T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL HASTANESİ FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç.Dr.Banu Kuran MİYOFASYAL AĞRI SENDROMUNDA KURU İĞNELEME, BOTULİNUM TOKSİN-A ENJEKSİYONU VE FİZİK TEDAVİNİN ETKİNLİĞİNİN KLİNİK VE ELEKTROFİZYOLOJİK OLARAK KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.F. Sevde Özkırış İstanbul-2004
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her konuda yakın ilgi ve desteğini gördüğüm değerli hocam Doç.Dr.Banu KURAN a, Tez çalışmamdaki katkılarından dolayı Doç. Dr Münevver ÇELİK ve Dr. Meral ÇINAR a, Eğitimime katkılarından dolayı klinik şef yardımcımız Dr. Nurdan KOTEVOĞLU na, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum hocalarım Doç. Dr. Hulki FORTA, Prof. Dr. Ünal KUZGUN, Uzm. Dr. Fatih BORLU ya, Klinik deneyimlerini benden esirgemeyen uzman, başasistan, asistan arkadaşlarıma, ve fizyoterapistlerimize, Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum kliniğimiz hemşire ve tüm personeline, Ayrıca bana büyük emekleri geçen başta anne ve babam olmak üzere tüm aileme, her zaman desteğini gördüğüm eşime, Ve içimin gülen yüzü kızım Ayşegül e, en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Sevde ÖZKIRIŞ
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...1 GENEL BİLGİLER...3 GEREÇ VE YÖNTEM...57 BULGULAR...70 TARTIŞMA...93 ÖZET VE SONUÇ...111 SUMMARY...113 KAYNAKLAR...114
GİRİŞ VE AMAÇ Miyofasyal ağrı sendromu, palpe edilebilen gergin kas bantında yer alan tetik nokta aracılığıyla özgül bir bölgeye yansıyan ağrıyla karakterize bir sendromdur. Toplumda çok sık rastlanan bu sendrom, kas-iskelet sistemi ağrısının en yaygın nedenlerinden biri olarak gösterilmektedir. Tedavide ilk basamak doğru tanı koymaktır. Doğru tanı konduktan sonra tedavisi için birçok modalite kullanılabilir. Miyofasyal ağrı sendromu tedavisindeki amaçlar; ağrının giderilmesi, yeterli kas gücünün sağlanması, etkilenmiş kasla ilgili eklemin uygun postürü ve tam hareket açıklığının sağlanmasıdır. Kuru iğneleme; miyofasyal ağrı sendromunun tedavisinde kullanılan yöntemlerden biridir. İğne, anormal fonksiyon gösteren kontraktil elemanları veya tetik nokta aktivitesine katkıda bulunan sinir sonlanmalarının duysal ya da motor komponentlerini mekanik olarak bozarak etki gösterir.tetik nokta hasarlanması yaparak o bölgede iyileşme sürecini başlatır. Daha önce yapılmış olan çalışmalarda kuru iğnelemenin miyofasyal tetik nokta inaktivasyonunda oldukça etkin bir yöntem olduğu belirtilmiştir (15,24,41). Son yıllarda tetik noktaya uygulanan Botulinum toksin-a enjeksiyonunun özellikle kronik miyofasyal ağrı sendromunda etkinliği umut verici gibi gözükmektedir.tetik noktalara Botulinım toksin-a enjeksiyonu oldukça etkili bulan veya plasebodan farklı bulmayan çalışmalar mevcuttur (15,20,90). Botilinum toksininin terapötik değerinin nöromusküler bileşkede asetilkolin salınımını bloke ederek kas hiperaktivitesini ve lokal iskemiyi azaltmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Fizik tedavi yöntemlerinden ultrason ve sıcak paket gibi derin ve yüzeyel ısıtıcılar, vazodilatasyon, metabolizmada hızlanma, viskoelastik özelliklerde artma, ağrı ve kas spazmını azaltıcı özelliklerinden dolayı, TENS ise analjezik amaçlı olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda miyofasyal ağrıda kullanılmış olan fizik tedavi modalitelerinin sonuçları farklılık göstermekle birlikte birçok çalışmada özellikle TENS in olumlu etkileri olduğu belirtilmektedir (5,15,26,31,48,52,65).
Germe ve postür egzersizleri miyofasyal ağrı sendromunda tedavi edici özelliğinin yanısıra koruyucu bir tedavi modalitesi olarak da önerilmektedir. Özellikle pasif germe, aşırı duyarlı tetik noktada tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve uzun süreli rahatlamayı sağladığı için tedavide önemli bir yeri vardır. Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur. Böylece kısır döngünün kırılması sağlanır (14). Miyofasyal ağrı sendromunda yapılmış olan elektromiyografik incelemeler farklı sonuçlar vermektedir. Miyofasyal ağrı sendromunda, bazı olgularda tetik noktalarda spontan elektromiyografik aktivite gözlendiği, bazı araştırmacılarca bu aktivitenin son plak gürültüsü olduğu veya iğne EMG si sırasında amplitüdün daha yüksek olduğu ileri sürülmüştür. Bazı araştırıcılar ise tutulan kasların istirahat halindeki elektromiyografik incelemesinde tanısal anormallik bulmamışlardır (19,23,29,36,59,69,84). Çalışmamızda ev egzersiz programı ile birlikte kuru iğneleme, fizik tedavi ve botulinum toksin-a enjeksiyonunun miyofasyal ağrı sendromu tedavisindeki etkinliğini karşılaştırmayı, tetik noktada spontan elektriksel aktiviteyi ve etkilenen kasların tedavi öncesi ve sonrasında elektrofizyolojik özelliklerini araştırmayı amaçladık.
GENEL BİLGİLER MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU Miyofasyal ağrı sendromu(mas) kaslarda ve/veya fasyalarda oluşan gergin bantlardaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrı ve ağrıya eşlik eden kas spazmı, hassasiyet,eklem hareket açıklığında kısıtlılık, tutukluk, yorgunluk ve bazen otonomik disfonksiyonlarla karakterize bir sendromdur (10,84,87). Günümüzde hastalıkların oluşturduğu mortalite ve morbiditenin yanısıra, işgücü kaybı ve tedavi masrafları da oldukça önem kazanmıştır. Bu açıdan bakıldığında miyofasyal ağrı sendromu, yaşam kalitesini önemli derecede etkileyen ve hastanın defalarca değişik doktorlara gidip, değişik tedaviler almasına, çoğu zaman da psikolojik kökenli olduğu şeklinde yorumlanmasına sebep olan bir sendromdur. MAS kronik yaygın ağrı ve yetersizlik yapan hastalıklar içinde çok önemli bir yer aldığı halde genellikle hekimlerce göz ardı edilen önemli bir ağrı sendromudur. Omuz, boyun, bel, daha az sıklıkla pelvis, abdomen, göğüs ve kaburgaların birçok açıklanamayan ağrılı durumlarından MAS sorumlu olabilir. Ancak miyofasyal ağrılar, bazen bursit, artrit veya visseral hastalığı taklit edebildiğinden yanlış tanı konarak tedavi edilmeye çalışılmakta, bu durum, hastalarda ciddi maddi ve manevi yıkımlara neden olmaktadır.tetik noktaların zamanında saptanması ve tedavi edilmesi hastalığın tedavisiz kalmasını ve kronikleşmesini önleyecektir.
