UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI SINIFLAMASI VE TANIMLAR (ICSD-3) Prof. Dr. Turan Acıcan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI SINIFLAMASI VE TANIMLAR (ICSD-3) Prof. Dr. Turan Acıcan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD

AASM 2014- ICSD-3

ICSD-3 1. İnsomnia 2. Uyku ilişkili solunum bozuklukları 3. Hipersomnolansa neden olan santral hastalıklar 4. Sirkadyen ritim uyku-uyanıklık hastalıkları 5. Parasomniler 6. Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları 7. Diğer uyku bozuklukları

UYKU İLİŞKİLİ SOLUNUM BOZUKLUKLARI AASM / ICSD-3 1-Obstruktif uyku apne hastalıkları 2-Santral Uyku Apne Sendromları 3-Uyku ilişkili hipoventilasyon hastalıkları 4-Uyku ilişkili hipoksemi hastalığı 5-Izole semptomlar ve normal varyasyonlar.

1-Obstruktif Uyku Apne Hastalıkları Erişkin OUAS Pediatrik OUAS

2-Santral Uyku Apne Sendromları (ICSD 3) Cheyne-Stockes solunumu ile Santral Uyku apne Sendromu Cheyne-Stockes olmaksızın medikal hastalığa bağlı Santral Uyku Apne Sendromu Yüksek rakım periyodik solunumuna bağlı Santral Uyku Apne Sendromu İlaç ya da maddeye bağlı Santral Uyku Apne Sendromu Primer Santral Uyku Apne Sendromu Tedaviye bağlı olarak ortaya çıkan Santral Uyku Apne Sendromu İnfantın Santral Uyku Apne Sendromu Prematürün Santral Uyku Apne Sendromu

3-Uyku İlişkili Hipoventilasyon Yapan Hastalıklar ((ICSD 3) Obezite hipoventilasyon sendromu. Konjenital santral alveolar hipoventilasyon Hipotalamik disfonksiyon ile geç-başlangıçlı hipoventilasyon. İdiopatik santral alveolar hipoventilasyon Medikal tedavi ya da maddeye bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon. Tıbbi hastalığa bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon.

4-Uyku İlişkili Hipoksemi Hastalığı Uyku ilişkili hipoksemi

5-İzole Semptomlar ve normal varyantlar (ICSD 3) Horlama Uykuda inleme

TANIMLAR APNE: Yetişkinde, en az 10 sn tam ya da tama yakın solunumun durması(çocukta iki soluk süresi). HİPOPNE: Ventilasyonda kesilme olmaksızın azalma. Oksihemoglobin desatürasyonu (ODE) ya da arousal ile ilişkili ise klinik olarak önemlidir. Oxyhemoglobin Desatüration Event (ODE): SaO2 de %3 ya da daha fazla azalma Kryger MH, Roth T, Dement W. Principles and practice of sleep Medicine 4. edition &www.sleepmedtext.com 5.2.2014

AASM 2016 ya göre Apne Tanımı(skorlama) Termal sensör(ya da alternatif sensor) ile ölçülen akım tepe değerinin %90 ya da daha fazla azalmasıdır Süre en az 10 sn olmalıdır. Apne tanımı için minimum desatürasyon şart değildir.

AASM 2016-Hipopne Kuralları Aşağıdaki kuralların hepsi varsa hipopne olarak skorlanır.(a) Nazal basınç sensoru( ya da alternatif hipopne sensoru) bazalin en az %30 u kadar azalmalıdır Süre en az 10 sn olmalıdır. Olay öncesi bazale göre > %3 satürasyon azalması olmalı ya da arousalla sonlanmalıdır.

AASM 2016-Hipopne Kuralları Aşağıdaki kuralların hepsi varsa hipopne olarak skorlanır.(b) Nazal basınç sensoru( ya da alternatif hipopne sensoru) bazalin en az %30 u kadar azalmalıdır Süre en az 10 sn olmalıdır. Olay öncesi bazale göre > %4 satürasyon azalması olmalıdır.

