MAKSİLLOFASİYAL YARALANMALARIN ADLİ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ADLİ TIP ANABİLİM DALI MAKSİLLOFASİYAL YARALANMALARIN ADLİ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj.Diş Hekimi Ece ERDEM Danışman Öğretim Üyesi:Yrd.Doç.Dr.Ender ŞENOL İZMİR-2015

2 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARI HAKKINDA GENEL BİLGİ Kafatası Kırıkları Kaide ve Yüz Kemiği Kırıkları Kaide Kemiği Kırıkları Yüz Kemiği Kırıkları MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Nazal Kırıklar Zigoma Kırıklar Maksilla Kırıkları Le Fort Le Fort Le Fort Orbita Kırıkları Frontal Sinüs Kırıkları Mandibula Kırıkları MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARIN MEKANİZMASI MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARIN TANISI VE TEDAVİSİ Tanı Tedavisi Diş Kırıkları ADLİ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDİRME Yaralanmaların Değerlendirilmesi Kemik Kırıklarının Değerlendirilmesi.15

3 6.1.2.Yüzde Sabit İz ve Yüzde Sürekli İz Duyu ve Organlardan Birinin Zayıflaması,Yitirilmesi Konuşmada Sürekli Zorluk,Konuşma Yeteneğinin Kaybı Diş Kaybı Durumunda Değerlendirme Hekimin Yasal Sorumlulukları Hekimin Bilirkişilik Görevi Şüpheli Durumları İhbar Görevi ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

4 GİRİŞ Maksillofasiyal kırıklar hastanın yüz görünümünde değişiklere yol açarak fonksiyonel ve estetik açıdan önemli sorunlara yol açabilirler. Kırığın oluş şekli, kırığın anatomik lokalizasyonuna, eşlik eden başka patolojilerin olup olmamasına etki eder, bunlar da uygulanacak olan tedavinin şekli ve zamanlaması açısından önem taşır. Maksillofasiyal kırıkların etiyolojisi ve insidansı ile ilgili olarak yapılan çalışmalarda bunların ülkenin sosyal, kültürel, ekonomik yapısı ve çevresel faktörlerle ilişkili olarak değişebildiği gösterilmiştir. Gelişmiş ülkelerde etiyolojide darp ilk sırayı alırken, gelişmekte olan ülkelerde trafik kazaları ilk sıradadır. Bunların dışında yüksekten düşme, iş kazaları, ateşli silah yaralanmaları ve spor kazaları etiyolojik nedenler olarak karşımıza çıkmaktadırlar(1-3).yapılan araştırmalarda maksillofasiyal travmalarda en önemli sebebin, ülkelere ve sosyo-ekonomik düzeye göre değişiklik göstermesiyle birlikte, trafik kazaları olduğu ortaya konmuştur (2-4). Trafik kazaları dışındaki diğer nedenler arasında ev kazaları, spor yaralanmaları, iş kazaları ve darp sayılabilir(5).maksillofasiyal travmalar, bu anatomik bölgenin özelliği yüzünden ciddi klinik problemlere neden olabilmektedir (4). Bu çalışmada maksillofasiyal yaralanmaların tanımlanması,sınıflandırılması ve adli tıp açısından değerlendirilmesi hedeflenmiştir.

5 2.MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLAR HAKKINDA GENEL BİLGİ 2.1.Kafatası Kırıkları Kafatasında kırık oluşumu kraniyal yaralanmanın göstergesidir.kafatası kırıkları ölümcül kafa yaralanmalarının %80 ninde görülürler. Ölümcül beyin yaralanmaları kırık oluşmaksızın da olabilmektedir (6).Kafatası kırıkları oluşturdukları paterne göre sınıflanmaktadırlar(7,8). a) Çökme (deprese) kırıkları: Bunlar hareket eden cisimlerin veya düşen keskin (sivri uçlu) cisimlerin lokal etkisine bağlı olarak gelişir.artan veya azalan hızdaki darbelerden, kompresyonlardan veya delici cisimlerle oluşan travmalardan meydana gelirler. Çökmenin altındaki dura ve beyin dokusu zedelenebilir. Kanama ve enfeksiyonlara neden olabilirler. Çökme kırıklarının yeni doğanlarda doğum esnasındaki travmaya bağlı olan veya infantlarda düşme sonucu meydana gelen bir şekilde ping pong topu tarzında çökmeleridir(7,8). b) Çatlaklar (lineer kırıklar): Bunlar genellikle hareket eden kafatasının sabit bir cisme çarpmasıyla oluşur.lineer kırıklar, bütün kırıkların %80'ini teşkil ederler. %50 pariyetal bölgede ve orta fossanın tabanına doğru yayılırlar. %50'si ise frontal ve oksipital bölgelerde görülürler. Menengeal arterleri ve dural sinüsleri veya kemik sinüslerini çaprazlayan kırıklar kanamalara, enfeksiyonlara veya dura fistüllerine neden olabilirler(7,8). c) Diastatik kafa kırıkları: Genellikle sütür çizgilerinde ve çocuklarda sütürler kemikleşmeden önce görülür. d) Bileşik kafatası kırıkları: Genellikle saçlı deri yaralanmaları ile giden kafatası kırıklarıdır. e) Büyüyen kafatası kırıkları: Çoğunlukla çocuklarda ilerleyen çatlaklar ve durada yırtılmalarla birlikte görülür(7-9). 2

6 2.2.Kaide ve Yüz Kemiği Kırıkları Kaide Kırıkları Kaide kırıkları sıklıkla kafa çatısında görülen kırıkların tabana doğru uzaması sonucu oluşur. Kaide kırıklarının en önemli komplikasyonu BOS fistülü ve buna bağlı oluşan enfeksiyonlar ile pnömosefaluslarıdır. Bos fistülü bosun araknoid, dura veya epitel dokudaki defekte bağlı subaraknoid mesafeden extraaraknoid mesafeye kaçışlardır. Serebrospmal akış her hangi bir yerinde görülse de en sık otore ve rinore şeklinde ortaya çıkar. Bos fistüllerinin %80'inin nedeni travmalardır ve kafa travmalarının %62-65'inde bos fistülü görülür. Rinorelerin %85'i otorelerin ise %90-95'i ilk bir hafta içinde kesilir. Kafa kaidesinde özellikle ön fossayı içine alan kırıklar yapışıklığından ötürü, duranın kolayca yırtılmasına neden olur(1,2,4,5,6).kafa kaidesi kırığı olan hastalar ekseriya bilinç kaybı olmayan veya kısa süreli bilinç kaybı görülen olgulardır(2,4).buna nazal bir akıntının varlığının sorgulanmasında çoğu zaman yeterli cevap alınamaz.zira travma sırasında kafa kaidesi kırığı ile birlikte çok defa maksillofasiyal yaralanmalar da olabilmektedir(2,5,7).bunun için kantitatif biokimyasal incelemele gerek duyulabilir.(7).bos un erken dönemde sızdığı veya hiç sızmadığı durumlarda,bu kırıklar radyografik olarak çoğu zaman mümkün olmadığından, kafa kaidesi kırığı belirlenemeyebilir.bilgisayarlı tomografi (BT) en küçük hava sızıntısını dahi gösterebilmesi ile önemli bir yararlılığa sahiptir(5).travmatik bos fistüllerinin daha çok rinore tarzında olduğu bildirilmektedir(1,2,5). 3