TARİHÇE Tetik nokta fenomeni 19. yüzyılın ortalarına doğru tanınamaya başlanmış olup, daha önceleri miyalji, miyositis, fibrositis, myofasciitis, fibromiyozitis, myofibrozitis, kas straini ve yumuşak doku romatizması olarak adlandırılan miyofasyal ağrı sendromu ilk defa 1942 de Janet G. Travell tarafından tanımlanmıştır. 1975 de bu hastalığın klinik kriterleri diğer kas ağrılarından ayrılmış ve 1983 den bu yana Dr.Janet ve Dr.David G.Simons un gayretleriyle terminolojisinin yerleşmesi ve bilimsel verilerin oluşmasıyla bir klinik antite olarak kabul edilmeye başlanmıştır (84,87,88). EPİDEMİYOLOJİ Miyofasyal ağrı yaygın bir fenomen olmasına rağmen ülkemizde miyofasyal ağrı sendromunun insidans ve prevalansı hakkında yapılmış epidomiyolojik çalışmalar yetersizdir.literatürde bu konudaki insidans ve prevalans çalışmalarında oldukça değişken sonuçlar mevcutur. Genel olarak musküloskeletal sistem şikayeti ile hekime başvuran hastaların yaklaşık %30-50 sinde MAS bulunduğu bildirilmişir (10,15). Nuprin, Amerikan popülasyonunda %53 e varan oranda kas ağrısı şikayeti olduğunu rapor etmiştir. Üniversite hastanesine başvuran 172 hastayı kapsayan bir çalışmada ağrı şikayeti olan 53 hastanın %30 unun MAS tanısı aldığı ve kronik ağrı merkezlerine kabul edilen hastaların da %85 inin primer tanısının bu sendrom olduğu belirtilmiştir.her iki cinsiyette de görülmekle birlikte, kadınlarda tetik nokta insidansı daha yüksek bulunmuştur. Ağrının menstrüel siklüsün ikinci yarısında artması hormonal bir etki olduğu görüşünü destekler (10,53). Sola, rastgele seçtiği 17-35 yaş arası 200 genç erişkini kapsayan bir çalışmada kadınların %54 ünde, erkeklerin %45 inde omuz kavşağında latent tetik noktaları olduğunu saptamıştır. Yine aynı yazarın 1000 ambulatuvar hasta üzerinde yaptığı bir araştırmada %32 olguda aktif tetik nokta saptamış olup, prevalansı 598 kadında %36 ve 402 erkekte ise %26 olarak değerlendirmiştir. Bu çalışmaya göre 30 ile 49 yaşlar arasında miyofasyal ağrı sıklığı artmaktadır.yaşla birlikte aktivite ve kas stresi azaldıkça prevalans da azalır. MAS ın aktif çalışanlarda sedanter çalışanlardan daha az görülmesinin nedeni yoğun günlük aktivitenin koruyucu etkisi olmasındandır (21,38,53,84). Yapılan bir başka epidemiyolojik çalışmada 20-40 yaş arası kadınların %30 unda miyofasyal ağrı sendromuna rastlanmış olup, bunların %6 sının tadavi gerektirecek kadar şiddetli semptomlar gösterdiği belirtilmiştir (53).
Tetik noktaların dağılımı kişiler arasında farklılıklar gösterir. 214 kadın ve 103 erkek hastayı kapsayan bir çalışmada baş ve boyun, omuz kuşağı ve belde vücudun diğer bölgelerine göre daha fazla tetik nokta gösterilmiştir ( Şekil 1). Tetik noktadan yansıyan ağrı boyun ve omuz kuşağı bölgesinde diğer bölgelere göre daha yaygındır (10,53). Şekil 1: Miyofasyal tetik noktaların en sık rastlanan lokalizasyonları ETYOLOJİ Miyofasyal ağrı sendromu etyolojisi tartışmalıdır ve tam olarak aydınlatılamamıştır. MAS a neden olabilecek birçok faktör varsa da kasa ani yüklenme ile oluşan akut incinme veya tekrarlayan mikrotravmaların sebep olduğu kronik zedelenme başta olmak üzere, genetik etkenler, yorgunluk ve stres en önemli nedenler arasında sayılmaktadır (10,87,88). MAS ı arttıran faktörler, lokal ve sistemik etkilerle oluşabilir: Lokal olanlar; anatomik varyasyonları, oturma, ayakta durma ve uyku esnasındaki postural stresleri içerir. Postürdeki anormallikler yapısal olabileceği gibi meslekten de kaynaklanbilir.yapısal nedenler arasında; bir bacağın kısa oluşu, küçük hemipelvis, artmış servikal veya lomber lordoz, kompanse edilemeyen skolyoz, kötü baş pozisyonu sayılabilir.mesleki olarak ise özellikle postürü etkileyen işler MAS a neden olabilir.örneğin, telefonu baş ve omuz arasına sıkıştırarak uzun süre konuşan kişilerde, daktilo yazarken tuşlara ulaşmak için omuzlarını eleve pozisyonda tutan sekreterlerde, başı öne eğerek ders çalışma sonucu öğrencilerde, ev işlerini yaparken uzun süre kötü pozisyonda kalmaya bağlı ev hanımlarında, sırtında ağır eşya taşıyan hamallarda MAS daha sık görülmektedir (84,87). Sistemik şiddetlendiren faktörler arasında, vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit) eksikliği, mineral yetersizliği (düşük serum potasyumu ve kalsiyum eksikliği), demir eksikliği anemisi, normal kas fonksiyonu için gerekli olan magnezyum ve kurşun elementlerinin eksikliği, metabolik ve endokrin bozuklukların (tekrarlayan hipoglisemi epizodları, hipotiroidi ve östrojen yetmezliği) rolü olduğunu belirtilmektedir. Ayrıca bakteriyel, viral ve paraziter kronik enfeksiyonların da predispozan olabileceği düşünülmektedir. Sıcak havadan soğuk ve nemli havaya geçiş de şiddetlendirici faktörler arasındadır (84,87,88).
FİZYOPATOLOJİ Tetik nokta ve miyofasyal ağrı sendromu hakkında bilgiler klinik gözlemlere, çok sınırlı fizyolojik bulgulara ve bunlarla ilgili teorilere dayanmaktadır. Klinik araştırmalar sonucu kasın aşırı yüklenmesine bağlı gelişen tetik nokta, nöromusküler bir disfonksiyondur ve sonrasında organik musküler distrofiler meydana gelir (87). Akut strainlere ve kasın aşırı yüklenmesi gibi fiziksel travmalara bağlı olarak sarkoplazmik retikulumda ruptür gelişerek kalsiyum salınımı artarken, geri alım mekanizması hemen işlemeyebilir ve kalsiyum kontrolsüz lokalize bir kas kontraksiyonu başlatır. Böylece lokalize ani kas fibrillerinin kısalması sonucunda tetik nokta zonundaki lokal kapiller sirkülasyonu kesilir. Lokal iskemi, ATP nin sarkoplazmik retikulum kompartmanına depolanmasını engeller ve devam eden kontraksiyon ile devamlı bir enerji tüketilir. Kas, bu artan metabolizmaya karşı, şiddetli bir lokal vazokontrüksiyonla cavap verir. Bu lokal bir reaksiyon olabildiği gibi, tetik noktaların merkezi sinir sistemine sempatik sistem yoluyla olan refleks bir cevap da olabilir. Bu durumda çeşitli mekanizmalarla aljezik ve sensitizan maddeler ortaya çıkar. Tetik noktaların lokal hassasiyeti en iyi grup 3 ve 4 kas nosiseptörlerinin sinir sonlanmalarının sensitize edilmesi ile açıklanır. Sensitizasyon ile afferent duysal sinirin duyarlılığı artar, uyarılma eşiği düşer ve uyarma cevabı artar. Böylece sensitizasyon önceden spontan aktivitesi olmayan bir sinirin spontan olarak uyarı üretmesine neden olur. Doku duyarlılığını arttıran maddeler K, bradikinin, prostoglandin, histamin, serotonin, P maddesi ve lökotrienlerdir. Bu sensitizan maddeler; lokal olarak afferent duysal sinirleri irrite ederek tetik noktalarda lokal ağrıya neden olur.gelişen ağrıya karşı koruyucu spazm gelişerek olay aynı şekilde devam eder. Kontraktil aktivitenin devamı ile ATP giderek azalır, lokal kan akımı, oksijenizasyon, kalsiyum pompalanması azalır ve kontraksiyon devam ederek spazm-iskemi-ağrı döngüsü gelişir (79,83,84,87). Tetik noktaların histolojik araştırmasında MAS a özgün bir patoloji saptanmasa da bu olgularda ATP ve fosfokreatinin azaldığı, glikojen konsantrasyonunun da düşük olduğu saptanmıştır (88). Kas enerji metabolizması üzerine Bengtsson ve arkadaşları, 15 primer fibromiyaljili hastanın trapezius kasındaki tetik noktalara ait örnekleri sağlıklı 8 trapez kas örneği ve 6 primer fibromiyaljili hastanın tibialis anterior kas örneği ile karşılaştırmışlar, sonuçta hastalardan alınan trapez örneklerinde yüksek enerjili fosfat düzeylerini (ATP, ADP) ve
