Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 275-285 Hastane İnfeksiyonları Hemodiyaliz Hastalar nda nfeksiyon Kontrolü Dr. Bilgehan AYGEN* * Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Kayseri. Son y llarda böbrek yetmezli i nedeniyle hemodiyalize giren hasta say s belirgin olarak artm flt r. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde 1999 y l nda 3000 den fazla hemodiyaliz merkezinde 190.000 den fazla hastan n tedavi edildi i ve 60.000 den fazla personelin çal flt bildirilmektedir (1). Türk Nefroloji Derne i nin 1999 kay tlar na göre toplam 219 hemodiyaliz merkezinde, 2899 hemodiyaliz cihaz ile 12.196 hastaya düzenli diyaliz uygulanmaktad r (2). Diyaliz teknolojisindeki ilerlemeler son dönem böbrek yetmezli i olan hastalarda yaflam süresi ve kalitesi üzerine olumlu etkiler sa lam flt r. Bu geliflmelerin yan s ra kronik hemodiyaliz hastalar nda gözlenen infeksiyöz problemler, infeksiyonlar n önlenmesi ve tedavisi ile iliflkili kavramlar konunun bir di er önemli boyutu olarak karfl m za ç km flt r. Kronik hemodiyaliz hastalar nda infeksiyon riskinin yüksek olmas n n nedenleri; hemodiyalizin vasküler giriflim gerektirmesi, çok say da hastan n ayn ortamda diyaliz almas sonucu direkt veya indirekt yollarla (kontamine aletler, ekipmanlar, çevresel yüzeyler, personelin elleri arac l ile geçifl gibi) infeksiyon ajanlar n n bulafl için tekrarlanan f rsatlar n do mas, hastalardaki immünsüpresyonun infeksiyonlara duyarl - l artt rmas, s k hospitalizasyon ve cerrahi giriflim gibi faktörlerin nozokomiyal infeksiyon etkenleriyle karfl laflma flans n yaratmas fleklinde s ralanabilir (1,3). Hemodiyaliz hastalar ndaki infeksiyöz komplikasyonlar; Kan yoluyla bulaflan viral infeksiyonlar: HBV, HCV, HDV ve HIV infeksiyonlar, Bakteriyel infeksiyonlar: Vasküler giriflim bölgesi infeksiyonlar, diyalizat ve diyalizer kontaminasyonu ile iliflkili infeksiyonlar olarak s n fland r labilir (4). KAN YOLUYLA BULAfiAN V RAL NFEKS YONLAR Hepatit B Virüsü Viral hepatit etkenleri aras nda hepatit B virüsü (HBV) en fazla bulaflma riski tafl yan virüstür. HBV nin geçiflinde kandaki HBeAg varl, viremi düzeyi ve hastan n akut veya kronik infeksiyonunun varl bulaflta rol oynayan bafll ca faktörlerdir (5). Parenteral bulaflma yolu aç s ndan hemodiyaliz hastalar hepatit B infeksiyonu için en riskli gruplardan biridir. ABD de 1999 y - l nda kronik hemodiyaliz hastalar nda yeni HBV infeksiyonu insidans %0.06, kronik HBV infeksiyonu prevalans %0.9 dur. Ülkemizde hemodiyaliz hastalar nda HBsAg pozitifli i %10.1, anti-hbs pozitifli i %36 bulunmufltur (6). Türk Nefroloji 275
Aygen B. Derne i ne veri gönderen 219 merkezin sonuçlar na göre, 1999 y l nda hastalardaki HBsAg pozitiflik oran %7.5 tir (2). Hemodiyaliz hastalar n n HBV infeksiyonu için yüksek risk tafl malar n n en önemli nedeni çapraz kontaminasyonlard r. Bunun yan s ra s k parenteral giriflim ve zaman zaman kan ve kan ürünleri transfüzyonunun gerekmesi etkenin bulafl na katk da bulunan di er faktörlerdir. HBV nin çevresel yüzeylerde uzun süre canl kalabilmesi bulaflta önemli rol oynamaktad r. Hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyonuna ba l birçok epidemi afla da s ralanan nedenlerle çapraz kontaminasyon sonras nda ortaya ç km flt r: Çevresel yüzeyler, her kullan mdan sonra rutin dezenfeksiyonun yap lmad ekipmanlar, aletler, Birden fazla kullan m dozu içeren ilaçlar n ve intravenöz solüsyonlar n çok say da hasta için kullan m, Enjektabl ilaçlar n kan örneklerinin bulundu u alanlara komflu bölgelerde haz rlanmas, Sa l k personelinin hem HBV ile infekte hem de duyarl hastalara hizmet vermesi (1,7,8). Günümüzde hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyonunun düflük insidans na karfl n, hemodiyaliz merkezlerinde epidemiler sürmektedir. Araflt rmalar HBV bulafl n n infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas ndan kaynakland n ortaya koymufltur. Hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyonunun kronikleflme olas l yüksektir ve birçok hasta bu nedenle böbrek transplantasyon flans n yitirmektedir (1,9,10). Kronik HBV infeksiyonu asemptomatik seyretse bile olgular n 2/3 ünde kronik karaci er hastal geliflir ve %15-25 olgu siroz veya karaci- er kanseri nedeniyle kaybedilir (1). Hepatit C Virüsü Hepatit C virüsü (HCV) hemodiyaliz hastalar ndaki kronik karaci er hastal n n en s k saptanan nedenidir. ABD de 1990 y l ndan itibaren, s - n rl say da verilere göre hemodiyaliz hastalar nda HCV infeksiyonu insidans n n y ll k oran %0.73-3 aras ndad r. HCV infeksiyonu prevalans ise %10-36 (1999 y l nda baz merkezlerde %40 n üstünde) aras ndad r (1). Ülkemizde de hemodiyaliz ünitelerinde en önemli ve en çok karfl lafl lan sorunlardan biri HCV infeksiyonudur. Viral Hepatitle Savafl m Derne i nin epidemiyolojik analiz sonuçlar na göre, hemodiyaliz olgular nda anti- HCV pozitiflik oran %41.5 tir (6). Türk Nefroloji Derne i verilerine göre ise bu oran %36.2 dir (2). HCV, HBV ye benzer flekilde infeksiyon etkeni ile perkütan veya permukozal yolla karfl laflma sonucu bulafl r. Hemodiyaliz hastalar nda HCV infeksiyonu için