Priapizmde penisin ultrasonografisi: yüksek akımlı non-iskemik post-travmatik priapizmli olgu J JAKOB, MRCS, MRCP, DTMH; CJ WILKINS, MRCP, FRCR; GH MUIR, FRCS(Üroloji); PS SIDHU, MRCP, FRCR King s College London, Radyoloji ve Üroloji Departmanları, King s College Hastanesi, Denmark Hill, Londra SE5 9RS, İngiltere Translated by: Erkan KISMALI Staff Radiologist Department of Radiology, Ege University Faculty of Medicine Izmir, Turkey GİRİŞ Penisin ultrasonografisi, nadir tartışılan bir konudur ama pek çok patolojik durum için değerli bir görüntüleme yöntemidir. Karayolundaki bir trafik kazasında penil incinmeden yakınan bir erkek hastadaki priapizm durumunu anlatacağız. Tümesans ve ereksiyonun fizyolojisi, yüksek akımlı non-iskemik priapizm tanısını sağlayan gri skala, renkli ve spektral ultrason görüntüleme bulguları, düşük akımlı priapizm ile ayırıcı tanısı anlatılmıştır. Priapizm nedeninin, peniste kavernozal arter ve ven arasındaki arteriyovenöz fistül olduğu ortaya konmuş ve ardından fistüle anjiografik embolizasyon yapılarak priapizmin iyileşmesi sağlanmıştır. OLGUNUN ÖYKÜSÜ 23 yaşındaki erkek olgu, karayolu trafik kazasına uğradıktan sonra Acil Servise getirildi. Çarpışmadan sonra, motosikletinden fırlamış ve perine bölgesini yakıt tankına çarpmıştı. Hastaneye getirildiğinde perine ve skrotal bölgesinde ciltte morarma vardı ancak o sırada başka inceleme yapılmadı. Başka önemli yaralanması yoktu. Kazadan birkaç gün sonra, olgu ereksiyonu sağlamak ve sürdürmekte zorluk yaşamasına rağmen ejekülasyonda sorun olmaması nedenleriyle Üroloji Departmanına konsültasyona gönderildi. Olgu istirahatta penisinin kısmen ereksiyonda olduğunu fark ettiğini, ağrı veya rahatsızlık duymadığını söyledi. Muayenede, istirahatta az miktarda büyüme vardı ve penisin şiştiği
durumda penisin dorsal venöz pleksusundaki basınç artmaktaydı. Palpasyonla perineal bölgede Cowper cisimlerinde anlamlı fibrozis oluştuğu hissedildi. Olgu penisin ultrasonografi ile incelenmesi için gönderildi ve B mod görüntülemede korpus kavernozumda hematom görüldü. Priapizmin klinik görüntüsünü sürdürecek şekilde korpus kavernozumun kan ile genişlediği ve penisin şiştiği görüldü. Renkli Doppler ultrasonografik görüntülemede, kavernozal arter ve ven görüntülendi. Spektral Doppler görüntülerinde kavernozal arterdeki pik sistolik hızın(psh) 163 cm/sn gibi yüksek hızda olduğu ve diyastol sonu hızın(dsh) yükseldiği görüldü. Daha dikkatli ultrasonografik incelemede, kavernozal arter ve ven arasında arteriyovenöz fistül olduğu görüldü; olgunun yüksek hızlı priapizminin nedeniydi. Olgu, ardından manyetik rezonans görüntülemeye gönderildi, T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda her iki korpus kavernozum içinde özellikle penisin sağ köküne yakın bölgelerinde hematomla ve fistülle aynı bölgede düşük hızlı akımlar görüldü. Ardından 4F çaplı, çok amaçlı kateterin kullanıldığı anjiyografi yapıldı. Sağ kavernozal artere ulaşıldı ve jel köpüğü parçacıklarıyla embolizasyon yapıldı. Düzenli aralıklarla izlem ultrasonografileri yapıldı ve 3 ay sonra sağ kavernozal arterin açık olduğu, arteriyovenöz fistülün olmadığı ve anormal drenaj gösteren ven olmadığı görülebildi. Spektral Doppler görüntülemede, PSH 18 cm/sn ölçüldü ve hiç diyastolik ileri yönde akım görülmedi, gevşek durumdaki penis için normal olan spektral dalda formu görüldü. Ek olarak düzenli tadalafil kullanımı ile penil kan akımı iyileştirildi ve anjiografik embolizasyondan sonraki 3 aylık kontrolde olgunun ereksiyon kalitesi anlamlı olarak iyileşmiştir. TARTIŞMA: Priapizm, cinsel uyarılma olmadığında da devam eden ereksiyon olarak tanımlanır(1). 2 temel kategori mevcuttur: non-iskemik(yüksek akımlı olarak da bilinir) ve iskemik priapizm(düşük akımlı). Non-iskemik priapizm bu olguda olduğu gibi post-travmatik ortaya çıkan şeklidir ve yüksek basınçlı kavernozal arterlere hasar verilmesiyle oluşur. Fizyolojik tümesansta artmış kavernozal arter akımı (hormonsal ve psikolojik tetikleyicilere bağlı) korpus kavernozumların sinüzoidlerinin kan ile genişlemesi ile sonuçlanır. Korporal basınç gerilmiş sinüzoidler non-kompliyan tunika albuginea ile sınırlanıncaya kadar artar. Bu artmış basınç tunika altındaki venöz pleksusa baskı yaparak penisten venöz dönüşü kısmen tıkar ve tümesans oluşur.
