Tıp Araştırmaları Dergisi: 2011 : 9 (1) : 10-16. Maksillofasiyal travmalı hastaların retrospektif incelenmesi. Ferhat Bozkuş, İsmail İynen, İmran Şan

Tıp Araştırmaları Dergisi: 2011 : 9 (1) : 10-16 T AD ARAŞTIRMA Maksillofasiyal travmalı hastaların retrospektif incelenmesi Ferhat Bozkuş, İsmail İynen, İmran Şan Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD ŞanlıUrfa, Türkiye Özet Amaç: Maksillofasiyal travma nedeniyle tedavi edilen hastaların retrospektif analizini yaparak elde edilen bulguları değerlendirmek ve tartışmaktır. Metod: Ocak 2002- Aralık 2009 tarihleri arasında Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Kliniğinde maksillofasiyal travma nedeni ile tedavi edilen 78 hastanın yaşları 1-48 yaş arasında değişmekteydi (ortalama yaş:18.72±13.35 ). Maksillofasiyal travmaya bağlı kırıkların, nasal septal hematom ve abselerin etyolojisi, kırıkların yerleşim yerleri, izole ya da multipl olmaları, tedavi yöntemleri ve meydana gelen komplikasyonlar, hasta kayıtları incelenerek değerlendirildi. Bulgular: Maksillofasiyal travmaların nedenleri arasında birinci sırada darp (%34.6) yer alıyordu. Bunu düşme ve trafik kazası takip etmekteydi (%30.7 ve %29.5). Maksillofasiyal travmaya bağlı olarak tüm hastaları20.5 inde septal hematom ve/veya abse mevcuttu. Maksillo fasiyal travmalara bağlı kırıklar da dağılım yönünden ilk sırada (%45.1) nazal kemik kırıkları, ikinci sırada (%36.6) mandibula kırıklarının yer aldığı saptandı. İncelememiz de mandibula kırıklarının dağılımında korpus kırıkları %27.1 ile ilk sıra da bulunurken, bunu %18.9 ile angulus ve simfizis kırıkları izlemekteydi. Tedavide uygulanan teknikler miniplak, telle fiksasyon, ark-bar, Gillies yöntemi şeklindeydi. Bunlar içinde en fazla uygulanan miniplak tekniğiydi (%48.8). Yazışma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Ferhat Bozkuş Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD Şanlıurfa, Türkiye Sonuç: Çalışmamızda Maksillofasiyal travmalarda etiyolojinin ve kırık lokalizasyonunun sosyoekonomik ve çevresel faktörlere göre değişebileceği ortaya konmuştur. Yine özellikle pediatrik hastalarda maksillofasiyal travmaya bağlı nazal septal hematomun da gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Yaralanmalar, mandibula kırıkları, maksilla kırıkları, cerrahi tedavi Retrospective analysis of the patients with maxillofacial traumas Abstract Objective: Our aim was to retrospectively analyze the patients treated for maxillofacial fractures due to trauma and to discuss the results. Methods: The study comprised 78 patients aged between 1-48 years, (mean age 18.72±13.35) who had attended the Department of Otorhinolaryngology, Harran University Medical Faculty during January2002-December 2009, with maxillofacial traumas. The patients were evaluated retrospectively for etiology, localization, treatment modalities and complications, and results were compared with other studies. Results: Assaults were the most common cause of maxillofacial fractures (34.6%), followed by falling down and traffic accidents (30.7% and 29.5%). There were nasal septal hematoma and/or abscess in 20.5% of all patients. Distribution of the maxillofacial fractures due to maxillofacial trauma were as follows; nasal bone fractures in 45.1% and mandibular fractures in 36.6%. Among mandibular

11 Bozkuş ve ark. fractures, corpus fractures were the most common by 27.1% followed by mandibular angle fractures and symphyseal fractures by 18.9%. The techniques used for treatment were miniplaque application, and arch-bar Gillie s method; miniplaque technique being the most frequently used (48.8%). Conclusion: In this study it is exhibited that the cause and the localisation of the maxillofacial fractures could be changed according to socioeconomic and environmental factors. And it is considered that nasal septal hematoma would develop due to maxillofacial fractures, especially in pediatric patients. Key Words: Injuries, mandibular fractures, maxillary fractures, surgery Yapılan araştırmalarda maksillofasiyal travmalarda en önemli sebebin, ülkelere ve sosyo-ekonomik düzeye göre değişiklik göstermesiyle