Travmatik diyafram y rt : Bir gö üs cerrahisi klini indeki sonuçlar

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14(3):221-225 Original Article Klinik Çal flma Travmatik diyafram y rt : Bir gö üs cerrahisi klini indeki sonuçlar Traumatic diaphragmatic rupture: results of the chest surgery clinic rfan YALÇINKAYA, 1 Erol K SL 2 AMAÇ Travmatik diyafram y rt, gö üs cerrahisi ve genel cerrahi branfllar n ilgilendiren, efllik eden yaralanmalar nedeniyle acil ve hayati tehdit oluflturabilen bir durumdur. Bu çal flmada, dokuz y l içinde ameliyat edilen travmatik diyafram yaralanmal olgulardaki sonuçlar de erlendirildi. GEREÇ VE YÖNTEM Yüzüncü Y l Üniversitesi Gö üs Cerrrahisi Anabililim Dal nda ameliyat edilen travmatik diyafram y rt klar çal flmaya al nd. Tan direkt akci er grafisi, bilgisayarl toraks tomografisi, kar n ultrasonografisi ve gerekti inde kontrastl üst gastrointestinal inceleme ile konuldu. BULGULAR A ustos 1996-Ekim 2005 tarihleri aras nda Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö üs Cerrahisi Anabilim Dal nda 26 travmatik diyafram yaralanmal olgu (21 erkek, 5 kad n; ort. yafl 33; da l m 13-67) ameliyat edildi. On befl olguda torakotomi, yedi olguda laparotomi, dört olguda ise torakotomi + laparotomi yap ld ve hepsinde diyaframa primer tamir uyguland. On sekiz olguda sol, sekiz olguda sa diyaframda y rt k saptand. Diyaframdaki laserasyon 0,5-15 cm aras nda de ifliyordu. Biri d fl nda di er olgularda, çeflitli efllik eden yaralanmalar da vard ; 12 olguda kar n organlar toraksa herniye idi. Acil olarak ameliyata al nan ve ciddi yaralanmalar n efllik etti i üç olgu ameliyat s ras nda hayat n kaybetti. Ameliyat sonras dönemde mortalite olmad, morbidite befl olguda meydana geldi. SONUÇ Travmatik diyafram y rt gözden kaç r ld nda ve efllik eden ciddi yaralanmalar oldu unda komplikasyonlara ve hatta ölüme bile neden olabilir. Tan ve tedavisi h zl ve dikkatli bir flekilde ele al nmal d r. Anahtar Sözcükler: Diyafram/yaralanmalar; torasik yaralanma/tan / cerrahi; y rt k. BACKGROUND Traumatic diaphragmatic rupture is an urgent and life-threatening condition concerning the branches of chest surgery and general surgery because of the accompanying injuries. We reviewed the results of our cases with traumatic diaphragmatic rupture who were operated over a period of 9 years. METHODS The patients who underwent surgery for traumatic diaphragmatic rupture in Department of Chest Surgery Medicine Faculty of Yuzuncu Y l University were included into the study. The diagnosis was established by chest X-ray, computerized thoracic tomography, abdominal ultrasonography, and contrast upper gastrointestinal imaging modalities when needed. RESULTS Twenty-six cases (21 males, 5 females; mean age 33; range 13 to 67 years) with traumatic diaphragmatic rupture were operated in Department of Chest Surgery Medicine Faculty of Yu z u n c u Y l University between August 1996 and October 2005. Treatment approach in 15 cases was thoracotomy, in 7 cases laparotomy and in 4 cases thoracotomy + laparotomy, and in all cases, diaphragma was primarily sutured. Left diaphragmatic rupture was detected in 18 cases and right diaphragmatic rupture in 8 cases. Laceration in the diaphragma ranged between 0.5 and 15 cm. Various accompanying injuries were present in all cases except one. Abdominal organs were herniated to the thorax in 12 cases. Three cases who were operated on urgently with severe accompanying injuries died. There was no mortality in the postoperative period and morbidity occurred in 5 cases. CONCLUSION Traumatic diaphragmatic rupture, when overlooked and accompanied with severe injuries, can cause complications and even death. Its diagnosis and treatment must be dealt with rapidly and cautiously. Key Words: Diaphragm/injuries; rupture; thoracic injuries/diagnosis/surgery. 