7 2.2.2.Yüz Kemiği Kırıkları Trafik kazaları, darp, yüksekten düşme gibi birçok nedenden ötürü yüz kemiklerinde kırıklar meydana gelir. Yüzde en sık kırılan kemikler burun, çene ve elmacık kemikleridir. Bunlar kendini travma sonrası yüzde şişlik, kanama, ağız açmada zorluk, ağzı kapatamama, göz hareketlerinde kısıtlılık ve çene kemiklerinde basamaklanma gibi bulgularla belli ederler. Bazı durumlardaysa hastanın herhangi bir şikayeti olmayıp rutin radyolojik tetkiklerin yapılması sırasında kırık görülebilir. Yüz ya da çene kemiklerinde kırık olduğu düşünülen kişilerde öncelikle yapılacak şey hava yolunun açıklığının değerlendirilmesidir. Sonrasında grafiler ve bilgisayarlı tomografi ile kırık hattının tespiti yapılarak ameliyat planlamasına geçilir. Ameliyat sonrası dönemde hastaların ağız bakımının iyi olması gerekir. Ağız içinden kesi yapılması durumunda ilk iki hafta boyunca katı gıdaların yenmemesi enfeksiyonun önlenmesi açısından gereklidir. Ameliyat sonrası ağız gargaraları ve antibiyotik kullanımı şarttır. Uzun süreli fiksasyon yapan ya da kırığın lokalizasyonundan ötürü ağız hareketlerinde kısıtlılık olacağı öngörülen kişiler ameliyat sonrası fizik tedaviye yönlendirilmelidir(4). 3.MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Açık veya kapalı olarak sınıflandırılabilir. Ayrıca bölgesel olarak da sınıflandırılabilir. Örnek olarak nazal bölge, orbital bölge ve nazoetmoid bölge verilebilir. Maksiller kırıklar le fort'a göre sınıflandırılmaktadır(3). 4

8 3.1.Nazal Kırıklar Maksillofasiyal travmalarda en fazla travmaya maruz kalan ve kırılan organ burundur(5).burun kırıkları bir sınıflamada klas 1, 2, 3 olarak üç kategoride incelenmektedir. Klas 1 de kırık hattı altta nazomaksiller sütüre, üstte dorsuma paralel olarak uzanır. Klas 2 de klas 1 e ek olarak ptum ve maksillanın frontal proçesi kırık hattına dahil olmuştur. Klas 3 te nazal, etmoid ve orbital kemikleri içine alan ciddi kırıklar mevcuttur. Semptomlar şişme, ağrı nefes almada zorluk ve kanamadır. Muayene bulgusu olarak nazal kemiklerin yer değiştirmesi, krepitasyon ve septal hematom tespit edilebilir. Hemen hemen tüm nazal kırıklarda nazal kanama olmaktadır. Genellikle muayene sonucunda nazal kırık tanısı konulabilir. Yumuşak doku dozunda çekilmiş lateral grafi tanıyı kolaylaştırır. Bilgisayarlı tomografi kesin tanı için kullanılabilecek en iyi yöntemdir(13). 3.2.Zigoma Kırıkları Elmacık kemiği çıkıntısını oluşturan zigoma, darp ve spor yaralanmaları ile ve özellikle yan taraftan gelen darbeler ile kırılabilir. Maksiller, frontal ve temporal kemiklerle eklemleşen zigoma, bu eklem parçalarına ek olarak bir de gövdeden oluşan tripod bir kemiktir. En sık olarak temporal kemik ile eklemleşen arkus bölgesi kırılan zigomanın üç kemiğe de uzanan eklem parçalarının kırıldığı kompleks, gövdesinin de parçalanarak kırıldığı komplike kırıkları da vardır(16). 5

9 3.3.Maksilla Kırıkları Maksilla yüzün kemik çatısının odağıdır. Üst çeneyi oluşturur ve anteroposterior planda yüzün projeksiyonunu sağlar. Oklüzal düzlemin, superiorda frontoetmoid bölge, sagittalde kafa tabanı, transvers ve koronal eksende zigomato-orbital bölgelerle ilişkisini kurar. Orbita, nasal ve oral kavitelerle önemli komşuluklar yapar. Bu sebeple maksilla travmaları maloklüzyon, nasal hava yolu obstrüksiyonu, koku alma bozukluğu, lakrimal kanal obstrüksiyonu ve fasyal konfıgürasyonun estetiğinin bozulması gibi fonksiyonel ve kozmetik deformitelere yol açabilir. Maksiller kemikler çift olarak bulunurlar ve vertikal fasyal iskeletin temelini oluştururlar.maksilla, gövde ve dört çıkıntıdan oluşur.bunlar alveolar, palatin, frontal ve zigomatik çıkıntılardır. Maksiller sinüs gövdenin içinde yer alır. Kraniyofasyal oluşumları koruduğu ve çiğneme kuvvetlerini absorbe ettiği düşünülmektedir(10) Le Fort 1 Bir diğer adı ile Guerin kırığı (veya transvers kırık) da denilen bu patoloji alveol arkının transvers doğrultuda kırılmasıdır. İnspeksiyonda mukozada yırtık, kanama, diş kırıkları görülebilir. Palpasyonda kırık bölgesinde hareketlilik, çiğneme ve konuşma fonksiyonlarında bozukluk olur(5) Le Fort 2 Piramidal kırık olarak da adlandırılan bu maksilla kırıklarında kırık hattı burun kökünden başlayarak, piramit biçiminde maksiller alveoler arka uzanır. İnspeksiyonda travmaya bağlı ekimoz, epistaksis (burun deliklerinden kanama) görülür. Palpasyonda 6