birlikte, trafik kazaları olduğu ortaya konmuştur (1-3). Maksillofasiyal kırıkların dağılımı ve oluşumundaki dünya genelinde olan farklılıkların sosyoekonomik, kültürel ve çevresel değişikliklerin farklılığından kaynaklandığı söylenebilir.1 Trafik kazaları dışındaki diğer nedenler arasında ev kazaları, spor yaralanmaları, iş kazaları ve darb sayılabilir.4 Maksillofasiyal travmalar bu anatomik bölgenin özelliği yüzünden ciddi klinik problemlere neden olabilmektedir (3). Maksillofasiyal travmalarda en fazla travmaya maruz kalan ve kırılan organ burundur.5 Burun kırıkları bir sınıflamada klas 1, 2, 3 olarak üç kategoride incelenmektedir. Klas 1 de kırık hattı altta nazomaksiller sütüre, üstte dorsuma paralel olarak uzanır. Klas 2 de klas 1 e ek olarak septum ve maksillanın frontal proçesi kırık hattına dahil olmuştur. Klas 3 te nazal, etmoid ve orbital kemikleri içine alan ciddi kırıklar mevcuttur.6 Bunu sırasıyla mandibula, zigomatik kemik ve maksilla kırıkları izlemektedir.7 Maksilla kırıkları klasik Le Fort sınıflamasına göre Le Fort I, II ve III kırıkları olarak sınıflandırılır.8-10 Travmalar sonrası zigomanın eklem yaptığı kemiklerle bağlantılarına ait üç kırık hattı meydana gelebilir. Bunlar frontozigomatik sütürde olan ayrılma, zigomatik ark kırığı, inferior orbital rim ve zigoma gövdesinden geçerek maksillaya ulaşan kırıktır (11). Maksillofasiyal travmaya uğrayan hastalarda sıklıkla ödem, ekimoz, burun tıkanıklığı, yüzde hassasiyet ve ağrı gibi bulgular mevcuttur. Orbital travmalarda görme bozuklukları meydana gelebilir. Maksillofasiyal travmalar nadiren ölüme neden olsa da ölüme neden olabilen hava yolu tıkanıklığı ve aşırı kanamaya neden olabilirler (1). Maksillofasiyal travmalarda tanısında öncelikle fizik muayene yapılmalıdır. Fizik muayenede krepitasyon, hassasiyet, oklüzyon bozuklukları dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Fizik muayeneyi takiben direk grafi ve gerekirse bilgisayarlı tomografi (BT) çekilir. Tedavide hastanın genel durumu uygunsa en kısa sürede kırık redüksiyonu yapılmalıdır. Eğer hastanın genel durumu elvermiyorsa veya hastanın yüzünde şiddetli ödem varsa ödem geçinceye kadar beklenilmesi gerekir. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Kliniğinde maksillofasiyal travma nedeni ile tedavi edilen 72 hasta çalışma kapsamına alınarak hastaların yaşları, cinsiyetleri, travmanın etiyolojisi, yerleşim yerleri, tedavi yöntemleri ve meydana gelen komplikasyonlar literatür eşliğinde değerlendirilmiştir. Gereç ve Yöntem Ocak 2002- Kasım 2009 tarihleri arasında Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Kliniğine maksillofasiyal travma nedeni ile yatırılıp tedavi edilen 78 hasta çalışma kapsamına alınmıştır. Çalışmamızdaki hastaların 62 si (%79.5) erkek, 16 sı (%20.5) kadındı. Bu hastalardan 33 ü (%45.83) pediatrik yaş grubundaydı. Pediatrik yaş grubu 0-16 olarak kabul edilmiştir. Hastaların genel özellikleri (yaş, cinsiyet), travma nedeni, travma ve kırık bölgeleri ile ilgili bilgiler geriye dönük olarak incelenen hasta dosyalarından ve direkt grafi ve bilgisayarlı tomografilerden (BT) edinilmiştir. Travmaya bağlı septal hematom ve maksillofasiyal kırık tanısı için öncelikle detaylı bir fizik muayene yapılmıştır. Kırık düşünülen hastalarda tanı koymak için direkt grafi ve gerektiğinde BT kullanılmıştır. Travma nedenleri görülme sıklıklarına göre darp, düşme, motorlu araç kazaları, at tepmesi ve iş kazaları olarak sınıflandırıldı. Kırıklar bulundukları kemik bölgelerine göre (mandibula, maksilla, orbita, nazal kemik ve zigoma), ayrıca bir veya birden fazla anatomik bölgede tek veya çoklu oluşlarına göre gruplandırıldı. Mandibula kırıkları kendi içlerinde değerlendirilerek kırıkların tam anatomik yerleşim yerleri tespit edildi (Resim 1). İnfraorbital rimde ve nazoorbital bileşkedeki kırıklar orbital bölge kırığı olarak değerlendirildi. Bu tür hastaların tamamından göz hastalıkları konsültasyonu istenerek mevcut göz bulguları kaydedilmiştir. Zigomatik ark kırıklarında, yalnızca ark- bar uygulanan hastalar ve nazal fraktürü bulunan erişkin hastalarda lokal anestezi altında kapalı redüksiyon yapılmıştır.