risk faktörleri kan transfüzyonu, transfüze edilen kan n miktar ve diyaliz süresidir (10). Diyalize girme süresinin fazlal yüksek HCV infeksiyonu oran için ba ms z risk faktörüdür. Diyaliz süresi artt kça HCV infeksiyonu prevalans artar (1,10). Hemodiyaliz ünitelerindeki HCV infeksiyonu epidemileri genellikle infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas ndan kaynaklanmaktad r. Hastalara infeksiyon etkeninin bulaflmas na neden olan birçok çapraz kontaminasyon yolu vard r. Bunlar; Çeflitli alet ve ekipmanlar n farkl hastalara kullan l rken dezenfekte edilmemesi, Medikasyonlar n haz rland ve da t ld araçlar n hastalar için ortak kullan m, Birden fazla say da kullan m dozu içeren ilaçlar n çok say da hasta için kullan m, Hasta de iflimlerinde diyaliz istasyonundaki kontamine kovalar n rutin olarak de ifltirilmemesi veya temizlenip, dezenfekte edilmemesi, Diyaliz makinelerinin rutin temizlik ve dezenfeksiyonunun yap lmamas, Dökülen kanlar n hemen temizlenmemesidir (1). Kronik hepatit C li hastalar n %10-20 sinde 20-30 y l için siroz geliflir ve %1-5 inde hepatoselüler kanser ortaya ç kar. HCV ile infekte hemodiyaliz hastalar nda kronik karaci er hastal oran normal popülasyona benzerlik gösterse de, bu hastalarda aktif karaci er hastal n n biyokimyasal kan t gözlenmeyebilir (1,10). Kan Yoluyla Bulaflan Di er Virüsler Hepatit D virüsü (HDV) aktif HBV infeksiyonu olanlarda hepatite neden olan defektif bir virüstür. Hemodiyaliz hastalar nda HDV ile ilgili s n rl veri bulunmaktad r. ABD de HIV infeksiyonlu olgulara hemodiyaliz sa layan merkezlerin say s nda son y llarda art fl saptanm flt r. 1985-1999 y llar aras nda bilinen HIV infeksiyonlu ve hemodiyalize giren hasta oran %0.3 ten %1.4 e ç km flt r (1,11). Türki- 276 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3
Aygen B. ye de hemodiyalize giren HIV pozitif hasta say - s 1 dir (2). Hemodiyaliz merkezlerinde hastadan hastaya HIV geçiflinin oldu u gösterilmifltir (12). BAKTER YEL NFEKS YONLAR Hemodiyaliz hastalar nda ölümlerin %15.5 inden sorumlu olan infeksiyonlar kardiyovasküler hastal klardan sonra ikinci ölüm nedenidir (13). Vasküler Giriflim Bölgesi nfeksiyonlar Hemodiyaliz hastalar ndaki bakteriyemi oran %0.63-1.7/ay, vasküler alet infeksiyonlar (bakteriyemili veya bakteriyemisiz) oran %1.3-7.2/ay d r (14,15). Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar geçici veya kal c venöz kateter, arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz grefte ba l olarak geliflebilir. Vasküler aletin tipine ba l olmak üzere lokal infeksiyon riski %6-22, bakteriyemi riski %1.7-13 aras ndad r (16). Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar n n bakteriyemi d fl nda vasküler aletin ç kar lmas na neden olmas bir di er önemli sorundur. nfeksiyonlardan en çok izole edilen etkenler Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokoklar gibi gram-pozitif koklard r. Vasküler giriflim yolu infeksiyonlar için birçok risk faktörü tan mlanm flt r. Bunlar; vasküler giriflimin flekli (infeksiyon riski kateter uygulamas nda > arteriyovenöz greft > arteriyovenöz fistül), giriflimin alt ekstremiteden yap lmas, vasküler giriflimle ilgili geçirilmifl cerrahi, giriflim bölgesinde travma, hematom, dermatit varl, i ne yerlefltirme tekni inin kötü olmas, ileri yafl, diyabet, immünsüpresyon, afl r demir yükü, nazal S. aureus tafl y c l d r (1,4,13,15,16). Arteriyovenöz fistüllerde erken veya geç infeksiyon oran %1-2, politetrafloroetilen greftlerde %11-16 d r (13). Diyalizat ve Diyalizer Kontaminasyonu ile liflkili nfeksiyonlar Hemodiyaliz hastalar nda ekzojen yolla bakteriyel patojenlerin bulaflmas ile ilgili birçok epidemi tan mlanm flt r. Bu epidemilerin ço u ya kontamine diyalizat ya birden fazla kullan lma flans olan reuse diyalizerlerde yetersiz dezenfeksiyon ya da diyalizde kullan lan sulara yeterli iyilefltirme ifllemlerinin uygulanmamas ndan kaynaklan r. Endojen yolla ortaya ç kan infeksiyonlar ise öncelikle hastalarda kolonize olan mikroorganizmalar arac l ile ve daha geç ortaya ç kar (1). Birçok mikroorganizma özellikle gram-negatif bakteriler hemodiyaliz makinelerindeki s v ortamda ço alarak endotoksemi yoluyla pirojenik reaksiyonlara ve daha nadir olarak ta bakteriyemiye neden olabilirler. Diyalizattaki bakteri düzeyi ile pirojenik reaksiyonlar n görülme s kl aras nda da korelasyon vard r. fiehir flebeke sular nda birçok toksik madde, mikroorganizma ve endotoksin bulunmaktad r. Diyaliz sular n n ar - t lmas amac yla kullan lan yumuflat c lar veya deiyonizerler endotoksin ve bakterileri ortamdan uzaklaflt rmaz, aksine gram-negatif bakterilerin ço almas için uygun ortam sa lar. Yine kullan lan filtreler de ifltirilmez veya dezenfekte edilmezse mikroorganizmalar kolonize olabilir. Ultraviyole fl n bakteriyel kontaminasyonu azaltabilir, ancak endotoksinlere etkili de ildir ve dirençli gram-negatif bakteri art fl na neden olabilir. Revers ozmoz sisteminde düflük düzeyde kontaminasyon olsa da endotoksin ve bakteriler ortamdan uzaklafl r (4,9,17). Hemodiyaliz hastalar antibiyotiklere dirençli sufllar n bulaflmas ndan da önemli bir