. Istanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi

. Istanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi (JOPP dergisinin devamıdır) ISSN 2148-273X Mayıs 2015 Cilt: 7 Sayı: 2 SAHİBİ Doç. Dr. Ali GEDİKBAŞI (Hastane Yöneticisi) EDİTÖRLER Sultan KAVUNCUOĞLU, Yavuz DEMİRARAN, Teoman AKÇAY EDİTÖR YARDIMCISI Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI Hasan Önal Doğukan Yıldırım Müge Gökçe YAYIN KURULU Merih Çetinkaya Melike Korkmaz Toker Enver Özdemir Cemil Ertürk Aykan Gülleroğlu Arda Kayhan İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi Türkiye Atıf Dizini (Türkiye Citation Index) ve TÜBİTAK / ULAKBİM veri tabanlarında yer almaktadır. Sahibi: Ali Gedikbaşı Yazı İşleri Müdürü: Kamuran Ziyaretli Şanlı Yönetim Yeri / Yayıncı: S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL Tel: 0212 404 15 00 Yayın Türü: Yerel Süreli www.kanunieah.gov.tr Yayın Evi ve Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK TİC. A.Ş. Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Faks: (0212) 211 61 85 E-mail: logos@logos.com.tr www.logos.com.tr S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır. Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır. Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper

Önsöz Değerli meslektaşlarım, 2009 yılından beri yayınlanan tıp dergimizin İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi olarak yeni bir sayısı ile tekrar sizlere ulaşmış olmanın onur ve mutluluğunu yaşıyorum. İnsanlık var oldukça insan sağlığını konu edinen tıp bilimi de gelişmelerini arttırmak için çabaları devam edecektir. Bu çabalar zaman içinde bilgilerle zenginleşip bir sonraki gelişime pencere açar. Bilimsel araştırmalar ve onların doğal sonuçları da bir birikim havuzunun dolmasına neden olacak küçük çaplı girişimlerdir. Bu gelişim havuzu içinde dergimizin katkısının büyük olması arzusu içindeyim. Eğitim ve araştırma hastanesi olarak tıp dergimiz ile bilimsel yayınlara önem verip okunur orijinal araştırmalar yayınlayıp, bilimsel bir mesaj göndermek ve tıp bilmine katkıda bulunmak temel hedefimdir. Bu amaçla dergimiz editörleri, danışma kurulu üyeleri ve hakemleri kaliteli, saygınlık bakımından ön sıralarda yer alan, değerli araştırma dergisi haline getirmek için çalışmalar yapmaktadır. Bu çalışmalar titizlikle seçilmiş makaleler yanında, SCI indeksi kaygısı ile değerli orijinal araştırmalarını yabancı dergilere gönderen yazarlarımızın araştırmalarını dergimize kazandırmaya yöneliktir. Bu amaçla dergimiz için http://www.iksstipdergisi.com adresli web sayfası oluşturulmuş olup uluslar arası veri tabanlarında yer almak için başvuru yapılmıştır. Günden güne siz yazarlarımızın ilgisi ve katkısıyla artan derleme, araştırma, olgu sunumu yazıları ile dergimiz hızla büyümektedir. Bu yazıların yayınlanmasında danışman hakemlerin katkısı da büyüktür. Dergimizin prestijini arttıran siz yazarlarımız danışman hakemlerimiz ve derginin çıkarılmasında emeği geçen yayın organlarımıza katkılarından dolayı teşekkürlerimi sunuyorum. Doç. Dr. Ali Gedikbaşı Yönetici Başhekim

Editör den Değerli meslektaşlarım, Yoğun çalışma şartlarıma rağmen bilimsel araştırmaya zaman ve emek ayırarak deneyimlerinizi bizlerle paylaştığınız için teşekkürler. Dergimiz yaklaşık bir yıldır pediatri, jinekoloji-obstetri, çocuk cerrahi yanında diğer bilim dallarının bilimsel çalışmalarına da yer vermektedir. Ülkemizin farklı Üniversite, Eğitim Araştırma ve Devlet Hastaneleri nden gönderilen çalışmalar dergimize zenginlik kazandırmaktadır. Her çalışmanın bir emek ve değer olduğu bilinci içinde araştırmalarınızı hakemlerimizin incelemesine sunarak, yayına hazırladık ve sizlere ulaştırdık, emeği geçen herkese teşekkürler Dergimizin bundan sonraki hedefi Türk Tıp Dizini yanında SCI Expended grubu dergiler içine girmektir. Bunun için değerli bilimsel araştırmalarınızı bizlerle paylaşmanızı istiyoruz. Eylül 2015 sayısında buluşmak üzere hepinize sağlıklı başarılı günler dilerim. Eğitim Görevlisi Uzm. Dr. Sultan Kavuncuoğlu