12 1-48 yıl arasında (ortalama yaş:18.72±13.35) değişmekte idi. Çalışmamızda maksillofasiyal travma nedenleri arasında birinci sırada (%34.6) darp yer almaktadır. Bunu %30.7 ile düşme takip ederken, %29.5 ile trafik kazaları üçüncü sırada yer almaktadır (Tablo 1). Çalışmamızda maksillofasiyal travma geçiren hastaların 16 sında izole septal hematom ve/veya abse mevcuttu. Bu 16 hastanın tamamı pediatrik hastalardı. Etyolojide 9 hastada darp, 6 hastada düşme, 1 hastada trafik kazası bulunmaktaydı. 7 hastada bilateral septal hematom mevcuttu. 8 hastada septumun bir tarafında septal hematom diğer tarafında septal abse mevcuttu. 62 hastada ise maksillofasiyal kırık mevcuttu. Kırıkların dağılımı yönünden ilk sırayı nazal kemik almaktadır (%45.1). İkinci sırada % 36.6 ile mandibula kırıkları yer almaktadır (Tablo 2). Resim 1. Mandibula kırığı BT görüntüsü. Diğer hastalara genel anestezi altında redüksiyon yapılmıştır. Travmaya bağlı septal hematom tanısı anterior rinoskopik muayene ve gerekli durumlarda da nasal endoskopik muayene ile konmuştur. Bu hastaların tamamı pediatrik yaş grubundaydı. Bu hastaların tamamına genel anestezi altında hematom drenaj yapılmıştır. Drenaj sırasında püy gelen hastalara septal abse tanısı konmuştur. Açık redüksiyon planlanan hastaların çoğunda (%47.6) intraoral yaklaşım tercih edilmiştir. Bununla birlikte kırık tipine bağlı olarak %19.04 vakada intra ve ekstraoral yaklaşım birlikte kullanılmıştır. Zigoma kırığı da dahil edildiğinde sadece ekstraoral yaklaşım uygulanan hastaların oranı %33.3 dür. Orbital rim kırıkları için subsiliyer insizyon kullanılmıştır. Tablo 1. Maksillofasiyal travmaların etiyolojilerine göre dağılımı Darp 27 34.6 Düşme 24 30.7 Trafik kazası 23 29.5 At tepmesi 2 2.6 İş kazası 2 2.6 Toplam 78 100 Bulgular Çalışmamızdaki hastaların 62 si (%79.5) erkek, 16 sı (%20.5) kadındı. Bu hastalardan 34 ü (%43.6) 0-16 yaş arasındaydı. Hastaların yaşları Tablo 2. Maksillofasiyal travmalı hastalardaki kırık dağılımı (Bazı hastalarda birden fazla kırık vardır). Nazal 32 45.1 Mandibula 26 36.6 Maksilla 9 12.7 Zigoma 4 5.6 Toplam 71 100 Tablo 3. Mandibula kırıklarının dağılımı (Bazı hastalarda birden fazla kırık tipi vardır). Korpus 10 27.1 Angulus 7 18.9 Simfizis 7 18.9 Parasimfizis 5 13.5 Ramus 4 10.8 Kondil 2 5.4 Alveol 2 5.4 Toplam 37 100 27 hastada izole deplase nazal fraktür mevcuttu. Bu hastalardan erişkin yaş grubunda olan 13 üne lokal anestezi altında, pediatrik yaş grubunda olan 14 üne genel anestezi altında kapalı

13 Bozkuş ve ark. redüksiyon uygulandı. Çalışmamızda mandibula kırıklarının dağılımında korpus kırıkları %29.4 ile ilk sırada yer almaktaydı. Angulus ve simfizis kırıkları %20.6 oranında görüldü. En az sıklıkta ramus kırığına rastlanıldı (Tablo 3). Kırıkları izole ve kombine olarak sınıflandırdık. Maksillofasiyal kırık bulunan 62 hastanı74.2 sinde tek kırık, %25.8 inde ise aynı kemikte veya farklı kemiklerde birden fazla kırık mevcuttu. Tek bölge kırığı olan hastalarda da, en fazla oranda izole nazal kemik kırığı görüldü (%58.7). Bunu %36.9 ile izole mandibula kırığı, %4.3 ile zigoma kırığı, %2.1 ile izole maksilla kırığı izlemekteydi. 