okul öncesi dönemde geliþim defektine baðlý olarak deformite yeniden belirginleþebilir ve buda çocuðun psikolojisini, sosyal ve okul hayatýný etkilemektedir. Bu dönemde yapýlacak olan cerrahi giriþimin kýkýrdak geliþimini bozacaðý yönünde görüþler olsada, genel eðilim müdahale yapýlmamasýnýn kýkýrdaklarýn deforme haliyle geliþeceði ve deformitenin ileri dönemde daha belirgin olduðu yönünde olup, onarýmýn kýkýrdaða travmatik bir giriþim yapýlmadýkça geliþminin bozulmadýðý kýkýrdaðýn normal yerinde ve normal þekliyle geliþtiði, ileri dönemde de deformitenin daha az olduðu þeklindedir. Bize göre de belirgin deformitesi olan olgularýn okul öncesi dönemde opere edilmeleri gerekmektedir. Onarým için birçok yöntem geliþtirilmiþtir. Fakat standart hiç bir yöntemin tüm vakalar da yeterli düzeltmeyi saðlayamadýðýný ve farklý yöntemlerden de esinlenerek yapýlan kombine prosedürlerin iyi bir onarým için gerekli olduðunu düþünüyoruz. Ayrýca kýkýrdak geliþimini bozabilecek kýkýrdaða travmatik giriþimlerden de uzak kalmak gerektiðine inanýyoruz. Buna paralel olarak deformiteye yönelik ilave giriþimlerle birlikte, Cronin in 4 kýkýrdaða invaziv bir giriþim yapmadan, alar kýkýrdaðýn mediale ilerletildiði yönteminin temel alýnmasýnýn iyi bir yarýk dudak burunu onarýmý için yeterli olduðunu düþünüyoruz. Dr. Zühtü DEMÝR Y. Dikmen Mah. Turan Güneþ Bulvarý 12. Cad. 11/4 06700 Oran, ANKARA KAYNAKLAR 1. Millard, D. R., Jr. Earlier correction of the unilateral cleft lip nose. Plast. Reconstr. Surg. 70: 64, 1982. 2. Ortiz-Monesterio, F., and Olmedo, A. Corrective rhinoplasty before puberty: A long-term follow-up. Plast. Reconstr. Surg. 68: 381, 1981. 3. Thompson, H. G. The residual unilateral cleft cleft lip nasal deformity: A three-phase correction technique. Plast. Reconstr. Surg. 76: 36, 1983. 4. Cronin, T. D., and Denkler K. A. Correction of unilateral cleft lip nose. Plast. Reconstr. Surg. 82: 419, 1988. 5. Özcan, G. A modified technique to correct the cleft lip nasal deformity. J. Cranio-Max-Fac. Surg. 17: 16, 1989. 6. McComb, H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal deformity: A 10-year review. Plast. Reconstr. Surg. 75: 791, 1985. 7. Boo-Chai, K. Primary repair of the unilateral cleft lip nose in the oriental: A 20-year follow-up. Plast. Reconstr. Surg. 80: 185, 1987. 8. Byrd, H. S., and Salomon, J. Primary correction of the unilateral cleft nasal deformity. Plast. Reconstr. Surg. 106: 1276, 2000. 9. Anastassov, G. E., Joos, U., Zollner, B. Evaluation of the results of delayed rhinoplasty in cleft lip and palate patients. Functional and aesthetic implications and factors that affect successful nasal repair. Br. J. Maxillofac. Surg. 36: 416, 1998. 10. Salyer, K. E., Genecov, E. R., Genecov, D. G. Unilateral cleft lip-nose repair: a 33-year experience. J. Craniofac. Surg. 14: 549, 2003. 11. Ahuja, R. B. Primary definitive nasal correction in patients presenting for late unilateral cleft lip repair. Plast. Reconstr. Surg. 110: 17, 2002. 12. Dutton, J. M., and Bumsted, R. M. Management of the cleft lip nasal deformity. Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 9: 51, 2001. 13. Hagan, W. E. External rhinoplasty for thhe cleft lip nasal deformity. Laryngoscope. 101/ 788, 1991. 14. Peled, I. J., Ramon, Y., Ullmann, Y. Wrap-around cartilage flap for correction of unilateral cleft lip nose deformity. Plast. Reconstr. Surg. 99: 2085, 1997. 15. Rees, T. D., Guy, C. L., Converse, J. M. Repair of the cleft lip nose: Addendum to the synchronous technique with full-thickness skin grafting of the nasal vestibule. Plast. Reconstr. Surg. 37: 47, 1966. 16. Martins, D. M., Martins J. L. Surgical treatment in unilateral cleft lip-nose patients: long term follow-up using a personal approach based on and spina techniques. J. Craniofac. Surg. 14: 797, 2003. 17. Matsuya, T., Iida, S., Kogo, M. Secondary rhinoplasty using flying-bird and vestibular incisions for unilateral cleft lip patients. Plast. Reconstr. Surg. 112: 390, 2003. 18. Spina, V. Repair of unilateral cleft lip-nose. Cleft Palate J. 5: 356, 1968. 19. Broadbent, T. R., Woolf, R. M. Cleft lip nasal deformity. Ann. Plast. Surg. 12: 216, 1984. 20. Bardach, J., Salyer, K., Jackson, I. Correction of nasal deformity associated with unilateral cleft lip. In J. Bardach and K. Salyer (Eds.), Surgical Techniques in Cleft Lip and Palate. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1987. P. 68. 7

YARIK DUDAK BURNU 21. Dibbel, D. G. Cleft lip nasal reconstruction: Correcting the classic unilateral defect. Plast. Reconstr. Surg. 69: 264, 1982. 22. Wilkie, T. F. The alar shift revisited. Br. J. Plast. Surg. 33: 70, 1969. 23. Ribeiro, L. Revising the nasal tip: A new approach. Plast. Reconstr. Surg. 84: 671,1989. 24. Cho, B. C., Park, J. W., Baik, B. S. Correction of severe secondarycleft lip nasal deformity using a composite graft: current approach and review. Ann. Plast. Surg. 48: 131, 2002. 25. Han, S., Choi, M. S. Three-dimensional z-plasty in the correction of the unilateral cleft lip nasal deformity. Cleft Palate Craniofac. J. 38: 264, 2001. 8