DANIŞMA KURULU ACİL TIP Arif Duman (Bolu) Mansur Kürşad Elkuran (Bolu) Tarık Ocak (İstanbul) AİLE HEKİMLİĞİ Dilek Toprak (İstanbul) ANESTEZİ VE REANİMASYON ALGOLOJİ Mustafa Tayfun Aldemir (İstanbul) Hilal Aydoğlu (Zonguldak) Pervin Bozkurt (İstanbul) Mesut Erbaş (Çanakkale) Ali Fuat Erdem (Sakarya) Aykan Gülleroğlu (İstanbul) Volkan Hancı (İzmir) İsmail Katı (Ankara) Leyla Saitoğlu (İstanbul) Ziya Salihoğlu (İstanbul) Gülbin Sezen (Düzce) Ümit Yaşar Tekelioğlu (Denizli) Onur Özlü (Düzce) BEYİN CERRAHİSİ Ali Osman Akdemir (İstanbul) Erhan Emel (İstanbul) Akın Gökçedağ (İstanbul) Feyza Karagöz Güzey (İstanbul) Bekir Tuğcu (İstanbul) Adem Yılmaz (İstanbul) ÇOCUK ALLERJİ VE İMMÜNOLOJİ HASTALIKLARI Arzu Babayiğit Hocaoğlu (İstanbul) Haluk Çokuğraş (İstanbul) Ayça Vitrinel (İstanbul) ÇOCUK CERRAHİSİ Mehmet Eliçevik (İstanbul) Haluk Emir (İstanbul) Gökhan Gündoğdu (İstanbul) Serdar Sander (İstanbul) Gülay Aydın Tireli (İstanbul) Abdullah Yıldız (İstanbul) ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ, BÜYÜME-GELİŞME Erdal Adal (İstanbul) Rüveyda Bundak (İstanbul) Feyza Darendeliler (İstanbul) ÇOCUK GASTROENTEROLOJİSİ VE METABOLİZMA Figen Çokuğraş (İstanbul) Selim Gökçe (İstanbul) Tülay Erkan (İstanbul) Tufan Kutlu (İstanbul) Nafiye Urgancı (İstanbul) ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI Zeynep Seda Uyan (Kocaeli) ÇOCUK HASTALIKLARI Murat Elevli (İstanbul) ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ Arzu Akçay (İstanbul) Sema Anak (İstanbul) Gönül Aydoğan (İstanbul) Gülyüz Öztürk (İstanbul) Zafer Şalcıoğlu (İstanbul) Bahattin Tunç (Ankara) Deniz Tuğcu (İstanbul) Emine Türkkan (İstanbul) Şule Ünal (Ankara) ÇOCUK İNFEKSİYON HASTALIKLARI Emin Sami Arısoy (Kocaeli) Melike Keser Emiroğlu (Konya) Nevin Hatipoğlu (İstanbul) Selim Öncel (Kocaeli) Rengin Şiraneci (İstanbul) ÇOCUK KARDİYOLOJİ Ayşe Güler Eroğlu (İstanbul) Alper Güzeltaş (İstanbul) Ender Ödemiş (İstanbul) Kazım Öztarhan (İstanbul) Funda Öztunç (İstanbul) Gül Sağın (İstanbul) ÇOCUK KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ Sertaç Aydın (İstanbul) ÇOCUK NEFROLOJİSİ İpek Akil (İstanbul) Ayşe Balat (Gaziantep) Neşe Bıyıklı (İstanbul) Salim Çalışkan (İstanbul) Aysel Kıyak (İstanbul) Alev Yılmaz (İstanbul) ÇOCUK NÖROLOJİSİ Adnan Ayvaz (İstanbul) Erhan Bayram (İzmir) Mine Çalışkan (İstanbul) Kürşat Bora Çarman (Eskişehir) Burak Tatlı (İstanbul) Coşkun Yarar (Eskişehir) ÇOCUK ROMATOLOJİ Nuray Aktay Ayaz (İstanbul) Müferret Ergüven (Kocaeli) Özgür Kasapçopur (İstanbul) Betül Sözeri (İzmir) ÇOCUK RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Ebru Çengel Kültür (Ankara) ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Fuat Kırcelli (İstanbul) ÇOCUK YOĞUN BAKIM Demet Demirkol (İstanbul) Metin Karaböcüoğlu (İstanbul) NEONATOLOJİ Mete Akisu (İzmir) Saadet Arsan (Ankara) Melih Çetinkaya (İstanbul) Uğur Dilmen (Ankara) Ayla Günlemez (Kocaeli) Ayşe Engin Arısoy (Kocaeli) Nilgün Kültürsay (İstanbul)

Yıldız Perk (İstanbul) Fahri Ovalı (İstanbul) Sibel Özbek (İstanbul) Münevver Türkmen (Aydın) Mehmet Vural (İstanbul) Mehmet Yalaz (İzmir) ENDOKRİNOLOJİ Taner Bayraktaroğlu (Zonguldak) FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON Selami Akkuş (Ankara) Fatma Nur Kesiktaş (İstanbul) Nurdan Paker (İstanbul) Jülide Öncü (İstanbul) Figen Yılmaz (İstanbul) GENEL CERRAHİ Gürhan Baş (İstanbul) Mustafa Kalaycı (İstanbul) Bülent Kaya (İstanbul) Hamdi Bülent Uçan (İstanbul) Suat Can Ulukent (İstanbul) Abdussamet Yalçın (Ankara) Mehmet Yaşar (İstanbul) GÖĞÜS CERRAHİSİ Murat Kara (İstanbul) Ekber Şahin (Sivas) GÖZ HASTALIKLARI Ahmet Demirok (İstanbul) HEMATOLOJİ İmdat Dilek (Ankara) Ali Kutlucan (Konya) İÇ HASTALIKLARI Mehmet Ali Çıkrıkçıoğlu (İstanbul) Mehmet Hurşitoğlu (İstanbul) Ömür Tabak (İstanbul) Tufan Tükek (İstanbul) İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE MİKROBİYOLOJİ İsmail Yaşar Avcı (Ankara) Ayşe İnce (İstanbul) Kadriye Kart (İstanbul) Alper Şener (Çanakkale) Fehmi Tabak (İstanbul) Mehmet Akın Taşyaran (Ankara) Emel Yılmaz (İstanbul) KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM Aysu Akça (İstanbul) Murat Api (Adana) Oğuz Arslan (İstanbul) Osman Aşçıoğlu (İstanbul) Melahat Dönmez (İstanbul) Haluk Erdal Malatyalıoğlu (Samsun) Şefik Eser Özyürek (Bursa) Mesut Abdulkerim Ünsal (Trabzon) Doğukan Yıldırım (İstanbul) İNFERTİLİTE, ENDOKRİNOLOJİ Murat Berkanoğlu (Antalya) İsmail Çepni (İstanbul) Cem Demirel (İstanbul) Fatih Durmuşoğlu (İstanbul) Cem Fıçıcıoğlu (İstanbul) Erdal Kaya (İstanbul) Özay Oral (İstanbul) Cihat Ünlü (İstanbul) Gonca Yıldırım (İstanbul) JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ Özgür Akbayır (İstanbul) Ahmet Gülkılık (İstanbul) Kemal Güngördük (Mardin) Kadir Güzin (İstanbul) Ceyhun Numanoğlu (İstanbul) Sezai Şahmay (İstanbul) Volkan Ülker (İstanbul) PERİNATOLOJİ Alev Atış (İstanbul) Halil Aslan (İstanbul) Vedat Dayıcıoğlu (İstanbul) Ali Gedikbaş (İstanbul) Ahmet Gül (İstanbul İbrahim Polat (İstanbul) Gökhan Yıldırım (İstanbul) ÜROJİNEKOLOJİ Alpaslan Akyol (Elazığ) Cemal Ark (İstanbul) İbrahim Çelebi (İstanbul) Ağahan Han (İstanbul) KARDİYOLOJİ Atilla Rasih Yener (İstanbul) MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Tuncay Özekinci (Diyarbakır) NEFROLOJİ Taner Baştürk (İstanbul) Rümeysa Kazancıoğlu (İstanbul) NÖROLOJİ Orhan Deniz (İstanbul) ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ Tolga Atay (Isparta) Halil İbrahim Balcı (İstanbul) Kerem Birsel (İstanbul) Mehmet Erdil (İstanbul) Ali Erşen (İstanbul) Cemil Ertürk (İstanbul) Nuh Mehmet Elmadağ (İstanbul) Hasan Hilmi Muratlı (Edirne) Gazi Zorer (İstanbul) PATOLOJİ Selver Özekinci (İstanbul) Fetin Rüştü Yıldız (İstanbul) RADYOLOJİ A.Tan Cimilli (İstanbul) Ali Er (İstanbul) Mustafa Fatih İnecikli (İstanbul) Arda Kayhan (İstanbul) TIBBİ GENETİK Ahmet Aydın (İzmir) Zeynep Ocak (İstanbul) Beyhan Tüysüz (İstanbul) Adnan Yüksel (İstanbul) ÜROLOJİ Halil Başar (İstanbul) Erhan Erdoğan (İstanbul) Bilal Eryıldırım (İstanbul) Yusuf Özlem İlbay (İzmir) Hüseyin Koçan (İstanbul) Enver Özdemir (İstanbul) Fatih Tarhan (İstanbul)

İçindekiler. Istanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi Mayıs 2015 Cilt: 7 Sayı: 2 ISSN 2148-273X Derleme / Review Mide Diffüz Adenokarsinomu-Linitis Plastika Diffuse Gastric Adenocarcinoma-Linitis Plastica B. Kaya, M. Velidedeoğlu, A. Şener, A. Cezik... 47-52 Klinik Araştırma / Clinical Investigation Erken Doğumun Önlenmesi İçin Servikal Serklaj Uygulanan Hastalarda 17 Hidroksiprogesteron Kaproat Kullanımının Değerlendirilmesi Evaluation of 17 Hydroxyprogesterone Caproate Use to Prevent Preterm Births in Patients Treated with Cervical Cerclage M. Eken, E. Çöğendez, O. Temizkan, G. Şahin Ersoy, Z. Bütün, S. Tuğrul... 53-57 Derleme / Review Atletik Performans, Genetik ve Gen Dopingi Atletic Performance, Genetics and Gne Doping K. Ulucan, E. S. Topal, B. K. Aksulu, B. Yaman, İ. C. Çiftci, T. Bıyıklı... 58-62 Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations Yoğun Bakıma Kabul Edilen Zehirlenme Olgularının Analizi Analysis of the Poisoning Cases Admitted into Intensive Care Unit A. Urfalıoğlu, N. Dilmen, S. F. Öner, O. Hanbeyoğlu, Z. Gündoğdu... 63-68 Vajinal Kanamanın İlk Trimester Fetal Anöploidi Tarama Testi Parametrelerine Etkisi The Effect of Vaginal Bleeding on Parameters Used in the First Trimester Fetal Aneuploidy Screening Test M. F. Karslı, K. D. Seçkin, B. Çakmak, C. Toğrul, O. Altınboğa, T. Küçüközkan... 69-72

İçindekiler (devam) Obezitenin Term Gebelerde Maternal ve Fetal Sonuçlara Etkisi: Bir Olgu Kontrol Çalışması The Effect of Obesity on Maternal and Fetal Outcomes in Term Pregnant Women: A Case-Control Study D. Taşdemir, E. Karaman, A. Yıldız, A. Han, Y. Karaman, H. Talay... 73-78 Olgu Sunumları / Case Reports Toraksa Olan Ateşli Silah Yaralanmasında Merminin Atipik Seyri The Atypical Trajectory of a Bullet in Gunshot Injury of Thorax S. Doğan, C. Akman, E. Sağlam Gürmen, Z. Saral Öztürk, T. Ocak... 79-81 Senkron Apendiks ve Kolon Tümörünün Bir Olgu Nedeniyle İrdelenmesi Evaluation of a Case of Synchronous Appendiceal and Colonic Tumors S. C. Ulukent, N. A. Şahbaz, Y. M. Özgün, Ö. Akbayır... 82-83 Baker Kist Orijinli Pigmente Villonodüler Sinovit Pigmented Villonodular Synovitis Originating From The Baker s Cyst: A Case Report B. Dernek, P. Kürsüz Köseoğlu, T. Aydın, M. Dursun, F. N. Kesiktaş... 84-86 Sezaryen Sonrası Vajene Doğan Myom Vaginal Prolapse of a Myoma After Cesarean Section B. Büke, Ç. Güven, D. Şimşek, S. Demir... 87-89 Polihidramniyozun Nadir Görülen İki Nedeni: Konjenital İshal ve Bartter Sendromu Two Rare Causes of the Polyhydramnios: Congenital Diarrhea and Bartter Syndrome O. Işık, A. Günlemez, N. Akçay, E. Yıldızlı, K. Bek, A. Aydoğan, A. Engin Arısoy... 90-93 Ayak Başparmak Distal Falanksta Osteokondroma Osteochondroma of the Distal Phalanx of the Great Toe G. Özdemir, B. Yılmaz, E. A. Yazar... 94-96

İKSST Derg 7(2):47-52, 2015 doi:10.5222/iksst.2015.047 Derleme Mide Diffüz Adenokarsinomu-Linitis Plastika Diffuse Gastric Adenocarcinoma-Linitis Plastica Bülent Kaya*, Mehmet Velidedeoğlu**, Aziz Şener*, Azamet Cezik* *Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği **İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı ÖZET Linitis Plastika (LP), tüm gastrointestinal sistemde görülebilen, submukoza ve musküler tabakaya diffüz olarak yayılan adenokarsinom türüdür. En sık midede görülür. Kötü diferansiye tümör hücrelerinin midenin tamamını infiltre etmesi sonucu, reaktif fibrozise bağlı mide duvarı kalınlaşıp, sert bir hâl alır. Hastalık, lenfatik yayılım yoluyla ve komşu organların içine doğru lokal olarak genişleyerek ya da peritoneal