KUDUZ Prof.Dr.Saim Dayan Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D.
Kuduz Merkezi Sinir Sistemine spesifik ve nörotrop bir virüsün etken olduğu akut infeksiyöz bir ensefalittir. Vahşi hayvanların bir hastalığıdır. Genellikle kuduza yakalanmış bir hayvanın ısırmasıyla insanlara bulaşan ve hemen daima ölümle sonuçlanan bir hastalıktır
Epidemiyoloji MÖ V.yy dan beri bilinmektedir Hydrophobia-Lyssa-Rabies-Rage gibi isimler verilmiştir Kuduz, dünyanın bir çok bölgesinde insanlar için tehlike olmaya devam etmektedir Her yıl yaklaşık 80 ülkeden kuduz nedeniyle 40 bin den fazla ölüm bildirilmekte ve 4 milyon kişi şüpheli ısırık nedeniyle tedavi görmektedir.
Tarihçe Tavşan beyin pasajlarıyla virusun virülansı azaltılmış, beyinden kuduz aşısı hazırlanabileceği gösterilmiştir 1885 Louis Pasteur kuduz aşısını ilk kez insanda denemiştir 1887 de Osmanlılar İstanbul da kullanmaya başlamış
Epidemiyoloji Ülkemizde de her yıl ortalama 90 bin kişi kuduz şüpheli ısırık nedeniyle tedaviye ve izleme alınmaktadır Kuduz hastalığından ölümlerin çoğu Afrika'nın bazı kesimleri, Asya ve Güney Amerika da meydana gelmekte, Avrupa bölgesinde ise sadece Türkiye de ölümler görülmektedir!! Ülkemizde modern aşılar ve aşılama politikalarıyla 1987 den beri kuduz vakalarında dramatik bir azalma mevcut
Epidemiyoloji Vahşi ve evcil hayvanlar ile bulaşır Hastalığın insanlara bulaşmasındaki en önemli kaynak, yakın çevresinde yaşayan hayvanlardır
Epidemiyoloji Ülkemiz gibi evcil hayvan kuduzunun tam olarak kontrol edilemediği bölgelerde, bildirilen insan kuduzu vakalarının %90 nından köpekler sorumludur Evcil hayvan kuduzunun iyi kontrol edildiği Amerika Birleşik Devletleri, Kanada ve bir çok Batı Avrupa ülkesinde ise köpekler insan kuduzu vakalarının % 5 ya da daha azından sorumludur
Epidemiyoloji Kuduz virüsüne karşı tüm sıcak kanlı hayvanlar, memeliler ve insanlar duyarlıdır Kuduzun epidemiyolojisi; bir bölgedeki kuduzun hayvan türleri arasındaki yaygınlığı ve bunlarla insanların temas derecesiyle yakından ilişkilidir
Epidemiyoloji Vahşi hayvanların kuduza duyarlılıkları: Tilki, kurt, çakal ileri derecede duyarlı Benekli kokarca, rakun, yarasa, tarla faresi, maymun orta derecede duyarlı Sıçan dirençli
Kuduz Kaynağı Olarak Köpekler % 91 Kedi % 2 Diğer evcil hayvanlar % 3 Yarasa %2 Diğer vahşi hayvanlar %1 den az sorumludur. Gelişmiş olan ülkelerde vahşi hayvanlar, gelişmekte olan ülkelerde ise köpekler risk açısından önde gelir.
Sincap, sıçan, fare, hamster taşıyıcı olmaz Yarasalar kolay kolay kuduz olmaz
Epidemiyoloji Yarasalar, hastalığı hayvan ve insanları ısırarak direkt olarak veya burun mukozalarındaki virüslerin, sekresyon ile yaşadıkları mağaraların tozuna karışması sonucunda inhalasyon yoluyla bulaştırabilirler Ülkemizde Ege bölgesindeki yarasalarda da kuduz virüsleri izole edilmiştir
Epidemiyoloji Bulaşmayı artırıcı faktörler: Virusun hayvanın salyasında bulunması Yaranın derinliği Isırılma yeri (baş-boyun, eller ) Isıran hayvanın cinsi (vahşi hayvan!!!) Suşun virülansı Hastanın immünitesi
Temas şekli ve hastalık riski Hastalık riski ısırma ile %40, tırmalama ile %1 dir. Kuduz bulaşı için en riskli temas vahşi bir hayvan tarafından baş-boyun bölgesinden ısırılmadır.
