UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI

Transkript

1 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Dr. Oya İTİL 1. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ( OSAS) 2. Santral Uyku Apne Sendromu ( CSAS) 3. Üst Solunum Yolu Rezistans Sendromu ( UARS) 4. Obezite Hipoventilasyon Sendromu ( OHS) 5. Overlap Sendromu ( OVS) Uyku Bozukluklarının Uluslar arası Sınıflandırılması 1. Dissomniler A. İntrensek Uyku Bozuklukları B. Ekstrensek Uyku Bozuklukları C. Sirkadien Ritm Uyku Bozuklukları 2. Parasomniler A. Arousal Bozuklukları B. Uyku-Uyanıklık Geçiş Bozuklukları C. Genellikle REM uykusu ile ilişkili parasomniler D. Diğer parasomniler 3. Medikal / Psikiatrik Uyku Bozuklukları A. Mental Bozukluklarla ilişkili B. Nörolojik Bozukluklarla ilişkili C. Diğer Medikal Bozukluklarla ilişkili 4. Önerilen Uyku Bozuklukları TANIMLAMALAR Apne : Uyku sırasında solunumun en az 10 sn. durmasıdır. Obstrüktif Apne : Solunum çabasının sürmesine rağmen hava akımının olmamasıdır. Santral Apne : Uyku sırasında solunum çabası ve hava akımının olmamasıdır. Miks Apne : Başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabası başlamasına karşın devam etmesidir ( Yeni terminolojide miks apneler obstrüktif apne olarak kabul edilmektedir. 123

2 Hipopne : Uyku sırasında hava akımında en az 10 sn. süreyle % 50 azalmayla birlikte oksijen saturasyonunda ( SaO 2 ) % 3 düşme veya arousal gelişmesidir. Apne indeksi ( Aİ ): Uyku sırasında saatteki apne sayısına denir. Apne / Hipopne indeksi ( AHİ) : Uyku sırasında saat başına görülen apne + hipopne sayısıdır. Buna aynı zamanda solunum sıkıntısı indeksi ( SSİ) denir. Arousal : Uyku sırasında daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Solunumsal Arousal İndeks ( SAİ): Uyku sırasında saat başına görülen toplam arousal sayısıdır. Fizyopatoloji OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU (OSAS) OSAS uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu ( ÜSY) obstrüksiyonu episodları ile karakterize bir sendromdur. ÜSY açıklığı, inspirasyon sırasında oluşan negatif intraluminal basıncın kollabe edici etkisine karşı, ÜSY dilatör kas aktivitesi arasındaki denge ile belirlenir. ÜSY obstrüksiyonu oluşumuna katkıda bulunan faktörler : GENEL FAKTÖRLER Cinsiyet : Erkeklerde ÜSY rezistansı kadınlardan fazla olup, daha kolay OSA gelişmesine neden olur. Erkeklerdeki boyun bölgesini de içine alan santral tip yağlanma da buna katkıda bulunur. Yaş : Yaşın artışı ile ÜSY rezistansı artar, dilatör kas tonusu azalır, ayrıca vücut yağ dağılımının da değişmesiyle OSAS riski artar. Obezite : Genel obeziteden ziyade farengeal yağ yastıkçıklarında aşırı yağ birikimi söz konusudur. Bu da ÜSY açıklığını etkiler. Horlama : Horlamaya bağlı yumuşak damaktaki vibrasyon hasarı hava yolu çapında değişikliklere yol açar. İlaçlar : Alkol ve sedatif ilaç kullanımı ÜSY dilatör kas aktivitesini bozar. Genetik : Aynı ailenin fertleri arasına, ayrıca çok sayıda konjenital hastalıkla birlikte bulunabilir. ANATOMİK FAKTÖRLER 1. Spesifik anatomik lezyonlar 2. Boyun çapı 3. Baş ve boyun pozisyonu 4. Nazal obstrüksiyon 124

