Travmatik Beyin Hasarında Nöropsikolojik Değerlendirme Ve Rehabilitasyon Psk. Gönül ÇAKIR ATEŞ Gaziler Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim Araştırma Hastanesi Beyin Hasarı Kliniği / Kognitif Rehabilitasyon Ünitesi 1
EN KARMAŞIK ORGANIN EN KARMAŞIK HASTALIĞI 2
Beyin hasarlı hastalar farklıdırlar! En önemli fark, kalıcı bilişsel bozukluklar ve uygunsuz davranışların bağımsız yaşam üzerindeki etkisinin hemen her zaman fiziksel yetersizliklerin önünde olmasıdır. 3
Bilişsel fonksiyonlar Duyusal girdi Dikkat ve Bilgi işleme Dil Bellek Görsel uzaysal algı Yönetici işlevler Yanıt 4
TBH bilişsel sorunlar Konfüzyon ve dezoryantasyon Dikkat ve konsantrasyon bozuklukları Bilgi işleme süreçlerinde yavaşlama Bellek yetersizlikleri Dilin linguistik ve paralinguistik yönleriyle ilgili yetersizlikler Görsel ve uzaysal algıda bozulma Yönetici işlevlerle ilgili kayıplar 5
Nöropsikoloji? Beyin hasarlarının bilişsel süreçler ve davranış üzerine etkilerinin niteliksel ve niceliksel olarak değerlendirildiği bir uygulama alanıdır. Nöropsikolojik Testler? Beyinsel hasarın zihinsel değişiklikle olan ilişkisine duyarlı psikometrik araçlardır. Bu ölçme araçları yoluyla, beyindeki işlev bozukluğuna bağlı biçimde oluşan zihinsel bozukluklar, nesnel puanlarla betimlenir. Bu anlamda nöropsikolojik testler bilimsel çalışmalar açısından vazgeçilmezdir. TEST PERFORMANSI 1-2 ss düşükse 2-3 ss düşükse 3 ss ve daha düşükse Hafif bozukluk Orta düzeyde bozukluk Ağır düzeyde bozukluk * Test performansını yorumlarken mutlaka premorbid yetenek düzeyiyle karşılaştırılmalıdır. 6
Nöropsikolojik Değerlendirme? Durum işlevleri Uyanıklık Duygu durum ve motivasyon Dikkat Kanal İşlevleri Dilin linguistik yönleri ve ilişkili işlevler (praksi, hesaplama, sağ-sol ayrımı, parmak adlandırma) İletişimin paralinguistik yönleri Algılama ve yapılandırma Bellek Akıl yürütme/soyutlama, planlama ve sıralama 7
! Durum işlevlerindeki primer bozukluklar diğer tüm bilişsel görevlerdeki performansı etkiler. Bu nedenle değerlendirmeye bunlarla başlamak çok önemlidir. UYANIKLIK Hasta koma, stupor, uykulu, uyanık, aşırı uyarılmış halde mi? Örneğin: Uykulu ya da dikkat uzamı yetersiz olan bir hastada nesnelerin bazen yanlış adlandırılması gözardı edilebilirken uyanık ve dikkatli bir hastada sol hemisfer dil şebekesindeki bir yetersizliği kuvvetle düşündürür. 8
MOTİVASYON VE DUYGU DURUM Motivasyonel bozukluklar, apati ve abuli şeklinde kendini gösterir (hasta genellikle bilmiyorum der, kısa yanıt verir, tepkileri gereğinden fazla yavaştır). Neden önemli? Hastaya yanıt için yeterli zaman tanınmadığı taktirde bilişsel bozuklukları abartılı görülebilir. Duygu durum bozukluklarının değerlendirilmesinde ise BDE gibi kendi kendine uygulanabilen ölçekler TBI lılar için çok da uygun değildir. Test maddeleri okuyup anlama gerektirir. Bu durum birçok TBI lının sınırını aşar. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği gibi ölçekler daha uygundur. 9
DİKKAT MATRİSİNDEKİ BOZUKLUKLAR Basit Dikkat Sebatsızlık Perseverasyon ( Sol frontal lob, BA9) Enterferansa yatkınlık ve disinhibisyon Vijilans 10