1 Süreyyapafla Gö üs ve Kalp-Damar Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, 4. Gö üs Cerrahisi Klini i, stanbul; 2 Yüzüncü Y l Üniversitesi T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, Van. 5. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Kongresi nde sunulmufltur (16-20 Kas m 2005, Antalya). 1 4th Thoracic Surgery Clinic, Süreyyapafla Thoracic and Cardiovascular Diseases Training and Research Hospital, stanbul; 2 Department of General Surgery, Medicine Faculty of Yüzüncü Y l University, Van, Turkey. Presented at the 5th Turkish Congress of Trauma and Emergency Surgery (November 16-20, 2005, Antalya, Turkey). letiflim (Correspondence): Dr. rfan Yalç nkaya. Turgut Reis Sok., Turgut Reis Apt., No: 10 / 17, K ü ç ü k y a l, Maltepe 34844 stanbul, T u r k e y. Tel: +90-216 - 421 42 00 / 1549 Faks ( F ax): +90-216 - 421 42 65 e -p o s t a ( e -m a i l) : y a l c i n k a y a i r f a n @ h o t m a i l. c o m 221

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg Travmatik diyafram yaralanmas, gö üs cerrahisi ve genel cerrahi branfllar n ilgilendiren, efllik eden yaralanmalar nedeniyle de acil ve hayati tehdit oluflturabilen bir durumdur. Travmatik diyafram yaralanmas yla ilgili yap lan çal flmalar ço unlukla genel cerrahi kliniklerince yay nlanm flt r, gö üs cerrahisi kliniklerinden ç km fl yay n yok denecek kadar azd r. Bir rakam vermek gerekecek olursa, ülkemizde travma ve acil cerrahi ile ilgili çal flmalar n yer ald bir dergi olan Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi nde 1995 y l ndaki ilk say s ndan 2006 y l n n ikinci say s na kadar bu konuda yay nlanan toplam 13 makaleden 10 u genel cerrahi, ikisi çocuk cerrahisi ve yaln zca biri gö üs cerrahisine aittir. [1-13] Bu noktadan hareketle, gö üs cerrahisi klini imizde dokuz y l içinde ameliyat edilen, travmatik diyafram y rt olan olgulardaki sonuçlar geriye dönük olarak de erlendirdik. GEREÇ VE YÖNTEM A ustos 1996-Ekim 2005 tarihleri aras nda Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö üs Cerrahisi Anabilim Dal nda 26 olgu (21 erkek, 5 kad n; ort. yafl 33; da l m 13-67) travmatik diyafram y rt tan s ald. Tan direkt akci er grafisi, toraks bilgisayarl tomografisi (BT), kar n ultrasonografisi (USG) ve gerekti inde kontrastl üst gastrointestinal inceleme ile konuldu. BULGULAR Olgularda etyoloji, 13 er olgu ile künt ve penetran olmak üzere eflit oranda idi (Tablo 1). Dört olgu d fl nda hepsi acil flartlarda ameliyata al nd. Ameliyat endikasyonlar Tablo 2 de belirtilmifltir. Acil ameliyata al nan olgular n yedisinde, elektif al nanlar n ise üçünde ameliyat öncesi dönemde direkt akci er grafisi ve toraks BT siyle herniyasyonun görüntülenmesi ile diyafram y rt tan s konuldu. Sadece bir olguda bilateral tüp drenaj uyguland ktan dört gün sonra sonra akci er grafisi ve BT de solda diyafram yaralanmas flüphesiyle, kontrastl gastrointestinal inceleme sonucu tan kesinlefltirildi. Hemotoraks nedeniyle önce tüp drenaj uygulanan yedi olguda, drenaj n devam etmesi üzerine yap lan eksplorasyonda diyafram y rt tan s konuldu. Elektif ameliyata al nan üç olgu hastaneye ilk baflvurular nda de il, de iflik yak nmalarla tekrar baflvurduklar nda tan alm flt r, geç tan alan bu olgulara ait bilgiler Tablo 3 de özetlenmifltir. Bir olgu d fl nda hepsinde çeflitli efllik eden yaralanmalar mevcuttu (Tablo 4). On befl olguda torakotomi, yedi olguda laparotomi, dört olguda ise torakotomi ve laparotomi ile cerrahi giriflim uyguland. On sekiz olguda sol, sekiz olguda sa diyaframda y rt lma