T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü.... VALİLİĞİNE (İl Sağlık Müdürlüğü) GENELGE 2008 / 76



Benzer belgeler
İşçi Sayısı : Erkek Kadın Genç Çocuk Özürlü. Kaza Tarihi :... Kaza Gününde İşbaşı Saati :... Kazanın olduğu saat :...

İŞYERİ HEKİMLİĞİ BELGESİ EK-1

İŞYERİ SAĞLIK KAYITLARI

Ek : 1 T.C... VALİLİĞE... İl Sağlık Müdürlüğüne. Tarih :.. /.. /...

EK-1 TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİNDE BULUNACAK ASGARİ MALZEME LİSTESİ

KAZA/OLAY/MESLEK HASTALIĞI

İŞYERİ SAĞLIK BİRİMLERİ VE İŞYERİ HEKİMLERİNİN GÖREVLERİ İLE ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM

İŞE GİRİŞ RAPORLARI. Dr.İsmet Sayman. 19.Pratisyen Hekimlik Kongresi 18 Mayıs 2015

KENT HASTANESİ ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ İŞ SAĞLIĞI HEMŞİRESİ EMİNE İZGÖRDÜ İZMİR

İşyeri Sağlık Birimleri ve İşyeri Hekimlerinin Görevleri ile Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik

(*16/12/2003 tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayımlanmıştır)

İşyeri Sağlık Birimleri ve İşyeri Hekimlerinin Görevleri ile Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik

KUZEY KIBRIS TENİS FEDERASYONU YENİ LİSANS BAŞVURU FORMU

İŞYERİ SAĞLIK KAYITLARI. Dr.Gülnur SOLMAZOĞLU

UYGUN İŞE YERLEŞTİRME. Volkan Dündar

İSG Mevzuatında İş yeri Hekimliği ve Diğer Sağlık Personeli

DİŞ PROTEZ LABORATUVARLARI YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

31 Aralık 2011 CUMARTESİ

İşyeri Sağlık Birimleri ve İşyeri Hekimlerinin Görevleri ile Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ YATAN HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik Tarih:

KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI

İŞ GÜVENLİĞİ UZMANLIĞI HİZMETLERİ

ENGELLİ İNDİRİMİNDEN KİMLER YARARLANIR

18 Sürekli İlaç Kullanım Raporu (AH Uzmanı) T.C.Kimlik Numarası, Tetkikler vs. 2 GÜN

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ AÇIK VE UZAKTAN EĞİTİM FAKÜLTESİ MESLEK HASTALIKLARI -2 PROF. DR. SARPER ERDOĞAN

KİMLİK BİLGİLERİ. ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANABİLİM DALI HASTA DEĞERLENDİRME FORMU. Doktorun Adı, Soyadı: Cinsiyeti: Kadın Erkek

RUHSAT BAŞVURU DOSYASI KONTROL LİSTESİ KILAVUZU Kontrol Edilecek Hususlar. Mesul müdür imzalı EK-1 e uygun olarak doldurulan ruhsat başvuru formu

1. OLGU. Tüberküloz Kursu 2008 Antalya

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı

EK 2 YILLIK DEĞERLENDİRME RAPORU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Sayı : B100THG10012/ Konu : GENELGE 2006/5

Sporcu Sağlık Belgesi Spor Dalı:... Federasyon Lisans No :...

Ayberk Eskrim Kulübü - SEZON BAŞI YILLIK SAĞLIK ÖYKÜSÜ FORMU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü ... VALİLİĞİNE GENELGE

EK 2 YILLIK DEĞERLENDİRME RAPORU

Sheet > > yılda 1 Yılda 1 Yılda yilda 1 Yılda 1 Yılda 1. varsa 20 yaşından. 1-2 yılda 1** 2 yılda 1**

DİŞ PROTEZ LABORATUVARLARI YÖNETMELİĞİ

İşyeri Sağlık Hizmetleri Düzeyinde Meslek Hastalıkları Tanı Çalışmaları

T C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü. Sayı : B.13.2.SGK / /11/2009 GENELGE 2009/ 136

Op.Dr. Uğur DADALI Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi Sağlık Kurulu Başkanı