4 hastada mandibula ile birlikte diğer yüz kemiklerinde de kırık vardı. Bu hastaların birinde Le fort II+ mandibula sol angulus parçalı kırığı, birinde nazal fraktür+ mandibula simfizis kırığı, birinde nazal fraktür+bilateral maksiller sinüs ön duvar kırığı+ mandibuler simfizis+ orbita taban kırığı, birinde mandibula simfizis+ sağ maksiller sinüs ön duvarı kırığı mevcuttu. Diğer iki hastanın birinde nazal kırıkla birlikte sağ orbita ve maksiller sinüs ön duvarı kırığı varken diğerinde nazoorbital kırık vardı. Zigoma kırıklarının biri zigomatik arkı, üç tanesi orbitayı ilgilendiriyordu. Lokal anestezi altında bir hastaya Gillies yöntemiyle redüksiyon uygulanmıştır. Maksilla kırıkları çoğunlukla kombine kırıklar içinde yer alıyordu. Çoğunlukla maksiller sinüs ön duvar kırıkları şeklindeydi. Bir hastada LeFort I, bir hastada LeFort II, iki hastada LeFort III kırığı mevcuttu. Zigomatik ark kırığı olan hasta ve sadece arkbar uygulanan erişkin hastalar dışında diğer tüm hastalara genel anestezi altında redüksiyon yapılmıştır. Deplase olmayan kondil kırıklarında, tam kat olmayan kırıklarda ve deplase olmayan bazı simfizis kırıklarında yalnızca ark-bar uygulanmıştır. Toplam uygulanan ark- bar sayısı 19 olarak bulundu. Nondeplase bilateral kondil kırığı ile birlikte mandibula korpus kırığı olan bir pediatrik hastaya genel anestezi altında yalnızca ark- bar uygulanmıştır. Deplase olmayan simfizis kırığı olan bir pediatrik hastaya genel anestezi altında yalnızca ark-bar uygulanmıştır. Yine deplase olmayan angulus kırığı olan iki erişkin hastaya, deplase olmayan korpus kırığı olan iki erişkin hastaya, deplase olmayan izole ramus kırığı olan bir erişkin hastaya lokal anestezi altında yalnızca ark- bar uygulanmıştır. Mandibula kırığı olan 8 hastaya ise genel anestezi altında mini plak+ vida ile birlikte ark- bar uygulanmıştır (Resim 2). Yine izole maksilla kırığı olan bir hastaya lokal anestezi altında yalnızca ark- bar uygulanırken LeFort III kırığı olan bir hastaya mini plak+ vida ile birlikte arkbar uygulanmıştır. Resim 2. Mandibula kırığının miniplak ile rekonstrüksiyonu sonrası. Özellikle birden fazla komplike kırığı olan ve yüzünde şiddetli ödem bulunan bir hastaya solunum sıkıntısı nedeniyle acil serviste trakeotomi açılmıştır. Açık redüksiyon uygulanan hastalarda mini plak+ vidayla rekonstrüksiyon yapılmıştır. 3 hastada fiksasyon amacıyla diğer yöntemlere ilaveten tel de kullanılmıştır (Tablo 4). Tablo 4. Maksillofasiyal kırıklarda uygulanan teknikler (Bazı hastalarda birden fazla teknik kullanılmıştır). Mini plak 21 47.7 Ark bar 19 43.2 Gillies 1 2.3 Tel 3 6.8 Toplam 44 100 Çocuklarda uygulanan miniplaklar maksillofasiyal gelişimi etkileyebileceği düşünülerek ilk ameliyattan ortalama 6 ay sonra çıkarılmıştır. Erişkin hastalarda da dileyen