karsinomatoza yol açarak erken dönemde hızla yayılır. Mide kanserinin klasik semptomlarının yanında genişleyemeyen mide nedeni ile erken doygunluk, şişkinlik ve özofagusa reflü gibi yakınmalar görülür. LP tanısında üst gastrointestinal sistem endoskopisi, endoultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve tanısal laparoskopi değerlidir. Endoskopik işlemlerde derin biyopsiler alınması önerilir. LP tedavisi literatürde tartışmalıdır. Cerrahi tedavinin uzun dönem yaşam süresini arttırmadığını iddia eden çalışmalar mevcuttur. Diğer taraftan cerrahi ile birlikte kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarının önerilmektedir. Anahtar kelimeler: mide kanseri, Linitis plastika SUMMARY Linitis Plastica (LP) is a type of adenocarcinoma which can be detected anywhere in gastrointestinal system and characterized by diffuse spread of tumor cells into the submucosa and muscular layer. It is detected most commonly in stomach. Undifferentiated tumor cells infiltrate all gastric wall with reactive fibrosis and gastric wall become thick and rigid. The disease spreads very quickly through lymphatic route to the nearby organs or cause peritoneal carcinomatosis. In addition to classical symptoms of gastric cancer, it is usually represented with early satiety, dyspepsia and reflux. Upper gastrointestinal system endoscopy, endoultrasonography, computed tomography and diagnostic laparoscopy are important tools in the diagnosis of LP. Deeper biopsies are recommended in endoscopic interventions. The treatment of LP has been extensively discussed in the literature. Some authors claimed that surgery does not improve long term survey in LP. On the other hand, surgery with chemotheraphy and radiotheraphy are suggested by many authors. Key words: gastric cancer, Linitis plastica GİRİŞ Linitis Plastika (LP), tüm gastrointestinal sistemde görülebilen, submukoza ve musküler tabakanın içine diffüz olarak yayılan adenokarsinom türüdür. En sık midede rastlanır. Diğer mide kanseri tiplerine göre daha genç yaştaki hastalarda görüldüğü belirtilmiştir. Hastalık, dolum defekti ya da yaygın ülserasyon olmaksızın midenin büyük bir kısmının ya da tamamının rijit olması ile karakterizedir (2). Kötü diferansiye tümör hücrelerinin midenin tamamını infiltre etmesi sonucu, reaktif fibrozise bağlı mide duvarı kalınlaşıp sert bir hâl alır (1-3). Hastalık tarafından infiltre edilen mide duvarı, matara mide olarak da adlandırılan görünümün oluşmasına neden olur. Malign hücrelerin peristaltizm boyunca yayılması sonucu mide, hacmi küçülerek özofagus ile duodenum arasında huni gibi bir hâl alır. Bunun sonucunda gıdalar kolayca yemek borusuna geri kaçabilir (2). Mide kanseri erken dönemde bulgu vermediği için, hastalar ileri aşamalarda başvurur. Zengin lenfatik yayılım olması nedeniyle, kanser hızla cerrahi rezeksiyon sınırlarının ilerisine yayılır. Bu yüzden semptomlar başladıktan sonra gelen hastalarda genellikle uzak metastazlar mevcuttur (1). LP terimi makroskopik bulgularına göre ilk kez 1858 yılında Brinton tarafından tanımlanmıştır (4). Yine 1943 te, Saphir hastalığın makroskopik morfolojisini, neoplastik özelliklerini ve metastatik yayılımını tarif edene kadar hastalığın neoplastik mi yoksa inflamatuvar bir Alındığı tarih: 30.11.2014 Kabul tarihi: 21.03.2015 Yazışma adresi: Doç. Dr. Bülent Kaya, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Turgut Özal Cad. No.1 Küçükçekmece / İstanbul e-posta: drbkaya@yahoo.com 47

İKSST Derg 7(2):47-52, 2015 süreç mi olduğu tam olarak anlaşılamamıştır (5). LP tüm mide kanserlerinin yaklaşık %3-19 unu oluşturur (6). Tüm dünyada insidansında dikkat çekici bir artış gözlenmektedir. Hastalık, lenfatik yayılım yoluyla ve komşu organların içine doğru lokal olarak genişleyerek ya da peritoneal karsinomatoza yol açarak erken dönemde hızla yayılır. Hematojen yolla karaciğer metastazı %10 gibi göreceli olarak daha az görülür (7). Karaciğer metastazı, uzak lenf nodu metastazı ya da peritoneal karsinamatoz varlığında ortalama sağ kalım yalnızca 6 ay olarak bulunmuştur (8). Midede en sık antrum ve pilorik bölge etkilenirken, tüm mide tutulumu nadir değildir. LP tanısı için mide duvarının dairesel olarak en az 1/3 inin etkilenmesi gerektiği belirtilmiştir (9). Gastrik linitis plastica tipik olarak diffüz tip gastrik adenokarsinomunun submukoza ve muskularis propriaya infiltrasyonu nedeniyle oluşur. Ancak nadir görülse de, lobuler meme kanserinin hematojen yayılımı, metastatik gastrik linitis plastikanın en sık nedenidir (10). Otopsi serilerinde