KONU : Yeşil Kart Uygulamaları /18642

EK 2 YILLIK DEĞERLENDİRME RAPORU

Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı. Şb. Md. Dr. Eyüp KUŞDOĞAN

3. OLGU. Tüberküloz Kursu 2008 Antalya

TRABZON FATİH DEVLET HASTANESİ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU

İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ HİZMET TEKLİFİ

Akupunktur Tedavisi Uygulanan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Genelge Tarihi: Sayısı:0596 Genelge No:2004/ 4

Görevde Yükselme ve Ünvan Değişikliği Sınavı Başvuru Kılavuzu

KĠLĠS ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIK HĠZMETLERĠ ġubesġ HĠZMET STANDARTLARI

EK 2 YILLIK DEĞERLENDİRME RAPORU. İşkolu: (Değişik ibare:rg-31/1/ ) çalışan sayısı: Erkek: Kadın: Genç: Çocuk: Toplam:

ŞİZOFRENİ HASTALARINDA TIBBİ(FİZİKSEL) HASTALIK EŞ TANILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Özel Hastaneler Hakkında Genelge Tarihi: Sayısı:9460 Genelge No:2003 /49. T.C SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü

İŞ GÜVENLİĞİ İŞ YERİ HEKİMLİĞİ MOBİL SAĞLIK RİSK DEĞERLENDİRMESİ ACİL EYLEM PLANLARI EĞİTİMLER

İZMİR- BORNOVA TÜRKAN ÖZİLHAN DEVLET HASTANESİ

AYAKTA TEŞHİS VE TEDAVİ YAPILAN ÖZEL SAĞLIK KURULUŞLARI HAKKINDA YÖNETMELİKTE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİK R.G.

T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ DAİRE BAŞKANLIĞI MOBİL SAĞLIK ARAÇLARI. Dr.

GAZİEMİR TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZİ KAMU HİZMET STANDARDI TABLOSU

SUSURLUK DEVLET HASTANESĠ HĠZMET STANDARTLARI

6331 sayılı İş Kanunu kapsamında iş sağlığı ve güvenliği konusunda çalışmalar yaparak, Şifa Ortak Sağlık Güvenlik Birimi tarafından ;

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü.... VALİLİĞİNE (İl Sağlık Müdürlüğü) GENELGE 2004/...

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü... VALİLİĞİNE GENELGE 2005/70

Uygulama ve eğitim odası Atölye

Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı. Şb. Md. Dr. Eyüp KUŞDOĞAN Uzm. Dr. Çiğdem BAŞKAN

MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU

ADOLESANA VERİLMESİ GEREKEN KORUYUCU SAĞLIK HİZMETLERİ. Doç Dr Müjgan Alikaşifoğlu

ÇOCUK CİNSEL İSTİSMARI MUAYENE FORMU. Tıbbi Özgeçmiş. . Üniversitesi Çocuk Koruma Uygulama ve Araştırma Merkezi Çocuk Koruma Birimi.

T.C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı

Prof.Dr. Nadi Bakırcı Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı A.D.

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı

Tüm Uyku Teknologları Derneği. Uyku laboratuarı Akretidasyon Formu.? Telefon:.? Faks:..? E-posta:.? Web Sayfası:.

MADEN İŞKOLUNDA MESLEK HASTALIKLARI

YABANCI UYRUKLU PERSONEL ÇALIŞMA ESASLARI

ÇANAKKALE İL ÖZEL İDARESİ RUHSAT VE DENETİM MÜDÜRLÜĞÜNÜN HİZMET STANDARTLARI TABLOSUDUR

Sağlık Gözetimi ve Meslek Hastalıkları

TEMEL İŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN UYGULAMA USÛL VE ESASLARI HAKKINDA YÖNERGE. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ PROGRAMI

STAJ BAŞVURU BASAMAKLARI 1-KAMU KURUMLARINA BAŞVURU YAPILACAKSA

SAINT-JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI ÖĞRENCİ KAYIT FORMU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEDAVİ HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ DİŞ PROTEZ LABORATUVARLARI YÖNETMELİĞİ

Tarihi: Sayısı:1059 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü

ÖZEL UNCALI MEYDAN HASTANESİ ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ PLANI

KABİN EKİBİ ÜYELERİ SAĞLIK KONTROLLERİNE İLİŞKİN ESAS VE USULLER TALİMATI (SHT OPS - SAĞLIK) BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

9. Formları, adresinden veya kütüphanedeki bilgisayarlardan alabileceklerdir.

Diş Tekisyenlerinde Slikozis. Diş Teknisyenlerinde Pnömokonyoz. Diş Teknisyenleri Akciğeri

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü...