BASİT DİKKAT: Sayı Menzili Testleri : İleri sayı menzili Geri sayı menzili (1,2 sayı olmalı ) 6-5,4 7-6,5 İleri sayı menzili - Geri sayı menzili İleri sayı menzili - Geri sayı menzili 3 Normal 3 Pf karmaşık dikkat işlevleri özellikle working memory de sorun var 11
SEBATSIZLIK Geriye diziler testleri: 100 den geriye 7 şer çıkartarak sayma. Ayları, alfabeyi tersten sayma v.b Normalde yetişkinler ayları geriye doğru 10-16 sn.de saymalı. Kelime listesi türetme görevi: Fonetik kelime listesi oluşturma: Belirli harflerle başlayan kelime üretme görevleri. 3 dakikada 36-40 kelime üretebilmeli Semantik liste üretme: Bir dakika içinde hayvan, sebze, meyve isimleri sayma. 1 dakikada 18 kelime. 12
PERSEVERASYON İz sürme testi: Perseverasyon hataları hastayı (1-A-2-B.) gibi değil yalnızca sayı ya da yalnızca harfleri birleştirmeye yönlendirir. Luria Alterne Dizileri: Bağlantılı m,n ya da ΛΠ leri kalemi bırakmadan satırın sonuna kadar yapması istenir. * Dikkat bozukluğu olan hastalar elemanları kendi içinde alterne etmekten çok tekrarlarlar. 13
İz Çizme Testi A 3 6 5 2 7 8 1 4 14
İz Çizme Testi B A 1 D 2 4 B 3 C 15
ENTERFERANSA YATKINLIK VE DİSİNHİBİSYON Stroop Testi: Algısal kurulumu değişen talepler doğrultusunda ve bir bozucu etki altında değiştirebilme yeteneğini ölçer. Bilişsel katılıkesneklik derecesini yansıtır (sol prefrontal lob) İz çizme testleri: 3 el postürü : Yumrukla, avuçiçiyle, el kenarıyla masaya arka arkaya vurması istenir. Çık-çıkma görevi: Masaya bir kez vurunca işaret parmağını kaldıracak, iki kez vurunca kaldırmayacak. Dikkat sorunu olanlar çıkma komutuna yanıtını baskılayamazlar (komisyon hatası yaparlar). 16
Stroop Testi Odaklanmış dikkat Tepki inhibisyonu Bozucu etkiye direnç Bilgi işleme hızı 17
VİJİLANS İşaretleme testi: d2 testi: 10 dakikalık kağıt kalem testidir. Kağıttaki p b d harflerinden oluşur. d leri işaretlemesi istenir. p ve b çeldiricidir. * Bu testler aynı zamanda perseverasyon ve disinhibisyona da duyarlıdır. Bazıları hedefleri işaretleyemezken (omisyon hatası) bazıları da çeldiricileri de işaretlerler (komisyon hatası). 18
!!! NP değerlendirmenin belki de en önemli aşaması bir dikkat ölçütü elde etmektir. Dikkat diğer tüm kognitif görevlerin performansı için gereklidir. Dikkat ileri derecede bozuksa bulguların geçerliliği kuşkuya düşeceğinden değerlendirmeyi kısa kesmek daha mantıklı olabilir. 19
Kanal Bağımlı İşlevlerin Değerlendirilmesi Dilin linguistik yönleri ve ilişkili işlevler Afazi değerlendirmesi yapılır. Bunun için; Anlamaya bakılır. İfade etmesine bakılır (Konuşma tutuk mu, akıcı mı?) Tekrarlama yapabiliyor mu? Adlandırma yapabiliyor mu (BNT)? Okuma yazma korunmuş mu? Praksi (Hasta komutları anladığı halde istenilen hareketi beceriksizce yapıyorsa apraksi düşünülebilir) 20
Hesaplama / Sağ-sol ayrımı / Parmak tanıma (Sol inferior parietal lob lezyonları) Hesaplama : Zihinden basit 4 işlem sorularak yada kağıt kalem ile aritmetik işlemler yaptırılarak değerlendirilebilir. WAIS-III ün aritmetik alt testi kullanılabilir. Sağ-sol ayrımı : Hastadan kendisinin ve değerlendirenin vücudunun sağ ve solunu göstermesi istenir. * Akalculi, sağ-sol yönelim bozukluğu, parmak agnozisine bir de disgrafi eşlik ediyorsa, bu semptom topluluğu Gerstmann Sendromu olarak adlandırılır. 21