metastatik meme kanserli olguların %15 inde gastrik metastaz saptanmıştır (11). Hastalığın morbidite ve mortalitesi yüksek olup, 5 yıllık sağkalımın % 3-10 arasında değiştiği bildirilmiştir (12,13). Hastalık mukozanın derin tabakasında meydana geldiğinden mukoza yüzeyinde belirgin anormallik görülmeyebilir. Bu durum endoskopik tanı konmasını güçleştirebilir. Bu hastalarda birden çok ve derin biyopsilerin alınması gerekebilir (14). Histolojik olarak taşlı yüzük hücre tipindeki gastrik adenokarsinomların %7 ila 10 unu linitis plastika oluşturmaktadır (13). Mide duvarında yaygın neoplastik infiltrasyon ve dezmoplastik reaksiyon yapan hastalığın seyri sırasında, mide duvarı rijid bir hâl alır (Resim 1). Linitis plastica durumunu oluşturan kanser hücreleri tarafından salınan EGF (Epidermal growth factor) ve TGF (Transforming growth factor) gibi faktörler, kollajen sentezine neden olarak submukozal kalınlaşmadan sorumludur. Hızlı bir şekilde lenfatiklere yayılan hastalığın peritoneal karsinomatoza neden olması nadir değildir. Hastalığın genetik kökenleri üzerinde durulmuş, mide epitel proliferasyonunu düzenleyen gen olan PSCA geninde defekt tespit edilmiştir. Ayrıca E-Cadherin gen mutasyonu kanser gelişiminde suçlanmıştır (15,16). Resim 1. Mide duvarında tümöral infiltrasyon ile yaygın kalınlaşma. SEMPTOMLAR Mide kanserlerinde en sık görülen semptomlar kilo kaybı, iştahsızlık, karın ağrısı, epigastriumda kitle, disfaji, bulantı ve kusma gibi yakınmalardır (7). Hazımsızlık, anemiye bağlı hâlsizlik gibi yakınmalerle de karşılaşılır. Linitis plastica tipi mide kanserlerinin en önemli özelliği geç belirti vermesidir. Klasik mide kanseri semptomlarının yanında sertleşmiş ve genişleyemeyen mide yapısından dolayı gıda intoleransı, çabuk doyma, şişkinlik gibi semptomlar LP de daha sık görülebilir. Ayrıca sert ve genişlemeyen mide, gıdaların özofagusa reflüsüne neden olabilir. TANI Midenin LP tipi adenokarsinomunun tanısı geleneksel olarak fırça sitoloji ve mukozal biyopsi ile konulur. Ancak bu teknikler lezyonun submukozal yerleşiminden dolayı yanlış negatif sonuçlar verebilir. Endoskopik incelemede mide mukozası kısmen normal görünebilir. Mukoza vişne kırmızısı renginde olabilir. Bu durum akut veya kronik gastrit olarak yorumlanabilir. İncelemede genişlemiş mide kıvrımları saptanması önemli bir bulgudur.. Endosonografi (EUS) rehberliğinde ince iğne aspi- 48

B. Kaya ve ark., Mide Diffüz Adenokarsinomu-Linitis Plastika rasyon biyopsisi, anaplastik bir neoplazmın göstergesi olan bol miktarda serbest malign hücrelerin tespit edilmesini kolaylaştırır (7,17). Bu hastalığın karakteristik histopatolojik özelliği, aşırı desmoplastik reaksiyonun eşlik ettiği minimal mukozal değişimle birlikte submukoza ve stromaya hücresel yayılım olmasıdır (7,18). Yalnızca mukoza içeren standart endoskopik biyopsiler doğru tanı konulamamasına yol açabilir. Bu şekildeki şüpheli olgularda daha büyük ve derinden doku alınmasına olanak sağlayan diatermi özelliği olan kementler kullanılabilir. Ancak bu durumda da perforasyon riski göz ardı edilmemelidir. Aynı noktadan multipl biyopsi alınması da doğru tanı koyma şansını artırır. Musküler tabaka ya da subserozada görülebilse de tipik stromal reaksiyon submukozal tabakada belirgindir (14). Endoskopik biyopsilerde %30 lara varan oranda yanlış negatif sonuçlar olabilir (17). Hatta Shan ve ark. (18) 55 hastanın hiçbirinde ilk endoskopide tanı konulamadığını, ikinci endoskopide 4, üçüncü endoskopide 12 hastanın tanı aldığını bildirmişlerdir. Tipik endoskopik bulgu, mide duvarının kalınlaşması ve sertleşmesi şeklindedir. Benzer endoskopik görünüme sahip olmaları nedeniyle, gastrik lenfoma, Menetrier hastalığı, amiloidosiz gibi hastalıklar ayırıcı tanıda yer alır (18). Birtakım gastrit olguları da LP yi taklit edebilir. Koroziv gastrit ve sitomegalovirüs gastriti bunlara örnektir. İdiyopatik fibrozisle giden hipertrofik gastrit, etiyolojisi aydınlatılamamış, linitis plastika görünümüne diğer bir antitedir (19). Endoultrasonografinin (EUS) mide duvarı invazyonunu göstermede ve perigastrik lezyonları saptamada faydalı bir görüntüleme yöntemi olduğu gösterilmiştir (18,20). Shan ve ark. (18), LP nin EUS incelemesinde ultrasonografik olarak 5 kattan oluşan mide duvarının kaybolduğunu ve bunun yerini mide duvarının hipoekojenik kalınlaşmasının aldığını bildirmişlerdir. İlk 3 tabakanın bulanıklaştığını ve kalınlaştığını, 4. tabakanın ise belirgin bir şekilde kalınlaştığını saptamışlardır. LP ile bazı hastalıklar benzer endoskopik görünüme sahip olsa da bunların