10 üst çene insiziv dişler iki parmakla tutulup ileri geri sallandığında maksilla kırık fragmanının hareket ettiği gözlenir, buna çekmece arazı denir(5) Le Fort 3 Kraniyofasiyal ayrılma da denilen bu kırık tipinde maksilla splanknokraniumdan total olarak ayrılmıştır. İnspeksiyonda yüz uzamış görünümdedir; donkey-face (eşek yüzü). Epistaksis, otore (kulaktan beyin-omurilik sıvısının gelmesi), rinore (burundan beyin-omurilik sıvısının gelmesi) görülebilir. Patognomonik olarak her iki göz etrafında gözlük biçiminde ekimoz vardır. Palpasyonda kesici dişler tutularak ileri-geri hareket ettirildiğinde maksilla total olarak hareketlidir. Buna çekmece belirtisi denir(5). 3.4.Orbita Kırıkları Göz küresi ve ekstraoküler kaslar, orbita yapısına katılan bütün kemiklerin kırıklarından etkilenebilirler. Periorbital ve/veya subkonjunktival hematom, ekstraoküler kas fonksiyonlarında bozukluk (diplopi gibi) ve orbita kenarında basamaklaşma başlıca bulgulardandır. Kırık, eğer orbita tabanında ise (en çok inferomedial bölgede) ve orbita çerçevesi sağlam ise orbita tabanının patlama kırığından sözedilir. Bu durumda intraorbital yağ dokusu ve (en sık inferior rektus olmak üzere) bazı ekstraoküler kaslar maksiller sinüse fıtıklaşabilir.izole orbita taban kırığı,blow out kırığı olarak adlandırılır.artmış intraoküler basınç sonucu orbita kemik duvarı kırılır ve orbita içeriği maksiller sinüs içerisine herniye olur (14). Bu tip kırıklarda prolabe olan orbita içeriği kırık segmentler arasına sıkışır ve böylece hem göz hareketleri kısıtlanır hem de bozulmuş kan dolaşımı sonucu doku nekrozuna sebep olur(2). Erişkinlerde daha çok açık kapı (open-door) tipi kırıklar izlenirken çocuklarda bar kapısı (trapd-door) 7

11 tipi kırıklar izlenir. Bu nedenle orbita içeriğinin kırık hattında sıkışması ve nekroz gelişmesi daha sık görülür. 3.5.Frontal Sinüs Kırıkları Frontal sinüsün anterior duvarı yüz bölgesinin diğer kemiklerine göre nispeten daha kalın bir kemik tarafından oluşturulduğu için travmalara iki kat daha dayanıklıdır (16). Bundan dolayı frontal sinüs kırıkları diğer yüz bölgesi kırıklarına göre daha az görülmektedir. Frontal sinüs kırıkları maksillofasiyal kırıklar arasında %5 ile %15 oranında rapor edilmiştir (17,18). Frontal sinüs kırıklarını diğer yüz bölgesi kırıklarından ayıran en önemli özelliği daha fazla oranda hayatı tehdit eden veya çok ciddi olabilecek durumlarla karşılaşılabilmesidir (17,18,19). Bunun iki nedeni vardır: 1) Frontal sinüsün anatomisi 2)Frontal sinüs kırıklarının genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu ortaya çıkması. Frontal sinüs arka duvarının beynin frontal lobu ile olan komşuluğu, sinüs tabanının orbita süperiorunu oluşturması ve nazofrontal duktusun nazal kanalda orta meaya açılması frontal sinüs kırıklarını ciddi komplikasyonlara açık hale getirir ve cerrahi yaklaşımları belirler. Ayrıca genellikle yüksek enerjili travmalar sonucu oluşan frontal sinüs kırıkları izole sinüs kırıklarından ziyade birlikte olan diğer yaralanmalar ile karşımıza gelir (20,21). Birçok yazar frontal sinüs kiriklarini; 1.Anterior duvar kırıkları 2.Posterior duvar kırıkları 3.Anterior ve posterior duvar kırıkları 4.Frontal sinüsü baştan aşağı (tamamen) tutan kırıklar ve 5.Nazofrontalduktusu tutan kırıklar olarak siniflandirmislardir(22,23). 8

12 3.6.Mandibula Kırıkları Mandibula fraktürleri en sık görülen yüz kırıklarından biridir. Kafatasının geri kalan bölümüyle ilişkili olarak çenenin konumu göz önüne alındığında yüksek sıklıkla görülmesi hiç de şaşırtıcı değildir. Bu kırıkların düzeltilmesi yalnızca kozmetik açıdan değil, çiğneme ve konuşma gibi işlevlerin düzgün olması açısından da önemlidir(10). Çene kırığının oluşma yerini ve şeklini belirleyen temel faktör travmanın yeri ve şiddeti ile mandibulanın anatomik zayıf noktalarının etkileşimidir. Kırık doğrudan darbenin geldiği yerde oluşabileceği gibi, iletilen güçler kontralateral tarafta zayıf noktalarda kırığa yol açabilir. Korpusa gelen darbeler sıklıkla ipsilateral tarafta anatomik zayıf nokta olan mental foramenden geçen bir kırığa ve kontralateral tarafta ya angulus ya da subkondilar bölgede kırığa yol açarlar. Angulus bölgesinde yer alan bir 3. molar diş, özellikle henüz çıkmamışsa anatomik olarak zayıf nokta oluşturur. Ramus bölgesi kondil, angulus ve korpusa göre kırık oluşumuna daha az elverişlidir. Bu bölgeye gelen darbeler ramusu saran kuvvetli çiğneme kasları ile kısmen emilir ve üçgen şeklindeki kemik darbeyi nispeten daha zayıf bölge olan kondil boynuna iletir. Alt kesici dişlere gelen darbeler alveolar kırıklara yol açabilir. Molar ve premolar dişlerin kökleri ile kortikal kemik arasındaki mesafenin geniş olması nedeniyle posterior alveol kırıkları daha nadirdir(11,12). Darbenin yeri kadar hızı da kırığın oluşumunu belirleyen bir faktördür. Korpus bölgesine gelen düşük hızlı bir darbe genelde ipsilateral ayrılmamış korpus kırığına ve kontralateral subkondilar kırığa yol açar. Yüksek hızda bir darbe ise ipsilateral parçalı, ayrılmış kırığa neden olurken kontralateral kırık görülmeyebilir. Simfizis bölgesinde gelen düşük-orta şiddette bir darbe parasimfizis veya bilateral kondil kırığına yol açabilirken, yüksek şiddette bir darbe simfisiz veya parasimfiziste parçalı kırık ile beraber bilateral angulus veya subkondilar kırığa yol açabilir. Bu durum aslında kondili orta kranial fossaya veya temporal kemik içine ayrılmış olmaktan 9

13 koruyan doğal korunma mekanizması oluşturur(11,12). 4.MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARIN MEKANİZMASI Çene ve yüz kemiklerindeki kırıklar düşme,trafik kazası,kavga ve şiddet olayları,spor kazası gibi çok çeşitli nedenler ile oluşabilmektedir(25).çene kırıkları, Ağız-Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi kliniklerinin en sık karşılaştığı yüz yaralanmalarındandır(26).çene ve yüz bölgesine isabet eden travmalar basit diş lüksasyonlarından, kafatası kemiklerindeki kırıklara kadar giden ağırlıkta lezyonlar oluşturabilmektedir (27). Kırık oluşumundaki en önemli etken travmadır. Genel anlamda kırık oluşum mekanizmasına bakıldığında; kırığı oluşturan kuvvetin türüne göre kırık oluşum mekanizması 3'e ayrılabilir. Bunlar; 1.Sabit duran kişiye hareketli bir cismin çarpması. Örn: müessir fiil, spor kazası 2.Hareketli kişinin sabit bir cisme çarpması. Örn: düşmeler 3.Hareketli bir cismin hareket halindeki kişiye çarpması. Örn: trafik kazaları Travmanın etki yönü ve şiddeti, kırığın şeklini ve travmanın oluşturacağı zararı etkilemektedir. Kırık direkt olarak darbenin geldiği yerde oluşabileceği gibi, güçlerin iletimine bağlı olarak karşı taraftaki zayıf noktalarda da olabilir. Çene kırığının oluştuğu yeri, büyüklüğünü ve etki edeceği bölgeleri belirleyen temel unsur travmanın yeri ve şiddeti ile mandibulanın anatomik zayıf noktalarının etkileşimidir(3). 5.MAKSİLLOFASİYAL KIRIKLARIN TANISI VE TEDAVİSİ 5.1.Tanısı Travmanın türüne ve şiddetine göre, maksilla fasiyal kırıklar tek başlarına 10

