KBB htisas Dergisi 2002;9(2):126-130 KL N K ÇALIfiMA Boyun metastazlar n n gösterilmesinde palpasyon, ultrasonografi ve bilgisayarl tomografinin karfl laflt r lmas Comparison of palpation, ultrasound, and computed tomography in the evaluation of lymphatic neck metastasis U ur ÇINAR, 1 Özgür Y T, 1 Ebru TOPUZ, 1 Gökhan AKGÜL, 1 Murat ÜNLÜ, 1 Muzaffer BAfiAK, 2 rfan ÇELEB, 2 Burhan DADAfi 1 Amaç: Bafl-boyun kanserlerinde boyun metastazlar n n gösterilmesinde palpasyon, ultrasonografi (USG) ve bilgisayarl tomografinin (BT) tan sal de- erleri araflt r ld. Hastalar ve Yöntemler: Çal flmaya larenks kanserli 35 hasta (34 erkek, 1 kad n; ort. yafl 59; da l m 35-72) al nd. Palpasyona ek olarak 17 olguda ve 27 olguda boyunlar s ras yla USG ve BT ile de erlendirildi. Boyun diseksiyonu uygulanan hastalar n histopatoloji sonuçlar USG, BT ve palpasyon bulgular ile karfl laflt r ld. Bulgular: Boyun lenf nodlar n n de erlendirilmesinde do ruluk oran BT ile %85, USG ile %65, palpasyon ile %80 bulundu. Ultrasonografi duyarl l en yüksek yöntem olmakla birlikte (%100), özgüllü ü en düflük (%33) yöntem olarak belirlendi. En yüksek yalanc pozitiflik ve yalanc negatiflik oranlar s ras yla %42 ve %10 ile USG de ve palpasyonda elde edildi. Sonuç: Bilgisayarl tomografinin boyun lenf nodlar - n n de erlendirilmesinde USG ve palpasyondan daha güvenli bir tan arac oldu u görüldü. Anahtar Sözcükler: Karsinom, skuamöz hücreli; bafl-boyun neoplazmlar /tan /radyografi; lenfatik metastaz; lenf nodlar /patoloji; manyetik rezonans görüntüleme; boyun/patoloji; palpasyon; duyarl l k ve özgüllük; bilgisayarl tomografi; ultrasonografi. Objectives: We evaluated the diagnostic value of palpation, ultrasonography (US), and computed tomography (CT) in detecting neck metastasis in head and neck cancers. Patients and Methods: The study included 35 patients (34 men, 1 woman; mean age 59 years; range 35 to 72 years) with laryngeal carcinoma. In addition to neck palpation, 17 patients and 27 patients had neck examinations by US and CT, respectively. Histopathologic results of the neck specimens were compared with those obtained from palpation, US, and CT. Results: The accuracy of CT, US, and palpation in the evaluation of lymph nodes of the neck were 85%, 65%, and 80%, respectively. Ultrasonography was found to have the highest sensitivity (100%), but the least specificity (33%). The highest false positive and false negative results were obtained by US (42%) and palpation (10%), respectively. Conclusion: Computed tomography proved superior to palpation and US in the evaluation of neck metastasis in patients with head and neck tumors. Key Words: Carcinoma, squamous cell; head and neck neoplasms/diagnosis/radiography; lymphatic metastasis; lymph nodes/pathology; magnetic resonance imaging; neck/pathology; palpation; sensitivity and specificity; tomogr a p h y, x-ray computed; ultrasonography. 