EUS görüntüleri birbirinden farklıdır. Örneğin, yalnızca 2. tabakanın kalınlaştığı görülürse tanıda Menetrier hastalığı akla gelmelidir. Gastritis sistik profunda da tipik EUS görüntüsü ise, kalınlaşmış submukozal tabakada ekojenik olmayan multiloküler kistik kütlenin olmasıdır (21). Ancak gastrik linitis plastika ile primer gastrik lenfoma, benzer EUS görüntüsüne sahip olabilir. Ayırıcı tanıyı ileri evrelerde EUS ile de yapmak zordur (22). Songur ve ark. (22), primer gastrik lenfomanın ekojenitesinin belirgin olarak gastrik linitis plastikadan daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Gastrik divertikülozda endoskopik görünüm ve tomografik bulgular LP ile karışabilir. EUS eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi gereksiz müdahalelerin önüne geçebilir (23,24). Yine EUS işlemi sırasında alınan biyopsilerin tanı koymada değeri daha yüksektir. EUS ile perigastrik lenf bezlerinin değerlendirilmesi başarı ile yapılır. Ameliyat öncesi tetkik aşamasında hastalığın yaygınlığının da araştırılması gerekmektedir. Abdominal bilgisayarlı tomografi, mide duvarında kalınlaşma ile birlikte, mideyle komşu organlar arasındaki planda silikleşme ya da çevre lenf bezlerinde infiltrasyon tespit edebilir (Resim 2). Resim 2. Kalınlaşmış ve matara benzeri görünüm almış mide (http://library.med.utah.edu/). F-18 fluorodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisinin (FDG PET) mide kanserindeki kullanımı sınırlıdır. Çünkü primer gastrik tümörlerin bu izotopa çok fazla afiniteleri yoktur. Düşük olması ya da hiç FDG tutulumu olmaması taşlı yüzük hücrelerinden dolayıdır (25). TEDAVİ Linitis plastikanın tedavisi tartışmalı bir konudur. Peritoneal ekilme, lenf bezi metastazı ve komşu 49

İKSST Derg 7(2):47-52, 2015 organlara tümörün yayılımının sık görülmesi nedeniyle hastaların ancak %20 si total gastrektomiden yarar görmektedir (26). Hastaların çoğunda tam rezeksiyon mümkün olmadığından, son birkaç yıldır, postoperatif radyoterapi ve/veya kemoterapi ya da neoadjuvan yaklaşımlar tartışılmaktadır (25,26). Bazı yazarlar, radikal cerrahiye ilaveten bir sistemik ve/veya intraperitoneal kemoterapi gibi daha radikal multimodalite içeren tedavi yaklaşımlarını savunurken, diğerleri ise, küratif cerrahi uygulanan hastalarda dahi genel sağkalım düşük bulunduğu için, hastalara yalnızca primer kemoterapinin verilmesinin uygun olacağını belirtmektedirler (27-29). Aranha ve ark. (30), hiçbir tedavi almayan hastalara kıyasla palyatif kemoterapi ya da radyoterapi alanlarda ortalama sağkalımda belirgin bir artış tespit etmişlerdir. Bir başka çalışmada, küratif rezeksiyondan sonra yıllık sağ kalım oranı %11,5 olarak bulunmuştur (31). Schauer ve ark. (8) çoklu organ rezeksiyon ve metastazektomileri yapmalarına rağmen, hastalarının ancak 1/3 inde R0 rezeksiyona ulaşabilmişlerdir. Diğer bir çalışmada, hiçbir tedavi görmeyen hastalarda sağkalım oranı 7,8 ayken, tam rezeksiyon uygulananlarda bu oran 30,2 aya çıkmıştır. Ancak palyatif rezeksiyonun sağkalım avantajı sağlamadığı bildirilmiştir (32). Yine 16 dan fazla lenf bezi tutulumu olan hastaların çoğunda kemik metastazı mevcut olup, bu hastalar kötü prognoza sahiptirler (32). Tanısal laparoskopi LP tedavisinde önemli bir role sahiptir. Lokal tümör yayılımı, lenfatiklere ve komşu organlara yayılım, uzak metastazlar ve peritoneal tutulumun histopatolojik olarak teyit edilmesi, tanısal laparoskopi ile ortaya konabilir. Schauer ve ark. (8) çalışmalarında hastalarının %60 ında peritoneal yayılımı ancak laparoskopi sonrasında tespit edilebilmiş, tomografi bu hastalarda yetersiz kalmıştır. Bu yaklaşım gereksiz laparotomi ve geniş rezeksiyonlardan kaçınılmasını sağlayacaktır (33,34). Literatürde LP ile ilgili en geniş serilerden birisi olan Schauer ve ark. nın (8) bildirdiği 120 hastalık çalışmada, ortalama yaşam süresi 8 ay olarak tespit edilmiş, beş yıllık sağkalım %8 olarak bulunmuştur. Hastalara uygulanan R0, R1, R2 rezeksiyonlar sonrasında ortalama yaşam süresi sırayla 17, 6 ve 6 ay olarak bulunmuştur. R1 ve R2 rezeksiyon yapılan hastalarda ortalama yaşam süresi açısından fark görülmemiştir. Lavaj sitolojisi, uzak metastaz ve rezeksiyon oranlarının sağkalıma anlamlı etkisi olduğu bulunmuştur. Pedrazzani ve ark. nın (9) bildirdiği 102 olguluk seri, literatürde diğer önemli hasta grubunu oluşturmaktadır. Bu hastalar 1990-2007 yılları arasında tedavi edilmişlerdir. Bu hastaların 10 u preoperatif olarak inoperabıl olarak değerlendirilmiştir. Cerrahi eksplorasyon yapılan 92 hastanın 32 si unrezektabıl olarak