Dilin paralinguistik yönleri Yüz ifadesi Jestler Vücudun duruş şekli Konuşma prozodisi (tonlama, vurgulama, duraklama) * Değerlendirme boyunca hastanın spontan konuşması gözlenerek jest ve prozodiye bakılabilir. 22
Aprozidisi olan hastalarda depresyona dikkat! Sağ hemisfer hasarlı hastaları değerlendirirken duygulanım (emosyonların yaşantılanması) ile onun dışa vurumu arasında derin ayrışmalar olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle aprozidi olan hastaların duygu durumu değerlendirilmesine dikkat edilmeli, depresif hallerini donuk ve kayıtsız bir şekilde ifade etmeleri bizi yanıltmamalıdır. * Duygularını yaşayıp ifade edemedikleri için sıkıntıya girebilirler. 23
Görsel İşitsel Algı / Yapılandırma / Giyinme / Dikkatin Mekansal Dağılımı Görsel Algı : Görsel mekansal algılama görevleriyle değerlendirilir. Bu görevler sağ temporo-pariyeto-oxcipital bölgede aktivasyona neden olur. Açıları birbirinden ayırma yeteneği (ÇYBT) 24
Zihinsel rotasyon (Alışılmadık perspektiften fotoğraflanmış nesnelerin gösterilmesiyle) Yüz tanıma (Tanıdık olmayan yüzlerin fotoğraflarını eşlemesi istenir). Yüz tanıma, şekil algısının çok özgül bir halidir. 25
İşitsel Algı : Günlük nesnelerle ilgili sesleri tanıma yetisi. (Yine sağ hemisfer hasarında bozulabilir). Hastanın gözleri kapattırılır. Anahtar sallanır, kağıt buruşturulur vs Sonra seçenekler arasından seslerin kaynağı olan nesneleri göstermesi istenir. Giyinme : Sağ posterior parietal lezyonlarda giyinme apraksisi (vücut ekseniyle giysi eksenini aynı hizaya getirememe) görülebilir. Özellikle sol tarafını giyemiyorsa GUİS düşünülebilir. Hastaya boğaz kısmı alta gelecek şekilde ve bir kolu tersine çevrilmiş bir kazak verilerek değerlendirilebilir. 26
Yapılandırma : Çizim, yap-boz, şekillerle desen oluşturma becerisi. Karmaşık motor, algısal beceri ve yürütücü işlev gerektirir. Bu nedenle her iki hemisfer lezyonunda da performans bozulabilir. 27
Görsel-Mekansal Algılama: En dramatik bozulma şekli GUİS dir. Hasta, sol görme alanına kayıtsız davranır, dikkatini bu alana yönlendiremez. Tabloyu bilmeyen biri görme sorunu olduğunu düşünebilir, oysa ki, görmekte ancak yok saymaktadır. Cümlelerin sol tarafını atlayarak okur, yazarken solda çok geniş alan bırakarak başlar, şekillerin sol taraflarını kopya edemez, saat çizme testinde sol taraftaki rakamları yazmaz. İT de taramaya sağdan başlar, dağınık hareket eder, soldaki hedefleri atlar. 28
29
30
31
Bellek Amnezi değerlendirirken amaç Bellek bozukluğunun primer olanlarını (limbik lezyonlardan kaynaklanan) başka faktörlere sekonder olanlardan (dikkatsizlik, abuli, anomi) ayırmaktır. 32
Retrograde Bellek Ünlü kişilerin tanınması Toplumsal olaylar bilgisi Popüler TV programlarının hatırlanması Otobiyografik bilgi 33
Anterograde Bellek Sözel/görsel yeni materyalin öğrenilmesi, saklanması ve hatırlanması - Sözel belleğin değerlendirmesinde genellikle kelime listeleri kullanılır. Kelimeler kerelerce sunulur. Her denemede hatırlanan kelime sayısındaki artış öğrenmenin ölçütü olarak kabul edilir. - Bir de hikaye sunularak mantıksal bellek değerlendirilebilir. - Görsel belleğin değerlendirilmesinde de şekiller kullanılır 34