kaynak durumundad rlar. Bunun nedenleri hemodiyaliz hastalar nda s k hospitalizasyon gereksinimi, uygulanan cerrahi giriflimler ve uzun süreli antibiyotik kullan m n n olmas d r. Klinikte önemli antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalar metisiline dirençli S. aureus, metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokoklar, vankomisine dirençli enterokoklar ve birden çok ilaca dirençli gram-negatif basillerdir. Hemodiyaliz hastalar epidemik vankomisin direncinde önemli rol oynarlar. Bunun nedeni diyaliz hastalar nda vankomisin kullan m n n s k olmas d r. Diyaliz alan hospitalize hastalar n %12-22 sinin vankomisine dirençli enterokoklarla kolonize veya infekte oldu u bildirilmektedir (1). HEMOD YAL Z HASTALARINDA NFEKS YON KONTROLÜ Kronik hemodiyaliz hastalar nda bilinen veya bilinmeyen infeksiyon kaynaklar ndan kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen bakterilerin geçiflini önlemek için, standart infeksiyon kontrol önlemlerine ek olarak kapsaml bir infeksiyon kontrol program uygulanmal d r. Bunlar: 1. Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyon kontrol uygulamalar ; Kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen bakterilerin geçiflini engellemeye yönelik özgül infeksiyon kontrol önlemleri, Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 277
Aygen B. HBV ve HCV infeksiyonlar için rutin serolojik testler, HBV infeksiyonuna duyarl hastalar n afl - lanmas, HBsAg pozitif hastalar n izolasyonu. 2. nfeksiyonlar n sürveyans, 3. nfeksiyon kontrolü için e itim ve ö retim olarak s ralanabilir. Hemodiyaliz hastalar için infeksiyon kontrol uygulamalar infeksiyon etkenlerinin hastadan hastaya direkt veya indirekt yollarla geçme olas l n azaltacakt r. Bu pratikler rutin olarak tüm hemodiyaliz merkezlerinde uygulanmal d r. Hemodiyaliz hastalar nda hemodiyaliz süresince kanla kontaminasyon riski artm flt r ve birçok hasta patojen bakterilerle kolonize veya infektedir. Antibiyotiklere dirençli patojen mikroorganizmalar n bulaflma riskinin yüksek oldu u hastalarda ek önlemlerin al nmas gerekebilir. Sürveyans n yap lmas infeksiyon kontrol uygulamalar n n etkinli ini ölçmek için gereklidir. Hem sa l k çal flanlar n n hem de hastalar n e itim ve ö retimi uygun infeksiyon kontrol davran fllar ile tekniklerinin geliflmesini sa layacakt r. Hemodiyaliz Hastalar nda nfeksiyon Kontrol Önlemleri 1. Diyaliz istasyonunda hasta ile ilgili ekipmanlara dokunuldu unda veya hasta bak m s - ras nda tek kullan ml k eldiven giyilmelidir. Hastalar aras nda veya istasyon de ifliminde eldiven ç kart lmal ve eller y kanmal d r. 2. Diyaliz istasyonunda bulunan gereçler ya tek kullan ml k olmal ya tek bir hasta için kullan lmal ya da bir baflka hastaya kullan lmadan önce veya temiz alana al nmadan önce dezenfekte edilmelidir. Temizlik ve dezenfeksiyonun yap lamad tek kullan ml k olmayan gereçler yaln zca bir hastan n kullan m için ayr lmal d r. Birden fazla kullan m dozu içeren ilaçlar ve bu ilaçlarla ilgili malzemeler (enjektör, alkollü pamuk gibi) hastan n tedavi gördü ü istasyonda, yaln zca o hasta için kullan lmal d r. Temiz bölgeye götürülmemeli ve bir baflka hasta için kullan lmamal d r. 3. Birden fazla kullan m dozu içeren ilaçlar diyaliz istasyonundan farkl temiz bir bölgede haz rlanmal ve her hastaya ayr ayr da t lmal d r. Bu ampuller istasyondan istasyona tafl nmamal d r. 4. Hastalar n tedavilerini uygulamak için da- tma iflleminde tekerlekli sehpalar kullan lmamal d r. Ampuller, enjektörler, alkollü pamuklar ve paketlenmifl malzemeler tafl nmamal d r. E er da t m ifllemi için tepsi kullan lacaksa her hasta de ifliminde temizlenmelidir. 5. Medikasyonlar n haz rlanmas, depolanmas ve kullan lmam fl malzemelerin konulmas için temiz alan fleklinde düzenleme yap lmal d r. Temiz alan kullan lm fl alet ve ekipmanlar n oldu u kontamine bölgeden ayr lmal d r. 6. Diyaliz makinelerindeki bas nç monitörlerinin kanla kontaminasyonunu engellemek için kullan lan eksternal venöz ve arteryel bas nç transduser filtre veya koruyucular her hasta de ifliminde de ifltirilmeli ve yeniden kullan lmamal - d r. nternal transduser filtrelerin rutin olarak hastalar aras nda de ifltirilmesine gerek yoktur. 7. Hasta de ifliminde diyaliz istasyonunda (sandalye, yatak, masa, makine vb.) temizlik ve dezenfeksiyon yap lmal d r. S k dokunulan ve potansiyel olarak hasta kanlar ile kontamine olan diyaliz makinesinin kontrol panelleri ve di er yüzeyleri uygun olarak temizlenmelidir. Diyaliz istasyonundaki tüm s v lar dökülmeli, at k kutular ve tüm yüzeyler temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. 8. Diyalizerler ve ba lant tüplerinin yeniden kullan mlar sözkonusu oldu unda, önce diyalizer portlar kapat lmal ve tüpler klemplenmelidir. Daha sonra s zd rmaz kutular içinde yeniden ifllem görecekleri alana götürülmeleri gerekir (1). Hastane personelinin kan s çrama olas l n n oldu u ifllemlerde (örne in; diyalizin bafllamas, sonland r lmas, diyalizer temizli i gibi) elbise, maske, yüz koruyucu gözlük gibi koruyucu giysileri giymesi gerekir. Bu koruyucu giysiler kan, vücut sekresyonlar, s v lar veya ç kart lar ile kirlendi inde de ifltirilmelidir. Diyaliz ünitesinde yemek yenmemeli ve sigara içilmemelidir. Diyaliz ünitesinde, ekipmanlar n ve yüzeylerin herhangi bir yöntemle dezenfeksiyonu yap lmadan önce mutlaka mekanik temizlik yap lmal d r. Bu amaçla deterjanlar veya deterjan germisidler kullan l r. Sterilizasyon yöntemleri ve yüksek seviyeli dezenfeksiyon medikal aletler için kullan l r, çevresel yüzeyler için kullan lmaz. Orta veya düflük seviyeli dezenfektan maddeler 278 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3