Obstruktif apne ya da hipopne: Üst solunum yolu obstruksiyonu nedeni ile oluşan solunum olayı Santral Apne ya da hipopne: Solunum eforunun azalması ya da kaybolması sonucu oluşan solunum olayı Mikst Apne ya da hipopne: Aynı olayda hem santral hem obstruktif özellik olması

Obstruktif Apne

Santral Apne

Mikst Apne

Arousal Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir *Apne ve hipopneyi sonlandırır *EEG de tanı konur

Obstruktif Hipopne

Solunum eforu ilişkili arousal skorlama kuralı (RERA=Respiratory effortrelated arousal) RERA Skorlama Solunumda inspiratuvar çabada artış ile ya da nazal basınç dalgasında flattening ile karakterli en az 10 sn süren ve arousal ile sonuçlanan ancak apne ya da hipopne tanımına uymayan olay. RERA skorlaması için ideal olarak solunum eforundaki değişimi ölçen özefagus basınç kaydı tercih edilir, nazal basınç ya da indüktans pletismografi de kullanılabilir

Hipoventilasyon Skorlama (opsiyoneldir) AASM 2016 1. Uyku sırasında aşağıdakilerden biri var ise hipoventilasyon olarak skorlanır; a- PaCO2 de 10 dakika PaCO2>55 mmhg olması b-uyanıklık supin pozisyona kıyasla uyku sırasında 10 dakika süre ile 50 mmhg yi geçen ve PaCO2 de > 10 mm Hg artış Tanısal test sırasında hipoventilasyon saptanması için Arteriyel PCO2, transcutaneous PCO2 veya end-tidal PCO2. ölçümü kullanılır PAP titrasyonu sırasında hipoventilasyon tespiti için arterial PCO2, veya transcutaneous PCO2 kullanılır (TAVSİYE EDİLEN)

Uyku sırasında AKG ile PaCO2 ölçümü optimal yöntemdir, ancak pratik değildir. Transkutan CO2 ölçümü ve ekspre endtidal CO2 ölçümü tavsiye edilen alternatiflerdir. Uyku hipoventilasyonu sıklıkla tahminidir, ispatlanarak ortaya konamaz, apne veya hipopne gibi alternatif bir nedenle açıklanamayan persistan Oksihemoglobin desatürasyonu olduğunda uykuda hipoventilasyon olduğu tahmin edilir. Up to date 2015

NAZAL BASINÇ İnspirasyonda hava yolu basıncı negatif, Ekspirasyonda pozitifdir. Bu basınç değişiklikleri ile hava akımını saptar pnömotakografa yakın bir doğruluk gösterir. Hipopne tanısında tercih edilir

Thermistor-Thermocouple İnspire ve ekspire edilen havanın ısısı farklıdır. Bu nedenle burun ve ağız önünde ısı ölçümü ile ekspirasyon saptanabilir. Termistör ısı duyarlı bir rezistördür. Termistör cilde temas ederse vücut ısısına çıkar ve hava akımını tespit edemez Apne tanısında tercih edilir

Plevral Basınç Özefagus basıncı ölçümü için kullanılan balon uykuda tolerabl değildir. Ancak daha yeni ince katater tipi piesoelektrik transducerler daha iyi tolere edilir. Klinikte 1. Santral apne ve hipopne tanısını yüksek kesinlikle saptamak 2. Üst solunum yolu direnç sendromunun tanısını koymak için kullanılır.

Apne İndeksi: Uykuda saat başına düşen apne sayısı. AHİ: Uykuda saatteki Apne+ Hipopne sayısı ODI(Oksijen Desatürasyon İndeksi): Uykuda saat başına düşen oksihemoglobin desatürasyon atağı sayısı RDI(Respiratory disturbance index): Uykuda saat başına düşen Apne+Hipopne+RERA toplamı. REI (Respiratory Event Index), OCST ile saptanan ve AHİ yerine kullanılan solunumsal olay indeksi (EEG olmadığından total uyku süresi yerine monitorizasyon süresi kullanılır)

Uyku ilişkili solunum bozuklukları Uyku sırasında solunumsal anormalliklerin tümü uyku ilişkili solunumsal bozukluklar başlığı altında toplanmıştır. ICSD 3 deki önemli bir değişiklik çoğunlukla EEG içermeyen portabl cihalarla yapılan merkez dışı uyku çalışmalarının tanıda kullanılabileceğidir.

