Dr. Banu Salepçi Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği

Transkript

1 BİPAP MODLARI Dr. Banu Salepçi Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği

2 American Academy of Sleep Medicine, International Classification of Sleep Disorders, Third Edition: Diagnostic and Coding Manual, Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine; 2014.

3 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, See also APA, Sleep-Wake Disorders Fact Sheet, Washington, DC, APA, 2013.

4 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, See also APA, Sleep-Wake Disorders Fact Sheet, Washington, DC, APA, 2013.

5

6 REM Hipoventilasyonu

7

8

9

10 BMI arttıkça hipoventilasyon oranı da artar! Nowbar. AJM 2004

11 BMI arttıkça PaCO2 artar!

12

13 Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilatör Bir maske aracılığı ile inspiryumda daha yüksek, ekspiryumda daha düşük basınç uygulayan cihaz Bu cihazların esası tidal volümü kısmen veya tamamen desteklemektir Volüm hedefli ve basınç hedefli olmak üzere iki tiptir

14 NIPPV Endikasyonları Kronik solunum yetmezliği; Uyanıklık PaCO2 > mmhg, PaO2 < 60 mmhg olan skolyoz ve tüberküloz sekel Uyanıklık PaCO2: mmhg, PaO2 < 70 mmhg olan nöromüsküler hastalıklar KOAH; Akut atak dışında uzun süreli kullanımı atakları azaltır, yaşam kalitesini arttırır 1- Robert D, Argaud L. Sleep Med 207;8: Nava S, Ergan B. EMJ Respir. 2013;1:54-62

15 NIPPV Endikasyonları Uykuda solunum bozuklukları; Nokturnal hipoventilasyona yol açan kifoskolyoz ve nöromüsküler hastalıklar Obezite hipoventilasyon sendromu Cheyne-Stokes Solunumu CPAP ın yetersiz kaldığı Obstrüktif Uyku Apne Sendromu * Robert D, Argaud L. Sleep Med 207;8:

16

17 Uykuda NIPPV (Pozitif Havayolu Basıncı) Tedavisinin Amaçları Ana amaç; Uyku kalitesini bozmadan solunumsal olayları ve arter kan gazlarını düzeltmek Hipertansiyon, felç, kalp krizi, kalp yetmezliği ve erken ölümü önlemek Nörokognitif bozuklukları önlemek Trafik kazalarını önlemek Yaşam kalitesini düzeltmek

18 PAP Tedavisinin Etkileri Apne, hipopne ve üst solunum yolu direncini çözer Uyku hipoventilasyonunu düzeltir Oksijen desatürasyonunu önler Uyku mimarisini düzeltir (REM ve N3 uykusunu normale çevirir) Solunumsal olaylara bağlı arousalları önler Kalp ritmini normale çevirir

19

20

21 NIPPV Modları Kontrollü Mod; Önceden belirlenen sabit solunum sayısında inspiryum ve ekspiryumu cihaz başlatıp sonlandırırak hastayı solutur Asiste Kontrollü Mod; Hem hasta tarafından tetiklenen, hem de hasta tetiklemediği zaman önceden belirlenen sabit solunum sayısına göre cihazın devreye girdiği mod Spontan (Asiste) Mod ;Spontan solunumu olan hastada cihaz hastanın tetiklemesi ile destek verir

22

23

24

25 Bilevel Pozitif Havayolu Basıncı (BİPAP) İlk defa 1990 larda Respironics tarafından üretildi Daha sonra başka isimlerle üretildi; ResMed VPAP (Variable positive airway pressure) Entübe hastalarda kullanılan PSV(Basınç destekli ventilasyon)+ PEEP (Pozitif end ekspiratuar basınç) NIPPV spontan modu ile benzer özellikte çalışır PaCO2 yüksek hastalarda CPAP a tercih edilir

26 2000 li Yıllar

27

28 BİPAP Modları Spontan Mod (BİPAP S); Spontan solunumu olan hastada cihaz hastanın tetiklemesi ile destek verir Spontan /Timed Mod (BİPAP ST); Hasta tarafından tetiklenen, hasta tetiklemediği zaman önceden belirlenen sabit solunum sayısına göre cihazın devreye girdiği mod Timed Mod ( BİPAP T); Önceden belirlenen sabit solunum sayısında inspiryum ve ekspiryumu cihaz başlatıp sonlandırır

29 BİPAP Modları BİPAP AVAPS; Average Volume Assured Pressure Support; Volüm garantili basınç destekli mod BİPAP ASV; Adaptive Servo Ventilatör