Aygen B. çevresel yüzeylere ve kritik olmayan medikal aletlere uygulan r. Hemodiyaliz ünitesinde kullan lan ekipmanlar n n dezenfeksiyonu ile ilgili öneriler Tablo l de verilmifltir. Diyaliz bittikten sonra diyalizat n geçti i alanlar n, mikroorganizma üremesini önlemek veya azaltmak için dezenfeksiyonu gerekir. Dezenfektan seçiminde dezenfektan n mikrobisid özellikleri ve diyaliz sistemindeki etkileri gözönüne al nmal d r. Klor bazl dezenfektanlar (örne in; Na hipoklorit) uygun konsantrasyonlarda kullan ld nda güvenilir ve etkili bir dezenfeksiyon sa larlar, ancak koroziv etkileri vard r. Uygulamadan sonra su ile çalkalama yap lmas gerekir. E er su diyaliz sisteminde b rak l rsa belirgin mikrobiyal üremeye neden olabilir, bu nedenle Na hipokloritle dezenfeksiyon diyaliz sisteminin kullan lmas ndan hemen önce yap lmal d r. fllem diyaliz seanslar aras nda da uygulanabilir (18). Formaldehit daha az korozivdir, ancak personelde deri ve mukoza irritasyona yol açabilir. Glutaraldehit bazl dezenfektanlar çok etkili germisidlerdir, koroziv de ildirler ve mukozay formaldehite göre daha az irrite ederler. Son y llarda hidrojen peroksit ve perasetik asit formülasyonlar n n kullan m artm flsa da formaldehit en yayg n kullan lan ajand r. Formaldehit, perasetik asit veya glutaraldehit solüsyonlar sistem çal flmad sürece diyaliz sisteminde kalabilir. Baz diyalizat da t m sistemlerinde s cak su ile dezenfeksiyon (termal dezenfeksiyon) yöntemi uygulan r. Su 90 C nin üstüne kadar s - t l r ve tüm sistemden geçirilir (4,18). Dezenfeksiyon tek geçiflli makinelerde günün bafl nda ve sonunda, resirküler tarzda çal - flan hemodiyaliz makinelerinde ise her kullan m sonunda yap lmal d r. Tek geçiflli hemodiyaliz makinelerinde internal yollar kan n kontaminasyonuna izin vermez. E er diyalizerde kaçak varsa diyaliz s v s kan ile kontamine olabilir. Resirküler tipte çal flan hemodiyaliz makinelerinde diyalizere kan kaça makinenin internal yollar - n kontamine edebilir. Buna karfl n koruyucu önlemler kontaminasyonu azalt r (1). Diyaliz sisteminde bakterilerin glikokaliks benzeri ektraselüler materyal yapmalar, dezenfektanlar n mikrobisidal aktivitesinden korunmalar na neden olur. Biyofilm özellikle ak m n yavafl oldu u ve yüzeyin bozuldu u durumlarda daha kolay oluflur (4). Tek kullan ml k diyalizerler d fl nda son y llarda birçok hemodiyaliz merkezinde reuse diyalizerlerin kullan lma oran artm flt r. Diyalizerlerin yeniden kullan l r duruma getirilmesi için ya otomatize sistemler ya da formaldehit, perasetik asit/hidrojen peroksit, glutaraldehit, klorin deoksit gibi dezenfektanlar kullan lmaktad r (4). Yeniden kullan m için ifllemlerin yetersiz olmas nedeniyle, reuse diyalizerlere ba l bakteriyel infeksiyonlar ve pirojenik reaksiyonlara iliflkin birçok epidemi bildirilmifltir. fllemler uygun yap l rsa bu diyalizerlerden kan kaynakl virüslerin bulafl sözkonusu de ildir. Teorik olarak yap lan ifllemler s ras ndaki risk personele HBV nin bulaflmas d r. Buna iliflkin ciddi bir veri olmamakla beraber baz merkezler HBsAg pozitif hastalar için reuse diyalizerleri kullanmamaktad r (1). Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyonun kontrol edilebilmesi için hemodiyaliz makinelerinin Tablo 1. Hemodiyaliz Üniteleri çin Önerilen Dezenfeksiyon Yöntemleri. Düflük seviyeli Orta seviyeli Gereçler veya yüzeyler dezenfeksiyon dezenfeksiyon Kanla kontamine gereçler ve yüzeyler Hemodiyaliz girifl bafll klar Diyaliz makinesinin iç borular X X X Su ve da t m sistemi X X* Makas, hemostat, klemp, stetoskop vb. X X** Çevresel yüzeyler ve hemodiyaliz makinesinin d fl yüzeyleri X * Sistemde biyofilim varsa ** Gözle görülebilen kanla kontaminasyon varsa Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 279
Aygen B. yan s ra su sisteminin de uygun flekilde dezenfeksiyonu gerekir. Diyaliz suyu içme suyundan daha saf ve zararl maddelerden daha çok ar nd - r lm fl olmal d r. Hemodiyaliz su sistemi, suyun içeri inde diyaliz hastalar na toksik oldu u bilinen madde ve kontaminant miktarlar n n istenen düzeyin alt na düflürülmesini sa layan bir sistemdir. Bu sistem su ar tma ve su da t m sistemlerinden oluflur. Su ar tma sisteminde ön ifllem olarak su önce multimedia filtrelerden (kum filtre, tortu filtresi), daha sonra organik maddeler, klor ve kloraminlerin uzaklaflt r lmas için karbon filtrelerden geçirilir. Bir sonraki aflamada ise su içeri indeki Ca ve Mg un uzaklaflt r lmas için yumuflat c filtreler ve daha sonra da mikropartikül tutucu filtrelerden geçirilir. Ön ifllemden sonra çeflitli yöntemlerle as l