14 görülebileceği gibi genel beden travması ile birlikte, orta yüz ve frontal kemik kırıkları veya servikal vertebra kırıkları ile birlikte görülebilirler. Dolayısıyla ilk olarak travmalı hastaya ilk yaklaşım, havayolu dolaşım değerlendirilmesi yapılmalı, hastanın genel durumu kontrol altına alınmalıdır. Travmanın oluş şekli ve hastanın önceki tıbbi öyküsü yaklaşımda büyük önem taşır. Örneğin tıbbi öyküsünde epilepsi, malnutrisyon veya temporomandibüler eklem artriti gibi sorunlar olan bir hastada maksillomandibüler fiksasyon tercih edilmez. Maksillofasiyal travma nedeniyle değerlendirilen bir hastada tam bir baş boyun incelemesi yapılmalıdır. Hastanın cildinde veya ağız tabanında oluşmuş bir hematom, çene ve dudakta duyu kaybı, karşıdan ve profilden bakıda fasiyal asimetri veya deformite ilk bakışta önemli bilgiler verebilir. Fizik muayenede krepitasyon, hassasiyet, oklüzyon bozuklukları dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Fizik muayeneyi takiben direk grafi ve gerekirse bilgisayarlı tomografi(bt) çekilebilir(10,11,12,28,29). Çocukluk çağında nazal travma sıradan olmasına rağmen, septal hematomlar ve apseler sıklıkla ihmal edilebilir ve genellikle komplikasyonlar oluşana kadar tanı konulamaz(30). Bu yüzden nazal travma geçiren tüm vakalarda anterior rinoskopik muayene yapılmalıdır (31). Bilateral mandibula korpus kırıklarında ciddi havayolu sıkıntısı görülebilir. Alt dudakta anestezi mandibuler foramenin distalinden geçen bir kırık hattı için patognomoniktir. Kırık hattında gingivada laserasyon oldukça sık görülür ancak ciltte de laserasyon olduğu durumlarda ciddi parçalı ve ayrılmış kırık varlığı düşünülmelidir(10,11,12,28,29).dişlerin durumu ve oklüzyonun değerlendirilmesi tanının en önemli bölümlerinden birisidir. Oklüzyon maksiller 1. molar dişin meziobukkal çıkıntısı ile mandibular 1. molar dişin bukkal girintisinin ilişkisine göre 3 grupta değerlendirilir: Normal (Klas I), overbite (Klas II), underbite (Klas III). Travma sonrası ön dişler kapanmadan arka dişlerin temas etmesi (anterior açık ağız deformitesi) bilateral kondil veya angulus kırığı düşündürür. Molar dişlerin temas etmediği tersi 11

15 durumda (posterior açık ağız deformitesi) anterior alveol kırığı ya da parasimfisiz kırığı görülme olasılığı yüksektir. Tek taraflı açık ağız deformitesi, ipsilateral angulus ve parasimfizis kırığı düşündürür. Retrognatik oklüzyon kondil veya köşe kırıkları ile birlikte görülür. Kondil boynu kırıklarında kırığın karşı tarafında açık ağız deformitesi ve çenede kırık tarafa doğru kayma görülür(10,11,12,28,29).kırığın oluşma şekli kırık lokalizasyonunu doğrudan etkiler. Mandibulaya önden ve doğrudan gelen darbeler, darbenin olduğu alanda ve zıt taraftaki kondil veya angulus bölgesinde kırık oluşturur. Subkondil kırıkları genellikle mental prominense veya karşı taraf korpusa gelen doğrudan darbeler sonucunda oluşur. Orbital travmalarda görme bozuklukları meydana gelebilir. 5.2.Tedavisi Yüz yaralanması olan bir hasta ile karşılaşıldığında kırıkların ve kesilerin tedavisine başlamadan önce mutlaka düzeltilmesi gereken acil sorunlar olabilir. Bunların başında, hava yolunun açılması gelir. Hava yolu, ağız içindeki yabancı cisimler, gıda artıkları, diş kırığı, protez parçası ya da kanama sonucu oluşan pıhtıların aspire edilmesi sonucu kapanabilir. Bu durumda öncelikle ağız içinin temizlenmesi, yabancı maddelerin çıkarılması gerekir. Bunun için eğer varsa ele eldiven takılıp 2. ve 3. parmak birleşik tutulup adeta bir kürek gibi kullanılarak dilin yanında ağıza sokulur. Yine mandibulanın kanin dişler hizasında iki taraflı kırıkların dil kökü geriye doğru giderek hava yolunu kapatabilir. Bu durumda da dil tutulup öne doğru çekilir. İkinci sırada solunumun sağlanması gelir. Solunum biraz önce anlatılan yöntemlerle düzelmediyse, oral veya nazal entübasyon yapılır. Bu da yeterli olmazsa son çare, acil trakeostomidir. Üçüncü sırada kanamanın durdurulması gelir. Baş-boyun bölgesi damardan çok 12

16 zengindir ve özellikle boyun bölgesinde hayati damarlar bulunur. Bu damarlardan oluşabilecek kanamalar hastayı birkaç dakika içinde ölüme götürebilecek şiddette olabilir. Küçük çaptaki damarların kanaması, üzerlerine baskı yapılması ile birkaç dakikada durur. Bu baskı ya parmakla yapılır (dijital kompresyon) ya da steril bir tampon ile yapılabilir. Orta çapta ve baskı ile durmayan kanamalar ise koter adı verilen elektirkli cihazlarla durdurulabilir. Bu yeterli olmazsa, damar hemostat denilen aletle tutularak etrafından cerrahi sütürle halka şeklinde bağlanır. Büyük çaplı damarların ise damar duvarının onarılması gerekir. Hastanın sağlık merkezine nakli için özel bir pozisyon gereklidir. Kolumna vertebralisde kırık şüphesi yoksa hasta yüzükoyun yatırılır, sağ ya da sol kol dirsekte 90 derece olacak biçimde yere yatırıldıktan sonra baş yatırılan kolun aksi istikametine çevrilerek solunum yolu açık tutulur vaziyette hastaneye gönderilir. 5.3.Diş Kırıkları Düşme,kavga,trafik kazası,çeşitli sportif faaliyetler vb. durumlarda dişlere travma gelebilir. Bunun sonucunda bir veya birden fazla diş travmadan etkilenebilir.klinik muayenede travma bölgesinde ezik,kesik,şiş,ekimoz varlığı araştırılır.dişlerin ve destek dokuların palpasyona, perküsyona ve vitalometrik testlere cevapları değerlendirilir(49). Travmaya uğrayan dişlerde,dişin canlılığı araştırılırken dikkatli olmak gerekir.travma geçiren dişlerde vitalite testi,pulpa şoku nedeniyle başlangıçta negatif bulgu verebilir.bu dişlerde duyarlılığın yeniden kazanılması söz konusu olduğu için 15 gün aralıklarla en az 1,5 ay dişin canlılığı takip edilmelidir. İlgili bölgedeki dişlerde mobilite,dişin veya dişlerin yer değiştirip değiştirmediği, okluzyonun bozulup bozulmadığı kontrol edilir.dişlerde fraktür varsa 13

