SOLUNUMSAL OLAYLARIN SKORLANMASI VE KARDİYAK FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 SOLUNUMSAL OLAYLARIN SKORLANMASI VE KARDİYAK FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.K.Murat Özcan Uyku bozuklukları Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi (AASM) tarafından 6 ana başlık altında 67 ayrı hastalık olarak sınıflandırılmıştır (1). Bu hastalıklar içinde en sık görüleni üst solunum yolundaki tıkanma sonucu gelişen solunum durmaları ile karakterize Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) dir. Uyku tıbbı ile ilgilenen hekimler hangi branştan olursa olsun günlük pratiklerinde en sık OSAS ile karşılaşırlar. Solunum olaylarının değerlendirilmesi bu nedenlerle büyük önem taşımaktadır. Uyku kayıtlarının tarihçesine baktığımızda önce beyin elektriksel aktivitlerinin tespit edilip EEG kayıtlarının yapılmış olduğu görülür. Göz hareket kayıtlarının da eklenmesi gerekliliği Kleitman ve Aserinsky tarafından 1953 yılında önerilmiştir. Uykuda EEG kayıtlarının skorlanmasının standardizasyonu 1968 yılında Rechtschaffen and Kales (R&K) tarafından yayınlanan kılavuz ile sağlanmıştır. Solunum kayıtlarının eklenmesini 1972 yılında Christian Gilleminault önermiştir. OSAS da bu kayıtların değerlendirilmeye başlanmasından sonra Chriastian Gilleminault tarafından tanımlanmıştır (2). Oldukça yeni tanımlanan uykuda solunum bozukluklarının daha iyi anlaşılabilmesi ve özelliklerinin tanımlanabilmesi için solunum kayıtlarının gerek alınması gerekse değerlendirilmesi konusunda çalışmalara ihtiyaç vardır. Solunum kayıtlarının skorlanması günümüzde AASM tarafından 2007 yılında yayınlanan ve 2012 yılında bazı değişiklikler ile 2. versiyonu yayınlanan Uyku ve ilişkili olayları skorlama kılavuzuna göre yapılmaktadır (3). Dünyada ve ülkemizde yaygın olarak kabul gören ve uygulanan AASM kılavuzu önerileri aşağıda verilmiştir. Apne yetişkinde en az 10 saniye süreyle solunumun durmasıdır. Apne tespit edilmesinde AASM tarafından önerilen oronazal termal sensör kullanımıdır. Apneleri tespit etmede alternatif apne sensörleri: 1- Nazal basınç transdüseri 2- RIPsum 3- RIPflow 4- PVDFsum Solunum olayını apne olarak skorlayabilmek için 2 kriteri karşılaması gereklidir. 1- Tepe sinyal amplitidünde olay öncesi bazal seviyesine göre %90 veya daha fazla düşme olması, bu düşmenin oronazal termal sensör veya PAP cihazı akımında veya alternatif apne sensörleri ile tespit edilmiş olması. 2- Sensör sinyalindeki %90 veya daha fazla düşmenin 10 saniye veya daha fazla devam etmesi. Bu skorlama için satürasyonda değişiklik olması kriteri aranmamaktadır. Hipopne kriterine uyan solunum olayının bir bölümünün apne kriterlerine uyması durumunda apne olarak skorlanmalıdır. 1

2 Apne veya hipopne olayının başlangıç veya bitişi uyku olarak skorlanmış bir epoğa denk gelmişse apne olarak skorlanır ve apne hipopne endeks hesabına dahil olması sağlanır. Olayın başlangıç ve bitişi tespiti için AASM nin önerisi: Apne veya hipopneyi skorlarken olayın süresi açık şekilde azalan ilk nefesin en düşük noktasından, bazal nefes alma amplitüdüne yaklaşan ilk nefesin başlangıcına kadar ölçülür. Bazal solunum amplitüdü kolay tespit edilemiyorsa, solunum amplitüdünde belirgin ve devam eden bir artış varsa veya desatürasyon olan olaylarda olay ilişkili en az %2 resatürasyon varsa olay sonlandırılabilir. Apne tiplerinin skorlanması: Obstrüktif apne olarak skorlamak için, apne kriterlerinin karşılanması ve hava akımının olmadığı sırada devam eden veya artan solunum çabasının olması gerekir. Santral apne olarak skorlamak