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Personel Genel Müdürlüğü. SAYI : B.100.PER * KONU : Mal Bildirimi

RUHSAT VE DENETİM MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU

ĐSGB VE OSGB LERDE BULUNACAK ASGARĐ MALZEME LĐSTESĐ

Sağlık Gözetimi. Dr. Bülent ŞİMŞEK

DANIŞANLAR İÇİN DEĞERLENDİRME ANKETİ:

ARTVİN İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET STANDARTLARI TABLOSU

Diş Protez Laboratuvarları Yönetmeliği

KISMİ SÜRELİ İŞ SÖZLEŞMESİ

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı. İşyeri Hekimliği Staj Dosyası

ESKİŞEHİR VALİLİĞİ İL EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜ ÖZEL GÜVENLİK ŞUBE MÜDÜRLÜĞÜ KAMU HİZMET STANDARTLARI TABLOSU

YÖNETMELİK. MADDE 4 Laboratuvarlarda bulundurulması gereken ortak araç ve gereçler Ģunlardır:

BURHANİYE DEVLET HASTANESİ HİZMET ENVANTER TABLOSU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü. Sayı : B.10.0.SEG / /10/2009 Konu : Lisans Tamamlama Programı

ÖZEL ŞAR HASTANESİ 2014 YILI EĞİTİM PLANI EĞİTİM SÜRESİ KATILIMCI SAYISI

Transkript:

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sayı : B.10.0.THG.0.11.0.00.7-215.10-44772 25.11.2008 Konu : Diş Protez Teknisyenliği Meslek Hastalıkları... VALİLİĞİNE (İl Sağlık Müdürlüğü) GENELGE 2008 / 76 Diş protez laboratuvarlarının açılması, çalışması ve denetimi 07.12.2005 tarih ve 26016 sayılı Resmi Gazete de yayımlanarak yürürlüğe giren Diş Protez Laboratuvarları Yönetmeliği ile düzenlenmiştir. Anılan Yönetmelikte diş protez laboratuvarlarında çalışan mes ul müdür dahil diş protez teknisyenlerinin periyodik sağlık muayenelerinin yapılması yönündeki düzenleme ile başta meslek hastalığı olan çalışanlar olmak üzere bulaşıcı hastalığı olanların tespit edilmesine imkan sağlanmıştır. Ancak bu tür hastalıkların henüz oluşmadan önlenmesi esas olduğundan ve hastalık tespit edildiğinde erken tanı avantajından yararlanılabilmesi için diş protez laboratuvarlarına müdürlüğünüz il denetim ekibi tarafından yapılan tüm denetimlerde aşağıda sıralanan hususların dikkate alınması ve uygulamanın bu doğrultuda yapılması gerekmektedir. 1. Özel diş protez laboratuvarlarında çalışanların, göğüs hastalıkları uzmanı veya işyeri hekimliği sertifikası olan hekim tarafından işe uygunlukları yönünden işe girişlerinde değerlendirilmesi, 16 Haziran 2004 tarihli ve 25494 sayılı Resmi Gazete de yayımlanarak yürürlüğe giren Ağır ve Tehlikeli İşler Yönetmeliği ne ekli ağır ve tehlikeli işlerde çalışacaklara ait işe giriş/periyodik muayene formu Genelge eki Ek-1 in eksiksiz biçimde doldurulması ve bu belgenin mes ul müdür tarafından ruhsat müracaat dosyasına ilave edilmesinin sağlanması, 2. Ruhsat başvuru işlemlerinde rutin olmak üzere; tüm özel diş protez laboratuvarlarından, mes ul müdür dahil çalışanların, öncelikle 2009 yılının olmak üzere iki yılda bir, yılın ilk 6 ayı içerisinde uygun doz ve teknikle çekilmiş radyoloji uzmanı tarafından raporlanmış büyük boy akciğer grafilerinin, il denetim ekibi tarafından doldurulan Genelge eki Ek-2 tarama formunun, diş protez laboratuvarı personel çalışma belgesi örneği ile birlikte ilinizin bağlı bulunduğu meslek hastalıkları hastanesine toplu bir şekilde gönderilmesi ve bu hastanede yapılan işlemlerin izlenmesi, 3. Laboratuvarlarda kullanılan cihazların ve masaların koruyucu aparatlarından olan aspiratör, vakum, kapalı çalışma alanlarının v.b. varlığı yeterli görülmemeli, bu cihazlar protez yapım esnasında çalıştırılarak bakılmalı, kumlama cihazı çalışırken ortama kum yayılıp yayılmadığı, metal tesviye işlemlerinde vakum cihazının metal tozlarını yeterince çekip çekmediği, duplikasyon, modelasyon, döküm ve polisaj işleri esnasında ortama tehlikeli buhar ve dumanların yayılıp yayılmadığı ile olumsuz bir durumun tespit edilmesi halinde ilgili Yönetmelik Ek 7 de yer alan Diş Protez Laboratuvarları Denetleme Formunun 6 ncı maddesinin uygulanması, 4. Anılan Yönetmeliğin 4 üncü maddesinde laboratuvarlarda bulundurulması gereken ortak araç ve gereçlerin yanı sıra EN-149 Standardına Uygun Endüstriyel Tip Toz Maskeleri nin de aranması ile bu maskelerin denetimler esnasında da varlığının ve kullanılırlığının tespitinin yapılması,