saptand. Künt travmal olgular n hepsinde diyafram y rt solda saptan rken, penetran travmal olgularda ise y rt k sekiz olguda (%61,5) sa da, befl olguda ise (%38,5) solda saptand ; 12 olguda kar n organlar toraksa herniye idi. Herniye olan organlar aras nda 10 olgu ile mide ilk s ray al rken, onu omentum alt, ba rsak befl, dalak üç ve karaci er bir olgu ile izliyordu. Torakotomi ve laparotomi ile cerrahi giriflim uygulanan dört olgunun üçüne önce torakotomi, birinde ise önce laparotomi ile yaklafl ld. Birinci olgu ateflli silah yaralanmas sonucu sol hemotoraks ve sonras nda gö üs tüpünden devam eden kanama nedeniyle ameliyata al n p, akci er parankim tamiri yap ld ; hastan n diyafram ndaki y rt k da saptand, burada kar ndan kanama geldi i gözlendi. Y rt k tamir edildikten sonra kar n eksplore edildi. Dalak yaralanmas saptan p splenektomi yap ld, ayr ca hemostaz sa land. kinci olgu Tablo 3 te yer alan üçüncü olgu olup torakal yolla herniye midedeki dört perfore alan tamir edildikten sonra ameliyat sonras dönemde gastrokütanöz fistül geliflti. Tedavi amac yla laparotomi uyguland. Üçüncü olguya ateflli silah yaralanmas nedeniyle yayg n kar niçi organ yaralanmas nedeniyle laparotomi uyguland. Karaci er rezeksiyonu, mide-ba rsak tamiri yap l- Tablo 1. Etyoloji Künt travma Trafik kazas 8 Yüksekten düflme 4 Göçük alt nda kalma 1 Penetran travma Ateflli silah 7 (2) Kesici-delici alet 6 (4) ( ) Torakoabdominal yaralanma. Tablo 2. Ameliyat endikasyonlar Diyafram y rt 10 Hemotoraks 7 Kar niçi kanama 6 Toraks duvar defekti 2 Organize hemotoraks 1 222 Temmuz - July 2008

Travmatik diyafram y rt Tablo 3. Geç tan alan olgulara ait bilgiler No Etyoloji Süre Yak nma Tan 1 Yüksekten düflme 15 gün Dispne ve dispeptik yak nmalar Preoperatif radyolojik inceleme (BT) 2 Yüksekten düflme 7 gün Dispne Organize hemotoraks (ameliyat s ras nda) 3 Trafik kazas 2,5 ay Epigastrik a r Hidropnömotoraks-Kapal gö üs drenaj (oral g dalar n ve metilen mavisinin drenden gelmesi) d. Diyafram tamiri sonras toraks tüpünden drenaj n devam etmesi nedeniyle torakotomi uyguland. Dördüncü olguda ateflli silah yaralanmas vard ; hastan n genifl toraks duvar defekti onar l rken diyafram y rt da saptand ve tamir edildi. Daha sonra eksplorasyon amac yla laparotomi yap ld, belirgin bir kanama oda saptanmad. Diyaframdaki laserasyon 0,5-15 cm aras nda de- ifliyordu. Hepsinde diyafram tek tek 0 numara ipekle primer tamir edildi. Tablo 4. Efllik eden yaralanmalar Torakal Hemotoraks 6 Akci er yaralanmas 5 Hemopnömotoraks 4 Multipl kot fraktürü 4 Toraks duvar defekti 4 Organize hematom 1 Akci er kontüzyonu 1 Perikart laserasyonu 1 Kar n Karaci er yaralanmas 6 Mide yaralanmas 5 Dalak yaralanmas 5 Ba rsak yaralanmas 1 Di er Kafa travmas 5 Kemik k r klar 3 Üretra y rt 1 Acil olarak ameliyata al nan ve ciddi yaralanmalar n efllik etti i üç olgu ameliyat s ras nda kaybedildi. Mortalite oran %12 oldu. Bu olgulardan biri hemotoraks nedeniyle tak lan gö üs tüpünden drenaj n devam etmesi üzerine, di eri çekilen grafide herniyasyon saptanmas üzerine, di eri ise yayg n kar niçi organ yaralanmas nedeniyle ameliyata al nm flt. Ameliyat sonras dönemde mortalite olmad, morbidite ise befl olguda meydana geldi. Mortalite ve morbidite nedenleri Tablo 5 de görülmektedir. TARTIfiMA Diyafram yaralanmas ilk kez 1541 y l nda Senertus taraf ndan, b çaklanma sonucu oluflmufl diyafram herniyasyonlu bir olguyu otopsi sonras rapor etmesiyle tan mlanm flt r. [14] Diyafram yaralanmas ço unlukla künt ve penetran travma sonucu geliflir. Genel olarak torakoabdominal yaralanmalar içinde diyafram yaralanmas n n %5 oran nda gerçekleflti i belirtilmektedir. [15] ki ayr gö üs travmal olgu serisinde diyafram