3 MEKANİK FAKTÖRLER 1.Hava yolu çap ve şekli 2. Supin pozisyonu 3. ÜSY rezistansı 4. ÜSY kompliansı NÖROMUSKULER FAKTÖRLER 1. ÜSY dilatör kasları 2. Dilatör kas/ diyafragma ilişkisi 3. ÜSY refleksleri SANTRAL FAKTÖRLER Klinik Tanı Tablo 1. Semptomlar Majör Semptomlar Kardiyopulmoner Semptomlar Horlama Uykuda boğulma hissi Tanıklı apne Atipik göğüs ağrısı Gündüz aşırı uyku hali Nokturnal Aritmiler ( GAUH) Nöropsikiyatrik Semptomlar Diğer Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Ağız kuruluğu Yetersiz ve bölünmüş uyku Gece terlemesi Insomnia Nokturnal öksürük Karar verme yeteneğinde Noktüri,enürezis azalma Bellek zayıflaması, unutkanlık Libido azalması, empotans Karakter ve kişilik değişiklikleri İşitme kaybı Çevreye uyum güçlüğü G-Ö reflü Depresyon, anksiyete, psikoz Uykuda anormal motor aktivite Fizik Muayene : Olgunun multidisipliner bir yaklaşımla Göğüs Hastalıkları, KBB, Nöroloji, Psikiyatri ve Diş Hekimliği uzmanlarından oluşan geniş bir hekim grubu tarafından değerlendirilmesi gerekir. Çoğu obez, kısa ve kalın boyunlu olgulardır. En sık ÜSY na ait 125

4 bulgular vardır. Bunlar ; büyük ve gevşek yumuşak damak, büyük, sarkmış ve ödemli bir uvula, hipertrofik tonsil, artmış orofarengeal katlantılar ve küçük bir orofarengeal orifistir. Olguların %30-50 sinde sistemik hipertansiyon (HT) vardır. Aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kronik kor pulmonale bulguları saptanabilir. Radyolojik Tanı Sefalometri : Baş ve boynun standardize edilmiş lateral radyografik görünümüdür. Birçok kraniofasial ve ÜSY yumuşak doku anatomisine ait anormallikler saptanır. Bilgisayarlı Tomografi : ÜSY nun boyutları, kesitsel alanı ve komşu dokular hakkında bilgi verir. Manyetik rezonans : Özellikle yumuşak damak ve preepiglottik alandaki yağ birikimi hakkında bilgi verir. Floroskopi Akustik refleksiyon Endoskopik Tanı Nazofarengolarengoskopi Polisomnografi (PSG) OSAS tanısı için altın standarttır. Tablo 2. Standart PSG Parametreleri Elektroensefalografi ( EEG) Elektrookülografi (EOG) Elektromyografi (EMG- submentalis) Oro-nazal hava akımı Torako-abdominal hareketler SaO 2 Elektrokardiyografi (EKG) Elektromyografi ( EMG- tibialis) Vücut pozisyonu Trakeal mikrofon OSAS da karakteristik PSG bulguları : Yüzeyel uykuda ( NREM evre 1,2 ) artma, derin uyku ( NREM evre 3,4 ) ve REM de azalma tekrarlayan apneler ve hipopneler 126

5 REM uykusunda solunumsal olaylarda artış Apne sırasında paradoksal göğüs ve karın hareketleri Apne sırasında kalp hızında yavaşlama, aritmiler Düzensiz, gürültülü horlama PSG sonucuna göre saptanan AHİ değeri ile hastalık derecesi saptanır ( Tablo 3) Tablo 3. OSAS Sınıflaması AHİ OSAS DERECESİ <5 Normal 5-15 Hafif Orta >30 Ağır Yardımcı Tanı Yöntemleri Tablo 4. OSAS da Yardımcı Tanı Yöntemleri Kan tetkikleri İdrar tetkikleri Akciğer grafisi Solunum fonksiyon testleri ( SFT) Arteriyel kan gazları Arteriyel kan basıncı EKG EKO GAUH nin değerlendirilmesi ( Multipl uyku latansı testi ( MSLT ), uyanıklığın korunması testi ( MWT), pupillometri) Sonuçlar Kardiyovasküler Sonuçlar HT, iskemik kalp ve beyin hastalıkları, aritmiler, sağ kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon (PH) Nöropsikiyatrik sonuçlar GAUH, unutkanlık, trafik kazası yapma eğilimi, depresyon Diğer sonuçlar Cinsel istekte azalma, impotans 127