30 BİPAP S İPAP (İnspiratuar Pozitif Havayolu Basıncı); İnspiratuar ve daha yüksek olan basınç Tidal volümü arttırır EPAP (Ekspiratuar Pozitif Havayolu Basıncı) Ekspiratuar ve daha düşük olan basınç Üst solunum yolu stabilitesini sağlayarak apne ve hipopneleri ortadan kaldırır FRC yi (Fonksiyonel rezidüel kapasite) arttırır

31 BİPAP Basınçları

32 BİPAP S Endikasyonları Bu mod, solunum sayısı sabit olan hastalarda konforu arttırır ve tidal volümü destekler 15 cmh20 CPAP basıncı ile kontrol altına alınamayan OUAS hastaları CPAP ı tolere edemeyen OUAS hastaları Obezite Hipoventilasyon Sendromu KOAH ın eşlik ettiği OUAS hastaları Restriktif akciğer hastalıklarının eşlik ettiği OUAS hastaları

33

34 Titrasyon Kriterleri Titrasyona IPAP 8 EPAP 4 cmh20 basınçta başlanır Max IPAP; <12 yaşta 20 cmh20, >12 yaşta 30 cmh20 üstüne çıkmamalıdır PS (Basınç desteği; IPAP-EPAP farkı); min 4, max 20 cmh20 olmalıdır PS artışı min 1, max 2 cmh20 olmalıdır Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:

35 BİPAP Titrasyonu Sırasında Takip Hava akımı; Apne ve hipopneleri tespit etmek için Tidal volüm; Ventilasyonu değerlendirmek için Solunum sayısı; Ventilasyonu değerlendirmek için Kaçaklar; Maske uyumu için SpO2 ve PtcCO2; CO2 takibi, arter kan gazı ile validasyonu yapılmış end-tidal veya transkutanöz yöntemlerle yapılabilir Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:

36 Titrasyon Kriterleri Apne, hipopne ve RERA lar için AASM titrasyon kurallarına göre IPAP ve EPAP arttırılır 1 Tidal volüm; 6-8 ml/kg altına düşmeyecek şekilde her 5 dk da bir PS arttırılır 2 pco2; Uyku sırasında >10 dk uyanıklığa göre >10 mmhg artış gösterirse PS arttırılır 2 Solunum kasları; Mevcut ayarlarla >10 dk sıkıntı devam ediyorsa PS arttırılır 2 SpO2; > 5 dk süre ile <%90 ise ve TV<6-8 ml/kg ise PS arttırılır 2 1- AASM Clinical Guidelines of Titration. J Clin Sleep Med 2008; 4 (2): Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:

37 BİPAP S Konforu Arttıran Özellikler Kaçakları otomatik önleme İnspiryum zaman ayarı Duyarlılık ayarları

38 Kaçakları Önleme (Vsync) Özelliği Bu teknoloji ile cihaz kaçakları otomatik olarak kompanse eder

39 İnspiryum Zamanı Ayarları IPAP max; Cihazın inspiratuar basınçta kaldığı maksimum süre, ağız kaçakları ve havayolu direncinin arttığı durumlarda inspiryumdan ekspiryuma geçişin uzamaması için ayarlanır IPAP min; Cihazın inspiratuar basınçta kaldığı minimum süre, nöromüsküler hastalık veya göğüs deformiteleri olan hastalarda inspirasyonun hemen sonlanmaması için ayarlanır Rise time (Yükselme zamanı); EPAP tan max inspiratuar basınca geçmek için gereken süre (ms), KOAH ta daha hızlı, nöromüsküler hastalıklar ve obezite- hipoventilasyonda daha yavaş ayarlanır

40

41 Duyarlılık Ayarları Tetikleme duyarlılığı; Hastanın inspirasyon akım hızındaki artışa cihazın verdiği cevaptır, alçak, orta, yüksek olarak 3 kademede ayarlanabilir ve o değere ulaştığında cihaz IPAP ı uygular Siklüs duyarlılığı; Hastanın inspirasyon akım oranındaki azalmaya cihazın verdiği cevaptır, alçak, orta, yüksek olarak 3 kademede ayarlanabilir ve o değere düştüğü zaman cihaz EPAP ı uygular Her iki ayar da alçak iken daha az hassas, yüksek iken daha fazla hasssastır

42 Fleksibl BİPAP Hasta konforunu ve uyumunu arttırmak üzere dizayn edilmiştir İnspiriyumdan ekspiriyuma, ekspiryumdan inspiryuma geçerken daha esnek olarak uygulanan basınç doğala yakın bir soluma sağlar

43

44 Otomatik BİPAP Hasta uyumunu arttırmak üzere geliştirilmiştir Sadece min EPAP ve max İPAP değerleri ayarlanır Standart Bi-level sistemden daha konforludur Bi-fileks veya easy-breath teknolojileri ile kombine edilerek hasta konforu arttırılmıştır