y rt birinde %3,8, di erinde ise %2,4 olarak bulunmufltur. [16,17] Rubikas, [18] otopsi incelemelerini de dahil etti i çal flmas nda, künt travmalara ba l diyafram yaralanmalar n n %2,1, penetran travmalara ba l yaralanmalar n n ise %3,4 oran nda gerçekleflti ini bildirmifltir. Diyaframdaki y rt a tan konamaz ve zaman nda tamir edilmezse, bir veya birkaç kar n organ torasik kaviteye herniye olur. Erken veya geç dönemde solunum ve gastrointestinal ifllev bozukluklar na yol açar. Diyaframdaki y rt k, tabloya efllik edebilen organ yaralanmalar n n maskelemesinden dolay ihmal edilebilir veya atlan labilir. Bu nedenle diyaframdaki y rt n ve özellikle herniyasyonun hastaneye ilk baflvuruda saptanmas ve gözden kaç r lmamas gerekmektedir. [19] Travmatik diyafram y rt nda klinik özellikler, erken veya geç tan almas na ve künt veya penetran olmas na ba l olarak de iflkenlik gösterir. Künt travmalarda diyafram y rt, solda sa a göre 3-5 kat daha s kt r. Penetran travmalarda her iki diyafram n yaralanma oran yaklafl k olarak eflittir. [19] Literatürdeki oranlardan farkl olarak, künt travmal olgular n tamam nda y rt n solda oluflu dikkat çekici bir bulgudur. Sa diyafram n alt ndaki karaci- Cilt - Vol. 14 Say - No. 3 223

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg Tablo 5. Mortalite ve morbidite nedenleri Mortalite 1. Akci er kontüzyonu + bilateral hemotoraks + kafa travmas 2. Multipl kot fraktürü + kafa travmas 3. Hemotoraks + ka r a c i e r, mide ve ba rsak yaralanmas Morbidite - Giriflim 1. Solunum yetersizli i - Mekanik ventilasyon deste i (2 olgu) 2. Atelektazi - Bronkoskopik aspirasyon 3. Torakotomi yerinde enfeksiyon - Revizyon ve cilt grefti 4. Gastrokütaneöz fistül - Relaparotomi erin destek oluflu elbette burada vurgulanmal d r. Penetran travmal olgulardaki oranlar ise normal karfl lanabilir. Zira burada y rt k, penetran cismin trasesine ba l olarak oluflmaktad r. Erken tan alan künt diyafram yaralanmalar nda izole diyafram yaralanmas nadirdir. Efllik eden organ-yap lara ait yaralanma semptomlar ön plandad r. Olgular n %75-90 nda efllik eden baflka yaralanmalar mevcuttur. [14] Özellikle künt travmal olgular m zda bir veya birden çok yandafl yaralanma saptan rken, penetre travmal torakoabdominal yaralanmal olgularda da benzer durum söz konusu idi. Efllik eden yaralanmalardan %50 si torakal, %32,7 si kar n ve %17,3 ü ise di er yap lara aitti. Toraksa ait yandafl yaralanmalar n fazla oluflu, olgular n gö üs cerrahisi klini ine refere edilip yat - r lmas yla izah edilebilir. Akut fazdaki künt diyafram y rt nda, kar n organlar n torakal bofllu a herniyasyonu s k oldu u halde, penetran yaralanmalarda herniyasyon ve buna ba l bulgular nadirdir. Bu nedenle travmay takiben akci er grafisinde, akci er bazalinde ve diyafram s n r nda düzensizlik saptanan olgular, y rt k yönünden araflt r lmal d r. [19] Herniyasyon saptanan olgular n 10 unda künt travma varken, sadece ikisinde penetran travma etyolojide rol oynuyordu ve yine herniye olan organlar aras nda mide %40 la ilk s ray al rken, son s rada bir olgu (%4) ile karaci er yer al yordu. Diyafram yaralanmas nda ço u kez yaflam tehdit edici ciddi yaralanmalar n efllik etmesi ve tüm dikkatin buna odaklanmas yan s ra, erken dönemde herniyasyonun özellikli inceleme ve görüntüleme bulgular n n olmamas yüzünden diyafram y rt n n erken tan s güçtür. Tan da anahtar ilke diyafram yaralanmas n n akla getirilmesidir. Özellikle herniyasyon varl nda direkt akci er grafisi ve toraks BT si ile olgular n büyük ço unlu unda tan konabilmekte iken, tan için gerekli oldu unda kontrastl üst gastrointestinal incelemeler de yap labilir. Yine özellikle son y llarda video yard ml laparoskopi