kreatin kinazı düşük değerde, düşük enerjili fosfat (AMP) ve kreatin düzeylerini yüksek değerde bulmuşlardır (13). Duyuların merkezi sinir sistemi tarafından ağrı olarak algılanması karmaşık bir durumdur. Ağrı duyusu, deri veye kastan merkezi sinir sistemine kadar reseptör, medulla spinalis, medulla spinalis ile korteks arasındaki ara istasyonlar ve duysal korteks başta olmak üzere en az 4 ayrı seviyede modüle olabilir (88). Tetik noktalardan kaynaklanan yansıyan ağrı, santral konverjans ve fasilitayonlardan oluşur. Duyarlılığı artmış grup III ve IV kas afferentleri beyin tarafından yanlış yorumlanıp, yansıyan ağrı olarak algılanan sinir aksiyon potansiyellerini üretirler. Tetik noktalardan uzağa yansıyan ve otonomik fenomenlerin görüldüğü vücudun özel bölgesine referans zon denir. Yansıma ağrısının meydana gelmesinde 4 ayrı nörolojik mekanizma tanımlanmıştır: 1) Konverjans-Projeksiyon: Spinal kordda tek bir sinir hücresi hem iç organlardan gelen uyarıları hem de deri ve kaslardan gelen nosiseptif uyarıları aldığından, beyin bu imputların somatik veya visseral olduğunu ayırt edemez ve hepsini somatik dokulardan gelmiş gibi yorumlar. Tetik noktalardan kalkan ve diğer somatik nosiseptörlerin alanına yayılan ağrının nedeni ise bu uyarımların aynı spinotalamik traktus hücresinde konverjansıdır. 2) Konverjans-Fasilitasyon: Deriden gelen somatik afferent impulslar spinotalamik traktus liflerini uyaracak şekilde değilse viseral imputlarla fasilite edilir. 3) Primer afferent nosiseptörlerde periferik dallanma: Bir sinirin dalları vücudun değişik yerlerine dağılırsa sinirin periferik dallanması yansıma ağrısını oluşturabilir. Bu durumda beyin vücudun bir bölgesinden gelen mesajı aynı sinirinbir başka bölgedeki dallarından geliyormuş gibi yorumlar. 4) Sempatik sinir sistemi aktivitesi: Sempatik sinirler yansıma bölgesinde primer afferent uçlarını sensitize eden maddelerin salınımı ile tetik noktadan orijinlenen refere ağrı oluşturabilir. Alternatif olarak, sempatik aktivite kan damarlarını daraltıp duysal sinir liflerinin beslenmesini bozarak ağrıya neden olur (15,87). Ayrıca spazm geliştirmiş kasların sinirleri sıkıştırması da MAS da ağrı yayılımının bir bölümünü açıklayabilir (49). Palpabl gergin bant tetik noktalar için karakteristiktir.gergin bantın varlığı tetik noktaların hassas noktalardan ayrımında önemlidir.bu bantı oluşturun kas fibrillerinin sarkomerlerinin kısalması ile bant ele gelir. Sarkomerlerdeki kısalma, referans zondaki kasları inerve eden motor nöronların volanter aktivite sırasındaki eksitabilitesi ve spontan aktivitesi ile açıklanır.bunun yanında etkilenen kasların sinerjistlerinde de koruyucu bir spazm gelişir.bir
çok histolojik çalışma, gergin bantta artmış fibril tansiyonunu ve kısalmış sarkomerlerin varlığını destekler (87). MAS tedavisinde kullanılan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur ve böylece feedback kırılmış olur (15). Miyofasyal ağrı patofizyolojisinde en önemli bulgulardan biri de, istirahat koşulları altında anormal motor son plağın sinir uçları tarafından asetilkolin salınımının patolojik artmasıdır ve bu durum elektrodiagnostik testlerle de desteklenmiştir.belirtilen bu anomali Simons ve arkadaşlarına göre primer disfonksiyon olup pozitif feedback oluşturur: Anormal asetil kolin salınımı Sarkomer kontraksiyonu AĞRI Lokal iskemi Metabolizma artışı Doku duyarlılığını artıran maddeler Enerji krizi Elektrodiagnostik çalışmalarda, anormal motor son plaklarda tetik noktanın olduğu bölgelerdeki endplate noise (EPN)=son plak gürültüsü nün anlamlı olarak fazla olduğu gösterilmiştir.epn karakteristik ancak tanısal olmadığı için bu bulguların önemi ve anlamlılığı tartışmalıdır. EPN, artışı, pek çok tipteki son plak yapılarına farklı tipte stimülasyona cevap olarak alınabilir ve bu artış miyofasyal ağrıya spesifik değildir. Ek olarak normal son plakların kimyasal stimülasyonu sonrası da EPN paterninde yaklaşık 1000 kat artış gözlemlenmiştir. Bu nedenle mekanik, kimyasal veya diğer sinirsel uyarı veya travmalar, anormal asetil kolin salınımına aracılık edebilir (15). Spazmı arttıran mekanizmanın disfonksiyonel kas iğciklerinin anormal ateşlenmesi olabileceği teorisine destek, Hubbard ve Berkoff un EMG ile yaptıkları bir çalışmada tetik noktalarda sürekli düşük düzeyde EMG aktivitesi gözlenmesi ile bulunmuştur. Hubbard ve Berkoff gördükleri bu aktivitenin kürar ile azalmadığını, fentolamin (sempatik iletimi selektif olarak bloke eder) ile arttığını gözlemlemişlerdir (59). Bu teorilerin birkaçı birbirini tamamlar ve miyofasyal ağrı fenomeni bu tam anlaşılmamış mekanizmaların birkaçının bir arada oluşması sonucu gelişiyor gibi görünmektedir. Kasta spazm-ağrı-spazm döngüsünü periferik ve/veya santral sensitizasyon ile birleştiren bir model bugünkü bilgiler ışığında en mantıklı mekanizma olarak görülmektedir.travel ve Simons MAS gelişimi için şu sırayı oluşturmuştur:
Artmış kas straini Kasın çok lokalize bir bölgesinde doku Sarkoplamik retikulumda yırtıklar Serbest kalsiyum iyonları Devamlı kontraksiyon Artmış kalsiyum iyonları Travell ve Simons serbest kalsiyum iyonları ve ATP nin kas liflerinde devamlı kontraksiyon oluşturarak hipermetabolik bir durum geliştirdiği ve muhtemelen sempatik sinir sistemi aracılığı ile lokal vazokonstriksiyona yol açtığını göstermiştir. Lokal vazokonstriksiyon lokal iskemiye neden olur. Bu durum enerji ihtiyacının artması ile birleşerek histolojik değişiklikleri oluşturur (83,84). Şekil 2:Miyofasyal ağrı sendromunda tetik noktların gelişmesi (Dünya Ağrı Klinisyenleri Kongresi, Tenerife, 1998) HİSTOLOJİ Tetik noktaların ve gergin bantların histopatolojik incelemelerinde özgül olmayan metabolik ve distrofik değişiklikler ile fibrositik değişiklikler ve enflamasyon saptanmıştır. Elektron mikroskopu ile hafif miyofibriler nekroz, mitokondrial anomaliler, myelin şekileri, boş bazal membran kılıfı, lipofuskin inklüzyonları, Tip I liflerde atrofi ve güve yeniği Tip II lifler gösterilmiştir (17,53,64). Bartels, 7 normal, 13 miyofasyal ağrı sendromlu hastanın kuadriseps kasından aldığı örneği mikroskopla incelemiş ve miyofasyal ağrı sendromlu hastaların A ve I bantlarındaki kontraktil proteinler kontrol grubundan farklı bulunmamıştır. Miyofasyal ağrı sendromlu hastaların kas lifleri değişik aralıklarla lastik bantlar yerleştirilmiş gibi göründügünü ve ayrıca kas lifleri, lastik bantlarla birleştirilmiş gibi aralarında ince liflerin dikkati çektiğini belirtmişlerdir (12).