1 fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi, II. KBB Klini i; 2 I. Radyoloji Klini i, istanbul. Dergiye gelifl tarihi: 19 Kas m 2001. Yay n için kabul tarihi: 17 Ocak 2002. letiflim adresi: Dr. U ur Ç nar. Körkad Sok. Turizm sitesi, 4. Blok No:13, 80600 Ulus - stanbul. Tel: 0212-266 11 27 Faks: 0212-217 91 85 e-posta: u_cinar@yahoo.com 126 Departments of 1 Otolaryngology and 2 Radiology, fiiflli Etfal Training Hospital; stanbul - Turkey. Received: November 19, 2001. Accepted for publication: January 17, 2002. Correspondence: Dr. U ur Ç nar. Körkad Sok. Turizm sitesi, 4. Blok No: 13, 80600 Ulus, stanbul, Turkey. Tel: +90 212-266 11 27 Fax: +90 212-217 91 85 e-mail: u_cinar@yahoo.com
Bafl-boyun kanserlerinde, uygun tedavi yönteminin seçiminde ve prognozu belirlemede tümör evrelemesinin do ru yap lmas gere k i r. Evre l e m e n i n do ru yap lmas ve boyundaki gizli metastazlar n ameliyat öncesinde belirlenmesi tedavi plan n etkilemektedir. Bafl-boyun kanserlerinin evrelendirilmesinde palpasyon esas de erlendirme yöntemidir. Ancak çal flmalar palpasyonun düflük duyarl l k (%50-60), düflük özgüllük (%80) ve düflük do ruluk oran na (%60-70) sahip oldu unu göstermektedir. [1-4] Bu nedenle, bafl-boyun kanserlerinde boyun de erlendirilmesi yap l rken ultrasonografi (USG), bilgisayarl tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi yöntemler s k olarak kullan lmaya bafllanm flt r. Bu yöntemlerin boyun metastazlar n n gösterilmesinde palpasyondan daha üstün oldu u savunulmaktad r. [1,2,4] Bu çal flmada, larenks kanseri nedeniyle boyun diseksiyonu yap lm fl olgularda boyun lenfatik metastazlar n n araflt r lmas nda USG, BT ve palpasyonun tan sal de erleri incelendi. HASTALAR VE YÖNTEMLER L a renks kanseri tan s ile larenjektomiye ek olarak boyun diseksiyonu da yap lan 35 hastan n boyun muayenesi ameliyat öncesinde palpasyon, USG ve BT ile de erlendirildi. Hastalar n yafllar 35-72 aras nda (ort. yafl 59) de iflmekteydi. Otuz dört hasta erkek, biri kad nd. Hastalara daha önce radyoterapi, kemoterapi veya cerrahi tedavi uygulanmam flt. Boyun lenf nodlar n n evrelendirilmesi için ayn kifli taraf ndan BT ve USG bulgular bilinmeksizin tüm olgularda boyun palpasyonu yap ld ve 1 cm den büyük lenf nodlar n n yeri belirlenerek kaydedildi. Otuz befl hastan n 27 sinde Hitachi W950 SR BT cihaz ile kafa taban ndan toraks girifline kadar, 5 mm - lik kesitler halinde BT çekildi. Çekimler s ras nda kontrast madde 300 mg iyot/ml konsantrasyonunda, 1 mg/kg dozda, intravenöz pufle fleklinde kullan ld. Reaktif lenfatik büyümenin yan lmaya neden olmamas için BT çekimleri primer tümörden biyopsi al nmadan önceki dönemde yap ld. De erlendirme, hastan n yaln zca primer tümöründen haberdar olan, palpasyon ve USG bulgular n bilmeyen ayn radyolog taraf ndan yap ld. Bir santimetreden büyük, yuvarlak flekilli, merkezi nekroz alan içeren, çevresinde kontrast tutulumu gösteren veya yüksek riskli alanda (level 2-4) üç veya daha fazla grup yapm fl lenf nodu varl metastatik olarak de erlendirildi. [ 5 ] Otuz befl hastan n 17 sinde boyun USG incelemesi yap ld. Ultrasonografi 7.5 MHz lik yüksek çözünürlüklü renkli Doppler prob kullan larak, 1993 model Toshiba SSH 140 A cihaz ile yap ld. Reaktif lenfatik büyümenin yan lmaya neden olmamas için USG