UAS da Oto CPAP Titrasyonu

Transkript

1 TUTD 14.Ulusal Uyku Tıbbı Kongresi 2. Ulusal Uyku Tıbbı Teknisyenliği Kongresi 6-10 Ekim 2013 Hilton Otel-Bodrum UAS da Oto CPAP Titrasyonu Doç.Dr.Sadık Ardıç Acıbadem Ankara Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Uyku Bozuklukları Birimi Oran/Ankara

2 International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). o 1.İnsomnialar, o 2. Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları, o 3. Solunumsal hastalıklara bağlı olmayan hipersomniler, o 4. Uykunun Sirkadian Ritm bozuklukları, o 5. Parasomniler, o 6. Uykuya bağlı hareket bozuklukları, o 7. İzole semptomlar,görünüş olarak normal varyantlar ve çözümlenemeyen konular, o 8. Diğer uyku hastalıkları.

3 Uyku Apne Sıklığı o Çoçuk ( Yaş 2-8) o % 2 3 o Orta Yaş Erişkinler o % 5-7 o Yaşlılarda ( > 65) o % >15 AJRCCM :

4 OUAS da Tedavi o OUAS' nun tedavisinde amaç; o 1. Semptomları azalmak, o 2. Medikal komplikasyonları (Hipertansiyon, MI, stroke, erken ölüm,vs) önlemek, o 3. Kaza yapma riskini azaltmak, o 4. Yaşam kalitesini artırmaktır.

5 Obstruktif Apne

6 Üst Havayolu Direnç Artışı Tamisier et al, J Appl Physiol 2000; 89:

7 Bireysel Farklılıklara Bağlı ÜSY Özellikleri Yumuşak Doku Kemik Çatı Havayolu Çapı Normal Şişmanlık Küçük Maksilla ve Mandibula

8 Üst Solunum Yolunda Tıkanıklığın Olduğu Segment Burun Segmenti Hipofarinks Segmenti Tıkanıklık Segmenti

9 OUAS da, ÜSY de Lokal Faringeal Nöröpati Oluşur OUAS da periferal nöröpati oluşur. Nöröpatinin şiddeti AHI ile koreledir. Palatofaringeal kas ve bacak kasında biyopsiler. Lokal faringeal nöral lezyon: Fassikular atrofi Friberg D. AJRCCM 1998;157:

10 ÜSY Düzeyinde İnflamasyon Horlamanın oluşturduğu travma ve vibrasyona bağlı gelişebilir. Farinks refleksinin fonksiyonunu değiştirebilir. Paulsen et al. AJRCCM 2002;166:

11 OUAS da Tedavi Seçenekleri OUAS da Tedavi Seçenekleri Genel Önlemler Obesite Tedavisi Medikal Tedavi NIMV Cerrahi Tedavi Ağız İçi Cihaz Diyet Önerileri Bariatrik Cerrahi İlaç Tedavisi Eşlik eden Sorunların Tedavisi Solunum Sistemi Rehabilatasyonu

12 Uykuda Solunum Bozukluklarında Tedavi OUAS SUAS CSS CPAP, Oto CPAP, BiPAP(S) Obstrüktif Uyku Apne Sendromu BiPAP (S/T) Santral Uyku Apne Sendronu BiPAP(S/ T,ASV) Cheyne-Stokes Solunumu UHHS BiPAP S/T,T, PC,AVAPS Uyku ile ilişkili hipoventilasyon / hipoksemik Sendromlar

13 CPAP Tedavisi Nazal-CPAP tedavisi Uyku Apne Sendromunda ilk kez 1981 yılında Colin Sullivan tarafından kullanıldı.

14 Tarihçe o CPAP cihazlarında son 30 yılda teknik yönden sürekli gelişmeler oldu; o Cihazların ağırlık ve gürültüleri azaldı, o Pek çok aksesuvar (özel filtreler, rampa, rakım ayarlayıcısı, otomatik kaçak kompansasyonu, ısıtıcı ve nemlendirici aparatı, kullanım süresi vs) eklendi. o Randerath W, Sleep Medicine 2004;5:

15 CPAP Cihaz Örnekleri

16 CPAP Cihaz Örnekleri

17 CPAP Maskesi(Burun-Nazal)

18 CPAP Maskesi (Nazal)

19 CPAP Maskesi

20 CPAP Maskesi (Full Face)

21 CPAP Maskesi (Full Face)

22 CPAP Maskesi (FitLife-Tam yüz)

23

24

25

26 CPAP ın Etki Mekanizması o CPAP, üst solunum yolu kollapsını, nazal ve orofarengeal yoldan sürekli pozitif basınçlı hava vererek, engeller. o CPAP Tedavisi; OUAS da görülen; o Horlama o Arousal o Apne, Hipopne o Oksijen desaturasyonunu ortadan kaldırır.

27 CPAP Tedavisinin Başarısı o CPAP tedavisi bir cerrahi tedavi olan UPPP ye göre daha başarılıdır. o Maxillofasial cerrahi sonuçları ile CPAP tedavisi başarısı arasında önemli bir fark gözlenmemiş. o Cerrahi tedavilerin başarılarını test etmede CPAP tedavisi sonuçları kriter alınmaktadır.

28 CPAP Tedavisnde Komplians o Dört farklı çalışmada CPAP kompliansı sırası ile %76,%64,%58-78,%83 olarak bildirilmiştir. o Maskelerin iyileştirilmesi ve hasta eğitimi ile bu oranların artacağı vurgulanmıştır. o Kötü komplianslı hastalar günlük CPAP kullanımını yüksek göstermektedirler. o ORONASAL maske kompliansı artırır.

29 Komplians o Olguların %45-70 i düzenli CPAP kullanıcısıdır ve aletlerini ortalama 5 saat/gece kadar kullanmaktadırlar o Komplians olası problemlerin hızla çözümü ile artırılır. Ayrıca Ramp, AutoCPAP veya BIPAP denenebilir.

30

31

32 POLİSOMNOGRAFİ (CPAP Titrasyonunda PSG de Minimum Parametreler) o EEG, EOG, EMG (Submental) o Oro-Nazal Hava o Akımı (Airflow) o Torako-Abdominal Hareketler o Oksimetre o EKG o EMG (Tibial) o Vücut Pozisyonu o Trakeal mikrofon

33 OUAS da CPAP öncesi ve sonrası Histogram OUAS da CPAP öncesi Histogram OUAS da CPAP sonrası Histogram

34 CPAP Öncesi Apneik ÜSY CPAP Sonrası Normale dönüş

35

36 CPAP Titrasyonu ( Tedavi Basıncı Saptanımı) ogece boyunca, tüm uyku evreleri ve vücut pozisyonlarında, oapne,hipopne ve RERA ları ortadan kaldıran, oyeterli Oksihemoglobin Satürasyonu sağlayan, oarousal ları yok edip uyku devamlılığını sürdüren ve yapısını düzelten, oen düşük CPAP basıncını saptama yöntemidir.

37 CPAP Titrasyon Yöntemleri o 1.PSG eşliğinde tüm gece elle (manuel titrasyon) o 2. Yarı Gece Titrasyon o 3. Otomatik Titrasyon, o 4.Evde Titrasyon

38 PSG Eşliğinde Tüm Gece Manuel CPAP o Uyku laboratuvarında ; Titrasyonu o Birinci gece tanı gecesidir, burada OUAS tanısı konur. o İkinci gece hasta CPAP cihazına bağlanarak tedavi basıncı saptanımı sağlanır.

39 CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) o Split Night CPAP titrasyonu tam gece titrasyonu gibidir. o Tam gece ve Yarı gece arasında CPAP kabulü ve kullanımı arasında bir fark gösterilememiş. o CPAP titrasyonu gecenin ikinci kısmında yapılacağı için basınç yükseltme 2cmH₂0 ve 2.5cmH₂0 şeklinde dilimler halinde yapılmalıdır.

40 Yarı Gece Titrasyon Yöntemleri o A) İki saatlik PSG de AHI > 40 bazen, AHI arasında kabul edilebilir, güvenirlik zayıflar. o B) CPAP titrasyonu en az 3 saat yapılmalıdır. o C) PSG dökümanlarında CPAP ın solunumsal olayları elimine ettiği ve REM, NREM uykunun bütünlüğünün korunması gerekir. o D) PSG de kriterlerde B ve C karşılanmıyorsa CPAP titrasyonu tam geceye çevrilmelidir. o PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:

41 CPAP ve BPAP Titrasyon Yöntemleri o Optimal titrasyonda, seçilmiş basınçta RDI< 5 olması gerekir. o Hastanın en az 15 dakika sırtüstü yatması ve REM uykusunun arousal ve uyanmalarla bölünmemesi gerekir. o İyi titrasyon RDI 10 olması gerekir ya da bazal değer RDI 15 ise % 50 azalması gerekir. o Oksijen saturasyonun deniz kenarında % 90 nın üzerinde olması gerekir.

42 CPAP ve BPAP Titrasyon Yöntemleri o Uygun titrasyon sadece gece boyunca RDI 10 olmasını sağlamaz, o Aynı zamanda ağır OUAS da RDI i %75 azaltır. o Uygun olmayan titrasyon bu koşulların hiç birini sağlamaz o PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:

43 Oto CPAP Titrasyonu (Autotitrating Continuous Positive Airway Pressure) Practice parameters for the use of Auto-Titrating CPAP devices for Titrating pressures andtreating adult patients with OSA An Update for 2007, An AASM Report Sleep2008;31,

44 Uykuda Solunum Bozukluklarında Tedavi OUAS SUAS CSS CPAP, Oto CPAP, BiPAP(S) Obstrüktif Uyku Apne Sendromu BiPAP (S/T) Santral Uyku Apne Sendronu BiPAP(S/ T,ASV) Cheyne-Stokes Solunumu UHHS BiPAP S/T,T, PC,AVAPS Uyku ile ilişkili Hipoventilasyon / Hipoksemik Sendromlar

45 Oto CPAP (Automatic PAP) Cihazı o Uygun CPAP tedavi basıncını gözlemsiz olarak (teknisyen ve PSG olmadan) belirlemek, o Her şartta hastaya gerekli minimum basınç verme avantajını kullanarak uzun süreli tedavi uyumunu sağlamaktı.

46 Oto CPAP (Automatic PAP) Cihazı o İlk kez bilgisayar teknolojisine mikro işlemcilerin kullanılmasından sonra, 1990 lı yıllarda Oto CPAP geliştirildi. o Bu cihazlar başlangıçta sadece vibrasyon, akım kısıtlanması ya da sadece akım durmasını algılayan cihazlardı

47 Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon Seçenekleri o STANDART TEDAVİSİ o Pozitif Havayolu Basıncı o CPAP o Oto-CPAP (APAP) o BPAP (S, ST, PC, ASV, oto) APAP BPAP

48 Oto CPAP Çalışma Prensibi 1. Akım Sınırlı Havayolu (Daralan hava yolu) (hipopne), 2. Horlama varlığında (vibrasyon), 3. Hava akımı kesildiğinde yada tıkanma varlığında (apne), 4. Havayolu impedansındaki (RERA) değişikliklere göre basınç artışı ve azaltması yapar.

49 APAP (Autotitrating continuous positive airway pressure) Algoritmaları Normal Havayolu Daralan Havayolu Vibrasyonlu Havayolu Tıkanmış Havayolu Normal Havayolu Akım Sınırlı Havayolu Horlama Apne

50 Oto CPAP Endikasyonları o Pozisyonel OUAS, o REM bağımlı OUAS o Sık kilo alıp-verenlerde o Uyumaya yakın sık alkol alımı olanlarda

51 Oto CPAP Kullanımı o Oto-CPAP cihazı, o Uyku merkezinde PSG eşliğinde teknisyen kontrolünde, o Hasta evde gözlemsiz kendi başına kullanır.

52 Oto CPAP Titrasyon o Oto-CPAP cihazı, o Sabit basınç aralığı saptanır. Burada en düşük ve en yüksek basınç aralığı tanımlanır o Hastaya uygulandıktan sonra bu basınç aralığında gelişebilecek solunumsal olayların kontrol altına alınıp alınmadığı izlenerek karar verilir. o Cihazın önerdiği ortalama ve maksimal değerlere göre cihaz basınçları saptanır.

53 Oto CPAP Titrasyonu oapap Obstruktif Uyku Apne Sendromu tanısında kullanılmamalıdır.

54 Oto CPAP Titrasyonu 2. Oto CPAP ; a) Konjestif kalp yetmezliği, b) KOAH gibi belirgin akciğer hastalığı olan olgularda, c) OHS ve Obezite gibi nokturnal arteriyal desatürasyon görülen durumlarda, d) Santral Apneleri olan hastalarda Oto CPAP kullanılması uygun değildir.

55 Oto CPAP Titrasyonu 3. Oto CPAP cihazı Split Night protokolünde kullanılamaz 4. Oto CPAP cihazı teknisyen kontrolünde PSG altında orta ve ağır OSA lı hastaların CPAP tedavisi için sabit basınç saptamak için kullanılabilir.

56 Oto CPAP Titrasyonu 5. Polisomnografi ve teknisyen kontrolü olmadan da Oto CPAP cihazları, a) Orta ve ağır OUAS hastalarda;oto modunda kullanılabilir. b) Burada hastalığa eşlik eden ciddi rahatsızlık olmaması gerekir (Örneğin KOAH, Kalp Yetmezliği,Santral Uyku Apne Sendromu ve OHS gibi.)

57 Oto CPAP Titrasyonu 6. Oto CPAP cihazları,teknisyen kontrolü olmadan da, a) Orta ve ağır OUAS hastalarda sabit CPAP basıncını saptamak için kullanılır; b) Hastalığa eşlik eden ciddi rahatsızlık olmaması gerekir (Örneğin KOAH, Kalp Yetmezliği,Santral Uyku Apne Sendromu ve OHS gibi.)

58 Oto CPAP Titrasyonu 7. Oto CPAP cihazı ile CPAP basıncı belirlenmiş veya, 7i.Oto modun da Oto CPAP kullanan orta ve ağır hastalarda CPAP kullanımı ve etkinliği ilk haftalarda yakından kontrol edilmelidir.

59 Oto CPAP Titrasyonu 8. Oto CPAP cihazı ile CPAP basıncı belirlenmiş veya 8i. Oto modunda Oto CPAP kullanan orta ve ağır hastalarda semptomlar düzelmediğinde veya kullanım sorunlu olduğunda CPAP titrasyonu laboratuarda kontrol edilmelidir.

60 OTO CPAP Otomatik CPAP tüm problemleri çözmez Konturendikasyonlar 1. Maske ya da CPAP uygun kullanamayanlar, 2. Ağır burun tıkanıklığı 3. Cheyne Stokes Solunumu Otomatik CPAP Titrasyonu Titrasyon: Kompleks HastalaraTüm gece PSG gerekir. 4. Belirgin Psikiyatrik hastalıklar, 5. Eşlik eden ağır hastalıklar : Kalp yetmezliği, KOAH ve Ağır Uyku Apne Sendromu

61 CPAP Tedavisinin Sonuçları o Apne-hipopne, artmış solunum çabası ve arousallar azalır o Oksijen satürasyonu normalleşir, o Uyku yapısı düzelir, o Üst solunum yolu lateral çapı artar, o Horlama ve gündüz uyku eğilimi kaybolur, o Bellek ve dikkat gibi bilişsel işlevler düzelir

62 CPAP ın Diğer Sonuçları o Uyanıklık kan gazları düzelir o Sistemik hipertansiyon, aritmiler engellenir. o Sağ ve sol ventrikül fonksiyonları düzelir, pulmoner arter basıncı düşer,hematokrit azalır. o Noktüri ortadan kalkar. o Ürik asit / Kreatinin oranı normale döner o Büyüme hormonu normale döner,lipolizis düzelir. o Aşırı platelet aktivasyonu, plazma fibrinojen ve kan viskozitesi artışı engellenir.

63 Birlikte koruyucu hekimlik seçenekleri üretme ve başarma dileklerimle. Dr. Sadık ARDIÇ