14 hastaların plakları ortalama 1 yıl sonra çıkarılmıştır. Tedavi sürecinde bir hastada ağız içinde mukoza altında plak görünür hale gelmiştir. Bir hastada ameliyat sırasında mental sinir hasarlanması ortaya çıkmıştır. Hiçbir hastanın izlemindeki radyolojik görüntülerde malunion saptanmamıştır. Erken dönem takiplerde 2 hastada çene hareketlerinde kısıtlılık meydana gelmiştir. Geç dönem takiplerde bu hastaların çene hareketlerindeki kısıtlılık ortadan kalkmıştı. Tartışma Maksillofasiyal kırıkların insidansı ve sebepleri hakkında yapılan epidemiyolojik çalışmalar, coğrafik bölge, sosyoekonomik düzey, kültür, din ve zamana göre değişiklik göstermektedir (2,4 Değişik coğrafi bölgelerde yapılan tüm çalışmalarda maksillofasiyal kırıkların erkeklerde kadınlara göre daha fazla görüldüğü ortaya konmuştur (1-3,12,13). Bizim çalışmamızda da erkek/kadın oranı yaklaşık 4/1 olup bu sonuç yapılan çalışmalarla paralellik göstermektedir. Nazal septal travmanın neden olduğu nazal septal hematomların ve/veya abselerin insidansı iyi bilinmemektedir. Bu konuda mevcut medikal literatürde az sayıda referans mevcuttur. Nazal travma vakalarını0.8-1.6 sında görüldüğü bildirilmektedir (14). Tuncalı ve ark. nın yaptığı çalışmada maksillofasiyal kırıklı hastaları25 i pediatrik yaş grubundaydı (15). Bataineh ve ark. nın yaptığı çalışmada maksillofasiyal kırıklı hastaların yalnızca %12.3 ü 15 yaşın altındaydı (2). Bizim çalışmamızda ise kliniğimize maksillofasiyal travma nedeni ile yatırılıp cerrahi müdahale uygulanan hastaları43.6 sı pediatrik yaş grubunda (0-16 yaş) bulunuyordu. Bu pediatrik hastaları47.05 inde izole septal hematom ve/veya abse mevcuttu. %52.95 inde ise maksillofasiyal kırık mevcuttu. Bizim çalışmamızda pediatrik hastaların fazla olmasının bölgemizdeki çocuk nüfusunun fazla olmasından kaynaklandığı düşünülebilir. Maksillofasiyal travmaların etyolojisinde öne sürülen ortak görüş trafik kazalarının ilk sırada yer almasıdır (1-3). Aynı araştırmalarda darp ikinci sırayı almaktadır. Sojot va ark nın yaptığı maksillofasiyal kırıkların etiyolojisi konusunda yaptığı bir çalışmada en önemli sebebin darp olduğu bulunmuştur (16). Hill ve ark. (17) ve Voss ve ark. (18) sırasıyla İngiltere ve Norveç te maksillofasiyal kırıkların ana sebebinin darp olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da darp ilk sırada yer almaktadır. Sıklık sırasında düşmeler ikinci, trafik kazası üçüncü sırada yer almaktadır. Sonuçlar arasındaki bu farklılıklar, büyük ihtimalle toplumların yaşayış tarzları ve gelişmişlik düzeyleri arasındaki farklıktan kaynaklanmaktadır. Maksillofasiyal kırık nedeni ile yatırdığımız hastaları 2.6 sında etiyolojide bölgemize özgü olarak at tepmesi mevcuttu. Bu hastaların birinde mandibula sağ angulusunda diğerinde ise mandibula sol korpusunda kırık vardı. Travma sonucu maksillofasiyal kırık dağılımı ile ilgili birçok çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmalarda yüz kemikleri içinde en çok mandibulanın kırıldığını bildiren çok sayıda çalışma mevcuttur. 1,2,15,17,18,,19 Bizim çalışmamızda maksillofasiyal travmaya bağlı kırıklarda nazal kırıklar %45.1 ile ilk sırada yer alırken ikinci sırada %36.6 ile mandibula kırıkları yer alıyordu. Bizim çalışmamızda nazal kırıkların daha fazla görülmesinin nedeninin etiyolojide darbın daha fazla olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Mandibula kırıklarını araştıran bir çok çalışmada mandibula kırıklarının en sık korpusta oluştuğu bildirilmiştir (2,20,21). Aynı araştırıcılar bunu angulus