ar tma ifllemi yap - l r. Bu yöntemler; iyon de ifltirici filtreler, revers ozmoz, ultraviyole veya ultrafiltrasyondur (4,17,19). Su sisteminden kaynaklanan infeksiyonlar önlemek için bakteriyel kolonizasyon flans n n oldu u filtre ve reçinelerin uygun aral klarla dezenfekte edilmesi ve gerekti inde de ifltirilmesi gerekir. Revers ozmoz membranlar n n haftal k dezenfeksiyonu yap lmal d r. Su da t m sistemlerinin bakteriyel üremeye izin vermeyen malzemelerden yap lmas gereklidir. Bu amaçla genellikle polivinil klorür kullan l r. Sistemde su ak - m na durgunluk gösterebilecek k s mlar olmamal d r (4,17,19). Hemodiyaliz ünitelerinde su ve diyaliz s v lar n n mikrobiyolojik yönden kontrolü için en az ayda bir kez incelenme yap lmas gereklidir. Diyaliz haz rlanmas nda kullan lan s v ve diyalizer çalkalanmada kullan lan suda bakteri say s 200 cfu/ml nin, kullan lm fl diyalizattaki say n n ise 2000 cfu/ml nin alt nda olmas gerekir. Belirtilen miktarlar n üzerinde üreme saptan rsa dezenfeksiyon ifllemi sonras tekrar örnek al nmal d r (4). Rutin serolojik testler: Tüm kronik hemodiyaliz hastalar nda HBV ve HCV infeksiyonlar için tan sal testler mutlaka yap lmal d r. nfeksiyon kontrolü aç s ndan HDV veya HIV için rutin serolojik testlerin yap lmas önerilmemektedir. Tablo 2 de HBV ve HCV infeksiyonlar için kullan lan testlere iliflkin izlem flemas verilmifltir. HBV infeksiyonunun izlenmesi ve önlenmesi: HBV nin kronik hemodiyaliz hastalar aras nda bulafl n n engellenmesine yönelik öneriler afla- da s ralanm flt r: Tüm hemodiyaliz hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri uygulanmal d r. HBV için rutin serolojik testler yap lmal d r. HBsAg pozitif hastan n odas, diyaliz makinesi, alet ve ekipmanlar ayr lmal d r. HBsAg pozitif hastaya hizmet veren sa l k çal flan HBV infeksiyonu için duyarl olan hastalara hizmet vermemelidir. Afl lama ile profilaksi sa lanmal d r. HBsAg pozitif hastalar n ve HBV ile infekte ekipmanlar n ayr lmas ile hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyonu insidans nda %70-80 azalma olmufltur (20,21). HBV infeksiyonu bulafl n n Tablo 2. Hemodiyaliz Hastalar nda HBV ve HCV nfeksiyonlar nda Kullan lan Rutin Testlere liflkin zlem fiemas. Hastan n özelli i Baflvuru s ras nda Ayda bir Alt ayda bir Y lda bir Tüm hastalar HBsAg, anti-hbc (total), anti-hbs, anti-hcv, ALT HBV ye duyarl hastalar (afl ya yan t vermeyenler dahil) HBsAg Anti-HBs pozitif (10 mlu/ml) ve anti-hbc negatif Anti-HBs ve anti-hbc pozitif HBV için ek testler gerekli de ildir Anti-HBs Anti-HCV negatif ALT Anti-HCV 280 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3
Aygen B. engellenmesindeki baflar izolasyon yöntemlerine ek olarak rutin serolojik testlerin kullan m, temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalar n n yap lmas na da ba l d r. Hepatit B afl s tüm duyarl kronik hemodiyaliz hastalar ve çal flanlar na uygulanmal d r (Tablo 3). Hemodiyaliz hastalar nda immün sistem bask land için hepatit B afl s çift dozda yap lmal d r. Dört doz fleklinde (0, 1, 2 ve 6. ay) afl laman n daha uygun oldu u bildirilmektedir (22). Kronik böbrek yetmezlikli olgular diyalize ba ml hale gelmeden, özellikle böbrek yetmezli inin hafif veya orta düzeyde oldu u durumlarda afl land klar nda yüksek düzeyde koruyucu antikor yan t al nmaktad r. Normal immüniteye sahip eriflkinlerin %90-95 inde hepatit B için afl lama sonras koruyucu antikor düzeyi (anti-hbs 10 mlu/ml) saptanmaktad r. Hemodiyaliz hastalar nda ise afl ya yan t verme oran düflüktür. Üç doz afl yap lan olgular n ortalama %64 (%34-88) ünde, 4 doz yap - lanlar n ise ortalama %86 (%40-98) s nda koruyucu antikor düzeyi ortaya ç kar (23-25). Hemodiyaliz hastalar nda yap lan kontrollü klinik çal flmalarda HBV ile karfl laflma öncesi uygulanan immünizasyonun etkisi %53-78 oran ndad r (26,27). Afl lanan hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyon riski %70 oran nda azalmaktad r (28). Koruyucu antikor düzeyleri düflük bile olsa hemodiyaliz hastalar nda hepatit B afl s ile sa lanan immünite serolojik testlerin yap lma s kl - n ve dolay s yla maliyeti azaltacakt r. Koruyucu antikor düzeyini belirlemek için kullan lan anti-hbs testine son afl dozundan 1-2 ay sonra bak lmal d r. mmünitesi normal olan eriflkinlerde primer afl lama flemas na yan t varsa hastalar n %40-87 sinde koruyucu antikor düzeyi 9-15 y l devam eder. Hemodiyaliz hastalar nda ise süreyle iliflkili s n rl veriler bulunmaktad r. Primer afl lama serisine yan t veren hemodiyaliz hastalar n n %80-100 (ortalama %100) ünde 6 ay sonra, %58-100 (ortalama %70) ünde ise 12 ay sonra saptanabilir antikor düzeyi vard r (23-26,29). Baflar l immünizasyon sa lanan hemodiyaliz hastalar nda koruyucu antikor düzeyi zamanla azal r, ancak rapel dozun gerekip gerekmedi i ile ilgili veriler yeterli de ildir. Sa l kl eriflkinlerde afl lama sonras koruyucu antikor titresi saptanamaz düzeye inse bile HBV infeksiyonuna karfl korunma devam eder. Oysa hemodiyaliz hastalar nda ayn durum sözkonusu de ildir. Afl ya yan t veren anti-hbc negatif olgularda anti-hbs testi y lda 1 kez çal fl lmal d r. E er anti-hbs 10 mlu/ml nin alt na düflmüflse booster doz afl yap l r ve y ll k olarak testlerin yap lmas na devam edilir. Hem anti-hbs hem de anti- HBc si pozitif hastalarda takip testleri gerekli de- ildir (1). Primer afl lama flemas na yan t vermeyen olgular tekrar 3 doz afl lama program na al n r ve yeniden test edilir. Hemodiyaliz hastalar nda 2 veya 3 doz ek 40 µg l k revaksinizasyondan sonra yan t oran %40-50, 4 doz 10 µg l k revaksinizasyondan sonra ise %64 tür. Alt doz afl ya yan t Tablo 3. Hemodiyaliz Hastalar nda ve Sa l k Çal flanlar nda Hepatit B çin Afl lama Önerileri. Rekombivaks HB Engeriks-B Grup Doz Volüm Zaman Doz Volüm Zaman Yirmi yafl ve üzerindeki hastalar Diyaliz öncesi dönem 10 µg 1.0 ml 0, 1 ve 6. 