Anlık ve Gecikmeli Sözel Bellek Anlık ve Gecikmeli Görsel Bellek WMS-R: Kelime-hikaye alt testleri Öktem SBST: Kelime listesi RBANS: Kelime-hikaye alt testleri WMS-R ın Görsel üretim I ve II Alt Testleri: Gösterilen 5 geometrik şekli çizmeye dayalı bir görev RBANS: Rey karmaşık figür testi: 35
!! Dikkat problemi olanlar öğrenme denemelerinde kritere geç ulaşırlar (kelimelerin hepsini öğrenmek için çok tekrar yaparlar). Ancak gecikmeli hatırlama performansları iyidir.!! Bellek problemi olanlar ise birkaç tekrarda kelimelerin hepsini kaydederler ancak gecikmeli hatırlamada zorlanırlar. 36
AKIL YÜRÜTME/ SOYUTLAMA, SOSYAL DAVRANIŞ, YÜRÜTÜCÜ İŞLEVLER Akıl Yürütme/Soyutlama/Muhakeme: Atasözü yorumu: Somut bir örnekten genel bir ilke oluşturulmasını gerektirdiğinden basit bir değ için uygundur. Benzerlikler: Nesneyi cisminden soyutlayarak ifade edebiliyor mu? Tekne ve balığın ortak özellikleri ya da benzerlikleri nelerdir? RSPM: Sözel olmayan akıl yürütme testi. 37
Planlama & Sıralama: Frontal lob lezyonunda Saat Çizme Testi, Yemek tarifinin basamakları, Giysiler uygunsuz bir sırada giyilebilir, Yönergeleri izlemekte güçlük olabilir, Londra Kulesi: Üç farklı renkteki yer değiştirebilir topa ilk pozisyon verilir. Denekten mümkün olan en az sayıda hareketle topları hedeflenen konumlara getirmesi istenir. 38
Sosyal Davranış: Yargılama, içgörü, sosyal uygunluk, kendilik farkındalığı Günlük sorunların ve acil durumların çözümü bilgisi (ancak frontal lezyonlularda bilme ve uygulama arasındaki ayrım sıktır. Çoğu kez bilir ama yapmaz). Hasta yakınlarından bilgi almak önemli. Karmaşık bir durumun anafikrini yakalama becerisi, empati yapmak, şakadaki püf noktayı anlamak yargılama ve sosyal algılama ile yakından ilişkilidir. 39
Tekrarlanabilir Nöropsikolojik Durum Değerlendirme Bataryası 40
41
İŞ AKIŞ DİAGRAMI I. ADIM NÖROPSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME İlk Görüşme Anamnez alınması & BTF nin uygulanması 42
Hasta uyanık ve koopere ise, Asgari bir dikkat tonusüne sahip ise, Anlaması korunmuş ise, Afazik değilse, Duyusal modalitelere ilişkin agnozik bir durum yok ise 43
İkinci Görüşme 1. MMT, GOAT ve RBANS (Standart olarak her hastaya uygulanır). 2. Gerektiğinde probleme yönelik detaylı değerlendirme için diğer nöropsikolojik testler uygulanır (WMS-R, Saat Çizme, İz Sürme, Stroop, İT, ÇYBT, RSPM). *Testler birbirini etkileyebileceğinden ve yorgunluk etkisi değerlendirmeye yansıyacağından farklı oturumlarda yapılır. 44
Üçüncü Görüşme Davranışsal Gözlemler Hastanın kendisine ilişkin gözlemleri (farkındalık) Aile ya da hastalığı süresince hastayı yakından takip eden kişinin hasta hakkındaki gözlemleri Psikoloğun gözlemleri (İlerleyen zaman içinde hastayı takip eden doktor, hemşire ve fizyoterapistin gözlemleri de eklenecektir). 45
II. ADIM NÖROPSİKOLOJİK REHABİLİTASYON Uygulanacak Nöropsikolojik Rehabilitasyon Şeklinin Belirlenmesi & Uygulanması 1. Bilgisayar destekli (RehaCOM)? 2. Manuel? 3. Yeni bir materyal geliştirilecek? 4. Ailenin eğitimi 46
RehaCOM: Bilgisayar destekli modüler eğitim programı 5 47
RehaCOM: Bilgisayar destekli modüler eğitim programı 5 48
RehaCOM: Bilgisayar destekli modüler eğitim programı 5 49
Renkli kartlar 5 Verbs Verb tenses Adjectives Propositions What s different What s wrong What is it Cause and effect Basic sequences Simple sequences 4 step sequences 6-8 step for adulth Problem solving Categories 50
Kaynaklar Baddeley A (1990) Human memory: Theory and Practice. London, Erlbaum Associates, Publishers, s.66-95. Karakaş S, Karakaş HM (2000) Yönetici işlevlerin ayrıştırılmasında multidisipliner yaklaşım: Bilişsel psikolojiden nöroradyolojiye. Klinik Psikiyatri, 3:215-227. Tanrıdağ O.(2015). Davranış Nörolojisi: Beyin-Davranış İlişkilerinin Organizasyon Prensipleri, Sendromlarımve Hastalıkları, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul Mesulam MM (1990) Large-scale neurocognitive networks and distributed processing for attention, language, and memory. Ann Neurol, 28:597-613. Ashman TA, Gordon WA, Cantor JB, Hibbard MR. Neurobehavioral consequences of traumatic brain injury. Mt Sinai J Med 2006; 73: 999 1005. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, et al. Evidencebased cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1681 1692. Gordon WA, Zafonte R, Cicerone K, et al. Traumatic brain injury rehabilitation: state of the science. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 343 382. Gordon WA, Cantor J, Ashman T, Brown M. Treatment of post-tbi executive dysfunction: application of theory to clinical practice. J Head Trauma Rehabil 2006; 21: 156 167. İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması, Dünya Sağlık Örgütü 2004 Benton AL (1994) Neuropsychological assessment. Annu Rev Psychol, 45:1-23. Karakaş, S.(2006). BILNOT Bataryasi El Kitabı, Eryilmaz Ofset, Ankara 51
Karakaş S, Erdoğan E, Sak L ve ark. (1999a) Stroop Testi TBAG Formu: Türk kültürüne standardizasyon çalışmaları, güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2(2): 75-88. Karakaş S, Irak M, Kurt M ve ark. (1999) Wisconsin Kart Eşleme Testi ve Stroop Testi TBAG Formu: Ölçülen özellikler açısından karşılaştırmalı analiz. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 7(3):179-192. Karakaş S, Kafadar H, Eski R (1996) Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formunun test-tekrar test güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 11(38):46-52. Karakaş S, Yalın A (1995) Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formunun 13-54 yaş grubu üzerindeki standardizasyon çalışması.türk Psikoloji Dergisi, 10(34):20-31. Öktem Ö.(2011). Öktem Sözel Bellek Süreçleri Testi El Kitabı, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Ankara Karakaş S, İrkeç C, Yüksel N. (2003). Beyin ve Nöropsikoloji: Temel ve Klinik Bilimler, Çizgi Tıp yayınevi, Ankara Alaca R, Dinçer Ü, Göktepe S ve ark.(2002) Travmatik Beyin Hasarlı Hastalarda Kognitif Rehabilitasyon Programı ile Alınan Sonuçların Değerlendirilmesi. Türk Fiz Tıp Rehab Derg, 48(5):30-36 52