kırıklarının takip ettiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da mandibula kırıklarında birinci sırayı korpus kırıkları alırken ikinci sırada angulus ve simfizis kırıkları eşit oranda görülmüştür. Bataineh ve ark. vakaların yaklaşık %10 unda birden fazla kırık bulmuşlardır (2). Tuncalı ve ark. çalışmasında vakaların %58.3 ünde aynı kemikte veya farklı kemiklerde birden fazla kırık hattı bulmuşlardır (15) Taş ve ark.nın yaptığı çalışmada mandibulada birden fazla kırık bulunma oranı %20 olarak bildirilmiştir (22). Bizim çalışmamızda ise maksillofasiyal travma nedeni ile kırık meydana gelen hastaları25.8 inde ise aynı kemikte veya farklı kemiklerde birden fazla kırık mevcuttu. Bu sonuçlar maksillofasiyal travma geçiren ve kırık düşünülen hastalarda detaylı incelemelerle başka kırıkların olmadığının mutlaka ortaya konması gerektiğini göstermektedir. Maksillofasiyal kırıkların tedavisinde ana hedef kırık fragmanlarının anatomik pozisyonda redüksiyonu, oklüzyon bozukluklarının minimal morbidite ile düzeltilmesi ve oral fonksiyonlara olabildiğince çabuk geçilmesi olmalıdır. Bu amaçla tedavide kapalı veya açık redüksiyon tercih edilebileceği gibi bazı durumlarda kombine tedaviler ya da konservatif yaklaşımlar uygulanabilmektedir. Bu amaçla telle fiksasyon, ark- bar ile intermaksiller fiksasyon, mini plaklarla rijid fiksasyon gibi teknikler ayrı ayrı veya kombine olarak uygulanabilir (22). Telle fiksasyon rijid fiksasyon sağlamadığı için anatomik redüksiyonun bozulmasına neden

15 Bozkuş ve ark. olabilir. Ark- bar ile intermaksiller fiksasyonun hastanın genel anestezi almaması ve skar izinin olmaması gibi avantajlarının yanında hasta tarafından iyi tolere edilememesi, oral hijyen bozukluğu, alveollerde travma oluşturması, temporomandibuler eklem disfonksiyonu, dişsiz ve psikiyatrik sorunu olan hastalarda uygulanamaması gibi dezavantajları bulunmaktadır. Maksillofasiyal kırıkların mini plakla rijid fiksasyonu kırık segmentlerinin postoperatif deplasman riskini azaltarak anatomik redüksiyonu kolaylaştırır. Bu yöntemin dezavantajları da vardır. Ekstraoral yaklaşımda oluşan insizyon skarı dezavantajlarından biridir (22). Bataineh ve ark. yaptıkları 563 hastadan oluşan çalışmada hastaların sadece %7 sine açık redüksiyon uyguladıklarını bildirmişlerdir (2). Buna karşılık Brasileiro ve ark. yaptıkları çalışmada hastaların neredeyse tamamına (%99.8) rijid internal fiksasyon uyguladıklarını bildirmişlerdir (16). Taş ve ark. 40 hastadan oluşan çalışmalarında hastaları40 ına mini plak ile semi rijid fiksasyon, %35 ine intermaksiller fiksasyon uyguladıklarını bildirmişlerdir (22). Bizim yaptığımız çalışmada hastaları47.7 ine mini plak ile semi rijid fiksasyon uygulandığı ortaya kondu. Hastaları43.2 sine izole ya da mini plakla kombine olarak ark- bar uygulanmıştır. Telle fiksasyon sadece 3 vakada uygulanmıştır. Açık redüksiyon yapılan hastalarda kırık hattının ortaya koyulmasına çalışılırken elden geldiğince intraoral yaklaşım kullanılmıştır. İntraoral yaklaşımla kırık hattına ulaşılamayan durumlarda da ekstraoral yaklaşım kullanılmıştır. Bir hastada da travmaya bağlı yüzdeki kesi yerinden kırık hattına