20 µg 1.0 ml 0, 1 ve 6. Diyaliz dönemi 40 µg 1.0 ml 0, 1 ve 6. 40 µg 2-1.0 ml 0, 1, 2 ve 6. Yirmi yafl alt ndaki hastalar 5 µg 0.5 ml 0, 1 ve 6. 10 µg 0.5 ml 0, 1 ve 6. Yirmi yafl ve üzerindeki sa l k çal flanlar 10 µg 1.0 ml 0, 1 ve 6. 20 µg 1.0 ml 0, 1 ve 6. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 281
Aygen B. vermeyenlerde ek doz afl n n antikor yan t n indükleyip indüklemedi i ile ilgili veri bulunmamaktad r (1). Önceden afl lanma öyküsü olan hastalar hemodiyalize girdiklerinde anti-hbs titresine bak lmal d r. E er titre koruyucu düzeyin alt nda ise tam seri ile revaksinizasyon yap lmal d r (1). zole anti-hbc pozitifli i saptanan olgularda (anti-hbc pozitif, HBsAg ve anti-hbs negatif) test tekrar edilir. Anti-HBc pozitif saptan rsa anti-hbc IgM için test yap l r ve afla daki flekilde takip önerilir: 1. Anti-HBc negatif saptan rsa hasta afl lama program na al n r. 2. Anti-HBc pozitif ve anti-hbc IgM negatif ise hasta afl lama program na al n r ve anti-hbs sonucu izlenir. Koruyucu antikor düzeyi saptanamazsa HBV-DNA bak l r. HBV-DNA negatif saptan rsa kiflinin HBV infeksiyonuna karfl duyarl oldu u düflünülür (anti-hbc sonucu yanl fl pozitiftir) ve ayl k HBsAg takibi yap l r. HBV-DNA pozitif ise infeksiyonun geçirildi- i veya düflük düzeyde kronik infeksiyonun varl (anti-hbc sonucu do ru pozitiftir) düflünülür ve daha ileri testlere gereksinim yoktur. HBsAg saptamaz düzeyde oldu u için izolasyon gerekli de ildir. 3. Anti-HBc total ve anti-hbc IgM pozitif ise akut infeksiyon düflünülür ve 4-6 ay sonra anti- HBs bak l r. HBsAg negatif oldu u için izolasyon gerekli de ildir (1). HCV infeksiyonunun izlenmesi ve önlenmesi: Hemodiyalizde HCV infeksiyonunun bulafl tüm hemodiyaliz hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemlerinin tam olarak uygulanmas ile engellenebilir. HCV ile infekte hastalar n izolasyonu önerilmiyorsa da, rutin ALT ve anti- HCV testlerinin yap lmas, yeni infeksiyonun saptanmas, bulafl n kontrolü ve infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulan p uygulanmad - konular na aç kl k getirir (1,9). Hemodiyaliz hastalar nda rutin olarak HCV-RNA saptanmas önerilmemektedir. nfeksiyonun tan s için ELI- SA ile anti-hcv bak lmas ve pozitif olgularda do rulama testi olarak RIBA yap lmas önerilmektedir. Bu testlerle infekte olanlar n %97 sinde veya daha fazlas nda anti-hcv saptanabilir. ALT düzeylerinde persistan anormalli inin oldu- u hastalarda anti-hcv negatif ise ve baflka aç klay c bir etyoloji yoksa HCV-RNA n n çal fl lmas düflünülebilir. Bir hemodiyaliz ünitesinde 6 ay içinde birden fazla anti-hcv negatif olguda serokonversiyon gözlendiyse, yeni infeksiyonlar saptayabilmek için anti-hcv negatif olgularda s k olarak (örne in, her 1-3 ayda bir) test yap lmal d r. Bu izlemde yeni infekte olgular saptanmazsa rutin uygulamaya geri dönülür. HCV nin bulafl kayna saptan rsa infeksiyon kontrolü için ek önlemler al n r ve bu önlemlerin etkileri izlenir. Anti-HCV veya HCV-RNA pozitif hemodiyaliz hastalar di er hastalardan izole edilmez ve diyaliz makineleri ayr lmaz. Ek olarak bu hastalarda reuse diyalizerler kullan labilir. HBV nin aksine anti-hcv si pozitif hastalarda diyalizerlerin yeniden ifllem görmesi s ras nda sa l k personeline infeksiyonun bulaflmas için risk art fl sözkonusu de ildir. Anti-HCV si pozitif hastalar n kronik karaci er hastal yüzünden deneyimli kiflilerce izlenmesi gereklidir. Kan yoluyla bulaflan di er virüslerde geçiflin engellenmesi: Hemodiyaliz merkezlerinde HDV için rutin testlerin yap lmas önerilmemektedir. Bir hastada bilinen infeksiyon veya diyaliz merkezinde HDV nin bulafl na iliflkin kan tlar varsa tarama testi yap l r. HDV nin HBV ye ba ml replikasyon göstermesi nedeniyle, HBV infeksiyonunu engellemeye yönelik giriflimlerin HDV infeksiyonunu da engelleyece i aç kt r. HBV ve HDV infeksiyonu olan olgular di er diyaliz hastalar ndan izole edilmelidir. Hemodiyaliz hastalar nda anti-hiv testinin rutin uygulanmas önerilmemektedir. Buna karfl n HIV infeksiyonu için risk faktörü olan hastalara test uygulan r. Pozitiflik bulunursa do rulama testleri yap l r. E er infeksiyon saptan rsa uygun medikal yaklafl mla beraber virüsün bulafl n engellemeye yönelik önlemler al n r. Hemodiyaliz hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri hastalar aras nda HIV geçiflini engellemek için yeterlidir. HIV le infekte hastalar n di er hastalardan izole edilmeleri veya ayr makinelerde diyalize girmeleri gerekli de ildir. Bu hastalarda da anti-hcv si pozitif hastalar gibi reuse diyalizerler kullan labilir. 282 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3
