Hemodiyaliz Hastalarında Akılcı Antibiyotik Kullanımı Dr Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
DİRENÇ PROBLEMİ YENİ ANTİBİYOTİKLER Clin Infect Dis 2011;52(s5):s397-428.
Enfeksiyonlar Neden önemli? Mortalite Maliyet Yaşam kalitesi
KBY hastalarında total mortalite hızı: 176/1000 hasta yılı Septisemi ve pulmoner infeksiyona bağlı mortalite hızı: 26/1000 hasta yılı 65-74 yaş grubunda mortalite oranları; pnömonide 10 kat sepsiste 100-300 kat Jaber BL, Kidney Int 2005; 67: 2508-19. ABD ulusal verileri; enfeksiyon en sık ikinci ölüm nedeni Kaysen GA. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: S56 S63,
Enfeksiyonlar neden daha sık? Konağın immün sistemi Bakteriyel virulans Diyaliz prosedürü Enfeksiyon Jaber BL, Kidney Int 2005; 67: 2508-19.
Hemodiyaliz Hastalarında Enfeksiyon = Hastane Enfeksiyonu Hastane enfeksiyonu = SAĞLIK BAKIMI ile İLİŞKİLİ ENFEKSİYON (SBİE)
Enfeksiyonların TANISI: KBY de Tanı ZOR! İnflamatuvar yanıt yetersiz! Kronik inflamasyon var! UYGUNSUZ ANTİBİYOTİK KULLANIMI Araya Giren Olaylar (cerrahi, malignite, KKY, artrit vb) Komorbidite (ateroskleroz, diyabet, obezite) Diyaliz prosedürü (sık diyaliz, yüksek akım diyaliz, diyaliz yeri vb) Azalmış böbrek fonksiyonları Diğer Nedenler (depresyon, genetik vb)
KANIT OLMADAN ANTİBİYOTİK BAŞLAMA! ENFEKSİYON KANITLARI??? Anamnez: Mevcut yakınmalar Önceki enfeksiyonlar Geçirilmiş cerrahi işlemler Altta yatan hastalıklar Gıda öyküsü Kullandığı ilaçlar Çevrede benzer hastalık Seyahat öyküsü
ENFEKSİYON KANITLARI??? Fizik Muayene: Olası odakların ayrıntılı muayenesi Orofarenks (peritonsiller bölge, dişler ) Akciğerler Kalp (yeni veya özellik değiştiren üfürüm) Abdomen (perianal bölge dahil) Kateter (üriner, santral venöz kateterler) yerleri Cilt (ektima, peteşi, purpura vb)
ENFEKSİYON KANITLARI??? LABORATUAR PARAMETRELERİ: Lökosit Sayısı ve Dağılımı SD-KBY hastalarında düşük Dağılım sayıdan daha önemli: Sola kayma, toksik granülasyon
ENFEKSİYON KANITLARI??? LABORATUAR PARAMETRELERİ: CRP (C-Reaktif Protein) Sağlıklı popülasyonda 1-3 mg/l ABD popülasyonun 2/3 ünde 3 mg/l nin altında Sistemik inflamasyonda 1000-2000 kat artabilir Komplikasyonlar ve prognozla ilişkili Hemodiyaliz hastalarının %35-65 inde artmış (>30 mg/l) Hemodiyaliz hastalarında medyan CRP: 8 mg/l Hastalar arasında ve aynı hastada farklı zamanlarda değişken Chawla LS. Hemodialysis International 2009; 13:222 234 Keysen GA Clin J Am Soc Nephrol 4: S56 S63, 2009.
ENFEKSİYON KANITLARI??? LABORATUAR PARAMETRELERİ: PROKALSİTONİN (PCT) Kalsitoninin öncül molekülüdür 116 aminoasit içerir BRAHMS LUMItest PCT TEST PRENSİBİ
Tiroid bezindeki C hücrelerinde sentezlenen PCT nin tamamı kalsitonine dönüşür ve dolaşıma hiç çıkmaz İnflamasyonda KAYNAK: Monositler Karaciğer, akciğer ve barsaklarda bulunan nöroendokrin hücreler İnflamatuvar olaylar yükselmesine neden olur. Endotoksemiden 4-6 saat sonra tepe yapar
Diyaliz hastalarında eşik değer: 1.5 ng/ml Yüksek akım diyalizle temizlenir. Diyaliz öncesinde bakılmalı Duyarlılık Özgüllük PPV NPV PCT 89 81 84 87 CRP 84 48 68 78 WBC 58 75 59 67 Herget-Rosenthal S. Nephrol Dial Transplant 2001;16:975-8
ISRN Urol. 2012;2012:431859. Epub 2012 May 20
Diyaliz hastalarında ampirik antibiyotik tedavisi??? Yeterli kanıt olmadan başlama Gerekli kültürleri almadan başlama Enfeksiyon etkeni/yeri ne uygun antibiyotiği seç Dar spektrumlu/maliyet-etkin/güvenli Antibiyotik başladıktan sonra takip et (en kısa sürede kes!!!)