Hususlarının müdürlüğünüz denetim ekibine, iliniz dahilinde bulunan tüm özel diş protez laboratuvarları mes ul müdürlerine ve ilgili meslek hastalıkları hastanesi baştabipliklerine bildirilmesi ile gereken önem ve titizliğin gösterilmesini rica ederim. Uz. Dr. Orhan F. GÜMRÜKÇÜOĞLU Uz. Dr. Orhan F. GÜMRÜKÇÜOĞLU Bakan a. Müsteşar DAĞITIM: Gereği: 81 İl Valiliği EK: 1- İşe giriş/periyodik muayene formu (4 Sayfa) 2- Diş Protez Laboratuarı Çalışanları Değerlendirme Formu (1 Sayfa)

..Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Mithatpaşa Cad. No:3 B Blok 3. Kat No:13 Sıhhiye/ANKARA Tel: 0 312 585 15 53 Faks: 0 312 585 15 65-66 Ek: 1 İŞYERİNİN Sicil no: Unvanı: Adresi: Tel ve faks: AĞIR VE TEHLİKELİ İŞLERDE ÇALIŞACAKLARA AİT İŞE GİRİŞ / PERİYODİK MUAYENE FORMU Fotoğraf İŞÇİNİN Adı ve soyadı: Cinsiyeti: Eğitim durumu: Medeni durumu: Çocuk sayısı: Ev Adresi: Tel: Mesleği: Yaptığı iş: Çalıştığı bölüm: Daha önce çalıştığı yerler: İşkolu Yaptığı iş Giriş-çıkış tarihi 1. 2. 3. Özgeçmişi: Kan grubu: Konjenital/kronik hastalık: Bağışıklama: - Tetanoz: - Hepatit: - Diğer: Soy geçmişi: Anne Baba Kardeş Çocuk TIBBİ ANAMNEZ: 1. Son bir yıl içinde aşağıdaki yakınmalardan herhangi birini geçirdiniz mi? Evet Tarih - Balgamlı öksürük - Nefes darlığı - Göğüs ağrısı - Çarpıntı - Sırt ağrısı