çekimleri primer tümörden biyopsi al nmadan önceki dönemde ve hastan n yaln zca primer tümöründen h a b e rdar olan, palpasyon ve BT bulgular n bilmeyen ayn radyolog taraf ndan gerçeklefltirildi. Aksiyal çap 7 mm nin üzerinde olan; yuvarlak flekilli, ya l, nodal hilusu silinmifl lenf nodlar veya yüksek riskli alanda (level 2-4) üç veya daha fazla grup yapm fl lenf nodu varl metastatik olarak de erlendirildi. [ 5 ] On alt hastada USG ve BT birlikte uyguland. Boyun diseksiyonu örnekleri, boynun befl anatomik seviyesine göre ayr ld ktan sonra patolog taraf ndan de erlendirildi. Palpasyon, USG ve BT sonuçlar ile histopatoloji sonuçlar karfl laflt r ld. Üç yöntem için duyarl l k, özgüllük, pozitif tahmin de eri, negatif tahmin de eri ve do ruluk oranlar hesapland. Niteliksel verilerin karfl laflt r lmas nda ki-kare ve Fisher exact ki-kare testleri kullan ld. Sonuçlar %95 güven aral nda, anlaml l k p<0.05 düzeyinde de erlendirildi. BULGULAR Tümörlerin larenksteki ana yerleflim bölgeleri 29 olguda supraglottik, dört olguda glottik, iki olguda subglottik olarak belirlendi. Tümör evresi yedi olguda TABLO I ULTRASONOGRAF, B LG SAYARLI TOMOGRAF, PALPASYON VE BOYUN H STOLOJ S SONUÇLARI Boyun histolojisi + Toplam Ultrasonografi + 8 6 14 3 3 Toplam 8 9 17 p=0.2 Bilgisayarl tomografi + 11 3 14 1 12 13 Toplam 12 15 27 *p=0.0002 Palpasyon + 10 5 15 2 18 20 Toplam 12 23 35 *p=0.0004 *Bilgisayarl tomografi (p=0.0002) ve palpasyon (p=0.0004) boyun metastaz n göstermede istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur. 127
T 2, 20 olguda T 3, sekiz olguda T 4 bulundu. Palpasyon ile boyun evrelemesi 20 olguda N 0, yedi olguda N 1, bir olguda N 2 a, üç olguda N 2 b, dört olguda N 2 c fl e k l i n d e yap ld. On dört hastada tek tarafl, 21 hastada iki tarafl olmak üzere 56 boyun diseksiyonu ameliyat yap ld. Boyun diseksiyonlar modifiye radikal boyun diseksiyonu (n=40) (tip 1-3), selektif boyun diseksiyonu (n=4) (level 2-4) ve radikal boyun diseksiyonu (n=12) fleklindeydi. On iki hastan n 14 boyun diseksiyonu örne inde histopatolojik olarak pozitif lenf nodu saptand. Boyun histolojisi, palpasyon, BT ve USG sonuçlar Tablo I de gösterildi. Bilgisayarl tomografinin do ruluk oran palpasyon ve USG den yüksek bulundu. Yüksek duyarl l a sahip olmakla birlikte USG özgüllü ünün di er yöntemlere göre en düflük oldu u görüldü. Çal flmada, BT (p=0.002) ve palpasyon (p=0.004), boyun metastazlar n n gösterilmesinde istatistiksel düzeyde anlaml bulundu. Üç de erlendirme yönteminin duyarl l k, özgüllük, pozitif ve negatif tahmin de erleri ve do ruluk oranlar Tablo II de verildi. Kullan lan üç yöntem içinde yalanc pozitiflik USG de, yalanc negatiflik ise palpasyonda en yüksek bulundu. Yalanc negatiflik ve pozitiflik de erleri Tablo II te sunuldu. Ultrasonografi ve BT nin birlikte uyguland 16 hastan n 11 inde USG ve BT bulgular uyumlu bulunurken, befl hastada farkl l k gösterdi (Tablo III). TARTIfiMA Bafl-boyun kanserlerinde tedavinin planlanmas nda ve prognozun belirlenmesinde tümör evrelemesinin do ru yap lmas en önemli faktörlerdendir. Primer tümörün