Kuduzda bulaşma yolları Literatürde kornea nakli sonucu kuduz olguları bulunmaktadır. Virüs tükrük bezleri, göz yaşı, pankreas, idrar, süt, spinal sıvı ve periferik sinirlerde bulunabilir. İnsanda viremi ve dışkı ile atılım olmadığından kan ve dışkı bulaşıcı kabul edilmez İnsandan insana geçiş çok çok nadirdir.
Epidemiyoloji DSÖ uzmanlar komitesi, kuduz hayvanın salyasında, semptomların ortaya çıkmasından 10 gün öncesine kadar virüsün bulunabileceğini kabul etmektedir Bu nedenle kaide olarak insanı ısıran bir hayvan 10 gün süreyle gözlem altında tutulur Hayvan kuduz ise bu sürede ölmektedir
Etyoloji Rhabdoviridae ailesi Lyssavirüs cinsi serotip I Rabies virüs 180 (130-300) nm uzunluğunda ve 75 (60-110) nm çapında bir ucu yuvarlak, diğer ucu düz olan mermi şeklinde RNA virüsüdür
Rabies Virüs Kuduz viriyonu 1. ribonükleokapsid 2. zarf Zarfın dış yüzü glikoprotein çıkıntılarla kaplanmıştır (G glikoprotein)
Etyoloji Kuruluğa, güneş ışınlarına ve ısıya karşı duyarlıdır Ultraviole, X-ray ve deterjanlar ile kolayca etkisiz kalabilir. Dezenfektanlar ile infektivitesi kaybolur
Etyoloji Doku kültürlerinde (insan diploid hücrelericivciv embriyon hücresi- hamster böbrek hüc.) üretilebilir Minimal sitopatik etki mg Rapid floresan foküs inhibisyon testi (RFFIT) IFAT (indirekt immünfloresan) ile viral Aj ler araştırılmalıdır
Kuduzda infeksiyona duyarlılığı belirleyen başlıca faktörler İnfekte eden suş Konağın genetik yapısı Isırık bölgesindeki asetil kolin reseptörlerinin konsantrasyonu Virüs inokulum miktarı Isırık yerinin innervasyon derecesi Isırık yerinin MSS ye uzaklığı
Patogenez İnokülasyon virüsün G glikoproteini kas hücresinde plazma membranı nikotinik asetil kolin reseptörlerine yapışır hücre içine girer çoğalır periferik sinirler (myelinsiz duyusal sinirler- motor sinirler) retrograt aksonal yol MSS progressif myelitensefalit periferik sinirlerle salgı bezlerine sentrifugal yol tüm vücut
Patogenez Kuduz virüsleri infekte edip dejenerasyona uğrattıkları nöronlar içinde Negri cisimciği denen sitoplazmik inklüzyonlar yaparlar Viral nükleokapsid proteinlerinin hücre içinde birikmesi sonucunda oluşurlar Negri cisimcikleri inkübasyon döneminin son günlerinde belirmeye başlar, hastalık için patognomoniktir!!!