6 Tedavi GENEL ÖNLEMLER Risk faktörlerinin azaltılması ( alkol,sigara,sedatifler) Kilo kaybı Eşlik eden hastalıkların tedavisi Kazalardan korunma AĞIZ İÇİ ARAÇLAR Mandibulayı öne ilerleten araçlar Dili önde tutan araçlar ÜSY nu genişletirler. Endikasyonları : Basit horlama Hafif OSAS CPAP I tolere edemeyen veya kabul etmeyen olgular Cerrahiyi kabul etmeyen veya cerrahiye uygun olmayan olgular İLAÇ TEDAVİSİ Halen OSAS ta etkili bir ilaç yoktur. CPAP/BPAP TEDAVİSİ OSAS için altın standart tedavi yöntemidir. CPAP ile uyku boyunca ÜSY açıklığı sağlanır ve obstrüktif solunumsal olaylar engellenir. CPAP Tedavi Endikasyonları : Semptomları gözönüne alınmaksızın Aİ en az 20 veya AHİ en az 30 olan olgular AHİ en az 10 olan ve GAUH olan olgular SSİ en az 10 olan ve GAUH olan olgular CPAP tedavisinin uygulanması CPAP tedavisinin ilk gecesi titrasyon adı verilen ve gerekli basınç düzeyinin saptanmasını sağlayan işlemin yapılması için uyku laboratuarında geçirilir. Amaç yan etkiler ortaya çıkmadan apne ve hipopneleri ortadan kaldırmak, gece boyunca yeterli oksijen saturasyonunu sağlamak, arousalları yok edip uyku devamlılığını sağlamaktır. Genellikle 2-20 cm.h2o basınç arası ayarlanır. Uygun maske uyumu arttırır. BPAP Tedavisi Tüm solunum siklusu boyunca sabit basınç yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farklı pozitif basınç uygulanır. Ekspirasyonda hastanın daha düşük basınca karşı ekspirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi 128

7 sağlanır. İlk seçenek tedavi yöntemi değildir. CPAP I tolere edemeyen olgularda, OSAS a ek olarak alveoler hipoventilasyona yol açan bir patolojinin ( KOAH, restriktif akciğer hastalıkları gibi ) eklendiği durumlarda endikedir. CERRAHİ TEDAVİ Anatomik obstrüksiyon varsa düzeltici cerrahi yapılabilir. Uvulopalatofarengoplasti ( UPPP) operasyonu OSAS için kullanılır. AHİ< 20 olan seçilmiş olgularda tercih edilir. SANTRAL UYKU APNE SENDROMU ( CSAS) Hava akımındaki kesilme solunum merkezlerinden kaynaklanır ve solunum kasları da tamamen durunca santral apne gelişir. CSAS hakkında çok fazla araştırma yoktur. Klinik belirti ve bulguları OSAS kadar iyi bilinmemektedir. Tüm popülasyonda % 1-5 olan OSAS prevalansının % 10 u kadar prevalans gösterir. Fizyopatoloji Çevreden mekanik uyarıları algılayan mekanoreseptörler ve periferal kemoreseptörlerin algıladığı uyarılar solunum merkezine gelir. Burada solunumu kontrol eden 2 sistem vardır : 1. Davranış Sistemi 2. Otomatik sistem Bu iki kontrol sistemi üzerinde de solunumun düzenli olarak aktif kalmasını sağlayan uyandırıcı nöral ileti vardır. Uykuda otomatik kontrol sisteminin ön plana geçmesiyle dakika ventilasyonu, tidal volüm ve po 2 de azalma, pco 2 ve solunum sayısında ise artma gözlenir. Bu tablo REM uykusunda daha belirgindir. Uykuda ayrıca pco 2 nin solunumu tetikleme eşit değeri 2-6 mm Hg yükselir ve pco 2 nin solunuma cevabı azalır. Uykuda görülebilen önemli bir değişiklik te periodik solunum olup, en tipik örneği kardiyak yetmezlikte dolaşım gecikmesine bağlı olarak gelişen Cheyne Stokes solunumudur. CSAS görülmesine en sık nörolojik patolojiler eşlik eder. Tanı Tanı polisomnografik olarak apne gelişmesiyle birlikte, solunum kas hareketlerinin de olmadığının gösterilmesiyle konur. En sık 129

8 yakınmalar geceleri uyku bölünmesi ve GAUH dir. Kişilerin nörolojik sorunlarının olması ön tanımızı güçlendirebilir. Tablo 1. CSA nin klinik sınıflaması Hiperkapnik Santral Alveoler Hipoventilasyon Primer Sekonder Ensefalit Non- Hiperkapnik Cheyne- Stokes Solunum Konjestif Kalp Yetmezliği Beyin Lezyonları Renal Yetmezlik Yüksek Rakım Servikal kordatomi İdyopatik Santral Uyku Beyin sapı infarktı Apnesi Beyin sapı tümörleri Bulbar poliomyelit Solunum Kas Zayıflığı Nöromyopatiler Myotonik Distrofi Muskuler Distrofi Myastenia Gravis Amyotrofik Lateral Skleroz Asit-Maltaz Eksikliği Postpolio Sendromu Diyafram Paralizisi 130