sınıflandırılmıştır. Rezeksiyon uygulanan 60 hastanın 20 sine palyatif cerrahi (R2), 12 sine R1 rezeksiyon uygulanmıştır. Geri kalan 28 hastaya kürative cerrahi (R0) uygulanmıştır. Bu hastaların ortalama yaşam süresi 5,7 ay olarak tespit edilmiştir. Nüks eden olguların büyük bir kısmında (18 hasta) tümör peritoneal yüzeyde yinelenmiştir. Çalışmanın sonucunda hastaların ileri evrelerde tanı aldıkları, hastaların, ancak %30 unda R0 küratif rezeksiyon şansının olası olduğu, R0 rezeksiyondan sonra bile kür şansının olmadığı, bütün hastalarda rekürenslerin intraabdominal bölgede ortaya çıktığı ve bunun nedeninin de peritoneal ekilme olduğu sonucuna varılmıştır. Klasik mide kanserinde olduğu gibi, peritoneal sitolojinin müspet olduğu olgularda, intraabdominal (peritoneal ve/veya lokorejyonel) rekürens çok sık görülmektedir. Gastrik kanser için daha önceden gösterildiği gibi, pozitif peritoneal sitoloji ya da sınırlı peritoneal karsinomatoz olan LP olgularında hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HİPEK) bir tedavi seçeneği olabilir (35,36). Diffüz tip gastrik kanserli hastalarda ancak tam rezeksiyon prognoza olumlu etki edebilir. Çoklu organ rezeksiyonu gerekli bile olsa, R0-rezeksiyon yapılabileceği düşünülüyorsa ancak o zaman cerrahi rezeksiyon endikedir. Peritoneal karsinomatöz ya da pozitif lavaj sitoloji varlığında cerrahi yöntem herhangi sağkalım avantajı sağlamaz (11). LP hastalarının cerrahi sonrası takibi standart mide kanserli hastalardan çok farklı değildir. CA 19-9 düzeyleri (eşik değeri 45 U/I) prognostik faktör olarak değerlendirilebilir. Mide kanserinde lenf nodu metastazı ve peritoneal yayılım olduğunda yükseldiği bilinmektedir. Artmış serum CA 19-9 seviyeleri ile kötü prognoz arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Serbest peritoneal tümör hücre varlığının immünositokimyasal yöntemlerle tespit edilmesi çok kuvvetli bağımsız prognostik bir faktör olmuştur (37). Bu grup 50

B. Kaya ve ark., Mide Diffüz Adenokarsinomu-Linitis Plastika hastalar, M1 olan diğer hastalıklardaki gibi çok kısa sağ kalıma sahiptirler (38). Sonuç olarak, Linitis plastika kötü prognoza sahip, genellikle ileri evrede karşımıza çıkan adenokarsinomanın bir formu olup, hastaların çoğunda küratif tedavi şansı yoktur. Primer cerrahi sonrası da prognoz kötü seyretmektedir. Ancak değişik alternatif tedavilere rağmen, cerrahi rezeksiyon tek potansiyel küratif yaklaşım olmaya devam etmektedir. Komplet rezeksiyon prognozda iyileşmeye yol açabilir. Cerrahi, ancak komplet rezeksiyon şansı varsa önerilmelidir. Hastaları palyatif kemoterapiye mahkum etmek yerine, preoperatif kemoterapi ve/veya HİPEK i içeren çok yönlü tedavi modalitelerin denenmesi daha fazla yarar sağlayabilir. KAYNAKLAR 1. Yu J, Yang D, Wei F, Sui Y, Li H, et al. The staging system of metastatic lymph node ratio in gastric cancer. Hepato-gastroenterology 2008;55:2287-90. 2. Jafferbhoy S, Shiwani H, Rustum Q. Managing Gastric Linitis Plastica: Keep the scalpel sheathed. Sultan Qaboos University Medical Journal 2013;13: 451-3. http://dx.doi.org/10.12816/0003269 3. Kodera Y, Nakanishi H, Ito S, Mochizuki Y, Yamamura Y, et al. Detection of disseminated cancer cells in linitis plastica-type gastric carcinoma. Japanese Journal of Clinical Oncology 2004;34:525-31. http://dx.doi.org/10.1093/jjco/hyh097 4. London. BW. The Disease of the Stomach. 1859:310. 5. Saphir O PM. Linitis Plastica Type of Carcinoma. Surg Gyn and Obst 1943;76:206-13. 6. Sah BK, Zhu ZG, Chen MM, Yan M, Yin HR, et al. Gastric cancer surgery and its hazards: post operative infection is the most important complication. Hepatogastroenterology 2008;55:2259-63. 7. Mastoraki A, Papanikolaou IS, Sakorafas G, Safioleas M. Facing the challenge of managing linitis plastica--review of the literature. Hepato-gastroenterology 2009;56:1773-8. 8. Schauer M, Peiper M, Theisen J, Knoefel W. Prognostic factors in patients with diffuse type gastric cancer (linitis plastica) after operative treatment. European Journal of Medical Research 2011;16:29-33. http://dx.doi.org/10.1186/2047-783x-16-1-29 9. Pedrazzani C, Marrelli D, Pacelli F, Di Cosmo M, Mura G, et al. Gastric linitis plastica: which role for surgical resection? Gastric cancer: official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association 2012;15:56-60. 10. Taal BG, Peterse H, Boot H. Clinical presentation, endoscopic features, and treatment of gastric metastases from breast carcinoma. Cancer 2000;89:2214-21. http://dx.doi.org/10.1002/1097-0142(20001201)89: 11<2214::AID-CNCR9>3.0.CO;2-D 11. Cormier WJ, Gaffey TA, Welch JM, Welch JS, Edmonson JH. Linitis plastica caused by metastatic lobular carcinoma of the breast. Mayo Clinic Proceedings 1980;55:747-53. 