17 araştırılır.radyogramlarda fraktür olup olmadığı,fraktür varsa şekli ve lokalizasyonu belirlenir.ayrıca doku içinde yabancı cisim olup olmadığı araştırılır. Travmaya uğrayan sürekli dişlerde travma sonucunda farklı tablolar ortaya çıkar.bunları sırasıyla(49): Dişte Travma Var,Kron ve Kök Sağlam:Bu vakalarda yapılacak en önemli iş vitalite kontrolü yapıp,dişin canlı olup olmadığını araştırmaktır.yumuşak doku yaralanmaları varsa bunların gerekli tedavileri yapılır.dudaklardaki derin kesiklere sütur atılır.doku kontamine ise antitetanoz serumu ve antibiyotik verilir. Travma Sonuc Oluşan Kron Kırıkları:Bu kırıklarda pulpa odası kapalı ise;önce vitalometrik muayene yapılır.pulpanın canlılığı en az 1,5 ay takip edilir.canlı olup olmadığına göre tedavi uygulanır.ancak ilk önce açıkta kalan dentin kalsiyum hidroksit patı ile kapatılır ve üzerine geçici kron yapılır.kron kırığı sonucu pulpa odası açılmışsa,pulpanın vitalitesine bakılır.vital ise vital amputasyon yapılır.aksi takdirde endodontik tedavi uygulanır. Travma Soncu Oluşan Kök Kırıkları:Yapılacak tedavi için kırık çizgisinin yeri belirlenmelidir.kırık çizgisi kök ucuna yakınsa,kron kısmı az hareketli olacağından bunlara uygulanan tedavi daha başarılı olur.tedaviye karar verilirse ilk önce diş tespit edilir.şine en az iki ay yerinde kalır.bu süre boyunca dişe vitalometrik testler yapılır.pulpa nekroze olursa kanal tedavisi yapılır. Travma Sonucu Periodontal Dokuda Oluşan Hasar:Dişte yer değiştirme yoksa,mobilite varsa,karşıt dişlerin hafif möllenmesiyle diş okluzyondan alınır.diş alveolü içinde yükselmişse,yerine itilerek şine ile tespit edilir.diş alveolü içine girmişse hiç dokunmamalı,yavaş yavaş yükselerek normal seviyesine dönmesi beklenmelidir. Ancak dişin fazla intrüzyonunda ortodontik ekstrüzyon uygulanır.diş dudak-damak yönünde yer değiştirmişse çoğu kez alveol kemiğinde de kırık vardır.bu durumda bir elin parmağı vestibüle kök üzerine,diğer elin parmağı kronun damak yüzüne konarak diş 14

18 ve kırık kemik yerine yerleştirilir.radyogramda dişin yerine oturup oturmadığı kontrol edilir. Travma Sonucu Dişin Alveol Boşluğundan Çıkması:Bu dişler ne kadar çabuk yerine konursa,başarı şansı o kadar fazla olur.bununla birlikte ağız dışında saatlerce kalsa bile reimplantasyon yapılabilir(49). 6.ADLİ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDİRME 6.1.YARALANMALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Kemik Kırıklarının Değerlendirilmesi Vücuttaki kemik kırıkları,kemiğin hayat fonksiyonlarına göre hafif(1),orta(2-3) ve ağır(4-5-6) olarak sınıflandırılmıştır.eklem çıkıkları da iskelet sistemindeki anaomik bozukluklar olduğundan, bu sınıflama içinde değerlendirilmiştir. Vücutta birden fazla kemik kırığı bulunması halinde hayat fonksiyonlarındaki etkinin saptanması açısından skorlamaya gidilmiştir.(tablolarda 6 değeri mevcut olmayıp bu dereceye skorlama sonucu varılacaktır.)bunun için şöyle bir hesaplama yapılacaktır: Kırılan her bir kemiğin derecesi bulunarak,bunların kareleri alınarak toplanacak ve çıkan toplamın karekökü alınacak.çıkan sonucun küsüratlı olması halinde;küsürat 0,5'ten yüksek ise bir üst derece alınacaktır(50). Kırığın Hayati Fonksiyonları Etkileme Derecesi Kafatası -Kubbede tek başına lineer kırık(2) -Kubbede çökme kırığı(4) -Kaidede kırık(4) 15

19 -Etmoid kemiği kırığı(kafa tabanını ilgilendirmeyen)(2) -Etmoid kemiği kırığı(kafa tabanında kırık varsa)(4) -Mastoidde çökme(4) -Frontal sinüs dış lamina kırığı(2) -Frontal sinüs iç lamina kırığı(3) -Frontal sinüs iç-dış lamina kırığı(4) -Styloid kırığı(müstakil)(1) -Petros kemiği kırıkları(4) Yüz Kırıkları -Burun kemiğinde lineer kırık veya uçta kopma kırığı(1) -Burun kemiğinde ğarçalı kırık,çökme kırığı(2) -Zigomatik kemikte lineer kırık(2) -Zigomatik kemikte parçalı veya çökme kırığı(3) -Maksillada kırık(kapalı)(2) -Maksillada kırık(açık)(3) -Le Fort I(2) -Le Fort II(3) -Le FortIII(4) -Mandibuada kırık(2) -Mandibulada parçalı kırık(3) -Mandibulada açık kırık(4) -Temporo-mandibular eklem çıkığı(1) -Alveol kırığı(2) -Hyoid kırığı(2) -Troid kıkırdak kırığı veya kesiği(2) 16