9 Tablo 2. CSA li hastaların Klinik özellikleri Klinik Özellik Hiperkapnik Cinsiyet Eşit Solunum yetmezlik öyküsü Periferal ödem ve kor pulmonale Polisitemi Kas güçsüzlüğü Sabah başağrıları Horlama Nazal değil obstrüksiyon Hipertansiyon değil Nokturnal değil boğulma hissi Nokturnal değil uyanma ve uykusuzluk GAUH Huzursuz uyku Nonhiperkapnik Erkek ağırlıklı Bildirilmedi Bildirilmedi Bildirilmedi Bildirilmedi değil Tedavi Non-invaziv mekanik ventilasyon uygulanır. Nörolojik bozukluklara bağlı ciddi CSA li hastalarda BPAP tedavisi etkilidir. Daha ciddi durumlarda nazal maske ile IPPV daha doğru olabilir. Hiperkapnik CSA de ilk tedavi prensibi alttaki hipoventilasyonu yapan nedeni belirlemektir. Ciddi nokturnal hipoksemiyi düzeltmek için nokturnal oksijen desteğinin dikkatli verilmesi gerekir. Non-hiperkapnik 131

10 CSA de destek oksijen tedavisi, yükseklik hipoksemisi hariç kontrendikedir. Solunum stimilanı olarak asetazolamid yararlı olabilir. En iyi tedavi seçeneği ncpap tır. ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANS SENDROMU (UARS) Tanım Apne ve/veya hipopneye yol açmadan, ÜSY da rezistans artışı sonucu, toraks içi basınçta belirgin artışa yol açan ve sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan, GAUH ile karakterize klinik durumdur. Epidemiyoloji Uyku merkezlerine horlama ve GAUH ile başvuran hastaların % inde UARS olduğu bildirilmektedir. Kadın ve erkekte dağılımı eşittir. Çocuklarda daha sıktır. Klinik En belirgin semptomlar GAUH ve yorgunluktur. Horlama tüm olgularda görülmemektedir ve olguların sadece % I düzenli horlayıcılardır. %2-5 inin hiç horlamadıkları gösterilmiştir. Sabah baş ağrıları, insomni, bruksizm, irritabl barsak sendromu gibi somatik semptomlar sıktır. Çocuklarda sık horlama, uykuda huzursuzluk, terleme, davranış bozuklukları, okulda başarısızlık en belirgin yakınmalardır. UARS lu olgular, OSAS lılardan farklı olarak daha çok nonobez ve daha genç olgulardır. ÜSY anomalileri sıktır. Tanı Kesin tanı için PSG gereklidir. Solunumsal olaylarla ilintili, kısa süreli ve sık arousallar saptanır.uars deki obstrüktif solunum, klasik hipopne tanımına uymamakta, inspiratuar akım kısıtlanması şeklinde ortaya çıkmaktadır. Anormal solunum olayı solunumsal çabaya bağlı arousal ( = respiratory effort related arousal = RERA ) olarak tanımlanmıştır. Arousal tanımı için, EEG de >3 sn. süren alfa veya teta aktivitesine geçiş alınmaktadır. RERA da progresif olarak giderek daha negatifleşen ösefagus basıncı ( Pes ), aniden daha az negatif hale geçer ve arousal olur. Bu olay en az 10 sn. sürmelidir. UARS tanısı için ; PSG de AHİ nin < 5 olması ve RERA nın saatte >10 olması gereklidir. 132

11 Kesin tanısı için altın standart, Pes ının gece boyunca izlenmesidir. Özetle; UARS tanısı için tanı kriterleri şunlardır : Esansiyel kriterler: 1. GAUH 2. RERA da artma 3. AHİ<5 Destekleyici Bulgular : 1. Horlama 2. EEG arousalı öncesi horlamada 3.nCPAP sonrası düzelme Tedavi OSAS ın tedavisinde kullanılan genel önlemler ve tedaviler UARS tedavisi için de geçerlidir. OBEZİTE HİPOVENTİLASYON SENDROMU ( OHS ) ( Pickwick Sendromu ) Morbid obez, diurnal hipoventilasyonu ( gündüz hiperkapni, gece hiperkapnide 10 mm Hg lık artış), dispnesi ve hipersomnolansı olan hastaları tanımlamaktadır. Tabloya siyanoz ve pletorik görünüme neden olan hipoksemi, sağ kalp yetmezliği ve periferik ödeme neden olan pulmoner hipertansiyon sıklıkla eşlik etmektedir. OSAS ın eşlik etmesi nadir değildir. Morbid obezlerin % 19 unda OSAS görülürken, kadınlarda bu oran % 8, erkeklerde % 49 olarak bildirilmiştir. Fizyopatoloji Primer ventilatuar bozukluk, hiperkapni, hipoksemi ve kardiyopulmoner yetmezliğe yol açan uzamış hipoventilasyon olarak tanımlanmıştır. Son yıllarda bu sendrom için uyku hipoventilasyon sendromu ( SHVS) terimi öne sürülmüştür. Sendromun oluşumunda en önemli risk faktörü obezitedir. Obezite derecesine göre ikiye ayrılır 1) Hafif obezite : Vücut ağırlığı ideal ağırlığın % si Vücut ağırlığı / boy 0,4-0,6 BKİ kg/m 2 2) Morbid obezite : Vücut ağırlığı ideal ağırlığın > % 150 sinin Vücut ağırlığı / boy > 0,6 BKİ >