ulaşılmıştır. Çocukluk çağında nazal travma sıradan olmasına rağmen, septal hematomlar ve abseler sıklıkla ihmal edilebilir ve genellikle komplikasyonlar oluşana kadar tanı konulamaz (23). Bu yüzden nazal travma geçiren herhangi bir çocukta septal hematomdan şüphelenilmelidir. Bu nedenle nazal travma geçiren tüm vakalarda anterior rinoskopik muayene yapılmalıdır. Nazal septal hematom ve absenin evrensel olarak kabul edilen tedavisi biriken sıvının acil cerrahi drenajıyla birlikte nazal tampon yerleştirilmesi ve antibiyotik verilmesidir. Drenaj çocuklarda genel anestezi altında yapılmalıdır (14). Alvarez ve ark. nın yaptığı çalışmada travmaya bağlı olarak septal hematom ve septal abse oluşan 16 pediatrik hasta incelenmiştir. Bu çalışmada hastaların yaşları 2-14 arasında değişmekteydi. 9 hastanın etyolojisinde minör travma, 7 sinde ise major travma bulunmaktaydı. Tüm çocuklara genel anestezi altında drenaj uygulanmış ve drenaj sonucunda 7 sinde septal hematom ve 9 unda septal abse tanısı konmuştur. Tüm hastalar 10 ay ile 7 yıl arasında takip edilmiş ve 9 unda minör sekel, 7 sinde major sekel ortaya çıktığı belirtilmiştir (14). Canty ve ark. nın yaptığı çalışmada yaşları 2-15 arasında değişen, nasal travma sonrası septal hematom veya abse oluşan 20 pediatrik hasta incelenmiştir. Etyolojide 14 hastada minör travma, 4 hastada spor yaralanması, 2 hastada çocuk istismarının bulunduğu bildirilmiştir. 3 hastada birlikte nazal fraktür olduğu bildirilmiştir. 8 hastada septal hematom, 12 hastada septal abse bulunmuştur. Burun tıkanıklığının en yaygın semptom olduğu bildirilmiştir (24). Zielnick ve ark. nın yaptığı çalışmada nazal travma sonrası muayene edilen 2500 çocuğun 22 sinde nazal septal hematom ve abse tespit edilmiştir. Tedaviden 1-8 yıl sonra muayene edilen 12 çocuğun birinde saddle nose deformitesi ve birinde burun tıkanıklığına neden olan nasal septal deformite tespit edilmiştir (25). Bizim çalışmamızda maksillofasiyal travma nedeniyle yatırılıp tedavi edilen hastaların 16 sında nazal septal hematom ve/veya abse mevcuttu. Etyolojide hastaların 8 inde darba maruz kalma, 7 sinde düşme, 1 inde trafik kazası bulunmaktaydı. Tüm hastalardaki en yaygın semptom burun tıkanıklığıydı. Travma sonrası 2 yıllık takiplerde 1 hastada burun tıkanıklığına neden olan septal deviasyon tespit edilmişti. Bulgularımız literatürdeki çalışmalarla benzerlik göstermektedir. Sonuç Çalışmamızda elde edilen verilerden etiyolojide darbın ilk sırada yer alması sosyoekonomik ve çevresel faktörlere bağlı olabilir. Yine nazal kemik kırığının literatürün aksine birinci sırada yer almasının nedeninin de etiyolojideki bu duruma bağlı olduğu söylenebilir. Özellikle pediatrik yaş grubunda maksillofasiyal travmayla getirilen hastalarda septal hematomun gözden kaçırılmaması için iyi bir anterior rinoskopik muayenenin yapılması ve gerektiğinde nazal endoskopik muayenenin yapılması gerektiği unutulmamalıdır. Maksillofasiyal kırıklarda kırığın lokalizasyonu, tipi, izole ya da aynı kemikte veya birden fazla kemikte kırık bulunması gibi faktörlerin cerrahi yaklaşımın ve tedavi yönteminin belirlenmesinde önemli olduğu akılda tutulmalıdır.