ya da torakoskopi ile de herniyasyon olmasa bile tan konulabilmektedir. [14,19] Ameliyat öncesi tan oran m z %39 idi ve bunlar n hepsi de herniyasyon olan hastalard, herniyasyon olmayanlarda ise tan, torakotomi ya da laparotomi s ras nda konulabilmifltir. Diyafram yaralanmas tek bafl na hayati tehlike oluflturmamaktad r, ancak viseral herniyasyon geliflti inde, solunum ve dolafl m sorunlar na ek olarak, herniye olan gastrointestinal yap n n inkarserasyon veya strangülasyonu yaflam tehdit edici niteliktedir; y rt k tan s konduktan sonra hastan n klinik durumu uygun olur olmaz diyafram cerrahi olarak onar lmal d r. Özellikle mide distansiyonu kardiyak output u azaltarak ve gastrik içeri in aspirasyonuna neden olarak kardiyopulmoner bozukluklara neden olabilir. Nadir de olsa normal kardiyopulmoner göstergeleri olan bir hastada ani ölüm ortaya ç kabilir. Her ne kadar diyafram yapraklar en iyi gö üs bofllu undan eksplore edilirse de, tamir ifllemi acil giriflim gerektiren bofllu a yönelik bir insizyondan yap l r. Künt ve penetran travma nedeniyle kanama kontrolü ve di er nedenle acil cerrahi uygulanan olgularda, diyafram yaralanma yönünden dikkatlice i n c e l e n m e l i d i r. Nitekim olgular m z n %61 inde (yaklafl k 3/5 i) tan ameliyat s ras nda konulabilmifltir. Torakotomide, herniye olan kar n organlar redükte edilmeden önce yaralanma aç s ndan mutlaka gözden geçirilmelidir. Torakotomi yoluyla herniye olan kar n organlardaki küçük yaralanmalar tamir edilebilece i gibi splenektomi bile yap labilir. Tüp torakostomi uygulanacak olgularda, bu ifllemden önce diyafram y rt ve kar n organ herniyasyonu ak lda tutulmal d r. Herniyasyon düflünülüyorsa tüp torakostomi yap lmamal d r. Torakostomi deli inden parmakla herniyasyon olup olmad kontrol edilebilir. Cerrahi yaklafl m aç k cerrahi fleklinde olabilece i gibi, erken dönemde ve hastan n genel durumu stabil oldu unda videotorakoskopik ve laparoskopik yolla da uygulanabilir. 224 Temmuz - July 2008

Travmatik diyafram y rt Kar nda efllik eden yaralanma varsa, sol diyaframda y rt k varsa ve bilateral diyafram yaralanmas ndan flüpheleniliyorsa laparotomi; toraksda efllik eden yaralanma mevcutsa, sa diyafram y rt varsa ya da geç tan alan diyafram y rt nda torakotomi ile yaklafl m daha uygundur. Akut sol diyafram y rt nda, toraks da efllik eden yaralanma olmasa bile torakal yaklafl m tercih edilebilir, gerekli olursa laparotomi eklenebilir. [20] ki sol diyafram y rt kl olguda, kar n veya torakal yolla yaklafl labilecekken gö üs cerrahisi klini i oldu umuz için torakal yolu tercih ettik. Zira bu iki olgu, hem erken tan alm fl olup hem de toraksta veya kar nda efllik eden yaralanma mevcut de ildi. Bu nedenle iki türlü yaklafl ma da uygundu. Diyafram defektinden herniye olmufl organlar n redüksiyonundan sonra onar m yap l r. Diyafram 0 numara nonabsorbabl dikifl materyali ile tek tek ya da devaml olacak flekilde tamir edilir. [21] Olgular - m z n tümünde primer onar m yeterli oldu, prostetik materyale gereksinim olmad. Travmatik diyafram y rt gözden kaç r ld nda ve efllik eden ciddi yaralanmalar oldu unda komplikasyonlara ve hatta ölüme bile neden olabilir. Özellikle gö sün alt (meme bafl alt ), karn n üst k sm na isabet eden torakoabdominal yaralanmalarda diyafram y rt ihtimali gözden rak tutulmamal d r. Travman n yaln z toraksla iliflkili olmas ya da toraksa ait yandafl yaralanmalar n fazlal, diyafram yaralanmal olgular n önemli bir k sm n n da gö üs cerrahisi kliniklerinde takip ve tedavisini zorunlu k lmaktad r. Bu nedenle her ne kadar torakal yaklafl m ön plana ç ksa da, bu yaralanmalar hem toraks hem de kar n ilgilendirdi inden birlikte ele al nmal d r. Travma nedeniyle ameliyat edilen bütün olgularda diyafram dikkatlice gözden geçirilmelidir. Tan ve tedavisi h zl ve dikkatli bir flekilde ele al nmal d r. KAYNAKLAR 1. Polat KY, Akçay MN, Çapan Y, Çelebi F, Bal k A, Demirtafl T. Acute injuries of the diaphragm (anlysis of 35 cases). [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 1995;1:59-62. 