Non-iskemik / post-travmatik priapizmde, düşük basınçlı venöz sistemle (kavernozal sinüzoidler veya kavernozal venler) bir bağlantı kurar(fistül ve benzeri nedenle). Bu durumdaki olgular, klinik olarak yaralanmadan itibaren uzamış tümesans yakınmasına sahiptir ama cinsel uyarımdan sonra ereksiyon oluşturabilmektedir. Bu nedenle ve ağrı olmadığından ilk başvurulan doktora gitmekte gecikir. İskemik ve non-iskemik priapizmi birbirinden klinik yöntemle ayırabilmek için korpus kavernozumdan aspirasyon yöntemi kullanılır. Non-iskemik yüksek akımlı priapizmde gelen kan oksijenlenmiştir. Non-iskemik post-travmatik priapizmdeki ultrasonografik bulgulara göre, B mod görüntüleme kavernozal arter çevresinde bir hipoekoik intrakavernozal bölge ortaya koyar. Bu arteriyal ekstravazasyona bağlı hematom oluşumuna karşılık gelmektedir ve kavernozal yırtılma bölgesindedir. Spektral Doppler ultrasonografi incelemesinde, kavernozal arter PSH de yükselme ve ileri doğru yüksek diyastolik akım olur. Fizyolojik olarak tümesans sırasında, penis içinde gelen arteriyal akımın iyi olması için PSH 35 cm/sn den fazla yükselmelidir. Tümesans giderek ilerler ve tunika altındaki venöz pleksus, kavernozal sinüzoidlerin genişlemesiyle sıkıştırılır. Sonunda intrakavernozal basınç artar ve diyastolik akımda ters yöne dönüş görülmelidir. Non-iskemik priapizm olgularında DSH, sıklıkla artmış PSH ardından 5cm/sn hızın üzerine yükselir. Bu durumun anlamı, venöz kaçak, kavernöz cisimdeki basıncı, diyastol sırasında gelen arteriyal akımı sınırlayacak kadar yüksek tutmaya devam ettirir. Spektral Doppler görüntüsü, bazen arteriyalize akımlara sahip belirgin drenaj venleri ortaya koyabilir. Renkli Doppler ultrasonografi ile, gri skala görüntüde korpus kavernozumdaki hipoekoik alanda yüksek hızlı türbülans oluşturan akımların yer aldığı arteriyosinüzoidal fistül gösterilebilir(2). Bir kere tanı konduktan sonra, internal pudental veya kavernöz arterin selektif arteriyal embolizasyonuyla non-iskemik arteriyal priapizmin tedavisinin ilk basamağı sıklıkla başarılmış olur(3). İskemik priapizmde, venöz tıkanmanın etiyolojisi, orak hücreli anemi veya intrakavernozal vazoaktif madde enjeksiyonu gibi durumlara sekonderdir. Hastalar ağrılı ve sürekli bir tümesans şikayetini belirtir(korpus spongiozumdaki bezler yumuşak kalmaya devam eder) ve durum ürolojik acil bir durumdur. Tanı ve tedavi aynıdır: düşük ph ve oksijene sahip kavernozal kanın
aspirasyonudur. Acil tanı ve tedavi gereklidir çünkü düşük ph erektil yeteneğin kaybedilebileceği korporal fibrozis tehlikesini arttıran ciddi iskemiyi gösterir. Bu durum için vurgulanacak şey, ilk girişimsel işlemlerin kan akımını anlamlı derecede iyileştiremediği durumlarda görüntüleme kullanılır. Düşük akımlı priapizm için, B mod ultrason görüntülemede, kavernozal sinüzoidlerdeki şişme fizyolojik ereksiyon sırasında olduğu gibidir. Kanın şekilli elemanlarının çökelmesiyle, penil hareketsizliğin sağlandığı sol supin pozisyonda yatan olgularda korpus kavernozumda sıvı-sıvı seviyelenmeleri görülebilir. Renkli Doppler spektral bulgular, çok yüksek olmayan, yüksek dirençli vasküler yatakta arteriyel kan gelişinde değişken diyastolik akım yokluğu veya azalması şeklinedir(4). Düşük akımlı priapizmin özellikleri, ultrasonografik olarak karakteristik değildir ama ultrasonografinin kullanımı tanıda ve yüksek hızlı travmatik priapizmin tedavisinde önemli bir araçtır. Tümesans sırasındaki damarsal yapılardaki normal fizyolojik değişikliklere bakıldığında, arteriyel yaralanmaya sekonder olaylar, daha iyi anlaşılabilir ve gri skala renkli Doppler ve spektral Doppler ultrasonografi ile doğru tanıya ulaşılabilir ve selektif anjiyografi ve embolizasyon yöntemiyle kesin tedavi sağlanabilir. REFERANSLAR RESİMLER Resimler A-E: İlk yapılan gri skala ultrasonografide(a), anormal damarsal kanal görülüyor(kısa ok) ve korpus kavernozumdaki hematom(uzun ok) T2 ağırlıklı manyetik rezonans görüntüsünde düşük sinyalli alan olarak kanıtlanıyor(b). Renkli Doppler görüntüsünde, kavernozal arter ve venöz sistemler arasında fistül görülüyor(c). Spektral Doppler görüntülerde(d ve E) kavernozal arterde 163 cm/sn gibi yüksek pik sistolik hızda akımlar ve venöz drenaj veninde belirgin dönüş görülüyor. Resimler F-J: İlk yapılan anjiografik görüntülerde korpus kavernozumdaki sinüzoidlerle sağ kavernozal arterin kontrast madde ile hızla doluş göstermektedir(f). Fistül, soluk kontrastla doluş göstermektedir(ok) ve jel köpüğü ile embolizasyon sağ kavernozal arterde akımın yokluğu ile
görülmektedir(ok)(h). Şekil I ve J ilk yaralanmadan 6 ay sonra yapılan ultrasonografiden alınmıştır. Fistül bu inceleme sırasında görülmemekte ve istirahatta pik sistolik hız 18 cm/sn dir.