- İshal veya kabızlık - Eklemlerde ağrı - Diğer (Belirtiniz) 2. Son bir yıl içinde aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi? Evet Tarih - Kalp hastalığı - Şeker hastalığı - Böbrek rahatsızlığı - Sarılık - Mide veya oniki parmak ülseri - İşitme kaybı - Görme bozukluğu - Sinir sistemi hastalığı - Deri hastalığı - Besin zehirlenmesi - Diğer (Belirtiniz) 3. Son bir yıl içinde hastanede yattınız mı? Evet ise tanı... 4. Son bir yıl içinde önemli bir ameliyat geçirdiniz mi? Evet ise nedir... 5. Son bir yıl içinde iş kazası geçirdiniz mi? Evet ise nedir... 6. Son bir yıl içinde Meslek Hastalıkları Hastanesi ne gittiniz mi? Evet ise tanı... 7. Son bir yıl içinde Maluliyet aldınız mı? Evet ise nedir ve oranı... 8. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? Evet ise nedir.... 9. Sigara içiyor musunuz? Bırakmış...ay/yıl önce...ay/yıl içmiş...adet/gün içmiş Evet...yıldır...adet/gün 10. Alkol alıyor musunuz? Bırakmış...yıl önce...yıl içmiş...sıklıkla içmiş Evet...yıldır...sıklıkla

FİZİK MUAYENE SONUÇLARI: a) Duyu organları - Göz - Kulak-Burun-Boğaz - Deri b) Kardiyovasküler sistem muayenesi c) Solunum sistemi muayenesi d) Sindirim sistemi muayenesi e) Ürogenital sistem muayenesi f) Kas-iskelet sistemi muayenesi g) Nörolojik muayene ğ) Psikiyatrik muayene h) Diğer -TA: / mm-hg -Nb: / dk. -Boy: Kilo: BMI: LABORATUVAR BULGULARI: a) Biyolojik analizler - Kan - İdrar b) Radyolojik analizler c) Fizyolojik analizler - Odyometre - SFT d) Psikolojik testler e) Diğer

KANAAT VE SONUÇ: 1-.işinde/işyerinde bedenen çalışmaya elverişlidir. 2- Raporda işaret edilen arızalar tedavi edilmek koşuluyla elverişlidir. İMZA TARİH:... /... /... PERİYODİK MUAYENELER: (Bu kısma, meslek hastalıkları da dikkate alınarak periyodik muayene sonuçları yazılacaktır. Periyodik muayenede yapılan tetkiklerin sonuçları rapor ekinde bulunacaktır.) Ek:2 T.C.

.. VALİLİĞİ İl Sağlık Müdürlüğü Diş Protez Laboratuarı Çalışanları Değerlendirme Formu Formun Kullanımı: Denetimcilerce çalışan her personel için bir form doldurulacaktır. Çalışanların yeni çekilmiş, doz ve çekim hatası olmayan, standart boyutlu PA akciğer grafileri, Diş Protez Laboratuarları Yönetmeliği Ek 4 fotokopisi forma eklenerek mesul müdür tarafından katlanmadan, uygun muhafazalarla denetim ekibine teslim edilmelidir. Müdürlükçe İlgili Meslek Hastalıkları Hastanesine gönderilmesi sağlanacaktır. İşyerinin unvanı : Çalışanın Adı Soyadı : Sigorta Sicil Numarası : T.C. Kimlik Numarası : Solunum Sistemi Yakınmaları: (Sürekli var olan yakınmalar tanımlanmalıdır.) Yakınma Var Süre Açıklama Öksürük Balgam Nefes Darlığı Sigara Öyküsü: İçiyor İçmiyor Bırakmış Kaç yıllık sigara içicisi: (Sigarayı bırakmış olsa da doldurulmalıdır) Günde Ortalama Kaç Paket Sigara İçmiş: Sigarayı Bırakmışsa Kaç yıldır sigarayı bırakmış: Diş Protez Teknisyeni olarak çalışma süresi:.. yıl..paket.. yıl.. yıl Diş Protez Laboratuarlarında Aşağıdaki İş-Bölümlerde çalışma süresi: Modelasyon Bölümü (hareketli/sabit).. Yıl Tesviye ve Polisaj Bölümü.. Yıl (Kumlama makinesi, Tesviye motoru, polisaj motoru vb kullanımı) Alçı ve Rövetman Bölümü.. Yıl Döküm Bölümü.. Yıl Son çalıştığı 3 laboratuar ve yaptığı iş ( Polisaj, döküm, tesviye gibi net ifadeler kullanılmalıdır) İşyerinin adı Yaptığı İş Çalışma Süresi..yıl..yıl..yıl Denetim Tarihi:././ 2009 Denetimi yapan yetkilinin Adı Soyadı İmzası