Patogenez Kuduz virüsü beyin dışında; Tükrük bezlerinde Kornea epitel hücrelerinde Kutanöz nöral dokularda Ensede saç çizgisinde, dudakta ve göz kapaklarındaki kıl foliküllerinin kılıfını çevreleyen sinirlerde saptanabilir
Klinik 1. İnkübasyon dönemi 2. Prodrom dönemi 3. Akut nörolojik dönem 4. Koma dönemi 5. Ölüm
Klinik 1. İnkübasyon dönemi 4 gün- birkaç yıl (ort: 20-90 gün) Sefalik yaralanma 25-48 gün Ekstremite yaralanması 46-78 gün Çocuklarda daha kısa Hastada hiçbir semptom yoktur
2-10 gün sürer Klinik 2. Prodrom Dönemi Virüs MSS ye girince semptomlar başlar İlk bulgular nonspesifiktir (kırıklık, ateş, baş- boğaz ağrısı, öksürük, iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı- kusma, ishal) %50 olguda yara yerinde ağrı ve parestezi %40 olguda iyileşmiş yarada ve tüm vücutta kaşıntı
Klinik 2. Prodrom Dönemi Kişilik değişiklikleri Kabus görme, gerginlik, bozuklukları konsantrasyon Psikiyatrik hastalıklarla karıştırılabilir Bu belirtiler virüsün çeşitli nöron gruplarına (özellikle sensoryal sinirlere) yerleşmesi sonucunda oluşan uyarılara bağlıdır
Klinik 3. Akut Nörolojik Dönem 1. Kızgın (furious) kuduz beyin Hiperaktivite atakları karakteristik olarak 1-5 dk süreyle ve aralıklı olarak meydana gelmekte ve kendisini saldırganlık, kendine ve etrafındakilere vurma, koşma, ısırma şeklinde göstermektedir. Hiperaktif ataklar kendiliğinden ya da görsel ve işitsel bir uyarı sonucu ortaya çıkabilmektedir.
Klinik 3. Akut Nörolojik Dönem fotofobi (ışıktan korkma) hidrofobi (sudan korkma) hastaların yaklaşık olarak yarısı ataklar döneminde su içmek istemekte ve su içme teşebbüsü sırasında boğaz kaslarının kasılması nedeniyle kişide tıkanma, boğulma hissi ortaya çıkmaktadır aerofobi (havadan korkma) ileri dönemlerde rüzgar gibi hava akımı, ağrılı larinks spazmlarını uyarır
Klinik 3. Akut Nörolojik Dönem Ataklar arasındaki dönemde hasta genellikle kendindedir ve bilinci yerindedir Spazm nöbetleri tonik klonik kasılmalar Otonom kasların tutulumu sonucunda solunum durur, kardiak aritmi gelişir Beslenme- solunum fonksiyonları bozulur Yaşayabilenlerde paralitik dönem başlar
Klinik 3. Akut Nörolojik Dönem 2. Paralitik (sakin) kuduz medulla spinalis Olguların % 20 sinde hastalık bu formda başlayabilir Daha çok ısırılma bölgesinde olmak üzere yaygın ve simetrik paralizi mg Ense sertliği Minimal ajitasyon- konfüzyon mg, bilinç açıktır İleri dönemde oryantasyon bozukluğu, stupor ve koma mg Akut nörolojik dönem 2-7 gün sürer Ölüm ya da koma dönemine geçiş
Klinik 4. Koma Dönemi - 5. Ölüm Dönemi Semptomların başlangıcını takiben 10 gün içinde görülür Saatler veya aylar sürer (ort: 3-33 gün) Tedavisiz olgularda solunum yetmezliği ÖLÜM Hastalığın toplam süresi ortalama 18 gündür
Komplikasyonlar Nörolojik komplikasyonlar (lokalize ve generalize nöbetler serebral ödem- uygunsuz ADH salınımı- Dİ) Solunum komplikasyonları (solunum kasları paralizisi- hipo/hiperventilasyon- atelektazi- pnömotoraks) Kardiyak komplikasyonlar (kardiyak aritmikonjestif kalp yetm- arteryel/venöz tromboz) Sekonder infeksiyonlar (pnömoni-sepsis) Otonom sistem komplikasyonları (akut renal yetm- hipo/hipertansiyon- paralitik ileus- idrar retansiyonu)
Tanı Klinik Tanı Laboratuvar Tanı: 1. Histopatolojik inceleme (Negri cisimciği) 2. Virüs kültürü (Beyin biyopsisi hücre kültürü - fare inokülasyonu) 3. Seroloji (ELİSA-RFFIT- IFAT-PCR)
Kuduzun Laboratuvar Tanısı Histopatolojik tanı; beyin otopsi materyalinde negri cisimciklerinin gösterilmesi(%20-30 görülmez) Virus kültürü Floresan Antikor Tekniği(FAT); şüpheli materyal veya cilt biopsi örneğinde antijen aranır Enfekte materyalin fare beynine inokulasyonu beyinde negri veya antijen aranması. Seroloji; Hastalığın geç dönemlerinde hastanın kan ve BOS unda antikor aranması
Ayırıcı Tanı Herpes ensefaliti Diğer viral ensefalitler Tetanoz (her ikisi de hayvan ısırığı sonucunda mg; hidrofobi-aerofobi yoktur) Kuduz histerisi- psikozu Postvaksinal ensefalomyelit (ilk aşı dozundan 2 hafta sonra mg)
Tedavi Spesifik tedavisi yoktur Destek tedavi: Dış uyarılardan uzak özel bir odaya alınır, sedasyon uygulanır Kardiyak ve pulmoner fonksiyonları, arteryel kan gazları takip edilir
KUDUZLA TEMASTA YAPILMASI GEREKENLER Isırık yarasının beyine yakınlığı, virüsün beyine ulaşması açısından önemlidir. Yara, beyine yakın ise en kısa sürede hekime başvurulmalıdır. Diğer bölge ısırıklarında bu süre 0-36, en fazla 72 saat içinde olmalıdır. Sağlam derinin yalanması önemli değildir. Bölgenin derhal sabunlu su ile yıkanması gereklidir. Elde yara varsa derhal sabun ile temizlenmelidir.