Aygen B. Bakteriyel infeksiyonlar n izlenmesi ve önlenmesi: Hemodiyaliz hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri antibiyotiklere dirençli sufllar dahil patojen bakterilerle infekte veya kolonize hastalarda bulafl önlemek için yeterlidir. Buna karfl n infeksiyöz etkenlerin di er hastalara geçmesi için artm fl riskin sözkonusu oldu u durumlarda ek infeksiyon kontrol önlemlerinin al nmas düflünülebilir. Bu durumlar; Pansumanla kapat lmayan drene infekte deri yaralar (drenaj n VRE, MRSA veya özgün patojenler için kültürü negatif olmal ), Kifliye özgü hijyenik yöntemlerle kontrol edilemeyen fekal inkontinans veya diyaredir. Bu hastalar için hasta tedavisi ve bak m ile ilgilenen personelin al fl lm fl giysilerinin üzerine ayr bir giysi giymesi ve hasta bak m bitti inde bunlar ç karmas gereklidir. Hastalar n diyalizi mümkünse ünitenin sonu gibi ayr bir bölgede yap lmal d r. Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar n önlemek için uygulanan cerrahi teknik s ras nda aseptik kurallara uymak esast r. Kateter yerlefltirilmesi s ras nda maksimal bariyer önlemleri al nmal d r. Di er korunma yöntemleri giriflim s - ras nda antimikrobiyal profilaksi, giriflim yerinin uygun bak m, kolonizasyonun engellenmesi, çevresel ve personele ait hijyenik önlemlerin al nmas d r. Nazal S. aureus tafl y c l n n kateter infeksiyonuna katk s konusunda s n rl veri oldu u için tedavisi tart flmal d r (9,16,30). Hemodiyaliz Hastalar nda Sürveyans Hemodiyaliz ünitelerinde ayr bir kay t sistemi gelifltirilmeli ve sürdürülmelidir. Kay tlar hastalar n afl lanma durumlar n, viral hepatitler için serolojik test sonuçlar n, bakteriyemi epizodlar n, infeksiyon nedeniyle sonland r lan vasküler giriflimleri (tarih, infeksiyon bölgesi, etken patojen ve antibiyotik duyarl l k paterni) ve diyaliz makinesinin fonksiyon bozuklu u ile ilgili bilgileri içermelidir. Sürveyans için ayr bir personel görevlendirilmeli, kay tlar her hasta için tutulmal ve elde edilen bilgilere göre saptanan de iflikliklerin (örne in, serolojik test sonuçlar nda veya bakteriyemi epizodlar nda de iflim gibi) al nacak önlemler aç s ndan de erlendirilmesi gereklidir. Su ve diyalizat kalitesiyle ilgili kay tlar da sürdürülmelidir (1). nfeksiyon Kontrolü çin E itim ve Ö retim Hemodiyaliz ünitelerinde uygulanacak e itim ve ö retim programlar hem sa l k çal flanlar na hem hastalara hem de hasta bak m ile ilgilenen hasta yak nlar na uygulanmal d r. Programlar kat l mc lar n seviyelerine göre düzenlenmelidir. E itim ve ö retim kan yoluyla bulaflan infeksiyonlarla karfl laflma riski olan tüm sa l k personelini içermeli ve en az y lda 1 kez yap lmal d r. Ünitede çal flmaya yeni bafllayacak personel ise göreve bafllamadan e itilmelidir. Uygulanan pratiklerde afla da s ralanan noktalar dikkatle vurgulanmal d r: Uygun el hijyen teknikleri, Koruyucu ekipmanlar n uygun kullan m, Kan yoluyla bulaflan infeksiyon etkenlerinin bulafl flekilleri, Hemodiyaliz hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri, Hastayla ilgili ilaçlar n uygun olarak haz rlanmas ve da t m, HBsAg pozitif hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri, Vasküler giriflimlerde uygun infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmas, Çevresel yüzeyler ve ekipmanlar n uygun temizlik ve dezenfeksiyonu, Sürveyans. Hasta ve hasta yak nlar na uygulanacak e itim ve ö retim programlar diyalize baflvuru s ras nda ve daha sonra en az y lda 1 kez olmak üzere tekrarlanmal ve afla da önerilen noktalara dikkat edilmelidir: Personel hijyeni ve el y kama teknikleri, Vasküler giriflim bölgesinin bak m ve infeksiyon bulgular aç s ndan izlem, Afl lama önerileri. Sonuç olarak, hemodiyaliz hastalar nda infeksiyonlar n kontrolü ile ilgili bilgilerimiz pekçok sorunu çözüyor gibi gözükse de, gelecekte ayd nlanmas gereken noktalar n varoldu u da bir gerçektir. Bunlar pediatrik hemodiyaliz hastalar için ideal hepatit B afl lama flemalar n n saptanmas, diyalize girmeden önce hepatit B afl s na yan t veren eriflkin hastalarda takip testleri ve rapel doz afl lama için optimal zamanlar n belirlenmesi, HCV nin bulafl ndan sorumlu olan özgül Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 283