için, apne kriterlerinin karşılanması ve hava akımının olmadığı periyodun tamamında solunum çabasının olmaması gerekir. Mikst apne olarak skorlamak için, apne kriterlerinin karşılanması ve olayın başlangıç bölümünde solunum çabasının olmaması, takiben olayın ikinci bölümünde solunum çabasının yeniden başlaması gerekir. Hipopne tespiti için AASM tarafından önerilen sensör nazal basınç trsansdüseridir. Alternatif hipopne sensörleri: 1- Oronazal termal sensör 2- RIPsum 3- RIPflow 4- Dual torakoabdominal RIP kemerleri 5- PVDFsum Solunum olayı hipopne olarak skorlanabilmesi için alttaki 3 kriteri de karşılamalıdır. 1- Tepe sinyal amplitidünde olay öncesi bazal seviyesine göre % 30 veya daha fazla düşme olması, bu düşmenin oronazal termal sensör veya PAP cihazı akımında veya alternatif hipopnepne sensörleri ile tespit edilmiş olması. 2- Sinyal amplitidündeki %30 veya daha fazla düşmenin 10 saniye veya daha fazla devam etmesi. 3- Olay öncesi bazal değerden %3 veya daha fazla oksijen desatürasyonu veya olayın arousal ile ilişkili olması. Hipopneler obstrüktif veya santral diye skorlamak tercih edilirse bunun için yeni kriterler AASM tarafından kılavuza eklenmiştir. Obstrüktif hipopne olarak skorlayabilmek için aşağıdakilerden biri olmalıdır. 1- Olay sırasında horlama olması. 2- Nazal basınç veya PAP cihazı akım sinyalinde bazal solunum ile karşılaştırıldığında artmış inspiratuar düzleşme. 3- Olay öncesi solunumda olmayan olay sırasında oluşan torakoabdominal paradoks ile ilişkili olması. 2

3 Santral hipopne olarak skorlayabilmek için aşağıdakilerden hiçbiri olmamalıdır. 1- Olay sırasında horlama olması. 2- Nazal basınç veya PAP cihazı akım sinyalinde bazal solunum ile karşılaştırıldığında artmış inspiratuar düzleşme. 3- Olay öncesi solunumda olmayan olay sırasında oluşan torakoabdominal paradoks ile ilişkili olması. Solunum çabası ilişkili arousal (RERA) skorlaması opsiyoneldir. Eğer RERA skorlanması tercih edilirse, uygulanacak kural revize edilmiştir. Solunum olayını RERA olarak skorlamak için: 10 saniye veya daha uzun süreli solunum bölümünde arousal gelişimine neden olan, artmış solunum çabası, PAP cihazı akımında nazal basınç inspiratuar bölümünde düzleşme olmalı ve bu solunum olayı apne hipopne kriterlerine uymamalıdır. Hipoventilasyon skorlaması opsiyoneldir. Eğer hipoventilasyon skorlanacaksa, solunum olayına hipoventilasyon diyebilmek için aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılamalıdır. 1- Arteryel PCO 2 nin 10 dakika veya daha uzun süreli 55 mmhg üzerine yükselmesi. 2- Arteryel PCO 2 de uyanıkken supin pozisyondaki değere göre uyku sırasında 10 mmhg veya daha fazla yükselmesi, değerin 50 mmhg üzerine 10 dakika veya daha uzun süre yükselmesi. Cheyne-Stokes solunumu skorlaması önerilmektedir. Solunum olayını Cheyne-Stokes solunumu olarak skorlayabilmek için aşağıdaki iki kriteri de karşılamalıdır. 1- Solunum amplitidünde kreşendo dekreşendo değişiklikleri ile ayrılmış 3 veya daha fazla ardışık santral apne ve/veya santral hipopne epizodunun olması ve siklusların 40 saniye veya daha uzun sürmesi. 2- İki saat veya daha uzun süreli kayıtlarda kreşendo/dekreşendo ile birlikte saatte 5 veya daha fazla santral apne ve/veya santral hipopne olması. Çocuklarda solunum skorlaması: Apne skorlaması AASM tarafından revize edilmiştir. Solunum olayını apne olarak skorlayabilmek için aşağıdaki tüm kriterleri sağlamalıdır. 1- Tepe sinyal amplitidünde olay öncesi bazal seviyesine göre % 90 veya daha fazla düşme olması, bu düşmenin oronazal termal sensör veya PAP cihazı akımında veya alternatif apne sensörleri ile tespit edilmiş olması. 