16 Kaynaklar 1. Kamulagegeya A, Lakor F, Kahenge K. Oral Maxillofacial fractures seen at a Ugandian tertiary hospital: A six- mounth prospective study. Clinics 2009;649:843-8. 2. Bataineh AB. Etiology and incidence of maxillofacial fractures in the North of Jordan. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:31-5. 3. Malara P, Malara B, Drugacz J. Characteristics of maxillofacial injuries resulting from road traffic accidents- a 5 year review of the case records from Department of Maxillofacial Surgery in Katowice, Poland. Head Face Medicine 2006, 2:27 4. Ugboko VI, Odusanya SA, Fagade OO. Maxillofacial fractures in a semi-urban Nigerian teaching hospital. A review of 442 cases. Int J. Oral Maxillofac Surg. 1998; 27:286-9. 5. Çelik O, Yalçın Ş, Yanık H, Kaygusuz İ, Karlıdağ T, Susaman N. [Maxillofacial Fractures: Retrospective Analysis Of 268 Cases]. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1997;5:127-31. 6. Gleeson M. Fractures of the facial skeleton. In: Kerr AG, ed. Scott- Browns Otolaryngology. 6th ed. Butterworth- Heinemann Pub. Ltd, Oxford, London: 1997; 4/16/1-31. 7. Sofferman RA, Danielson PA, Quatela V, Reed RR. Retrospective analysis of surgically treated Le Fort fractures. Arch Otolaryngol 1983;109 7:446-8. 8. Kelman RM, Marentette LJ. Le Fort I Fractures. In: Kelman RM, Marentette LJ, eds. Atlas of Craniomaxillofacial Fixation. New York: Raven Pres; 1994. p.300-2. 9. Kelman RM, Marentette LJ. Le Fort II Fractures. In: Kelman RM, Marentette LJ, eds. Atlas of Craniomaxillofacial Fixation. New York: Raven Pres; 1994. p.303-6. 10. Kelman RM, Marentette LJ. Le Fort III Fractures. In: Kelman RM, Marentette LJ, eds. Atlas of Craniomaxillofacial Fixation. New York: Raven Pres; 1994. p.307-10. 11. Kovacs AF, Ghahremani M. Minimization of zygomatic complex fracture treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:380-3. 12. Brasileiro BF, Passeri LA. Epidemiological analysis of maxillofacial fractures in Brazil: A 5-year prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:28-34. 13. Kırış M, Yuca K, Çelebi S et al. [Treatment Modalities in Maxillofacial Fractures: Retrospective Analysis]. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29(3):696-701 14. Alvarez H, Osorio J, De Diego JI, Prim MP, De La Torre C, Gavilan J. Sequelae after nasal septum injuries in children. Auris Nasus Larynx. 2000 Oct;27(4):339-42. 15. Tuncalı D, Barutçu AY, Terzioğlu A, Aslan G. [Epidemiological evaluation of Hospitalized Mid-facial and Lower-facial fracture patients. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2005, 25:51-57. 16. Sojot AJ, Meisami T, Sandor GKB, Cloike CM. The epidemiology of mandibular fractures treated at the Toronto general hospital: A review of 246 cases. J Can Dent Assoc 2001;67(11):640-4. 17. Hill CM, Crosher RF, Carroll MJ, Mason DA. Fasial fractures:the results of a prospective four year study. J Maxillofac Surg 1984;12:267-70. 18. Voss R. The aetiology of jaw fractures in Norwegian patients. J Maxillofac 1982 Aug;10(3):146-8. 19. Mallikarjuna SK, Krishnappa P. Prevalance of maxillofacial injuries by motorized two wheeler road traffic accidents in Bangalore city. Dental traumatology 2009;25:599-604. 20. Hill CM, Crosher RF, Carroll MJ, Mason DA. Facial fractures- the results of a prospective four year study. J Maxillofac Surg 1984;12(6):267-70. 21. Bochlogyros PN. A retrospective study of 1521 mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 1985;43(8):597-9. 22. Taş E, Vural Ş, Ayan N, Gürsel AO. [Results of Mandibular Fractures]. KBB ve BBC Dergisi, 14 (1-2-3): 21-24, 2006. 23. Olsen KD, Carpenter RJ 3rd, Kern EB. Nasal septal injury in children. Diagnosis and management. Arch Otolaryngol. 1980 Jun;106(6):317-20. 24. Canty PA, Berkowitz RG. Hematoma and abscess of the nasal septum in children. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996 Dec; 122(12):1373-6. 25. Zielnik-Jurkiewicz B, Olszewska-Sosińska O, Rapiejko P. [Treatment of the nasal septal hematoma and abscess in children]. Otolaryngol Pol. 2008;62(1):71-5.