KUDUZLA TEMASTA YAPILMASI GEREKENLER Derin yaralara kuduz hayvanın salyası bulaşmış ise derhal pasif bağışıklık için yara içi serum ve kas içi aşı önlemi de alınmalıdır. Çıplak deride, derinin sıyrılmasıyla olan kanamalı ısırıklarda yara sabunlu su ile temizlenir, dezenfektan, tentürdiyot sürülür, serum ve aşı programı uygulanır
Korunma % 100 ölüme neden olan kuduz, korunmanın çok önemli olduğu bir infeksiyon hastalığıdır Kuduz hastalığının hayvanlardan bulaşan bir hastalık olması nedeniyle korunmanın temel mantığı, kuduzun öncelikle evcil olanlar olmak üzere hayvanlarda kontrolü, virüsün insanlara geçme olasılığını azaltmaktır. Hayvanların primer immünizasyonu: Canlı attenüe aşı (Flury suşu) bir defada 3 ml İM her yıl rapel
Korunma İnsanların korunmada tek silahı günümüz modern teknolojisi ile üretilen kuduz aşıları ve acil durumlar için purifiye kuduz serum ve immünglobulinidir. Aşılama şemasına uygun olarak yapılan aşılama ile % 100 oranında başarı sağlanmaktadır.
Korunma Dünyada Kuduza karşı mücadeleyi ilk olarak bundan tam bir asır önce başlatan ve başarılı olarak insanlığa en büyük hizmetlerden birini veren kişi, Louis PASTEUR dür. 1885 yılında kuduz bir köpek tarafından ısırılan bir çocuğun hayatını, tavşan omuriliğinden elde ettiği canlı virüs aşısı ile aşılayarak kurtarmış ve kuduz hastalığına karşı mücadeleyi kazanan ilk kişi olarak tarihe geçmiştir.
Korunma Bugün kuduz aşıları çok yüksek teknoloji ile hücre kültürlerinden üretilen aşılardır (inaktif viral aşı) Son derece etkin ve güvenlidir Eskiden hayvan beyninden üretilen aşılar ile oluşan yan etkilerden insanlarda kuduz aşısına karşı bir korku gelişmiştir Günümüzde üretilen hücre kültürü aşılarında kesinlikle kuduza ait yan etki meydana gelmemektedir ve güvenle kullanılmaktadır.
Korunma Kuduz Aşıları: 1. Imovax Rabies (Aventis Pasteur) MRC-5 insan diploid hücre kültürü 2. BioRab (Bioport) diploid rhesus AC hücre kültürü 3. RabAvert (Chiron) tavuk embriyosu fibroblast kültürü
Korunma Her üç tip aşı mükemmel bir etkinliğe ve güvenilirliğe sahiptir. Çok nadir olarak aşı yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik, ateş gibi bilinen aşı yan etkiler görülebilir. Ensefalit ya da nörolojik komplikasyonlar görülme riski kesinlikle yoktur.