(Uykuda Solunum Bozuklukları/ ICSD-3) 1- Obstruktif Uyku Apne Sendromu Erişkin Pediatrik (AHİ>1/s)

OUAS-TANIM (ICSD-3) Erişkin; GAUH, tanıklı apne, horlama, HT, Koroner arter hastalığı, AF, KKY, tip 2 DM, inme ve semptomlardan en az birine ilave PSG ya da OCST de RDİ>5/saat veya Semptom olmaksızın PSG ya da OCST de RDI> 15/saat olması

Çocukta; horlama, uykuda obstruktif olaylar, uykululuk, hiperaktivite, öğrenme sorunları semptomlarının en az birine ilave PSG ya da OCST de > 1 obstruktif apne, mikst apne ya da hipopne olması veya hipoventilasyon saptanması (uyku zamanının > %25 inde PaCO2 > 50 mmhg saptanması )ve aşağıdakilerden en az birinin saptanması a- horlama b-nazal basınç kaydında inspiratuvar dalgalanma c-paradoksal toraks-abdomen hareketi saptanması

OUAS da sınıflama HAFİF AHİ=5-15/saat ORTA AHİ=16-30 /saat AĞIR AHİ> 30 / saat

Apne/hipopne Sayısı>5/saat ve Saptanan apne/hipopnelerin >%50 si Obstruktif = Obstruktif Uyku Apne Sendromu Saptanan Apne/hipopnelerin >%50 si Santral = Santral Uyku Apne Sendromu Mikst Apne, obstruktif olarak sınıflanır.

ÜSY Rezistansı Sendromu (UARS) Apne veya hipopneye yol açmadan ÜSY de rezistans artışı sonucu Toraks içi basınçta belirgin artış Sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan Gündüz aşırı uyku halinin eşlik ettiği bir sendromdur. ICSD 3 de OSAS içinde değerlendirilmektedir.

Santral Uyku Apne Sendromları (ICSD 3) Cheyne-Stockes solunumu ile Santral Uyku apne Sendromu Cheyne-Stockes olmaksızın medikal hastalığa bağlı Santral Uyku Apne Sendromu Yüksek rakım periyodik solunumuna bağlı Santral Uyku Apne Sendromu İlaç ya da maddeye bağlı Santral Uyku Apne Sendromu Primer Santral Uyku Apne Sendromu Tedaviye bağlı olarak ortaya çıkan Santral Uyku Apne Sendromu İnfantın Santral Uyku Apne Sendromu Prematürün Santral Uyku Apne Sendromu

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU AHI > 5 ve apnehipopnelerin % 50 den fazlasının santral tipte olduğu, sık tekrarlayan arousal veya uyku bölünmeleri nedeniyle günboyu uyku hali ile karakterize bir klinik tablodur.

Cheyne-Stokes Solunumu (AASM 2016) Aşağıdakilerin ikisi de var ise Olay Cheyne-Stokes solunumu olarak skorlanır 1. Solunum amplitüdünde kreşendo ve dekreşendo tarzında 40 saniye süren solunum siklusu gösteren en az 3 adet birbirini takip eden santral apne yada hipopnelerin olduğu olay 2. 2 saat kayıt süresinde uyku saati başına en az 5 santral apne veya hipopne nin crescendo/decrescendo tipi solunuma eşik etmesi

Obstrüktif Apne Göğüs ve Batın hareketleri devam ediyor

Cheyne Stokes solunumu Toraks ve abdomen hareketleri yok

Cheyne-Stokes Cheyne-Stokes solunumu % 30-80 oranında ilerlemiş konjestif kalp yetmezlikli olgularda görülür.

Cheyne-Stockes olmaksızın medikal hastalığa bağlı Santral Uyku Apne Sendromu

Yüksek rakım periyodik solunumuna bağlı Santral Uyku Apne Sendromu Dağ hastalığı 2500 metre yükseklikten başlar Bazı duyarlı bireylerde 1500 m den sonra olabilir 4000 metre yükseklikten sonra birçok kişide gözlenir

Santral tipte apnelerin ardından hiperpneik solunum gözlenir. Bu tip siklusların süresi genellikle 12 sn 34 sn aralığında seyreder.

İlaç ve Maddeye Bağlı Santral Uyku Apnes Sendromu Sıklıkla uzun süre uyuşturucu kullananlarda gözlenir. Kullanılan madde ventral medüllanın reseptörlerine etkiyerek solunum depresyonu yapar.