12 Şekil 1. OHS da patogenez Torasik komplians Solunum işi Solunum kas yorgunluğu Tidal volüm Solunum hızı Azalmış alveoler ventilasyon PaCO 2 HCO 3 PH Cl Siyanoz,polisitemi, OSAS PaO 2 PH KKY Uyku kalitesi bozukluğu Tanı Morbid obezite, GAUH, OSAS varlığında gürültülü horlama, pletorik yüz, kısa ve kalın boyun, siyanoz, boyunda venöz dolgunluk, hepatomegali, pretibial ödem gibi sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Arter kan gazı analizi : PaCO 2, PaO 2 Tam kan sayımı : Olguların yarısında hematokrit Solunum fonksiyon testleri :FRC, ERV, RV: N, VC: N -, TLC : N -, FEV1 : N -, MVV PA Akciğer Grafisi : Hemid,iafragmalar yüksek, kor pulmonale gelişen olgularda kardiyomegali EKG ve Ekokardiyografi : Sağ ventrikül hipertrofisi PSG : Uykuda hipoksemi, hiperkapni ve OSAS varlığının saptanması için gereklidir. CO 2 challenge test : İnhale CO 2 e santral solunum yanıtının araştırılması için kullanılır. Tedavi 1. Kilo verme ( Cerrahi, diyet ve egzersiz, anoreksijen ilaçlar) 2. Farmakolojik Tedavi 3. Eşlik eden hastalıkların tedavisi 4. Non-invaziv ventilasyon 5. Trakeostomi 6. Oksijen tedavisi 134

13 OVERLAP SENDROMU ( OVS) OSAS ile KOAH, astım, kistik fibrosis veya IPF birlikteliğinde kullanılır. Özellikle KOAH ve OSAS birlikteliği sık kullanıldığı için öncelikle bu ikili akla gelmektedir. OSAS lılarda KOAH prevalansı % arasında değişmektedir. OVS tek başına KOAH veya tek başına OSAS a göre daha ciddi bir tablodur. KOAH ta uyku apnelerinin varlığı ile hipoksemi daha da ağırlaşır. Pulmoner HT, sağ kalp yetmezliği ve CO 2 retansiyonu daha sıktır ve daha erken dönemde ortaya çıkar. Fizyopatoloji KOAH ta uyku süresince SaO 2 deki düşme maksimal egzersizdeki düşmenin yaklaşık 2 katıdır. KOAH lı hastalarda uykuda hipokseminin nedenleri : 1)Hipoventilasyon 2) FRC de azalma 3) V/Q defekti 4) KOAH + OSAS birlikteliği Normal kişilerde REM uykusunda görülen tidal volümdeki azalma, KOAH lı hastalarda fizyolojik ölü boşluk daha büyük olduğu için alveoler ventilasyonda daha büyük oranda azalma ile birliktedir. Yine KOAH ta hiperinflasyon varlığı REM evresinde tek solunum kası olan diyafragmada düzleşmeye yol açar ve ciddi hipoksiler oluşur. Tanı KOAH lılarda nokturnal oksijen desaturasyonu paterni, önce NREM döneminde SaO 2 de %3-5 lik dalgalanmalar ve ardından REM döneminde %10-50 ye varan büyük düşüşler şeklindedir. OSAS da ise testere dişi görünüm vardır. OVS da ise hem testere dişi görünümü vardır, hem de her bir apne atağından sonra SaO 2 normal değerlere çıkamaz. Tanıda altın standart PSG dir. KOAH lı hastada PSG endikasyonları : 1.OSAS semptomlarının varlığı 2.Gündüz PaO 2 > 60 iken polisitemi varlığı 3.Gündüz PaO 2 > 60 iken PH varlığı 4.Uykuda O 2 tedavisi alan hastalarda sabah başağrısı varlığı 5.CPAP/BPAP titrasyonu yapmak Tedavi KOAH lı olgularda oksijen tedavisi ile anormal derecede CO 2 retansiyonu oluşuyorsa OSAS birlikteliği akla gelmelidir. BPAP kullanımı daha yararlıdır. Ek olarak oksijen verilir. 135