histolojisi, boyutu, yerleflimi ve biyolojik davran fl flekli boyundaki gizli metastaz s kl n belirlemektedir. Bafl-boyun tümörlerinde gizli metastaz s kl n n %20 nin üzerine ç kt durumlarda birçok yazar tedavi program na elektif boyun diseksiyonunu da katmaktad r. [6] Lenfatik metastaz n duyarl bir flekilde belirlenebilmesi klinikte ciddi bir sorun olarak ortaya ç kmaktad r. Boyun evrelemesinde geleneksel olarak klinik muayene (palpasyon) kullan lmaktad r. Ancak palpasyonun güvenilirli inin yüksek olmad birçok çal flma ile ortaya konmufltur. Palpasyonun do ruluk oran n Hillsamer ve ark. [1] %78, Moreau ve ark. [7] ise %92 olarak belirlemifllerdir. Çal flmam zda do ruluk oran %80, yalanc pozitiflik %33, yalanc negatiflik ise %10 bulunmufltur. TABLO II ULTRASONOGRAF, B LG SAYARLI TOMOGRAF, VE PALPASYONUN KARfiILAfiTIRILMASI Ultrasonografi (%) Bilgisayarl tomografi (%) Palpasyon (%) Duyarl l k 100 91 83 Özgüllük 33 80 57 Pozitif tahmin de eri 57 78 67 Negatif tahmin de eri 100 92 90 Do ruluk 65 85 80 Yalanc pozitiflik 42 21 33 Yalanc negatiflik 0 7 10 TABLO III ULTRASONOGRAF + B LG SAYARLI TOMOGRAF SONUÇLARININ H STOPATOLOJ K SONUÇLARLA KARfiILAfiTIRILMASI Boyun histolojisi + Toplam Ultrasonografi (+), bilgisayarl tomografi (+) 7 1 8 Ultrasonografi ( ), bilgisayarl tomografi ( ) 3 3 Ultrasonografi (+), bilgisayarl tomografi ( ) 1 2 3 Ultrasonografi ( ), bilgisayarl tomografi (+) 2 2 Toplam 8 8 16 128
Lenfatik metastaz n palpasyon ile belirlenmesinde çeflitli güçlükler vard r. Öncelikle muayeneyi yapan hekimin deneyimi ve yetene i bu konuda belirleyici rol oynar. K sa, kal n, cilt alt ya dokusunun fazla oldu u, kas yap s fazla geliflmifl boyunlarda palpasyon ile do ru sonuç almak zorlafl r. Biyopsi, trakeotomi, boyun diseksiyonu gibi cerrahi giriflimlerden geçmifl olmak veya radyoterapi uygulanm fl olmas da palpasyon için olumsuz sonuçlara neden olabilir. [ 8 ] S u b- m a n d i b ü l e r, sternokleidomastoid kas n postero m e d i- alindeki üst juguler ve paratrakeal bölge palpasyon ile iyi de erlendirilemeyen bölgelerd i r. Ayr ca, palpasyon ile belirlenen, ancak 1 cm nin alt nda olan lenf nodlar ço u zaman dikkate al nmaz. Halbuki 1 cm nin alt ndaki lenf nodlar nda metastaz görülme s kl %40 a ç kabilmektedir. [ 9 ] Palpasyonun bu dezavantajlar nedeniyle boyun evrelemesinde radyodiagnostik yöntemlerin kullan lmas gere k m e k t e d i r. Bafl-boyun kanserlerinde lenfatik yay l m n de erlendirilmesinde BT 1981 y l ndan beri kullan lmaktad r. [ 10 ] Bilgisayarl tomografi ile 10 mm ve üzerindeki lenf nodlar nda metastazlar gösterilebilir; kapsül invazyonu, çevre dokular ile iliflkiler incelenebilir ve yerleflimi ortaya konabilir. [ 11 ] Boyundaki lenf nodlar için metastaz kriterleri, lenf nodu boyutunun 10 mm nin üzerinde olmas, merkezi nekroz içermesi, çeper kontrast tutulumunda düzensizlikler görülmesi ve yüksek riskli bölgede lenf nodu gruplaflmas fleklinde s ralanabilir. [ 12 ] Lenf nodunun boyutu ile metastaz görülme iliflkisi Som [ 12 ] taraf ndan incelenmifl ve submandibüler bölge için 15 mm, di er bölgeler için ise 10 mm normalin üst s n r