45

46

47

48 BİPAP Farklı Modları Ne Zaman?

49 BİPAP S/T Santral hipoventilasyonu olan veya kas zayıflığı nedeniyle IPAP ve EPAP ı tetikleyemeyen tüm hastalarda BİPAP S ile tölere edilebilen max PS a ulaşıldığı halde yeterli TV veya yeterli solunum kas rahatlaması sağlanamayan PtcCO2 halen yüksek olan hastalarda BİPAP S ile santral apneler devam eden hastalarda Zamanlı Mod (BİPAP T) BİPAP S/T ile titrasyon hedeflerine ulaşılamadığı ve santral apneler devam eden hastalarda Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:

50

51 BİPAP S/T Ayarlar BİPAP S ten farklı olarak IPAP ve EPAP basınçlarının yanı sıra belli frekansta solunum sayısı ayarlanır Solunum sayısı; hastanın spontan solunum sayısı kadar veya hafifçe düşük (min 10/dk) olarak ayarlanmalıdır Ayarlanan solunum sayısı ile >10 dk süre ile istenen hedefe ulaşılamazsa dakikada 1-2 arttırılır IPAP süresi bir solunum siklüsünün %30-40 ı kadar olacak şekilde ayarlanmalıdır (solunum siklüs süresi=60 / SS) Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:

52

53

54 BİPAP S/T Titrasyon IPAP 14 EPAP 4 cmh20 basınçta ve solunum sayısı hastanın uyanıklık solunum sayısından 2-3 eksik başlanır Apne /hipopneler için EPAP, PtcCO2 yüksekliği için IPAP arttırılır ve aradaki 10 cmh20 PS korunur IPAP 20 cmh20 basınca çıkıldığı halde PtcCO2 de yeterli azalma olmadıysa solunum sayısı arttırılır

55

56 Olgu 1 Ağır Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyanıklık kan gazları normal Ek hastalık yok

57 PSG NREM

58 PSG REM

59 18 cmh20 CPAP PSG NREM

60 20 cmh20 CPAP PSG REM

61 20/12 cmh20 BİPAP PSG REM

62 Olgu 2 Myotonik distrofisi olan hasta Uyanıklık kan gazları; hipoksemik, hiperkarbik PSG de obstrüktif uyku apne sendromu + nokturnal hipoksemi / hipoventilasyon

63 PSG NREM, 1 L/dk O2

64 PSG REM, 1L/dk O2

65 NREM 8 cmh20 CPAP, 3L/dk O2

66 REM; 10 CMH20 CPAP, 3L/dk O2

67 REM; 12 CMH20 CPAP, 3 L/dk O2

68 REM; 10/6 BİPAP S, 3L/dk O2

69 REM; 12/6 BİPAP S/T, 3L/dk O2

70 12/3 BİPAP ST başladıktan 2 dk sonra REM

71 14/3 BİPAP ST başladıktan 20 dk sonra REM

72 BİPAP AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support ) Cihazı tetikleyemeyen veya santral apneleri olan hastalarda volüm garantili basınç desteği sağlar Sabit bir solunum sayısı ayarlanır Yeterli tidal volüm sağlayamayan hastalar için hedef tidal volüm ayarlanır Havayolu stabilitesini sağlamak ve FRK yi arttırmak için sabit bir EPAP basıncı ayarlanır Hedeflenen tidal volüme ulaşabilmek için gerekli IPAP basıncı hesaplanarak her solukta en fazla 1 cmh20 olmak üzere arttırılır

73

74

75

76 AVAPS Hangi durumlarda kullanılmalı? Temel olarak NIPPV modu olup hipoventilasyonu olan hastalarda tercih edilir Nöromüsküler hastalıklar ve göğüs duvarı deformitelerine bağlı gece hipoksemi ve hiperkarbisi olan hastalarda etkinliği arttırmak için Obezite hipoventilasyon sendromunda pozisyona (sırtüstü pozisyonda) göre basınç ihtiyacının değişmesi nedeni ile Etkinliği ve uyumu arttırmak için KOAH ta

77 Geri Ödeme Kriterleri; Nöromüsküler hastalıklar Restriktif toraks duvarı bozuklukları Hipoventilasyon sendromu KOAH Santral apne

78 BİPAP S/T OHS li hastalarda oksijenasyon, uyku kalitesi ve yaşam kalitesini düzeltir. BİPAP AVAPS, ek olarak ventilasyon kalitesini arttırarak PtcCO2 yi de azaltır. Fakat uyku kalitesi ve yaşam kalitesine ek katkı sağlamamıştır.

79

80

81

82 Sabrınız için teşekkürler!