Korunma Aşının stabilitesi +2 C ile +8 C arasında muhafaza edildiğinde en az 3 yıldır. Koruyucu antikor düzeyine ilk aşılamadan 7-14 gün sonra ulaşılmaktadır Bu aşılar ile şimdiye kadar aşılama ve acil müdahale şemasına uygun olarak sürdürülen tedavilerde hayatını kaybeden kuduz olgusuna rastlanmamıştır
Korunma 1. temas sonrası 2. temas öncesi Korunma Temas sonrası korunma: üç basamağı vardır; 1. Isırılan yerdeki yara bakımı 2. Pasif Bağışıklama 3.Aşı ile aktif bağışıklama
Temas Sonrası Korunma Tedaviden maksimum şekilde yararlanmak için bu üç basamağın da uygulanması gerekmektedir. Lokal yara bakımı (yaranın sabun ve su ile temizlenmesi) ve gerektiğinde yara debridmanı infeksiyon gelişme riskini %90 azaltmaktadır Bağışıklama özgeçmişine bakılarak gerekirse tetanoz aşısı uygulanır Penisilin grubu antibiyotikler verilir
Temas Sonrası Korunma Pasif İmmünizasyon Aşı uygulaması ile koruyucu Ab lar hemen oluşmadığı için şüpheli olgularda mutlaka pasif immünizasyon yapılmalıdır Temastan hemen sonra bir kez verilir 1. HRIG (Human Rabies Ig) 20 IU/kg 2. ERIG (Equine Rabies Ig) 40 IU/kg
Temas Sonrası Korunma Yaraya çok gerekli olmadıkça dikiş atılmamalıdır(gerekli ise dikiş bölgesine önceden Ig verilmelidir) Toplam Immunglobulin dozunun tamamı yapılabildiği kadarı yara bölgesine yapılır
Temas Sonrası Korunma Aktif İmmünizasyon 1. Semple aşısı (ağır yaralanmalarda 20 gün; hafif yaralanmalarda 14 gün süreyle yaranın durumuna ve yaşa göre 1-6ml karın derisi altına uygulanır) 2. HDCV (yaş farkı gözetmeksizin 2,5 IU/ml dozunda iki farklı şekilde uygulanır a) 0,3,7,14,28,90. günlerde 6 doz b) 0,3,7,14,28. günlerde 5 doz 1 ml İM (deltoid) ya da 0,1 ml İD (deltoid)
Temas Sonrası Korunma Kuduzun kuluçka dönemi çok değişken oldugundan temastan sonra geçen süreye bakılmaksızın aşılama başlanır. Hayvanın 10 günlük gözlemi sonunda kuduz olmadığı anlaşılırsa aşılamaya son verilir. Hayvan kaçmışsa kuduz olarak değerlendirmekte fayda vardır
Aşı başlanan kişiye bir haftadan sonra Ig yapılmamalıdır (aşı sonucu gelişecek olan yanıtı baskılar) Gerekirse gebelere aşı yapılabilir
Temas Sonrası Korunma Hızlı Ab yanıtı oluşturmak için 0,7,21. günlerde 2-1-1 şeklinde aşı uygulaması yapılabilir Bu uygulama temas sonrası tedavide gecikme, HRIG uygulanamadığı durumlarda, immün yetmezlikli hastalarda uygulanır Daha önceden aşısı varsa (2, 3 yıllık süre) 0,3. günde 2 doz aşı yapılır (HIRG uygulanmasına gerek yoktur!!)