olarak bildirilmifltir. Mancuso ve Dillon [ 11 ] 15 mm nin üzerindeki lenf nodlar n n metastatik olduklar n bildirmifllerd i r. Ayn metastaz kriterlerinin kullan ld çeflitli çal fl m a l a rda boyun metastazlar n n gösterilmesinde BT nin do ruluk oran n van den Brekel ve ark. [ 13 ] %90, Friedman ve ark. [ 10 ] %90, Yousem ve ark. [14] % 91, M o reau ve ark. [ 7 ] ise %81 olarak aç klam fllard r. Bu çal flmada ise BT nin do ruluk oran %85 bulunmuflt u r. Bilgisayarl tomografi için baflar s zl n ana nedenleri, kontrast maddenin bolus enjeksiyonunun iyi yap lmamas, yorumlamadaki hatalar ve BT nin göst e rebilece i s n r n alt ndaki lenf nodlar nda mikro s- kobik hastal k varl fleklinde s ralanabilir. [ 5 ] Ay r c a, mandibula kenar ndaki lenf nodlar, difllerde amalgam dolgu varl nda iyi görüntülenemezler. [ 5 ] Ultrasonografi ile boyun lenf nodlar nda malignbenign ayr m boyut, flekil, çeper düzenlili i, ekopatern de ifliklikleri gibi kriterler göz önünde tutularak yap l r. [15] Boyut konusunda kesin bir görüfl birli- i yoktur. Lenf nodu çap n n 5-20 mm üzerinde olmas n malignite olarak kabul eden çal flmalar vard r. [9,15,16] Yuvarlak flekilli lenf nodlar nda metastaz n, oval flekilli nodlara oranla daha fazla oldu u gösterilmifltir. [17] Tenekeci ve ark. [16] bu durumu longitudinal-transvers çap oran n n 2 den küçük olmas fleklinde belirtmifllerdir. Genifl merkezi ekojenik hilus bulunmas, korteks fleklinin konsantrikten ziyade eksantrik oluflu ve korteks ekojenitesinin ekojen-hipoekojenden çok anekojen-hipoekojen oluflu gibi baflka malignite kriterleri de bildirilmifltir. [5,16] Ultrasonografinin boyun lenf nodlar nda metastaz tan madaki do ruluk oran Bruneton ve ark. [ 1 8 ] t a r a- f ndan %92, Baatenburg ve ark. [ 4 ] taraf ndan %83, Eichhorn ve Schro e d e r [ 9 ] taraf ndan %70 olarak bildir i l m i fl t i r. Bu çal flmada ise USG nin do ruluk oran %65 bulunmufltur. Do ruluk oranlar ndaki farkl sonuçlar n en önemli nedeni USG de metastaz kriteri olarak kullan lan boyutlar n n farkl olufludur. Metastaz kriteri olarak al nan boyut küçüldükçe USG nin duyarl l artmakta, ancak özgüllü ü düflmektedir. Bu nedenle, ince i ne aspirasyon biyopsisi ile birlikte yöntemin özgüllü ü artmaktad r. [ 5, 1 6 ] Bu çal flmada BT nin, %85 do ruluk oran ile en iyi sonucu veren yöntem oldu u görüldü. Ancak intravenöz kontrast kullanma zorunlulu u, hastan n radyasyon almas ve yüksek maliyeti gibi dezavantajlar vard r. Ultrasonografi ise kolay uygulanabilir, ucuz bir yöntemdir. Bununla birlikte, uygulayan kiflinin deneyimine do rudan ba l d r ve düflük özgüllü e sahiptir. Birkaç dakikada uygulanabilen palpasyon ise hastaya ek yük getirmemekle birlikte hatal de erlendirmeye aç k bir yöntemdir. Sonuç olarak, bafl-boyun kanserlerinde boyun evrelemesinin yap lmas nda ve tedavinin planlanmas nda BT nin güvenilir bir yöntem oldu u görünmektedir. KAYNAKLAR 1. Hillsamer PJ, Schuller DE, McGhee RB Jr, Chakeres D, Young DC. Improving diagnostic accuracy of cervical metastases with computed tomography and magnetic resonance imaging. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:1297-301. 2. van den Brekel MW, Castelijns JA, Croll GA, Stel HV, Valk J, van der Waal I, et al. Magnetic resonance imaging vs palpation of cervical lymph node metastasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:663-73. 3. van den Brekel MW, Castelijns JA, Stel HV, Golding RP, Meyer CJ, Snow GB. Modern imaging techniques and ultrasound-guided aspiration cytology for the assess- 129