20 6.1.2.Yüzde Sabit İz Ve Yüzde Sürekli Değişiklik Yüzde sabit iz TCK nın 87. maddesinin 1. fıkrasında, yüzde sürekli değişiklik ise TCK nın 87. maddesinin 2. fıkrasında yer alan kavramlardır. Yüzde Sabit İz:Oluşan yara az ya da çok iz bırakır, ancak her iz yüzde sabit iz niteliğinde değerlendirilmez. Yaralanma esnasında, yüz sınırları içerisinde oluşan yaranın iyileştikten sonra bıraktığı iz, gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir ortamda, insanlar arası sözel diyalog mesafesinden(1-2 metre) ilk bakışta belirgin bir şekilde fark edilebilir durumda ise yüzde sabit iz den bahsedilir. İzin, sabit iz olup olmadığının değerlendirilmesi açısından iyileşme sürecinin tamamlanmış olması gerekir. Bu nedenle, adli tıp uygulamalarında, bu konudaki değerlendirme yaralanmadan en az altı ay sonra yapılmaktadır. Hekim gerek görürse bu süre uzayabilir. Yüzde Sürekli Değişiklik:Eğer, yüz sınırları içinde oluşan yaralanmanın bıraktığı iz, o kişiyi önceden tanıyanların onu tanımasında duraksamaya yol açacak şekilde yüzün doğal görünümünü bozmuş ise bu durumda yüzde sürekli değişiklik ten bahsedilir. Buna örnek olarak ağır yanıklar ya da yüze kezzap atılması gibi kimyasal yanıklar verilebilir. Yüz sınırları: Kişiye cepheden bakıldığında üstte saçlı deri sınırı (saçı dökülen ya da azalan kişilerde görülebilen frontal bölge dahil),yanlarda kulaklar dahil olmak üzere kulakların arkasından inen hayali düz çizgilerin her iki klavikula ile kesiştiği noktalar ile altta fossa jugularisten başlayıp yanlara doğru klavikulaları takip eden çizgiler arasında kalan bölge anlaşılmalıdır. Göz, göz kapağı ve kulak kepçesindeki yaralanmalar ile yüzde görünüm değişikliğine neden olan sinir yaralanmalarında da yüzde sabit iz değerlendirmesi yapılmalıdır(50). 17

21 6.1.3.Duyu Ve Organlardan Birinin Zayiflaması Veya Yitirilmesi İşlev zayıflaması TCK nın 87. maddesinin 1.fıkrasında yer almaktadır. Yaralanmadan sonra bu durumun varlığının kabul edilebilmesi için, duyu veya organlardan birinin işlevindeki zayıflamanın sürekli olması gerekmektedir. İşlev yitimi TCK nın 87.maddesinin 2. fıkrasında yer almaktadır. Kişideki görme, işitme, koklama, tatma ve dokunma duyuları ile organlar ve ekstremitelerde (el, ön kol, kol, omuz, ayak, bacak, kalça) oluşan anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluk, her bir duyu,organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapı veya fonksiyonuna göre değerlendirilmelidir. Protez takılması durumunda da anatomik kayıp değerlendirilmelidir. Vücutta çift olarak bulunan organlardan birinin işlevini tamamen yitirmesi halinde, diğer organ fonksiyon görmeye devam edebilir. Bu durumda, organın işlevinin zayıflaması değil, işlevin yitirilmesi söz konusudur. Çünkü kanun metninde duyu ve organlardan birinin işlevinden söz edilmektedir. Organdaki veya ekstremitedeki anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluğun o organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapısı ve/veya fonksiyonuna göre % arasında ise işlevin sürekli zayıflaması ;% 50 nin üzerinde ise işlevin yitirilmesi olarak değerlendirilmelidir. Kemik kırıklarının iyileşme sürecinin tamamlanmasından sonra bazı kişilerde ekstremitede fonksiyonel bir kayıp söz konusu olmazken bazı kişilerde fonksiyonel kayıp oluşabileceği akılda tutulmalı, kemik kırıklarında işlev zayıflığı ya da işlev kaybı açısından iyileşme sürecinin tamamlanmasını takiben değerlendirme yapılması gerektiği akılda tutulmalıdır(50). 18

22 Kafatası KAFATASI 5-25 cm2 kemik eksikliği İşlevde sürekli zayıflama 25cm2 den fazla kemik eksikliği İşlev kaybı Post travmatik epilepsi,organik beyin sendromu İyileşme olanağı bulunmayan hastalık Kulak KULAK Her kulak ayrı bir duyu organı olarak değerlendirilecektir 50 db işitme kaybı 80dB İşlevde sürekli zayıflama İşitme kaybı d İşlev kaybı 19

23 Göz GÖZ Her göz ayrı bir organ olarak değerlendirilecektir Görme kusurları Işık hissi,el hareketleri,parmak sayma,1/10- İşlev kaybı 2/10-3/10 görme dahil 4/10-5/10-6/10-7/10 görme dahil İşlevde sürekli zayıflama Travmatik şaşılık Hemianopsi Travmatik sürekli epifora Travmatik total ptosis Diplopi İşlevde sürekli zayıflama İşlevde sürekli zayıflama İşlevde sürekli zayıflama İşlevde sürekli zayıflama İşlevde sürekli zayıflama Konuşmada Sürekli Zorluk,Konuşma Yeteneğinin Kaybı Konuşma fonksiyonunu etkileyen kafa içi değişimler ile dil ve ses telleri gibi konuşmaya yardımcı yapılarda yaralanma olması durumunda değerlendirilir. Konuşmada sürekli zorluk,tck nın 87. maddesinin 1. fıkrasında, konuşma yeteneğinin kaybı da 2. fıkrasında yer almaktadır. 20

24 6.1.5.Diş Kaybı Durumunda Değerlendirme Dişlerin çiğneme ve konuşma fonksiyonu açısından değerlendirilmesinde;her bir diş çeşidi için puanlama yapılmıştır.diş kayıplarında puanların toplamı arasında ise işlevin sürekli zayıflaması,30'un üzerinde ise işlevin yitirilmesi olarak kabul edilecektir.puanlama şu şekildedir: -Kanin:4.5 -Kesici:4 -Premolar:3-1. ve 2.molar:3-3.molar: HEKİMİN YASAL SORUMLULUKLARI Hukuk devleti ilkesinin gereği olarak hekim de mesleki uygulamasından yasalar önünde sorumludur. Hekimlerin kendileriyle ilgili yasaları ve yaptırımları bilmemeleri, onları sorumluktan kurtarmamaktadır. Türk Ceza Kanununun 44. maddesine göre kanunu bilmemek mazeret değildir Hekimlerin Bilirkişilik Görevi Adli olaylarda bilgisinden yararlanılan kişilere bilirkişi denir. Ceza Muhakemeleri Usulü Kanunu'na göre (C.M.U.K); çözümü özel veya teknik veya teknik bir bilgiyi gerektiren hallerde bilirkişinin oy ve düşüncesinin alınmasına karar verilir. Hakimlik mesleğinin gerektirdiği genel ve hukuki bilgi ile çözümlenmesi mümkün olan 21