KLİNİK BELİRTİLER Miyofasyal ağrı sendromu ve tetik noktalar için diagnostik laboratuvar ve görüntüleme sistemi olmadığından, tanı sadece anamnez ve fizik muayeneye dayanmaktadır.kural olarak hekimin tetik noktayı bulabilmesi için her şeyden önce aklına getirmesi ve araması gereklidir. Ağrı Hastaların en önemli yakınması ağrıdır. Ağrının başlangıç zamanı, başlangıç şekli öğrenilmelidir. Akut başlangıçlı bir miyofasyal ağrı ile beraber mekanik stresin spesifik detaylarının bilinmesi büyük olasılıkla tutulan kası tanımaya yardım eder. Ani başlangıçlı olanlarda hasta genellikle ağrının ilk başladığı tarihi ve ağrıyı başlatan hareketi hatırlar.yavaş başlangıç, genellikle kasların kronik zorlanmasına, viral enfeksiyona, viseral hastalığa ya da psikojenik strese bağlı olarak görülür (84). Hastalar primer olarak kaslarının tutulduğunun farkında değildirler. Baş ağrısı, eklem ağrısı, sırt ağrısı veya kalça ve alt ekstremitelerde siyatalji benzeri ağrıdan yakınırlar (88). Ağrının niteliği sorulmalıdır. Ağrının çok şiddetli olması (hastalar bazen kalp krizi, kemik kırıklarına bağlı ağrılar ve renal kolikteki ağrılar kadar şiddetli olduğunu belirtmişlerdir) yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilemektedir(86). Ağrı sürekli ya da aralıklı olabilir. Genellikle persistan, sınırlayıcı, halsiz bırakıcı bir ağrı söz konusudur.tetik noktaya dokununca patlayıcı tarzda ortaya çıkar.tetik nokta palpe edildiğinde, ağrı ya tetik nokta alanında konsantre olur ya da yayılma alanı denilen daha uzak alanlara yayılır. Yansıma alanları dermatomal ya da sinir kökü dağılımına göre değildir (53,84).Her kasın tetik noktalarının kendine ait ağrı paterni vardır. Bu ağrı dağılımından ilgili tetik noktanan hangi kasa ait olduğu belirlenebilir(15,84). Ağrı yayılımı tetik noktanın hassasiyeti ile ilişkilidir.ağrı ile birlikte yansıma alanında hiperaljezi veya hassasiyet, hareket açıklığında kısıtlanma, ve/veya genel yorgunluk bulunur(49,84). Hastalar,yorgunluk,soğuk hava, aşırı egzersiz, immobilite, emosyonel veya fiziksel gerilim, viral enfeksiyonla şikayetlerinin arttığını ve sıcak, gevşeme, masaj,kasların hafif gerilmesi ve aeorobik egzesizlerle şikayetlerinin azaldığını ifade ederler(87).
Güçsüzlük Hastalar sıklıkla belirli bir hareket sırasında oluşan güçsüzlükten yakınırlar. Bu durum hangi kasların tutulduğu konusunda doktora ipucu verir.tetik nokta hemen her zaman etkilenen kasta kısalmaya sebep olur ve kas atrofisi olmaksızın güçte azalmaya sebep olabilir (10). Hareket Kısıtlılığı Hastaların temel şikayeti olmayabilir ancak sorulduğunda sıklıkla tarif edilir. Tetik noktanın neden olduğu kas kısalması eklem hareket açıklığında azalmayla sonuçlanır. Hareket kısıtlılığı ve tutukluk sabah kalkarken en fazladır (11). Depresyon Miyofasyal ağrı sendromunun sonraki aşamalarında duygu durum (mood) değişiklikleri ve stres hastalığa eşlik edebilir (15,28). Hastalarda görülebilen depresyonun major nedeni genellikle kronik ağrıdır. Depresyon ve kronik ağrı arasındaki ilişki iki yönlüdür. Kronik ağrı depreyona yol açabilir ya da depresif hastalar ağrı yakınması ile başvurabilir. Kimi zaman kişi için depresyonu ifade etmek, hatta çoğu zaman kabul etmek, ağrıyı kabullenmekten daha zordur. Yapılan araştırmalarda kronik ağrılı hastalarda %22-78 oranında depresif belirtilere rastlanıldığı belirtilmektedir. Depresyon, ağrı eşiğini düşürerek ağrının daha şiddetli algılanmasına neden olur ve spesifik tedaviye yanıtı bozar. Kronik ağrı ile depresyonun biyolojik zemininde ortak bir nörotransmitter sisteminin varlığı, aynı zamanda antidepresan ilaçların hem kronik ağrıda, hem de depresyonda etkili oluşu ile de desteklenmektedir. Hastalardaki depreyon iyi tanınmalı ve tedavi edilmelidir (84,25). Uyku bozukluğu Miyofasyal ağrı sıklıkla uyku düzenini bozar ancak diğer yönden uyku pozisyonu da sıklıkla tetik nokta aktivasyona sebep olabilir (11,28). Hastalarda sıklıkla anormal terleme, lakrimasyon artışı, dermal flushing, vazomotor semptomlar ve ısı değeşikliği gibi otonomik disfonksiyonlar görülebilir.servikal miyofasyal ağrı ile nörootolojik semptomlar (dengesizlik, başdönmesi veye kulak çınlaması) olabilir (11,15,37,87).
Diğer nörolojik semptomlar parestezi ve iğnelenme hissi, görmede bulanıklaşma, seyirmeler şeklinde olabilir (15). KLİNİK BULGULAR Tetik nokta Tetik nokta, herhangi bir iskelet kasının gergin bantı içinde bulunan, kompresyonla ağrılı, palpasyon sırasında lokal seyirme yanıtı oluşturan yaklaşık 2-5 mm çapındaki fokal hassas noktalara denir (10,11).Tetik noktalar tek bir iskelet kasında olabileceği gibi aynı anda birden fazla kasta da bulunabilir (11).Tetik noktasına bu ismin verilmesinin nedeni bu noktanın basınç veya kas aktivasyonu ile stimülasyonunun bir silahın tetiğini çekmek gibi bir başka yerde (referans alanı) etkiler oluşturmasıdır (88). Travell ve Simons tetik noktalar için spesifik kriterler tanımlamışlardır: 1. Gergin bant olarak bilinen kasın palpe edilebilir sert alanı 2. Gergin bant içinde presyonla lokalize hassasiyet gösteren spot, tetik nokta 3. Gergin bant içindeki tetik noktaya devamlı basınç uygulandığında karakteristik ağrı, uyuşma, karıncalanma paterni 4. Gergin bant transvers olarak büküldüğünde lokal seyirme yanıtı (43,59). Tetik nokta gergin bir kasta parmak ucuyla yapılan palpasyonla araştırılır. Palpasyon gergin bir kasın uzun ekseni boyunca yapılır.art arda yapılan palpasyonlarla en duyarlı nokta belirlenir.bu noktaya uygulanan basınçla hastanın aniden yüzünü ekşitmesi, sıçraması ya da sesle yanıt vermesi, ayrıca bu bölgeden uzak bir bölgede yansıyan ağrı tanımlaması tetik noktayı gösterir (23,60,84,87).Yapılan çalışmalarda tetik noktanın fizik muayene bulgularından en güvenilir olanının fokal hassasiyet ve ağrı alduğu bildirilmiştir (70,71). Tetik noktalar değişik formlarda bulunabilir: Aktif tetik nokta, klinik olarak ağrıyla karakterizedir, her zaman hassastır ve gergin bantla seyreder. Bu noktalar kasın uzamasını engelleyebilir veya kas gücü kaybına sebep olabilir (23,84).