ment of neck node metastases: a prospective comparative study. Eur Arch Otorhinolaryngol 1993;250:11-7. 4. B a a t e n b u rg de Jong RJ, Rongen RJ, Lameris JS, Harthoorn M, Verwoerd CD, Knegt P. Metastatic neck disease. Palpation vs ultrasound examination. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:689-90. 5. Righi PD, Kopecky KK, Caldemeyer KS, Ball VA, We i s b e rger EC, Radpour S. Comparison of ultrasound-fine needle aspiration and computed tomography in patients undergoing elective neck dissection. Head Neck 1997;19:604-10. 6. Shah JP, Tollefsen HR. Epidermoid carcinoma of the supraglottic larynx. Role of neck dissection in initial surgical treatment. Am J Surg 1974;128:494-9. 7. Moreau P, Goffart Y, Collignon J. Computed tomography of metastatic cervical lymph nodes. A clinical, computed tomographic, pathologic correlative study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:1190-3. 8. B a a t e n b u rg de Jong RJ, Rongen RJ, De Jong PC, Lameris JS, Knegt P. Screening for lymph nodes in the neck with ultrasound. Clin Otolaryngol 1988;13:5-9. 9. Eichhorn T, Schroeder HG. Ultrasound in metastatic neck disease. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1993; 55:258-62. 10. Friedman M, Shelton VK, Mafee M, Bellity P, Grybauskas V, Skolnik E. Metastatic neck disease. Evaluation by computed tomography. Arch Otolaryngol 1984;11 0 : 4 4 3-7. 11. Mancuso AA, Dillon WP. The neck. Radiol Clin North Am 1989;27:407-34. 12. Som PM. Lymph nodes of the neck. Radiology 1987; 165:593-600. 13. van den Brekel MW, Castelijns JA, Snow GB. Detection of lymph node metastases in the neck: radiologic criteria. Radiology 1994;192:617-8. 14. Yousem DM, Som PM, Hackney DB, Schwaibold F, Hendrix RA. Central nodal necrosis and extracapsular neoplastic spread in cervical lymph nodes: MR imaging versus CT. Radiology 1992;182:753-9. 15. Shozushima M, Suzuki M, Nakasima T, Yanagisawa Y, Sakamaki K, Takeda Y. Ultrasound diagnosis of lymph node metastasis in head and neck cancer. Dentomaxillofac R a d i o l 1 9 9 0 ; 1 9 : 1 6 5-7 0. 16. Tenekeci AN, Haf z G, Altun M, Alatl C, K yak E, Baflere r N. Bafl-boyun tümörlerinde palpabl olmayan lenf nodlar n n de erlendirilmesinde ultrasonografi re h b e r l i i n d e ince i ne aspirasyonu. KBB htisas Derg 2001;8:307-11. 17. Vassallo P, Wernecke K, Roos N, Peters PE. D i ff e rentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of high-resolution US. Radiology 1 9 9 2 ; 1 8 3 : 2 1 5-2 0. 18. B runeton JN, Roux P, Caramella E, Demard F, Vallicioni J, Chauvel P. Ear, nose, and throat cancer: ultrasound diagnosis of metastasis to cervical lymph nodes. Radiology 1984;152:771-3. 130