2- Sensör sinyalindeki % 90 veya üzeri düşüşün en az obstrüktif mikst santral apne süresi kriterlerindeki kadar devam etmesi. 3- Olayın solunum çaba kriterlerine obstrüktif, mikst veya santral apne için uyması. Obstrüktif apne olarak skorlayabilmek için olayın bazal solunumdaki 2 solunum süresi veya daha uzun devam etmesi ve solunum çabasının apne sırasında devam etmesi gerekir. Santral apne olarak skorlayabilmek için apne kriterlerine uyması, tüm apne süresince solunum eforu olmaması ve aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılaması gerekir. 3

4 1- Olayın 20 saniye veya daha uzun sürmesi. 2- Olayın bazal solunumdaki 2 solunum süresi veya daha uzun süre devam etmesi ve arousal veya % 3 desatürasyonla birlikte olması. 3- Olayın kalp hızında en az 5 saniye süreyle 50 atım/dakika altına düşmesi veya en az 15 saniye süreyle 60 atım/dakika altına düşmesi ile birlikte olması. Mikst apne olarak skorlayabilmek için olayın bazal solunumdaki 2 solunum süresi veya daha uzun devam etmesi ve olayın bir parçasında solunum çabasının devam etmesi, diğer parçasında ise solunum çabasının olmaması gerekir, hangi parçanın önce olduğunun önemi yoktur. Çocuklarda hipopne skorlama kuralları erişkinlerle aynıdır. Çocuklara RERA skorlaması AASM tarafından tek kurala indirilerek basitleştirilmiştir. Eğer RERA skorlamak istiyorsanız, solunum olayını 2 solunum boyunca devam etmesi, artmış solunum çabası, nazal basınç inspiratuar kısmında düzleşme veya PAP cihazı akımında dalga şekli, arousala neden olan horlama veya end tidal PCO 2 de artma olması ve bu solunum bölümünün apne ve hipopne kriterlerine uymaması gerekir. Hipoventilasyon olarak solunum olayını skorlamak için, toplam uyku süresinin % 25 veya daha fazlasında hem arteriyel PCO 2 nin hem de benzerinin PCO 2 nin 50 mmhg üzerinde olması gerekir. Periyodik solunum olarak skorlayabilmek için, 3 saniye üzerinde süren, 20 saniye veya daha kısa normal solunum ile ayrılmış, 3 veya daha fazla santral apne epizodu olmalıdır. Kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi: Gövdeye yerleştirilen elektrot ile tek modifiye elektrokardiyogram derivasyonu önerilmekte. Klinik endikasyonu var ise ikinci derivasyon yerleştirilebilir. Erişkinlerde uykuda kalp hızı sürekli dakikada 90 üzerinde oluyorsa sinüs taşikardisi olarak skorlanır. 6 yaşından erişkin yaşa kadar uykuda sürekli kalp hızı dakikada 40 altında ise bradikardi olarak skorlanmalıdır. 6 yaşından erişkin yaşa kadar 3 saniye üzerinde kardiyak atımda durma oluyorsa asistoli olarak skorlanmalıdır. Kalp atımı 100 /dakika üzerinde iken 3 ardışık atımda QRS süresi 120 milisaniye veya üzerinde ise geniş kompleks taşikardi olarak skorlanır. Kalp atımı 100 /dakika üzerinde iken 3 ardışık atımda QRS süresi 120 milisaniye veya altında ise dar kompleks taşikardi olarak skorlanır. Düzensiz ventriküler ritm ile birlikte P dalgasının boyut, şekil ve zamanlamasında hızlı değişikliklerin birlikte olduğu durumu atrial fibrilasyon olarak skorlamak gerekir. 4

5 Kaynaklar 1- American Academy of Sleep Medicine: International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, Dement WC: History of sleep physiology and medicine. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine, 1st ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005: Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, Harding SM, Lloyd RM, Marcus CL and Vaughn BV for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, Version Darien, Illinois: American Academy of Sleep Medicine,