25 konularda bilirkişi dinlenemez. Bilirkişinin tayini ve üç kişiden fazla olmamak üzere adedinin tesbiti hakime, gecikmesinde zarar olabilecek durumlarda Cumhuriyet Savcısına aittir. Hekimlerin sağlıkla ilgili konularda bilirkişilik görevi vardır. İnsan vücudunda meydana gelen lezyonların niteliği, nasıl meydana gelmiş olabileceği, her türlü biyolojik kanıtların incelenmesi bilirkişi hekim tarafından yapılır. Ayrıca suçlunun, mağdurun ya da medeni haklarını kullanmak isteyenlerin durumlarının belirlenmesi ve tanımlanması da bilirkişi hekim tarafından yapılır. Bilirkişilikle ilgili cezai sorumluluklar: Bilirkişi olarak görevlendirilmiş ve usulüne uygun davet edildiği halde gelmeyen veya gelip de yemin etmekten veya görüş bildirmekten çekinen bilirkişi zorla getirilir ve gelmemesinin sebep olduğu masrafları ödemekle ve hafif para cezasıyla cezalandırılır (C.M.U.K 46, 70. m). Türk Ceza Kanunu (T.C.K) 282. maddesine göre; bilirkişiler doğru olmayan bir neden ileri sürerek çağrıya gelmezler veya gelip de bilirkişilik vazifesini yapmaktan çekinirlerse 6 aya kadar hapis, belli bir süre mesleğini yapmaktan alıkonma cezası verilebilir. Gerçeğe aykırı raporlar: Bilirkişilik dışında hekim hükümetçe güvenilecek bir belgeyi (Sağlık ve istirahat raporları gibi) gerçeğe aykırı olarak hatır için, para veya çıkar karşılığında verirse cezalandırılır. T.C.K 354. maddesine göre; (hatır karşılığı rapor verilmesi) hekim, hükümetçe emniyet ve itimat olunacak bir belgeyi hatır karşılığı hakikate aykırı olarak verirse 3 aydan 8 aya kadar hapis ve para cezasıyla cezalandırılır (354/1). Yukarıda belirtilen durumlarda (T.C.K 282, 354) tazminat davası da söz konusudur. 22

26 6.2.2.Şüpeli Durumları İhbar Görevi Hastaneye, polikliniğe ya da muayenehaneye gelen hastada bulunan yaralanma veya kırıklar,başka bir kişinin etkisiyle oluşmuşsa veya böyle bir durum iddia ediliyor ise ya da sağlık çalışanı hastanın öyküsünde çelişkilerden dolayı böyle bir durumdan şüpheleniyorsa durumu adli makamlara bildirmelidir.bu tür olgulara 'Adli Olgu' denilmektedir ve adli makamlara (jandarma,polis karakolu,savcılık) bildirimi zorunludur.adli olgularda yasal süreç,olguyu ilk gören ve tıbbi müdahaleyi yapan sağlık mesleği mensubunun bildirimi ile başlatılmaktadır.sağlık mesleği mensubunun yasal düzenlemeler hakkında yeterince bilgi sahibi olmaması ve bu tür olguları ilgili makamlara bildirmemesi,ister kamu isterse de özel sağlık kuruluşunda çalışsın,onları sorumlu duruma düşürmekte,hatta ceza almalarına sebep olmaktadır.ihbarı zorunlu kılan ve ihbar etmeme veya gecikme hallerinde sağlık mesleği mensubuna sorumluluk yükleyen yasal düzenlemeler şunlardır: Türk Ceza Kanunu Madde 278:İşlenmekte olan bir suçu yetkili makamlara bildirmeyen bir kişi,bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Türk Ceza Kaununu Madde 279:Kamu adına soruşturma ve kavuşturmayı gerektiren bir suçun işlendiğini göreviyle bağlantılı olarak öğrenip de yetkili makamlara bildirimde bulunmayı ihmal eden veya bu hususta gecikme gösteren kamu görevlisi,altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Türk Ceza Kanunu Madde 280:Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen,durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu,bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandılır.sağlık mensubu deyiminden tabip,diş tabibi,eczacı,ebe hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır. Yukarıda belirtilen yasa maddeleri ve bunlara dayanılarak çıkarılmış birçok yasal 23

27 düzenleme,tıbbi uygulamasını tam yapmış dahi olsa,sağlık mesleği mensubuna bir takım yasal sorumluluklar yüklemekte ve bazen de cezalandırılmalarına neden olmaktadır.maksillofasiyal travmaların çoğunun aynı zamanda adli nitelikte olgu olmasından dolayı,bu tür travmalara müdahalede bulunan sağlık mesleği mensubunun ihbar yükümlülüğü daha da önem kazanmaktadır. 24

28 ÖZET Hekimler hasta ile karşılaştığında hastanın ve koşullarının durumunu ayrıntılı olarak değerlendirmeli ve hastanın yararına olan her şeyi yapmakla yükümlü olduklarını bilmelidir. Hastadan müdahale izni aldıktan sonra bu yardımı yapabilmesi için "klinik özgürlük" koşullarını sağlamalı, kimliğini hastaya açıklamalı ve hastanın kimliğini de tespit etmelidir. Eğer hastada bilinç kaybı varsa hekim herhangi bir acil vakada uygulanacak etik kurallara uygun biçimde müdahale etmelidir. Tedaviyi kabul eden ve bilincini kaybetmiş hastaya tıbbi yardım yapmamak da işkence anlamına gelir. İşkence sırasında sağlık durumu bozulan kişiye tedavi istenebilir. Böyle bir durumda hekim hastaya müdahale etmezse ve bundan dolayı hastanın sağlığında düzelmeyecek bir sonuca yol açacak bir bozulma meydana gelirse sorumlu olur. Hukuk devleti ilkesinin gereği olarak hekim de mesleki uygulamasından yasalar önünde sorumludur. Hekimlerin kendileriyle ilgili yasaları ve yaptırımları bilmemeleri, onları sorumluktan kurtarmamaktadır. Türk Ceza Kanununun 44. maddesine göre kanunu bilmemek mazeret değildir. 25

29 KAYNAKLAR 1. Bataineh AB. Etiology and incidence of maxillofacial fractures in the north of Jordan. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86(1): Kamulagegeya A, Lakor F, Kahenge K. Oral Maxillofacial fractures seen at a Ugandian tertiary hospital: A six- mounth prospective study. Clinics 2009;649: Olasoji HO, Tahir A, Arotiba GT. Changing picture of facial fractures in northern Nigeria. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40(2): Malara P, Malara B, Drugacz J. Characteristics of maxillofacial injuries resulting from road traffic accidents- a 5 year review of the case records from Department of Maxillofacial Surgery in Katowice, Poland. Head Face Medicine 2006, 2:27 5. Ugboko VI, Odusanya SA, Fagade OO. Maxillofacial fractures in a semi-urban Nigerian teaching hospital. A review of 442 cases. Int J. Oral Maxillofac Surg. 1998; 27: Davis RL,Robertson DM.Cerebrospinal trauma.chapter 19.In:Textbook of Neuropathology.Third ed Baltimore,Maryland:Williams&Wilkins,1997; Hauro Okazaki.Traumatic Lesions of the Nervous System.In:Fundamentals of Neuropathology,Morphologic Basis of Neurology.Second ed.,igaku- Shain,1989; Knight b.head and spinal injures.chapter 5.İn:Forensic Pathology.Third ed.,oxford:uniresity Press İnc.:2004; Graham D,Cantos P(eds)Trauma.Chapter 14.İn:Greenfield s Neuropathology.Seventh edition.oxford:university Press,2002;