Latent tetik nokta, palpasyonla lokalize ve yansıyan ağrıyla karakterize olup günlük aktiviteler esnasında ağrıya neden olmaz ancak eklem hareket açıklığında kısıtlılık ile birlikte olabilir (15,84,87). Tetik noktalar travmadan sonra yıllarca kaslarda latent şekilde kalabilir (88). Primer tetik nokta başka bir yerdeki tetik noktadan bağımsız olarak iskelet kasına bazı mekanik travma formları ile direk olarak aktive olur (23). Santral tetik nokta disfonksiyonel motor son plaklar ile yakın ilişkilidir. Kas liflerinin merkezine yakın lokalizasyonludur (23). Bitişik tetik nokta kasın tendona veya kemiğe bitiştiği yerde olur. Santral tetik noktadan kaynaklanan kas bantının gerilmesi ile ortaya çıkan entezopatiye işaret eder(23). İlişkili tetik nokta başka bir kastaki tetik nokta ile eş zamanlı ortaya çıkar. Birisi diğerini indükleyebilir.her ikisi birden aynı mekanik veya nörolojik stres kaynağı ile aktive olabilir (23). Anahtar tetik nokta bir veya daha fazla satellit tetik noktanın aktive olmasından sorumludur (23). Satellit tetik nokta bir anahtar tetik noktanın aktivasyonu ile mekanik- nöral mekanizma veya somatik- visseral patolojiler yoluyla indüklenen santral bir tetik noktadır.satellit tetik nokta, anahtar tetik noktanın veya visseral hastalığın ağrı yayılım zonunda, anahtar tetik nokta veya somatik patolojiler ile ilişkili mekanik disfonksiyon olan kaslarda gelişir (özellikle dejeneratif eklem hastalıklarında) (23). Tetik noktalar ve yansıma alanları Şekil 3 de gösterilmiştir: Tetik nokta duyarlılığının nicel olarak değerlendirilmesi: Bu değerlendirme için basınçlı algometreler kullanılır (resim 1). Fischer tarafından geliştirilen bu alet, kg/cm² cinsinden 10 kg a kadar ölçüm yapabilir. Ucunda 1 cm² büyüklüğünde lastik olan bir metal çubuk vardır.bu lastik uç, uygulanan kuvvetin derin dokulara iletilmesini sağlar. Göstergenin oranı ve hassasyeti hem derin, hem de yüzeyel tetik noktaların ölçümünü sağlar (33,34,53). Resim 1:Algometre
Tetik noktaları değerlendiren diğer yöntemlerde olduğu gibi doğru ölçüm yapabilmek için kasların gevşek olması gerekmektedir. Basınçlı algometrenin ucu en yoğun hassasiyetin olduğu noktaya 90º açı ile dokundurulur ve hasta rahatsızlığını sözlü olarak ifade edene kadar basınç artırılır (resim 2). Bu işlem üç kez tekrar edilerek saptanan değerlerin ortalaması alınır.ölçüm araları ortalama 30-60 saniye tutulur. Resim 2: Tetik nokta basınç-ağrı eşiğinin algometre ile değerlendirilmesi Basınçlı algometre ile miyofasyal tetik noktaların duyarlılığının nicel olarak ölçülmesi, hastalığın tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde faydalıdır. Tetik noktanın tamamen ve başarıyla elimine edildiğini görmek için tedavi bitiminde ölçüm tekrarlanır. Etkili bir tedaviden sonra basınç eşiği 4 kg artar veya 6 kg/cm² nin üzerine çıkar. Basınç eşiğinde artış olması doktora tetik nokta tedavisinin etkili olduğunu ve daha sonraki seanslarda aynı yöntemin uygulanabileceğini gösterir. Eğer tetik nokta tedavisi ağrıda azalma sağlamazsa, semptomları oluşturan başka bir neden araştırılmalı ve uygun bir tedavi başlanmalıdır (60). Gergin Bant ( Taut Bant ) Tetik noktalar karakteristik olarak kasların gergin bantları içinde bulunur. Gergin bart kısalmış bir grup kas lifinden oluşur. Taud bant en iyi cilt ve cilt altı dokuyu kas liflerine dik bir açıda kaydırarak palpe edilebilir. Palpabl bir bant, normal gevşek lifler arasında sert bir kord olarak hissedilir. Doktor maksimum hassas noktayı bulabilmek için gergin bant boyunca palpasyon yapar ve bu nokta üzerine basınç uygulayarak yansıyan ağrı ortaya çıkarılır (10). Kas, altındaki kemik ve deri arasında sıkıştırılacaksa (temporal kas gibi) yassılamak şeklinde (flat ) palpasyon, kasın orta noktası parmaklar arasında sıkıştırılabiliyorsa (sternokleidomastoid, biseps brakii kasları gibi) kıskaç hareketi ile (pincer) palpasyon yapılır (11,84).Gergin bantlar elektriksel olarak sessizdir (9). Lokal Seyirme Yanıtı Tetik nokta parmaklar arasında kaydırıldığında veya iğnelendiğinde, gergin bantın bir bölümünde istemdışı, lokalize ve geçici bir kontraksiyon meydana gelir.buna lokal seyirme yanıtı adı verilir. Tetik nokta ne kadar yakından uyarılırsa lokal seyirme yanıtı o kadar büyük olur. Palpasyon sırasında kas nötral pozisyonda olmalıdır. Bu bulgu miyofasyal tetik noktalara özeldir. Lokal seyirme yanıtı, yalnızca miyofasyal tetik noktaları barındıran gergin bantlarda
gözlenmiştir (10,53,57,84). Yapılan çalışmalarda, lokal seyirme yanıtının büyük ölçüde santral yolla, bir dereceye kadar lokal yola ortaya çıktığı belirlenmiştir (57). Tetik noktanın palpe edilebilmesi ve buradaki lokal seyirme yanıtının görülmesi kişinin palpasyon yeteneğine, daha önceki tecrübesine, kasın büyüklüğüne ve derinliğine bağlıdır (15). Lokal seyirme yanıtı, pincer palpasyon yapılabilen kaslarda daha iyi oluşturulur ve gözlenir. Yüzeyel kaslar, deltoid, gluteus maksimus, vastus medialis, parmak ve el bileği ekstansörleri, flat palpasyon ile güçlü lokal seyirme yanıtı oluşturur. Lokal seyirme yanıtı subskapularis veya multifidus gibi derin kaslarda görülmeyebilir. Sıçrama Belirtisi Aktif tetik nokta üzerine yeterli basınç uygulanması ile hastada sıçrama yanıtının oluşmasıdır. Good 1949 da myaljik noktaya uygulanan basıncın istemsiz refleks benzeri bir hareket, yüz buruşturma ile birlikte şiddetli bir ağrı oluştuğunu açıklamış, Kraff ve arkadaşları, daha sonra bu yanıta "sıçrama belirtisi" adını vermişler ve bu belirtiyi miyofasyal tetik noktanın diagnostik kriteri olarak belirlemişlerdir (84). TANI KRİTERLERİ Majör Kriterler 1. Bölgesel ağrı şikayeti 2. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duysal değişiklik 3. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant 4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet 5. Ölçülebilen hareket açıklığının azalması Minör Kriterler 1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinek ağrı şikayeti ve/veya duysal değişikliğin ortaya çıkması 2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğneleme ile lokal seyırme yanıtı 3. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması
Miyofasyal ağrı sendromunun klinik tanısı için 5 majör ve en az 1 minör kriter gereklidir (10,83,84,88) LABORATUVAR BULGULARI 1.Rutin laboratuvar testleri: Miyofasyal ağrı sendromunda rutin laboratuvar tetkikleri normaldir. Tanı koydurucu bir laboratuvar yöntemi yoktur. (Sedimentasyon; 6-12, hemogram ve kas enzimleri normaldir.) Anormal serum LDH izoenim bulgularının düşük olduğu saptanmıştır. Yapılan bir çalışmada normal serum enzim konsantrasyonları rapor edilmiş fakat, LDH izoenzim dağılımında bir kayma gösterilmiştir.miyofasyal tetik noktası olan hastalarda LD1 ve LD 2 fraksiyonunda azalma, LD3,LD4 ve LD5 fraksiyonunda artma tespit edilmiştir. Eşlik eden kasların biyopsi örneklerinde ise bu konsantrasyonlar tamamen ters olarak gösterilmiştir yani LD1 ve LD 2 fraksiyonunda artma, LD3 veld4 fraksiyonunda azalma, LD5konsantrasyonu ise normal bulunmuştur. Bu bulgu başka çalışmalarla desteklenmemiştir (84). 2. Radyolojik incelemeler: Yumuşak dokuları göstermeye yönelik radyolojik teknikler ve bilgisayarlı tomografiler kullanılarak yapılan incelemelerde miyofasyal tetik noktalara ait anlamlı bulgular gösterilememiştir. 3.Termografi: Termografi vücut yüzeyinde ısı dağımını inceleyen non invaziv bir görüntüleme tekniğidir. Isı belirlenir ve görüntüye dönüşür; böylece belirli bir vücut yüzeyinde ısı değişimleri görülebilir. Termal emisyon normal bireylerde simetrik olur ve her iki tarafta da aynı alanda bir Celsius derecenin onda biri kadar değişebilir. Son yıllarda, termografi yumuşak doku patolojilerini belirlemek için oldukça yaygın olarak kullanılmıştır.mas da tetik nokta lokalizasyonunu belirlemek ve çeşitli tedavilerin etkinliğini karşilaştırmak için kulanılabilir. Tetik nokta üzerinde bulunan bölgeye "hot spot" veya sıcak nokta adı verilir. Bunlar disk şeklinde 5-10 cm çapında, vücudun karşı tarafı ile karşılaştırıldığında 0.5-1.0ºC daha yüksek ısıda olan noktalardır. Ağrılı olmayan sıcak noktalar latent tetik noktalardır. Ancak arteriovenöz şantlardan gelen termal emisyonlar sıcak noktayı taklit eden alanlar oluşturabilir, fakat bunların musküler anomali ile ilişkisi yoktur (53,84).
Swerdlow ve Dieter daha kapsamlı bir araştırma düzenlemişler, tetik nokta bölgeleri ve ağrının yansıma bölgeleri ile asemtomatik alanlar arasında sıcaklık dağılımı açısından farklılık gözlememişlerdir (80). Termografinin vücudun bütün alanlarında tanısal önemi belirsizdir. Termal fenomen ve miyofasyal tetik noktalar arasındaki ilişkiyi çıklayacak daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır (53). 4.Deri Rezistansı Küçük bir bölgede, tetik nokta üzerinde azalmış deri rezistansı gösterilebilir. Sola ve Wiiliams, tetik nokta uzerindeki deride ohmmeter dramatik düşük rezistanslı azalma göstermişlerdir. Bu çalışma, kontrolü çalışmalarla desteklenmediği için güvenililiği şüphelidir (84). 5.Elektrofizyolojik incelemeler: İğne elektromiyografisi: Kas içerisine yerleştirilen iğne elektrodla elektriksel aktivitenen incelenmesidir. Böylece kasın fizyolojik veya patofizyolojik durumu hakkında bilgi edinilebilir (4). Kas içindeki iğneden kaydedilen elektriksel aktivite elektroda oldukça yakın bölgede yer alan, tek tek ya da birlikte kasılan liflerden alınır. Bilindiği gibi, istirahat halinde iken hücre içinde ekstrasellüler alana göre -80 mv kadar potansiyel farkı olan insan kas hücreleri, hem son plak potansiyeli, hem de aksiyon potansiyeli oluşturabilmektedir. Hücre içinde yüksek konsantrasyonda pozitif yüklü potasyum iyonları (katyonlar) ve negatif yüklü protein iyonları (anyonlar) bulunur. Ekstrasellüler alanda pozitif yülü sodyum yüksek orandadır.hücre membranında yer alan sodyum-potasyum pompası, hücreye giren sodyum ve hücreden çıkan potasyum arasında dengeyi kurarak istirahat potansiyelini sağlar. Çeşitli uyarıları takiben istirihat memran potansiyeli 80 mv dan yaklaşık 50 ile 60 mv a, yani eşik değere geldiğinde aksiyon potansiyeli üretilir. Sodyum kanalları açılır ve hücreye giren sodyum ile membran potansiyeli +40 mv a çıkar. Potasyum geçirgenliğinde daha gecikmiş artma, sodyum kanallarının ınaktivasyonu ile eş zamanlı gerçekleşir ve istirihat potansiyeline geri dönüş sağlanır (50). Son plak, tek bir kas lifinin özelleştiği, terminal akson ile kas lifinin nöromusküler bileşkeyi oluşturduğu bölgedir. Bu bölgeyeyakın yerleştirilen iğne ile, spontan asetilkolin salınımından kaynaklandığı düşünülen potansiyeller kayıt edilebilir(50).son plak bölgesinden kaydedilenlerin dışındaki tüm spontan aktiviteler patolojik olarak kabul edilmektedir (4).
Motor ünit ve motor ünit potansiyeli: İskelet çizgili kasında, kasılmanın oluşmasındaki yapısal birim motor ünittir ve bir motor ünit bir çok kas lifinden meydana gelir. Motor ünit, ön boynuz hücresi, onun perferik siniri ve o motor nöron tarafından inerve edilen tüm kas liflerinden oluşur (30). İskelet kaslarında, kas lifi demetleri ile bunları çevreleyen konnektif dokunun oluşturduğu fasiküller vardır. Her fasikülde 20-60 kas lifi bulunur ve yine her fasikülde 2-3 motor ünit vardır.bir kas lifi yalnızca tek bir motor nöron tarafınden innerve edilir (50). Kaslardan iğne elektrodla kaydedilen aksiyon potansiyellerine motor ünit potansiyeli (MÜP) adı verilir. MÜP, bir motor ünitteki kas lifleri aktivitesinin toplamını ifade eder (50). Elektrod motor ünit sınırları içinde fakat son plak dışında iken kaydedilen MÜP te ilk ve son pozitif kısımlar ile bunların ortasında yer alan asıl vuru vardır. İlk pozitif kısmın, motor ünitteki liflerin çoğundan gelen aksiyon potansiyellerinin kayıt iğne elektroda yaklaşımından kaynaklandığı, asıl vurunun motor ünitin kayıt elektroduna en yakın lokaliasyonlu ve 15 ten daha az sayıda liften alındığı, son pozitif kısmın ise elektroddan uzaklaşan aksiyon potansiyellerini temsil ettiği düşünülmektedir. MÜP incelemelerinde amplitüd, yükselme zamanı, süre, faz sayısı, dönüşler ve MÜP değişkenliği gibi parametreler dikkate alınır (şekil 4) (4,30,50). Şekil 4: Normal motor ünit potansiyeli (MÜP). İğne EMG de monopolar veya konsantrik iğne elektrodları kullanılmaktadır. İğne hizla deriden geçilerek rahatsızlık minimalde tutulur. Subkutan dokudan geçerken hafif bir elektriksel aktivite