İdiyopatik (Primer) Santral Uyku Apne Sendromu Uyku bozuklukları merkezlerine başvuran olguların % 4-10 u Yaş ortalamaları daha yüksek Non hiperkapnik tipte olup solunum yetmezliği problemleri yoktur. Yakınmaları kısmen obstrüktif uyku apneli hastaların yakınmalarına benzer.

Tedavi Sırasında Ortaya Çıkan Santral Uyku Apne Sendromu Tanısal PSG de OSAS saptanan hastalarda PAP titrasyonu gecesi obstruktif olayların ortadan kaybolurken santral apne ve hipopnelerin ortaya çıkması ve Santral apne/hipopne sayısının >5/saat olması Tüm solunum olaylarının > %50 sinin santral olması Kompleks Uyku Apne Sendromu olarak tanımlanır.

Uyku İlişkili Hipoventilasyon Yapan Hastalıklar Obezite hipoventilasyon sendromu. Konjenital santral alveolar hipoventilasyon Hipotalamik disfonksiyon ile geç-başlangıçlı hipoventilasyon. İdiopatik santral alveolar hipoventilasyon Medikal tedavi ya da maddeye bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon. Tıbbi hastalığa bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon.

Uyku ile ilişkili hipoventilasyon Uykuda PaCO 2 > 45 mm Hg veya uyanıklık PaCO 2 düzeyleriyle orantısız bir artış Uyku ile ilişkili hipoksemi Uykuda SaO 2 < % 88 (çocukta <%90) ( > 5 dk ), en az % 85 (ICSD-3) veya SaO 2 < % 90 ( > total uyku süresinin % 30 u ) Casey KR, et al. Chest 2007; 131:1936-48

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU (OHS) Burwell ve arkadaşları ( 1956 )(Pickwick) Obezite (BKİ > 30) (Çocukta >%95 percentil) Hiçbir nedenle açıklanamayan; Alveoler hipoventilasyon Aşırı uykululuk hali Uykuda ve gündüz hipoksemi, Gündüz hiperkapni (PaCO2>45 mmhg) Sıklıkla kor pulmonale gelişimi

KONJENİTAL SANTRAL ALVEOLER HİPOVENTİLASYON SENDROMU Nadir PHOX2B gen mutasyonu pozitif Özellikle uykuda solunumun otonomik regülasyonunda bozukluk 1970 Mellins Ondine s curse Dünyada birkaç yüz olgu 10.000-200.000 canlı doğumda 1 Çok nadiren erişkin yaşa ulaşan hafif tipleri

Hipotalamik disfonksiyon ile geçbaşlangıçlı hipoventilasyon. Yaşamın ilk birkaç yılında semptomlar yoktur, PHOX2B gen mutasyonu yoktur Aşağıdakilerden en az ikisi vardır; 1-Obezite 2-Hipotalamus kaynaklı endokrin bozukluk 3-Davranış ya da duygusal önemli bozukluk 4-Nörolojik tümör

İdiopatik santral alveolar hipoventilasyon Nörolojik bir hastalık, solunum kas güçsüzlüğü veya mekanik ventilatuvar defektler olmadan kronik hiperkapni ve hipoksemi ile karakterli nedeni bilinmeyen bir bozukluktur.

Medikal tedavi ya da maddeye bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon. Burada çeşitli tıbbi sorunlar,anestezi alınması,ilaç kullanımı gibi faktörler solunumu olayını yavaşlatır. Hipoksemik- hiperkapnik durum oluşur.

Tıbbi hastalığa bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon. Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonu KOAH B. Astımı

Akciğer parankim ve vasküler patolojileri Kistik fibrozis İnterstisiyel pnömoniler Hipersensitivite pnömonitisi Pulmoner HT ( primer veya sekonder) Hemoglobinopatiler ( Orak hücreli anemi gibi )

Göğüs Duvarının Yapısal Bozuklukları Kifoskolyoz Fibrotoraks Torakoplasti sonrası Ankilozan spondilit Hipoventilasyona yol açabilir.

Uyku İlişkili Hipoksemi Sendromu PSG ya da OCST de gece 5 dakika boyunca SaO2 <%88 olması(çocukta %90) Uyku ile ilişkili hipoventilasyon saptanmaması

OVERLAP SENDROMU Obstrüktif uyku apne sendromunun OLDOSA KOAH Astım İnterstisyel akciğer hastalığı Kistik fibrozis vb. Akciğer hastalıkları ile birlikteliği için kullanılan bir terimdir

Teşekkür Ederim