DİRENÇ PROBLEMİ YENİ ANTİBİYOTİKLER Clin Infect Dis 2011;52(s5):s397-428.
Hemodiyaliz hastalarında dirençli mikroorganizmalar
S.aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS) S.aureus ölüm oranı daha yüksektir (%8-25). SVK olan HD hastalarının + kan kültürlerinin %20 si S. aureus AV grefti olan HD hastalarının + kan kültürlerinin %28 i S. aureus S. aureus bakteremisi %31 komplike (endokardit, osteomiyelit vb.) S. aureus bakteremisi 3 aylık mortalite: %19 Seminars in Dialysis 2011; 24(5):533-9
S.aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS) MRSA infeksiyonları daha ölümcüldür. Birden fazla MRSA infeksiyonu tespit edilen diyaliz ünite oranı 1995 de: %40 2000 de: %71 Son bir yılda HD uygulananlarda MRSA riski 100 kat fazla ABD de toplum kökenli MRSA infeksiyonları var!!!
MRSA için risk faktörleri Önceden hastanede yatış Antimikrobiyal tedavi, YBÜ de kalma, MRSA kolonize hasta ile temas Cerrahi yara veya dekübit ülser varlığı, Debil hasta
Vankomisin İntermediate Koagülaz Negatif Stafilokoklar Diyaliz hastalarında izole edilmiş. Biyofilm tabakası rol oynuyor. İn vitro duyarlı görülmesine rağmen, biyofilm nedeniyle dirençli olabilir. Bu etki biyofilm içindeki yetersiz antibiyotik konsantrasyonları ile ilgilidir.
Vankomisin Intermediate Staphyloccus aureus (VISA) Önceden vankomisin maruziyeti 8 hastada tanımlanmış, 5 i HD/PD hastası Vankomisin monoterapisine dirençli Kloramfenikol, TMP-SMZ, linezolid, quinupristin-dalfopristine duyarlı Vankomisin Dirençli Staphylococcus aureus (VRSA) 12 olgunun 3 ü HD hastası
S. aureus burun taşıyıcılığı Toplumun %20 si kalıcı, %60 ı geçici taşıyıcı. %20 si taşıyıcılığa dirençli HD hastalarında taşıyıcılığın tedavi edildiği çalışmalar: NET ÖNERİ YAPMAK MÜMKÜN DEĞİL! Kateterden HD yapılıyorsa; kateter giriş yerine antimikrobiyal içeren kremler sürülebilir! kateter kilit yöntemi faydalı olabilir???
Stafilokok Enfeksiyonlarının Tedavisi: Metisilin Duyarlı: Altın standart tedavi: SEFAZOLİN (glikopeptidler iyi anti-stafilokoksik ajanlar değildir) Metisilin Dirençli: Altın standart tedavi: Glikopeptidler (vankomisin) Düzey takibi yapılmalı Plato düzeyi: 15-20 mg/l
Vankomisin Dirençli Enterokok (VRE) İlk raporlar böbrek yetmezlikli hastalarda Uzun süren ya da sık hastane yatışı, YBÜ de kalma, Vankomisin, 3. Kuşak sefalosporin, antianaerob antibiyotik kullanımı (Son 90 gün içinde vankomisin kullanımı VRE riskini 5-6 kat artırır) Ayaktan diyaliz yapılan hastalarda VRE prevalansı: %0-12 Hastanede yatan hastalarda %28
Ayaktan HD yapılan hastalarda antibiyotik dirençli mikroorganizma korunma önerileri Hastayla temasta eldiven giyilmesi El yıkama Tek kullanımlık malzemenin tekrar kullanılmasından kaçınma Akılcıantibiyotik kullanımı VRE prevalansı yüksek olan kurumlardan yakın zamanda taburcu olmuş hastalarda VRE taraması
BAĞIŞIKLAMA Yetmezliğin erken evresinde bağışıklama daha etkili Nakil adayı oldukları unutulmamalı Ev halkı ve Sağlık Çalışanları aşılanmalı: İnfluenza, Hepatit A ve B, Tdap, KKK, suçiçeği? OPV? American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 4): S258 S262 Kronik Böbrek Yetmezliği nde; Kontrendike: Canlı-atenue İnfluenza Aşısı (LAIV) Önerilen: Pnömokok aşısı Hepatit B aşısı ACIP Önerileri, MMWR 2011;60(2)
Stafilokok Aşısı 1. Aşı birden fazla molekülü içermeli ekzotoksin, bağlanma proteini, kapsüler yapı vb 2. Seçilecek antijen: Suşların çoğunda bulunmalı Serolojik varyasyon göstermemeli Bakteri yüzeyinde yer almalı, ulaşılabilir olmalı 3. Çalışmalarda Aşı farklı klinik tablolarda denenmiş olmalı Konak immün sistemi dikkate alınmalı Hayvan modelleri hatalı sonuç verebilir
teşekkürler... Enfeksiyon hst. uzmanı klinisyen