2. Demirel M, Iflgor A, Uludag M. Traumatic diaphragmatic ruptures. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 1995;1:102-5. 3. Selman S, Kupelioglu R, Aydemir D, Karahan S, Do an Y. Traumatic diaphragmatic hernias. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 1995;1:155-7. 4. Akgun Y, Aban N, Taçy ld z I, Keles C. Blunt diaphragmatic injuries. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 1996;2:15-21. 5. Okur H, Turan C, Bozkurt A, Bekerecioglu A, K r C, Kazez A et al. Traumatic diaphragmatic injuries in children. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 1996;2:26-9. 6. Solak O, Toker A, Gunluoglu Z, Koseoglu C, Gürses A. Traumatic diaphragmatic hernia of the children case report. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 1998;4:211-3. 7. Ozkan S, Ak noglu A, Yagmur O, Alabaz O, Demiryürek H, Demircan O. Blunt and penetrating ruptures of the diaphragm. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 1998;4:253-6. 8. Gurleyik G, Gurleyik E, Guran M, Gunal O, Pehlivan M, Unalmiser S. Diaphragmatic injuries. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 1999;5:262-5. 9. Sözüer EM, Ok E, Avsarogullar L, Kucuk C, Kerek M. Traumatic diaphragmatic ruptures. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 2001;7;176-80. 10. Kucuk HF, Demirhan R, Kurt N, Ozyurt Y, Topaloglu I, Gulmen M. Diaphragmatic rupture: analysis of 48 cases. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 2002;8:94-7. 11. Kurt N, Oncel M, Kement M, Akyol H, Kargi AB. Prognostic factors effecting mortality in traumatic diaphragma injury. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 2002;8:152-5. 12. Vatansev C, Aksoy F, Tekin S, Tekin A, Belviranli M, Kaynak A. Diaphragmatic rupture in abdominal trauma. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 2003;9:285-90. 13. Sozubir S, Tander B, Bernay F, Ar türk E, R zalar R, Gürses N. Traumatic diaphragmatic ruptures in children. Ulus Travma Derg 2005;11:64-8. 14. Ça r c U, Samanc lar Ö. Diyafragma ve frenik sinir yaralanmalar. In: Yüksel M, Çetin G, editors. Toraks travmalar. 1. bask, stanbul: Turgut Yay nc l k; 2003. p. 185-204. 15. Blaivas M, Brannam L, Hawkins M, Lyon M, Sriram K. Bedside emergency ultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma. Am J Emerg Med 2004;22:601-4. 16. Er M, Ifl k AF, Kurnaz M, Cobanoglu U, Sagay S, Yalç nkaya I. Clinical results of four hundred and tewenty-four cases with chest trauma. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 2003;9:267-74. 17. Tekinbas C, Eroglu A, Kurkcuoglu IC, Turkyilmaz A, Yekeler E, Karaoglanoglu N. Chest trauma: analysis of 592 cases. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 2003;9:275-80. 18. Rubikas R. Diaphragmatic injuries. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:53-7. 19. Symbas PN. Diaphragmatic injuries. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, editors. General thoracic surg e r y. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 863-70. 20. Haciibrahimoglu G, Solak O, Olcmen A, Bedirhan MA, Solmazer N, Gurses A. Management of traumatic diaphragmatic rupture. Surg Today 2004;34:111-4. 21. Ülkü R, Özçelik C, Eren fi, Balc A, Eren N. Travmatik diafragma rüptürleri. Türk Gö üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 1999;7:454-6. Cilt - Vol. 14 Say - No. 3 225