Kimlere aşı uygulanmaz Aşılı hayvan tarafından ısırılma Bilinen ve halen sağlam hayvan tarafından 10 günden önce ısırılmış Fare ve soğuk kanlı hayvan ısırıkları Kuduz şüpheli hayvanı besleyen, kan, idrar, dışkısı ile teması olan, pişirilmiş et ve sütünü tüketen Aşı ve Ig uygulamasının risk olduğu (ağır hastalık, malnütrisyon) ve hayvanı 10 gün gözetim altında tutulabildiği durumlar
Temas Öncesi Korunma Kimlere uygulanmalı? Laboratuvar çalışanları Veterinerler Hayvan bakıcıları Mağara araştırıcıları Kuduzlu hastaların tanı ve tedavisini yapan doktorlar- hemşireler- sağlık personeli Kuduzun enzoonotik olduğu bölgeye 1 aydan fazla seyahat edecekler
Temas Öncesi Korunma 0,7,21 veya 28. günlerde 1 ml İM veya 0,1ml intradermal olarak 3 doz aşı yapılır Lab. çalışanları gibi riskli kişilerde her 6 ayda bir serum nötralizan Ab titresinin kontrol edilmesi ve titre 0,5 IU/ml nin altında ise 1 doz rapel aşı yapılmalıdır Bu imkan yoksa her 6 ayda bir rapel doz Veteriner ise yılda bir rapel doz
Kuduz ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Sıcak kanlı hayvanlarda ölümcül ensefalite yol açar B)Isırıklarda yara su ve sabunla yıkanmalıdır C) Isıran hayvan 10 gün karantinada tutulmalıdır D) Hayvan ısırıkları sütüre edilmemelidir E) Tüm aşılar canlı atenuedir YANIT: E) Tüm aşılar canlı atenuedir Kuduz aşıları ölü aşıdır. Canlı aşı (Flury kökeni) sadece hayvan aşılamasında kullanılır. Aşıya bağlı hastalık riski nedeniyle insanlarda canlı kuduz aşısı kullanılamaz.
Kuduz virüsü Mermi virüs, helikal nükleokapsid, zarflı gp G ile nöromuskuler birleşkedeki asetil kolin reseptörlerine yapışır Medulla spinalis Serebelluma ve beyne ulaşır Dönüşümsüz ensefalit Negri cisimleri Tanıda RFFIT HDCV 0-3-7-14-28. günlerde Kuşkulu ısırılma, hayvan ölmüş, beyne yakın HRIG
1.Gebede aşağıdaki aktif immünizasyonlardan hangisi yapılabilir? Nisan 88 A) Rubella B) Kızamık C) Kabakulak D) Polio E) Tetanoz cevap e
2.Gebede hangi immünizasyonun uygulanması kontraendikedir? Nisan 99 A)Kuduz hiperimmunglobulini B)Tetanoz-difteri toksoidi C)Kabakulak aşısı D)Hepatit B aşısı E)Hepatit B hiperimmunglobbulini cevap c
Gebelerde aşağıdaki aşılardan hangisi kontrendikedir? Nisan 2003 A)Hepatit B aşısı B)Varicella-zoster aşısı C)Kuduz aşısı D)Tetanos aşısı E)Pnömokok aşısı CEVAP B
Aşağıdaki viral aşılardan hangisinin gebelikte uygulanması kontrendike değildir? Nisan 2007 A)İnfluenza aşısı B)Kabakulak aşısı C)Kızamık aşısı D)Kızamıkçık aşısı E)Varisella aşısı CEVAP A
Fetal ve neonatal enfeksiyon yapabilen aşağıdaki viruslardan hangisinin aşısı yoktur? Nisan 2009 A)İnfluenza B)Rubella C)Rubeola D)Sitomegalovirus E)Kabakulak virusu CEVAP D
Aşağıdaki aşılardan hangisi intradermal yolla uygulanır? A) BCG aşısı B) Poliomiyelit aşısı C) Tetanos aşısı D) Hepatit B aşısı E) Hepatit A aşısı Cevap a
Kuduz olduğundan şüphelenilen bir köpek tarafından ısırılan bir kişiye en kısa zamanda aşağıdaki tedavilerden hangisi uygulanmalıdır? A) Kuduz immünoglobulini + alfa interferon B) Kuduz immünoglobulini + diploid hücre aşısı C) Ribavirin + rifampisin + diploid hücre aşısı D) Kuduz immünoglobulini + bromodeoksiüridin E) Diploid hücre aşısı + zidovudin + ribavirin
Aşağıdakilerden hangisi köpek ısırığı nedeniyle hastaneye başvuran bir kişi için temas sonrası kuduz profilaksisinin uygulanması açısından değerlendirilmesi gereken durumlardan biri değildir? A) Hayvanın evcil ve aşılı olup olmadığı B) Isırığın şiddeti ve derin olup olmadığı C) Isırığın provokasyon ile olup olmadığı D) Kuduzun bölgede endemik olup olmadığı E) Kişinin riskli gruptan olup olmadığı Cevap e