alınır. Kası çevreleyen bağ dokusu geçilirken de hafif bir direnç hissedilir. Burası geçilip kasa girildiği anda bir elekriksel aktivite boşalımı olur (giriş aktivitesi). Bundan sonra istirahat sırasında inceleme yapılır. İstirahat sırasında motor son plak bölgesi dışındanormal kas elektriksel olarak sessizdir (50). Son plakta aksiyon potansiyeli oluşturabilecek eşik değere ulaşamayan spontan asetil kolin boşalımlarına bağlı bir elektriksel aktivite gözlenir. Bunlar intrasellüler mikroelektrodlarla kaydedilirse yaklaşık 1 mv luk monofaik pozitif defleksiyonlar olarak izlenir. Son plak bölgesinden ekstrasellüler elektrodlar ile kaydedilince amplitüdleri 100 µv un altında ve süreleri 1-3 ms kadar olan çok sayıda monofazik negatif dalgalar şeklinde kaydedilirler.her bir potansiyel genellikle ayırt edilemediğinden buna "son plak gürültüsü" adı verilir (şekil 5) (4,50). Şekil 5: Son plak gürültüsü Bunun yanısıra son plak bölgesinde bazı kas liflerinin kısa süreli düzensiz dikensi şekilli aksiyon potansiyeleri kaydedilebilmektedir.ilk defleksiyonları negatif olan bu
potansiyellere "son plak dikenleri" adı verilir. Oluşum nedenlerinin, sinir terminalinin mekanik aktivasyonuna bağlı olarak sekonder boşalımı olduğuna inanılmaktadır(50). İstirahat sırasında yapılan incelemede spontan aktivite yani, istemli kontrol dişında olan ve incelemeyi yapan tarafından etkilenmeyen aktivite değerlendirilir.(istirahat değerlendirmesinde tam relaksasyon sağlanabilmesi önemlidir.) Bundan sonra motor ünitlerin istemli aktivasyonu ile oluşan potansiyellerin değerlendirilmesine sıre gelir. Hastaya hafif bir kası yapması söylenir. Bu sırada ekranda birkaç MÜP izlenir.müp ler arasında varyasyon olmamalı, amplitüdleri normal olmalı, polifazi (>4 faz sayısı) olmamalı, süreleri uzun ya da kısa olmamalı ve rekrutmanı normal olmalıdır. Kontraksiyon kuvvetinin artması ile mevcut MÜP ler hızlarını arttırır, buna ek MÜP ler katılır.maksimal kası sırasında bir kısmı oldukça hızlı ateşleyen 6-10 motor ünite ait potansiyeller izlenir ve ekranda birbirinden ayırt edilemeyen, içiçe geçmiş bir çok MÜP ün oluşturduğu tam interferans paterni adı verilen karmaşık bir patern oluşur. Genel olaral MÜP analizlerinin çoğu minimal-orta dereceli kası ile yapılabilir (30,50). İğne EMG sırasında deride tek bir giriş yerinden, kasın değişik kadranlarına ve birçok noktasına girilerek incelemeler yapılmalıdır (şekil 6). Değerlendirme mümkün olduğunca inceleme sırasında yapılarak tamamlanmalıdır. Şekil 6: Deride tek bir giriş yerinden yapılması önerilen iğne EMG yöntemi İğne EMG için mutlak kontraendikasyon olmadığı söylenebilir.kogülasyon boukluğu veya antikoagulan ilaç kulanımı göreceli bir kontraendikasyon kabul edilir.trombosit sayısı 50.000/mm³ ün altında, protrombin zamanı veya aktive parsiyel tromboplastin zamanı 1,5-2 kat yüksek ise kanamada artış görülebilir.yine lenfödemli ekstremitelerde enfeksiyon riskini arttırmamak açısından EMG yapılmaması tercih edilebilir. İğne EMG den sonra yumuşak doku enfeksiyonu gelişme riski oldukça düşüktür (50). İğne EMG nin oldukça nadir görülen kompliasyonları arasında ürtiker, pnömotoraks ve peritoneal boşluğa girilmesi bildirilmiştir. Özellikle supraspinatus, servikal paraspinal, serratus anterior ve diafram kaslarının incelemeleri sırasında dikatli olunması önerilmektedir (10,18,50). Miyofasyal Ağrı Sendromunda Elektrofizyolojik Bulgular:
Tetik nokta ile ilişkili kas disfonksiyonu birçok açıdan EMG ölçümleri ile gösterilmiştir: artmış yanıt, uygunsuz koaktivasyon, gecikmiş relaksasyon ve enduransta azalma gibi (23). MAS da iğne EMG leri ile yapılmış olan çalışmalar farklı sonuçlar vermektedir. Tutulan kasların istirahat halindeki elektromiyografik incelemesinde genellikle tanısal anormallik bulunmamıştır. Ancak tetik nokta ve gergin bant üzerinde yapılan çalışmaların bazılarında patolojik spontan aktivite artışı gösterilmiştir. 1957 yılında Travell, tetik noktalardan kaynaklanan yüksek frekanslı ateşlemeler tarif etmiştir. Awad ve Arroyo tetik noktadaki kaslarda artmış polifazik potansiyeller rapor etmişlerdir (84). Friction iğne EMG si ile tetik noktalara sahip gergin bantın, normal kas bantlarına oranla motor ünite elektiriksel aktivitesinde artış saptamıştır (36). MAS fizyopatolojisinde öne sürülen spazmı arttıran mekanizmanın disfonksiyonel kas iğciklerinin anormal ateşlenmesi olabileceği teorisine destek, Hubbard ve Berkoff un EMG ile yaptıkları bir çalışmada tetik noktalarda sürekli düşük düzeyde EMG aktivitesi gözlenmesi ile bulunmuştur. 1993 yılında Hubbard ve Berkoff monopolar iğne EMG si kullanılarak yapılan bir çalışmada trapezius kasının tetik noktasının olduğu 1-2 mm lik alanda spontan elektrik aktivitesi gözlemlemişlerdir. Bu çalışmada tetik noktalar Travel ve Simons un kriterlerine uygun palpasyonla bulunmuş ve iğne EMG amplitüdlerinde anlamlı yükseklik saptamışlardır. Gözlenen EMG aktivitesinin sempatik olarak stimüle edilen intrafuzal kas fibril kontraksiyonlarından oluştuğu düşünülmüştür (23,59). Sonplak gürültüsü ve dikenleri insan ve tavşan çalışmalarında fentolamin ile ve insanlarda fenoksibenzamin ile inhibe edilebilmiştir. Her iki ilaç da alfa sempatetik blokerdir. Bu nedenle de otonomik aktivite ile artan motor son plak aktivitesi arasında bir ilişki gözükmektedir (15). Ağrılı kas spazmlarındaki refere fonksiyon bozukluğu, trapezdeki tetik noktalara yapılan enjeksiyonlardan sonra EMG aktivitesinde azalma ile ve ipsilateral masseterdeki ağrıda çözülme ile 20 olguluk açık kontrolsüz bir çalışma ile gösterilmiştir (19). EMG incelemesi sırasında iğne tetik noktaya rastlarsa, bu durum lokal bir seyirme cevabı oluşturur ve bu cevap deri üzerinde açıkça görülüp palpe edilebilir. Miyofasyal ağrı sendromunun rehabilitasyonunda bilateral yüzey EMG monitörizasyonunun kullanışlı olabileceği önerilmekle birlikte bu tekniğin tanıda kullanımı söz konusu değildir (23). Şekil 7: Çalışma hastasında trapez kasında 2 cm aralıklı yerlerştirilmiş iki konsantrik iğne elektroddan kayıt:
a- Tetik noktadaki iğne elektroddan kaydedilen aktivite b- Trapez kasındaki iğne elektroddan kayıtta kasın istirahatte olduğu gözleniyor.