Aygen B. faktörlerin belirlenmesi ve bu infeksiyonun kontrolünde uygulanan yöntemlerin de erlendirilmesi, bakteriyel infeksiyonlar n prevalans, epidemiyolojisi, bulaflma s kl, bulafl engellemek için önlemlerin gerekli olup olmad n n saptanmas ve hemodiyaliz hastalarda antimikrobiyal ajanlar n uygun kullan m n sa lamak için stratejilerin belirlenmesidir. KAYNAKLAR 1. CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR 2001;50:1-43. 2. Türk Nefroloji Derne i Registry 1999 Hemodiyaliz. Erek E, Süleymanlar G, Serdengeçti K (eds) Türkiye de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon. stanbul: Türk Nefroloji Derne i Yay n, Tayf Ofset, 2000:13-28. 3. Vanholder RC, Peleman R. Infectious problems in dialysis patients. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:377-88. 4. Martin MA. Nosocomial infections related to patient care support services: Dietetic services, central services department, laundry, respiratory care, dialysis and endoscopy. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections, 3 rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:647-88. 5. Aygen B. Kan yoluyla bulaflan infeksiyonlar ve sa l k personeli sa l. Bak r M, Akova M, Dökmetafl (eds). Hastane nfeksiyonlar I. leri Hekim E itim Kurs Kitab. Sivas: Önder Matbaas, 1999: 257-73. 6. M st k R, Bal k. Türkiye de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K l çturgay K, Badur S (eds). Viral Hepatit 2001. 1. Bask. Viral Hepatitle Savafl m Derne i Yay n, Deniz Ofset, 2001:9-55. 7. CDC. Outbreaks of hepatitis B virus infection among hemodialysis patients-california, Nebraska, and Texas, 1994. MMWR 1996;45:285-9. 8. Niu MT, Penberthy LT, Alter MJ, Armstrong CW, Miller GB, Hadler SC. Hemodialysis-associated hepatitis B: Report of an outbreak. Dialysis & Transplantation 1989;18:542-6. 9. Special wards and departments II. Ayliffe GAJ, Fraise AP, Geddes AM (eds). Control of Hospital Infection: A Pratical Handbook. London: Oxford University Press, 2000:327-55. 10. Lerouxs-Roels G, Dhondt A. Hepatitis and dialysis. Infectious problems in dialysis patients. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:673-96. 11. Tokars JI, Miller ER, Alter MJ, Arduino MJ. National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, 1997. Semin Dial 2000;13:75-85. 12. Velandia M, Fridkin SK, Cárdenas V et al. Transmission of HIV in dialysis centre. Lancet 1995; 345:1417-22. 13. Oliver MJ, Schwab SJ. Infections related to hemodialysis and peritoneal dialysis. In: Waldvogel FA, Bisno AL (eds). Infections Associated with Indwelling Medical Devices. 3 rd ed. Washington: ASM Press, 2000:345-72. 14. Kessler M, Hoen B, Mayeux D, Hestin D, Fontenaille C. Bacteremia in patients on chronic hemodialysis: A multicenter prospective survey. Nephron 1993;64:95-100. 15. Bonomo RA, Rice D, Whalen C, Linn D, Eckstein E, Shlaes DM. Risk factors associated with permanent access-site infections in chronic hemodialysis patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:757-61. 16. Nafziger DA, Saravolatz LD. Infection in implantable prosthetic devices. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3 rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:889-923. 17. Floege J, Lonnemann G. Complications related to water treatment, substitution fluids, and dialysate composition. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:29-40. 18. Leblebicio lu H. Hemodiyaliz ve dezenfeksiyon. Akpolat T, Utafl C (eds). Hemodiyaliz Hekimi El Kitab. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Matbaas, 1997:99-104. 19. Vural A. Su sistemi. Akpolat T, Utafl C (eds). Hemodiyaliz Hekimi El Kitab. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Matbaas, 1997:34-7. 20. Anonymous. Hepatitis B in retreat from dialysis units in United Kingdom in 1973: Public health laboratory service survey. Br Med J 1976;1:1579-81. 21. Najem GR, Louria DB, Thind IS et al. Control of hepatitis B infection: The role of surveillance and an isolation hemodialysis center. JAMA 1981;245: 153-7. 22. Robinson WS. Hepatitis B virus and hepatitis D virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 1652-84. 23. Carletti P, Bibiano L, Boggi R et al. HBV infection in hemodialysis patients: Monitoring and prevention. Nephron 1992;61:269-70. 24. Navarro JF, Teruel JL, Mateos ML, Marcen R, Ortuno J. Antibody level after hepatitis B vaccination in hemodialysis patients: Influence of hepatitis C virus infection. Am J Nephrol 1996;16:95-7. 25. Bruguera M, Rodicio JL, Alcazar JM, Oliver A, Del Rio G, Esteban-Mur R. Effects of different dose levels and vaccination schedules on immune response to a recombinant DNA hepatitis B vaccine in haemodialysis patients. Vaccine 1990;8(suppl): 47-9. 26. Crosnier J, Jungers P, Courouce AM et al. Randomised placebo-controlled trial of hepatitis B surface antigen vaccine in French haemodialysis units: II, haemodialysis patients. Lancet 1981;1: 797-800. 284 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3
Aygen B. 27. Desmyter J, Colaert J, De Groote G et al. Efficacy of heat-inactivated hepatitis B vaccine in haemodialysis patients and staff: Double-blind placebocontrolled trial. Lancet 1983;2:1323-8. 28. Miller ER, Alter MJ, Tokars JI. Protective effect of hepatitis B vaccine in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999;33:356-60. 29. Peces R, de la Torre M, Alcazar R, Urra JM. Prospective analysis of the factors influencing the antibody response to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997;29:239-45. 30. Beathard GA. Complications of vascular access. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:1-27. YAZIfiMA ADRES : Dr. Bilgehan AYGEN Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal KAYSER Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 285