30 10. Montgomery WW, Brown MT. Facial Fractures. In: Montgomery WW, ed. Surgery of the Upper Respiratory System, 3rd Edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: Stanley RB. Maxillofacial Trauma. In Cummings CW, Fredrickson CM, Harker LA ed. Otolaryngology Head & Neck Surgery, 3rd Edition. St. Louis: Mosby, Yorulmaz İ. Maksillo-fasiyal travmalar. Çelik O, ed. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2002: Sofferman RA, Danielson PA, Quatela V, Reed RR. Retrospective analysis of surgically treated Le Fort fractures. Arch Otolaryngol 1983;109 7: Wang NC, Ma L, Wu SY, Yang FR, Tsai YJ. Orbital blow-out fractures in children: characterization and surgical outcome. Chang Gung Med J 2010;33: Bansagi ZC, Meyer DR. Internal orbital fractures in the pediatric age group: characterization and management. Ophthalmology. 2000;107: Nahum AM: The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg 2:59-64, Calvert CA, Cairns H: Discussion on injuries of the frontal and ethmoidal sinuses. Proc R Soc Med 35: , May M, Ogura JH, Schramm V: Nasofrontal duct in frontal sinus fractures. Arch Otolaryngol 92: , Rohrich RJ, Hollier L: Management of frontal sinus fractures. Changing concepts. Clin Plast Surg 19:

31 20. Montovani JC, Nogueira EA, Ferreira FD, Lima Neto AC, Nakajima V: Surgery of frontal sinus fractures: Epidemiologic study and evaluation of techniques. Braz J Otorhinolaryngol 72: , Wallis A, Donald PJ: Frontal sinus fractures: A review of 72 cases. Laryngoscope 98: , Gonty AA, Marciani RO, Adomato OC. Management of frontal sinus fractures: a review of 33 cases. J. Oral Maxillofac. Surg. 57: , Kalavrezos N. Current trends in the management of frontal sinüs fractures. Injury, Int. J. Care Injured 35: , Stacey DH, Doyle JF, Mount DL, Snyder MC, Gutowski KA. Management of mandible fractures. Plast Reconstr Surg. 2006; 117: 48e-60e 25. Çetingül E.: Çene Yüz Travmatolojisi.E.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi yayınlarıno:10.izmir Koçak A., Aktaş E.Ö.; Diş Hekimi Ve Diş Hekimi Öğrencileri İçin Adli Tıp,İzmir, Hancı İ.H.: Hekimin Yasal Sorumlulukları (Tıbbi Hukuk) Egem Tıbbi Yayıncılık,İzmir,1995: Stacey DH, Doyle JF, Mount DL, Snyder MC, Gutowski KA. Management of mandible fractures. Plast Reconstr Surg. 2006; 117: 48e-60e 29. Harle F, Champy M, Terry BC. Atlas of Craniomaxillofacial Osteosynthesis: Miniplates, Microplates and Screws, 1st Edition. Stuttgart-New York: Thieme, Olsen KD, Carpenter RJ 3rd, Kern EB. Nasal septal injury in children. Diagnosis and management. Arch Otolaryngol Jun;106(6):

32 31. Alvarez H, Osorio J, De Diego JI, Prim MP, De La Torre C, Gavilan J. Sequelae after nasal septum injuries in children. Auris Nasus Larynx Oct;27(4): Biller JA, Pletcher SD, Goldberg AN, Murr AH. Complications and the time to repair of mandible fractures. Laryngoscope 2005; 115: Stevens M, Kline S: Management of frontal sinus fractures. J Craniomaxillofac Trauma 1:29-39, Tiwari P, Higuera S, Thornton J, Hollier LH: The management of frontal sinus fractures. J Oral Maxillofac Surg 63: , Luce E: Frontal sinus fractures: Guidelines to management. Plast Reconstr Surg 80: , Sataloff RT, Sariego J, Myers DL, Richter HJ: Surgical management of the frontal sinus. Neurosurgery 15: , Wolfe A, Johnson P: Frontal sinus injuries: Primary care and management of late complications. Plast Reconstr Surg 82: , Rodriguez ED, Stanwix MG, Nam AJ, St Hilaire H, Simmons OP, Christy MR, Grant MP, Manson PN: Twenty-six-year experience treating frontal sinus fractures: A novel algorithm based on anatomical fracture pattern and failure of conventional techniques. Plast Reconstr Surg 122: , Yabe T.,Ozawa T.Sakamoto M.,İshii M.,Pre and post-operative x-ray and computed tomography evaluation in acute nasal fracture.ann Plast Surg 2004; 53: Tu HK. Tenhulzen D. Compressıon osteosynthesıs of mandibular fractures: A retrospectıve study J Oral Maxillofac Surg 43:

33 41. Ellis E, Moos KF, EI-Atar A Ten years of mandibular fractures: An analysis of 2137 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 59: , Mathog R.H.:Reconstruction of the orbit following head trauma.otolaryngologic Clinics of North America 16(3): Matton G.,Anseetrw A.,Walsche W.,Beck F.:Orbital fractures.a review of 589 patients with 750 fractured orbits.ed:samii M.,Brihaye J.Traumatology of the skill base de Berlin:Springer Verlog,1983: Goodrich J.T., Loner S.A, Argamaso R.V.:Craniofacial techniquesfor managing orbital trauma in Neurosurgical Operative Atlas Vol:3 no.3 p: , Stoll W., Busse H., Wessels N.: Detailed results of orbita and optic nerve decompressing, HNO 42(11): , Ball J.B.Jr.:Direct oblique sagittal CT of orbital wall fractures.ajnr 8: January/February Keane J.R.:Ptosis and levator paralysis caused by orbital roof fractures-three causes with subfrontal epidural hematomas. Journal of Clinical Neoruophthalmology 13(4): , Çetinkale o., Battal N.,Ayan F., Özer G.,Dikici S., Kocayiğit C.,Altıntaş M.: Yüz kemiklerinin çok parçalı yaygın kırıklarının tedavisinde yeni gelişmeler.ulusal Travma Dergisi I(2): , Adli Diş Hekimliği;Abubekir Harorlı Türk Ceza Kanunu'ndaTanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi; Ümit Naci Gündoğmuş,Yasemin Balcı,Mehmet Akın

34 ÖZGEÇMİŞ 1992 yılında Bursa'da doğdum.ilk ve orta okulu Ataürk İlköğretim Okulu'nda okudum.lise öğrenimimi Ulubatlı Hasan Anadolu Lisesi'nde tamamladıktan sonra 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'ne başladım. 31