AYIRICI TANI Miyofasyal ağrı sendromu müsküloskeletal ağrı yapan başta fibromyalji sendromu olmak üzere diğer hastalıklarla karışabilir. Ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken hastalıklar şunlardır: 1.Müsküloskeletal hastalıklar *Fibromyalji sendromu: Son yıllarda tanımı oldukça iyi yapılan bu sendromun ACR 1990 tanı kriterleri: En az 3 ay süren yaygın ağrı ve parmakla palpasyonda belirlenmiş 18 hassas noktanın11 inde ağrı olmasıdır (87,89). MAS ve Fibromyalji sendromu arasında; kas ağrısının varlığı, palpasyonla duyarlılık olması, toplumda sık rastlanmaları, özgül görüntüleme ve laboratuvar bulgularının olmaması ve tanının sadece anamnez ve fizik muayene ile konulması şelinde benzerlikler vardır (92). Farklılıklar ise Tablo 1 de gösterilmiştir. Fibromyalji Sendromu Miyofasyal Ağrı Sendromu Cinsiyet Belirtile r Bulgula r Tedavi -Kadınlarda sıktır -Kemik,kas ve ligamanları tutun ağrı genellikle kroniktir. -Travma, lokal semptomları sürekli hale getirebilir,ancak olayın nedeni değildir -Kas-iskelet sistemi dışındaki semptomlarlar yaygındır (uyku bozukluğu, yorgunluk, baş ağrısı...) -Psikolojik etmenler, hastaların büyük bir kısmında belirleyicidir. -Kaslar, tendon sonlanmaları ve kemikler gibi diğer dokularda hassas noktalar vardır. Yansıyan ağrı, lokal seyirme yanıtı ve gergin bant yoktur. Duyarlı noktalar, 18 bölgenin en az 11 inde bulunur. -Genelikle psikoterapi, NSAİİ, düşük doz antidepresan, orta dereceli bir egzersizi içeren multidisipliner tedavi gerekir.. -Kadınlarda sık olmakla birlikte hemen hemen eşittir -Ağrı bölgeseldir ve-her kas için özgül yansıyan ağrı paterni vardı. -Ağrı akut ya da kronik olabilir. -Sebep, kasta fiziksel stres olusturan travmalardır. -Kas-iskelet sistemi dışındaki bulgular sık görülmez. Uykusuzluk ağrıdan dolayı olabilir. -Psikolojik etmenler sık değildir ancak ağrıyı kronikleştirebilir. -Miyofasyal tetik noktalar kaslarda sınırlıdır. Özgül yansıyan ağrı, lokal seyirme yanıtı ve gergin bant vardır. Tetik noktaların sayısı bir veya daha fazla olabilir. -Özgül germe teknikleri, iskemik kompresyon, lokal enjeksiyonlar, lokal uygulanan fizik tedavi yöntemleri gibi spesifik bölgesel tedaviler gereklidir. Tablo1:Fibromyalji ve miyofasyal ağrı sendromu arasındaki farklılıklar
*Kronik yorgunluk sendromu: Bu sendromda hastaların en başta gelen yakınmaları, kas ağrısından çok halsiz bırakıcı yorgunluktur.1987 Centers for Disease Control and Prevention un tanımı; en az altı ay süren ve nedeni bilinmeyen yorgunluk ve gezici myaljiyi de içeren 11 semptomdan 8 tanesinin var olmasıdır. Ayrıca bu sendromda, MAS da görülen tetik noktalar yoktur (66,87). *Servikal radikülopatilerde veya servikal artrozlarda boyun ağrısı ve/veya kola vuran ağrıya ek olarak kısa süreli sabah sertliği, boyun hareketı ile artan ağrı ve kola yayılan uyuşma olabilir.bu durum bazen MAS da yansıyan ağrıyla da karışabileceğinden ayırıcı tanıda tetik noktanın arştırılmasının yanısıra röntgen, bilgisayarlı tomografi ve elektromanyetik görüntüleme tekniklerinden yaralanılmalıdır. *Servikal brakialji yapan en önemli sebeplerden biri olan torasik çıkış sendromu da ağrı ve uyuşma şikayeti oluşturubilir. Kemik anormalliklerini görmek için direk grafiler çekilmelidir. EMG ve sinir ileti hızı çalışmaları brakial pleksus tutulumunu ortaya çıkarmada yardımcı olabilir (9).Ayrıca skalen kastaki kısalığın doğumsal mı yoksa tetik nokta ve gergin bantın sonucu mu oluştuğunun araştırılması ayırıcı tanıda yol gösterebilir. *Artritler (Osteoartrit, gut artriti, romatoid artrit, psöriatik artrit): Klinik muayenelerde eklemle ilgiyi bulgular, lokal iltihap belirtileri, eklem deformiteleri, sinovyal sıvı bulguları, sabah tutukluğu gibi semptom ve bulgularla seyreder. *Fokal enflamasyon (Tendinit, bursitler): Lokal enflamasyon belirtileri, ağrılı eklem hareketi görülür ve lokal steroid enjeksiyonuna cevap verir. *Miyopatiler (Polimiyozit, dermatomiyozit: Daha çok kas kuvvetinde azalma ve kas enzimlerinde artışla seyreder. 2.Nörolojik Hastalıklar Tüm nevraljiler, poliomyelit, refleks sempatik distrofi, meniere hastalığı, diğer kranial sinir lezyonları gibi hastalıklar. Dikkatli bir fizik muayene yapılır, EMG gerekebilir. 3.Visseral hastalıklar İç organlardan gelen duyu imputlarının belirli kaslara yansıdığı ve MAS la karıştığı durumlardır. 4.Enfeksiyonlar Bakteriyel veya viral enfeksiyonlarda genel durum bozukluğu ile birlikte kan tablosunda değişiklik olur.
5.Psikojenik ağrılar Kronik hastalıklarda gelişen bu durum lokal veya yaygın kas ağrıları şeklinde kendini gösterebilir. 6.Neoplazma Tümörlerden salgılanan maddeler paraneoplastik sendrom yoluyla yaygın kas hastalıkları yapabilir. Uzun süren ve tedaviye cevap vermeyen tetik noktalarda neoplazmadan şüphe edilebilir (87). TEDAVİ MAS tanısı konmuş bir hastaya ilk olarak, ağrısının kas kaynaklı olduğu iyice anlatılmalıdır. Tetik noktanın üstüne basmakla ağrının yeniden oluşturulması, hastaya ağrının tetik noktadan kaynaklandığını göstermek açısından önemlidir.böylece hastanın ilk aşamada ağrısıın kaynağını bilmesi sağlanır ve hasta rahatlatılır. Miyofasyal ağrının oluşumu ve ağrının devam etmesine sebep olan faktörler tanınıp, tetik noktaların ve tutulan kasların lokalize edilmesi gereklidir. Tetik nokta tedavisi sonrasında yeniden tetik nokta oluşmasını önlemek için devam ettirici faktörleri baskılamak önemlidir.kas tedavisi; kasın aktif ve pasif olarak gerilmesi ve postural rehabilitasyonla birlikte, tetik noktanın inaktivasyonunu içerir. Amaç, ağrının giderilmesi, kası normal uzunluğuna ve postürüne getirmek ve gergin bant nedeniyle kısıtlanmış olan hareket açıklığının normale getirilmesidir. Tetik noktaların yeniden gelişimini önlemek; egzersiz programını devam ettirmek ve tetik nokta gelişimini başlatan, tetik noktayı devam ettiren ve kronik ağrı sebebi olan tüm faktörleri kontrol altında tutmayı kapsar. Bazı hastalarda yalnızca devam ettirici faktörleri kontrol altına almak sendromu baskılayabilir. MAS tedavisi hekimin olduğu kadar hastanın da kontrolü altında olan uzun süreli bir dönemdir. Uzun süreli rehabilitasyon hastanın eğitimi ve sorumluluğuna ve uzun süreli hastahekim ilişkisinin kurulabilmesine bağlıdır. Tedavide MAS ın kronik karakterde olduğu, fizyolojik ve psikolojik stres kaynaklarının hastalığın gelişim ve ilerlemesine katkıda bulunduğu unutulmamalıdır.tedavide amaç ağrıyı azaltmak olduğu kadar, hastaya ağrıyla başa çıkabilme yöntemlerini de öğretmektir.bu nedenle sıklıkla anestezist, klinik psikolog, fizyatrist, psikiatrist ve sosyal danışmanları içeren bir multidisipliner tedavi ekibine ihtiyaç vardır (53). MAS da Tedavi Modaliteleri: