D fi ÇEK M UYGULAMALARINDA SEDASYON DENEY MLER M Z

KL N K ÇALIfiMA D fi ÇEK M UYGULAMALARINDA SEDASYON DENEY MLER M Z Esra ÇA IRAN (EÇ), Can EY GÖR (CE), Candan EFEO LU (CE) Taner BALCIO LU (TB), Meltem UYAR (MU) (EÇ, CE, TB, MU) Ege Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal, ZM R (CE) Ege Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi A z ve Çene Cerrahisi Klini i, ZM R ÖZET Amaç: Çal flmam z n amac, sedasyon alt nda difl çekimi yap lan hastalarda anestezi yöntemimizi retrospektif olarak bildirmektir. Yöntem: 2005-2009 y llar aras nda sedasyon alt nda difl tedavisi yap lan hastalar n t bbi kay tlar tarand. Hastalar, 0,75 mg kg -1 midazolam + 5 mg kg -1 ketamin peroral (PO) verilen (Uygulama 1), PO uygulama ile yeterli sedasyonun sa land hastalarda lokal anestezi uygulamas s ras nda reaksiyon gösteren hastalara ek olarak 2 mg kg -1 ketamin + 10 µg kg -1 atropin intramuskuler ( M) verilen (Uygulama 2), PO ajan içmeyen % 60 O 2 + % 40 N 2 O kar fl m içinde % 1 sevofluran yüz maskesi uygulanan (Uygulama 3), sedasyon ile difl tedavisi yap lamayan genel anestezi randevusu verilen (Uygulama 4) olarak grupland r ld. Ayr ca hastalar Grup S: sa l kl, Grup MR: mental retarde olarak iki gruba ayr larak karfl laflt r ld. fllem sonras nda oluflan komplikasyonlar kaydedildi. Bulgular: Toplam 334 (Grup S: 305, Grup MR: 29) hasta de erlendirmeye al nd. Uygulama 1-4 say lar (%) s ras yla 249 (% 74,6), 55 (% 16,5), 24 (% 7,2), 6 (% 1,8) olarak saptand. Grup S hastalar n n, yafl Grup MR hastalara göre istatistiksel olarak anlaml daha küçüktü (p<0.0001). Grup S hastalarda sedasyon uygulamas yla baflar l difl çekimi istatistiksel olarak anlaml daha yüksek saptand (p<0.0001).tedavi sonras nda 30 hastada (% 9 ) bulant -kusma saptand. Sonuç: Anestezi uzman ve difl hekiminin multidisipliner çal flmas yla, uygun sedasyon yöntemi ve do ru hasta seçimi ile güvenli difl tedavisinin yap labilece ini düflünmekteyiz. ANAHTAR KEL MELER: Difl Çekimi; Bilinçli Sedasyon; Pediatrik Hasta. SUMMARY OUR EXPERIENCE IN TOOTH EXTRACTION UNDER SEDATION Aim: The aim of this study is to report our method of anesthesia retrospectively in patients who were scheduled for tooth extraction under sedation. Methods: Medical records of patients who received dental treatments under sedation between 2005-2009 were evaluated. The patients were divided into four groups: 0.75 mg kg -1 midazolam + 5 mg kg -1 peroral (PO) ketamine administered group (Application 1); additional 2 mg kg -1 ketamine + 10 µg kg -1 atropine intramuscular (IM) administered group where, despite achieving satisfactory sedation with PO, patients had shown reaction to local anesthesia (Application 2); the group which did not receive any PO agents were administered 1 % sevoflurane within a mixture of 60 % O 2 + 40 % N 2 O with a facial mask (Application 3); group scheduled for general anesthesia for whom dental treatment could not be performed under sedation (Application 4). In addition, the patients were divided into two groups, namely Group H: healthy and Group MR: mentally retarded that were compared. Post-operative complications were recorded on patients notes. Results: A total of 334 patients (Group H: 305, Group MR: 29) were evaluated. Number of applications 1-4 (%) were determined as 249 (74.6 %), 55 (16.5 %), 24 (7.2 %) and 6 (1.8 %), respectively. Ages of the patients in Group H were significantly lower than patients in Group MR (p<0.0001). Rate of successful tooth extraction under sedation was significantly higher in Group H (p<0.0001). Thirty patients experienced nausea and vomiting (9 %) post-operatively. Conclusion: We believe that reliable dental treatments can be provided through a multidisciplinary collaboration involving the anesthetist and the dentist, providing appropriate sedation methods and appropriate patients are chosen. KEYWORDS: Tooth Extraction; Conscious Sedation; Pediatrics. 220

Ça ran ve ark: Difl çekiminde sedasyon G R fi Difl hekimli inde anksiyeteli veya koopere olmayan çocuklar n difl tedavilerinin güvenli ve etkili bir flekilde yap labilmesi en önemli problemlerden biridir. Korkutma, dikkat da tma ve ses yükselterek kontrol alt na alma gibi geleneksel davran fl metodlar çocuklarda difl hekimi fobisine neden olabilir (1). Yap lan çal flmalarda çocuklar n difl tedavisi s ras nda % 3 ve % 43 oran nda anksiyete gösterdi i bildirilmektedir (2). Engelli çocuklarda uygulanacak difl tedavileri de, çocuklardaki kooperasyon problemleri sebebi ile güçlük arz etmektedir. Difl tedavisi görmesi planlanan çocuklarda baflar y etkileyen en önemli problemlerden biri hastan n uyumu oldu undan, uyum sa lanamayan çocuklar n derin sedasyon veya genel anestezi alt nda tedavilerinin yap lmas gerekmektedir (3). Sedasyon bu hastalar n genel anesteziye baflvurmadan, güvenli bir flekilde tedavi edilmelerini sa lar. deal bir pediatrik sedasyon yönteminden; anksiyeteyi azaltmas yla birlikte, non-invazif olmas, güvenilir olmas, amnezik etki oluflturmas, hareketsizlik ve analjezi sa lamas istenir. Bu etkileri yaparken solunum ve kardiyovasküler refleksleri deprese etmemelidir. Uygulanan ilaçlar n etkileri k sa sürede bafllamal, etki süreleri k sa olmal, dozu hastan n verdi i yan ta göre ayarlanabilmelidir. Gerekti inde antagonist bir ilaç tatbikiyle etkileri geriye döndürülebilmelidir. Yan etkileri minimal düzeyde olmal d r (4). Çal flmam z n amac, 2005-2009 y llar nda Ege Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi A z, Difl ve Çene Cerrahisi Klini i ne difl çekimi nedeniyle baflvuran ve sedasyon alt nda difl çekimi yap lan hastalarda anestezi yönetimimizi retrospektif olarak bildirmektir. GEREÇ ve YÖNTEM Klini imize difl çekimi için baflvuran, yo un anksiyetesi veya mental retardasyonu nedeni ile tedavisi yap lamayan hastalarda anestezi uzman gözetiminde sedasyon ile difl tedavisi yap lmaktad r. Uygulama öncesinde hastalar n velilerine sedasyon ve uygulanacak prosedür hakk nda ayr nt l bilgi verilerek yaz l izinleri al nd ktan sonra ifllemler için randevu verilerek çocuklar n uygulamadan en az 6 saat öncesinden aç b rakmalar söylenmektedir. Uygulama s ras nda hastalara elektrokardiyografi (EKG), non-invazif sistolik, diastolik ve ortalama arter bas nçlar (SAB, DAB, OAB) ile periferik oksijen saturasyonu (SpO2) monitorizasyonu uygulanmaktad r. Difl Hekimli i Fakültesi A z, Difl ve Çene Cerrahisi Ameliyathanesi nde ilk seçenek olarak 5 ml viflne suyu içinde 0,75 mg kg -1 midazolam + 5 mg kg -1 ketamin peroral (PO) ilaç al n m ile sedasyon sa lanarak difl çekimi uygulamas yap lmaktad r (Uygulama 1). PO uygulama ile yeterli sedasyonun sa land hastalara lokal anestezi uygulamas yap lmaktad r. Lokal anestezi uygulamas s ras nda reaksiyon gösteren çocuklara ek olarak 2 mg kg -1 ketamin + 10 µg kg -1 atropin intramusküler ( M) verilmektedir (Uygulama 2). PO sedatif ajan içmeyen çocuklara ise % 60 O 2 + % 40 N 2 O kar fl m içinde % 1 sevofluran olacak flekilde yüz maskesiyle sedasyon uygulanmaktad r (Uygulama 3). Sedasyon ile difl tedavisi yap lamayan hastalar n ifllemi ertelenerek genel anestezi uygulamas amac yla randevu verilmektedir (Uygulama 4). Sedasyon iflleminden yar m saat sonra difl hekimi taraf ndan 1 ml lik lokal anestezik madde (Jetokain; Lidokain HCl 20 mg ml -1, Epinefrin HCI 0.0125 mg/ml. Adeka laç ve Kimyasal Ürünler San. ve Tic. A.fi., stanbul) ilgili bölgeye infiltratif olarak uygulanmaktad r. Anesteziden sonraki 5. dakikada çekim ifllemlerine bafllanmaktad r. fllem sonras nda hasta postoperatif izlem odas nda monitorize edilerek Tablo I de belirtilen kriterlere göre toplamda 9 veya üzeri skor ald klar nda sorumlu bir eriflkin eflli inde taburcu edilmektedir (5). Çal flmam zda difl tedavisi için 2005-2009 y llar aras nda Ege Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi A z, Difl ve Çene Cerrahisi Klini ine baflvuran, lokal anestezi alt nda difl tedavisi baflar lamayan ve ebeveyni sedasyon için yaz l onam veren tüm hastalar n t bbi kay tlar tarand ve retrospektif olarak analiz edildi. Olgular n yafl, cinsiyet, mevcut yandafl hastal klar, uygulanan sedasyon tipi, sedasyon uygulamas sonras nda geliflen komplikasyonlar tespit edildi. De erlendirmemizde ayr ca hastalar Grup S: sa l kl, Grup MR: mental retarde olmak üzere iki gruba ayr - larak karfl laflt r ld. fllem sonras nda geliflen komplikasyonlar kaydedildi. Veriler SPSS for Windows 15.0 program na aktar ld. Gruplar aras karfl laflt rmalarda sedasyon uygulamalar ve cinsiyet için Chi-Square Test, yafl için Student t- test kullan ld. p<0.05 istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. BULGULAR Ocak 2005-Aral k 2009 tarihleri aras nda hastanemize difl çekimi için baflvuran çocuk say s 7684 idi. Bunlardan sedasyon alt nda difl tedavisi yap lan 334 (Grup S: 305, Grup MR: 29) hasta de erlendirmeye al nd. Sedasyon alt nda difl tedavisi yap lan çocuk say s toplam difl çekimi yap lan çocuklar n % 4,4 ü idi. Hastalar n demografik özellikleri Tablo II de gösterildi. Grup S hastalar n n yafl, Grup MR hastalara göre istatistiksel olarak anlaml daha küçüktü (p<0.0001). 221

Tablo I. Sorumlu Bir Eriflkin Eflli inde Taburculuk Skorunun Saptanmas çin Kriterler De erlendirilen De iflkenler Skor * Vital Bulgular Preanestezik düzeyin % 20 si içinde sistemik kan bas nc ve kalp h z 2 Preanestezik düzeyin % 20-40 içinde sistemik kan bas nc ve kalp h z 1 Preanestezik düzeyin % 40 ndan fazla sistemik kan bas nc ve kalp h z de iflikli i 0 Aktivite Düzeyi Düzgün yürüyebiliyor veya aktivitesi preanestezik düzey ile ayn 2 Yard ma ihtiyac var 1 Hareket edemiyor 0 Bulant ve Kusma Yok veya minimal 2 Orta 1 A r (sürekli, tedavi görecek flekilde tekrarl yor) 0 A r A r yok veya oral analjeziklerle kontrol edilebilen minimal a r Evet 2 Hay r 1 Cerrahi Kanama (cerrahi ifllemden beklenenle uyumlu) Minimal (pansuman de iflimi gerekmiyor) 2 Orta (en çok iki kez pansuman de iflimi gerekiyor) 1 fiiddetli (ikiden çok pansuman de iflimi gerekiyor) 0 * Toplamda 9 veya üzeri skor alan hastalar taburcu edilebilir Tablo II: Hastalar n bireysel özellikleri Grup S Grup MR Cinsiyet Kad n, n (%) 117 (38,4) 11 (37,9) Erkek, n (%) 188 (61,6) 18 (62,1) Yafl; y l (±SD)* 5,26 (1,8) 12,9 (6,5) * p<0.0001 Grup S hastalarda sedasyon uygulamas yla baflar l difl çekimi istatistiksel olarak anlaml daha yüksek saptand (p<0.0001). Yine Grup S hastalarda ileri sedasyon ve genel anestezi ihtiyac istatistiksel olarak anlaml düflük bulundu (p<0.0001). Uygulamalar n say lar (Uygulama 1-4) (%) s ras yla 249 (% 74,6), 55 (% 16,5), 24 (% 7,2), 6 (% 1,8) olarak saptand. Her uygulama S ve MR hasta grubu için ayr ayr de erlendirildi inde Uygulama 1 in S hasta gru- fiekil 1: Sedasyon uygulamalar *p<0.0001 bunda, Uygulama 2, 3ve 4 ün ise MR hasta grubunda istatistiksel anlaml olarak daha s k uyguland (p<0.0001) bulundu (fiekil 1). Tedavi sonras ndaki izlem döneminde 30 hastada (% 9) bulant -kusma saptand. Bu hastalar n 4 ü Uygulama 1, 8 i Uygulama 2, 6 s Uygulama 3, 12 si Uygulama 4 grubunda idi. TARTIfiMA Difl hekimli i uygulamalar nda hastan n korku ve kayg s tedaviye uyumu güçlefltirmekte bazen imkans z k lmaktad r. Özellikle küçük çocuklarda ve mental retarde hasta gruplar nda korku ve tedirginlik uygun yöntemlerle giderilmedi inde tedavi yap lamamakta ve daha ciddi sa l k sorunlar n n ortaya ç kmas kaç n lmaz olmaktad r (6). Çeflitli sedatif ajan kombinasyonlar difl hekimli inde anksiyete ve korkuyu azaltmas na ra men, güvenli i ve etkinli i konusunda farkl sonuçlara sahiptir (7). Robb (8) 16 yafl alt ndaki 2345 olguyu içeren difl hekimli i uygulamalar nedeniyle bir veya daha fazla bilinçli sedasyon tekni inin karfl laflt r ld, 53 kontrollü klinik çal flman n meta-analizi sonucunda metodolojideki farkl l klar nedeni ile istenen sonuca ulafl lmada düfl k r kl yafland n ve sonuç olarak kayg l çocuklar n sedasyonunda en etkili ilaç veya metot olmad n bildirmektedir. Yine günümüzde tek bir sedatif ajan n tüm bu koflullar sa layamamas nedeniyle sedatif ajan 222

Ça ran ve ark: Difl çekiminde sedasyon kombinasyonlar daha fazla tercih edilmektedir (7). Ancak uygun sedatif ajan kombinasyonlar na ra men, mental retarde hastalar gibi spesifik hasta gruplar nda derin sedasyon veya genel anestezi uygulamalar gerekmektedir. Ayn sedasyon metodunun kullan lmas na karfl n olgular n tümünde sedasyonun baflar yla gerçekleflemeyebilece i bilinmektedir. Kullan lan sedasyon yöntemlerine göre % 54 93 aras nda sedasyon sa lanma baflar s bildirilmektedir (9,10). Bizim çal flmam zda da literatürle uyumlu olarak, hastalar n yaklafl k olarak % 90 nda sedasyonla difl tedavisi yap labilmifltir. Sedasyonun yetersiz oldu u hasta grubunun ise daha çok mental retarde hastalar oldu u saptanm flt r. Oral midazolam ve ketaminin ideal premedikasyon ajan özellikleri tafl d pek çok çal flmada bildirilmifltir (11-13). Sa l kl küçük çocuklarda yapt m z bir çal flmada PO ketamin ve midazolam kombinasyonunun, tek bafl na PO midazolama göre daha iyi sedasyon ve difl çekimi koflullar sa lad n göstermifltik (14). Bu nedenle rutin klinik prati imizde bu iki sedatif ajan n kombinasyonunun kullan m n tercih ettik ve % 74,6 gibi yüksek baflar oran yakalad k. Bu ajan kombinasyonuyla yeterli sedasyon sa layamad m z hastalara ise ek olarak M ketamin verilmesiyle baflar oran n % 91 e ç kard k. Sedasyon uygulamalar n n bir di er alternatifi de derin sedasyon uygulamalar nda kullan lan sevofluran inhalasyonudur (16-18). Sevofluran düflük kan gaz çözünürlü ü nedeniyle etkisi h zl bafllayan ve h zl sonlanan, irritasyon yapmayan bir inhalasyon ajan d r (19). Bu özellikleri sub-anestezik konsantrasyonda kullan ld - nda, kontrollü derin sedasyon uygulamas na izin verir (9). Biz de PO ilaç al m n kabul etmeyen 24 (% 7,2) hastada % 60 O 2 / % 40 N 2 O kar fl m içinde % 1 sevofluran yüz maskesi ile uygulad k ve tüm hastalarda difl çekimini gerçeklefltirdik. Çal flmam zda sadece 4 ü sa l kl çocuk, 2 si ise mental retarda toplam 6 (% 1,8) hastada sedatif ajanlar reddetmeleri ve ameliyathaneye girmemeleri nedeniyle sedasyon uygulanamad ve genel anestezi ihtiyac olufltu. Soldani ve ark (2) inhalasyon sedasyon yöntemiyle difl çekimi uygulad klar hastalarda % 7,4 oran nda bulant -kusma saptam fllard r. Bizim hastalar m zda da bulant -kusma d fl nda (% 9) komplikasyonla karfl lafl lmad. Yine Steve ve ark (20) yapt klar çal flmada midazolam ve ketamin kombine olarak oral yolla uygulanm fl, etkin sedasyon, anksiyolizis sa lanm fl ve önemli yan etkiye rastlanmam flt r. D eramo ve ark. (21), 1999 2004 y llar aras nda difl tedavileri s ras nda anestezi ile ilgili komplikasyon kay tlar n de erlendirdikleri çal flmalar nda tedavi yap lan 1.706.100 olgunun ikisinde ölüm gerçekleflti ini ve mortalite oran n n 1/835.000 oldu unu belirlemifllerdir. Günübirlik oral cerrahi uygulamalar s ras nda, uygun hasta seçimi yan nda k sa etki süreli ve yan etkisi daha az olan anestezik ajanlar n kullan lmas ile morbiditenin kabul edilebilir oranda düfltü ü belirtilmektedir (22). Bizim çal flmam zda da literatürle uyumlu olarak önemli bir komplikasyonla karfl lafl lmam flt r. Sonuç olarak; çal flmam zda difl çekimi için sedasyon ihtiyac olan çocuk ve mental retarde hastalarda uygun sedasyon uygulamalar yla çok yüksek oranda baflar sa lanabilece i kan s na var lm flt r. Anestezi uzman ve difl hekiminin birlikte çal flmas, uygun ameliyathane ve derlenme flartlar sa lanarak difl tedavilerinin güvenle yap labilece ini böylelikle genel anesteziye ba l oluflabilecek risklerden kaç n labilece ini düflünmekteyiz. Yaz flma Adresi: Dr. Esra ÇA IRAN Ege Üniversitesi T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal 35100, Bornova/ ZM R Tel: O 232-3902142 e-posta: esrayuksel73@yahoo.com KAYNAKLAR 1. Lawrence SM, McTigue DJ, Wilson S, Odom JG, Waggoner WF, Fields HW Jr. Parental attitudes toward behaviour management techniques used in pediatric dentistry. Pediatr Dent 1991; 13: 151-5. 2. Soldani F, Manton S, Stirrups DR, Cumming C, Foley J. A comprasion of inhalation sedation agents in the management of children receiving dental treatment: a randomized, controlled, cross-over pilot trial. Int J Paediatr Dent 2010; 20: 65-75. 3. Enever GR, Nunn JH, Sheehan JK. A comprasion of postoperative morbidity following outpatient dental care under general anesthesia in paediatric patients with and without disabilities. Int J Paediatr Dent 2000; 10: 120-5. 4. Haas DA. Oral and inhalation concious sedation. Dent Clin North Am 1999; 43: 341-59. 5. Marshall SI, Chong F. Discharge criteria and comlications after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999; 88: 508-17. 6. Hallonsten A, Veerkamp J, Rölling I. Pain, pain control and sedation in children and adolescents: Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry: A clinical approach. Oxford: Blackwell Publishing Co, UK, 2003; 147-71. 7. Roelofse JA, Louw LR, Roelofse PG. A double blind randomized comparison of oral trimeprazine-methadone and ketamine-midazolam for sedation of pediatric dental patients for oral surgical procedures. Anesth Prog 1998; 45: 3-11. 223

8. Robb ND. Which is the most effective drug or method of sedation used for anxious children? What are the most effective techniques for the use of conscious sedation behaviour management in paediatric dentistry? Evid Based Dent 2005; 6: 71. 9. Averley PA, Lane I, Sykes J, Girdler NM, Steen N, Bond S. An RCT pilot study to test the effects of intravenous midazolam as a conscious sedation technique for anxious children requiring dental treatment-an alternative to general anaesthesia. Br Dent J 2004; 197: 553-8. 10. Needleman HL, Joshi A, Griffith DG. Conscious sedation of pediatric dental patients using chloral hydrate, hydroxyzine, and nitrous oxide-a retrospective study of 382 sedations. Pediatr Dent 1995; 17: 424-31. 11. McMillan CO, Saphr-Schopfer IA, Sikich N, Hartley E, Lerman J. Premedication of children with oral midazolam. Can J Anaesth 1992; 39: 545-50. 12. Feld LH, Negus JB, White PF. Oral midazolam preanesthetic medication in pediatric outpatients. Anesthesiology 1990; 73: 831-4. 13. Gutstein HB, Johnson KL, Heard MB, Gregory GA. Oral ketamine preanesthetic medication in children. Anesthesiology 1992; 76: 28 33. 14. Cagiran E, Eyigor C, Sipahi A, Koca H, Balcioglu T, Uyar M. Comparison of oral midazolam and midazolam-ketamine as sedative agent in paediatric dentistry. Eur J Pediatr Dent 2010; 11: 19-22. 15. Campbell RL, Ross GA, Campbell JR, Mourino AP. Comparison of oral chloral hydrate with intramuscular ketamine, meperidine, and promethazine for pediatric sedation preliminary report. Anesth Prog 1998; 45: 46-50. 16. Lahoud GY, Averley PA. Comparison of sevoflurane and nitrous oxide mixture with nitrous oxide alone for inhalation conscious sedation in children having dental treatment: a randomised controlled trial. Anaesthesia 2002; 57: 446 50. 17. Haraguchi N, Furusawa H, Takezaki R, Oi K. Inhalation sedation with sevoflurane: a comparative study with nitrous oxide. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 24 6. 18. Wang CY, Chiu CL, Har KO, Chan C, Rahman ZA. A comparative study of sevoflurane sedation with nitrous oxide sedation for dental surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31: 506 10. 19. Scheller MS: New volatil anaesthetics desflurane and sevoflurane. Semin Anaesth 1992; 111: 114-22. 20. Steve MA, Yvonne W, Christopher LM, Richar L. Cardiorespiratory effects of premedication for children. Anesth Analg 1995; 80: 506-10. 21. D eramo EM, Bookless SJ, Howard JB. Adverse events with outpatient anesthesia in Massachusetts. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 793-800. 22. Antila H, Valli J, Valtonen M, Kanto J. Comparison of propofol infusion and isoflurane for maintenance of anesthesia for dentistry in mentally retarded patients. Anesth Prog 1992; 39: 83-6. 224