12. Salvon-Harman JC, Cady B, Nikulasson S, Khettry U, Stone MD, et al. Shifting proportions of gastric adenocarcinomas. Archives of Surgery 1994;129:381-8; discussion 8-9. 13. Park JC, Lee YC, Kim JH, Kim YJ, Lee SK, et al. Clinicopathological aspects and prognostic value with respect to age: an analysis of 3,362 consecutive gastric cancer patients. Journal of Surgical Oncology 2009; 99:395-401. http://dx.doi.org/10.1002/jso.21281 14. Karila-Cohen P, Petit T, Aparicio T, Teissier J, Merran S. Linitis plastica. Journal de Radiologie 2005;86:37-40. http://dx.doi.org/10.1016/s0221-0363(05)81320-4 15. Upcinskas J, Wex T, Link A, Bartuseviciute R, Dedelaite M, et al. PSCA and MUC1 gene polymorphisms are linked with gastric cancer and pre-malignant gastric conditions. Anticancer Res 2014;34(12):7167-75. 16. Li XJ, Zhao Y, Ren H. E-cadherin expression and CDH1 promoter methylation in sporadic and hereditary gastric cancer. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2015;35:125-7. 17. Carter JE, Nelson JJ, Eves M, Boudreaux C. Diagnosis of linitis plastica-type gastric adenocarcinoma by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration: a case report. Acta Cytologica 2008;52:725-8. http://dx.doi.org/10.1159/000325630 18. Shan GD, Xu GQ, Li YM. Endoscopic ultrasonographic features of gastric linitis plastica in fifty-five Chinese patients. Journal of Zhejiang University Science B 2013;14:844-8. http://dx.doi.org/10.1631/jzus.b1200307 19. Terada T. Idiopathic fibrosing hypertrophic gastritis: a new entity that mimics linitis plastica carcinoma. Endoscopy 2009;41 Suppl 2:E90. http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1077664 20. Caletti G, Fusaroli P, Togliani T, Bocus P, Roda E. Endosonography in gastric lymphoma and large gastric folds. European journal of ultrasound: official journal of the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology 2000;11:31-40. http://dx.doi.org/10.1016/s0929-8266(99)00080-4 21. Okada M, Iizuka Y, Oh K, Murayama H, Maekawa T. Gastritis cystica profunda presenting as giant gastric mucosal folds: the role of endoscopic ultrasonography and mucosectomy in the diagnostic work-up. Gastrointestinal Endoscopy 1994;40:640-4. http://dx.doi.org/10.1016/s0016-5107(94)70272-1 22. Songur Y, Okai T, Watanabe H, Motoo Y, Sawabu N. Endosonographic evaluation of giant gastric folds. Gastrointestinal Endoscopy 1995;41:468-74. http://dx.doi.org/10.1016/s0016-5107(05)80005-7 23. Vander Noot MR, Eloubeidi MA, Chen VK, Eltoum I, Jhala D, et al. Diagnosis of gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. Cancer 2004;102:157-63. http://dx.doi.org/10.1002/cncr.20360 24. Patel SD, Semeraro D, Hall RI. Linitis plastica due to 51

İKSST Derg 7(2):47-52, 2015 gastric diverticulosis. Journal of the Royal Society of Medicine 2005;98:416-7. http://dx.doi.org/10.1258/jrsm.98.9.416 25. Sampath S, Harisankar CN, Bhattacharya A, Gupta R, Mittal BR. F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in the staging of linitis plastica caused by primary gastric adenocarcinoma. World Journal of Nuclear Medicine 2013;12:67-9. http://dx.doi.org/10.4103/1450-1147.136696 26. Visset J, Hamy A, Letessier E, Aillet G, Paineau J. Linitis plastica of the stomach. Factors influencing prognosis. Chirurgie; memoires de l Academie de chirurgie. 1992;118:236-42; discussion 43. 27. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. The New England Journal of Medicine 2001;345:725-30. http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa010187 28. Yonemura Y, de Aretxabala X, Fujimura T, Fushida S, Katayama K, et al. Intraoperative chemohyperthermic peritoneal perfusion as an adjuvant to gastric cancer: final results of a randomized controlled study. Hepato-Gastroenterology 2001;48:1776-82. 29. Sasaki T, Koizumi W, Tanabe S, Higuchi K, Nakayama N, et al. TS-1 as first-line therapy for gastric linitis plastica: historical control study. Anti-Cancer Drugs 2006;17:581-6. http://dx.doi.org/10.1097/00001813-200606000-00013 30. Aranha GV, Georgen R. Gastric linitis plastica is not a surgical disease. Surgery 1989;106:758-62. 31. Moreaux J, Barrat F, Msika S. Linitis plastica of stomach. Study of 102 cases surgically treated. Results of the surgical treatment. Chirurgie; memoires de l Academie de chirurgie 1986;112:485-92. 32. Kodera Y, Ito S, Mochizuki Y, Yamamura Y, Misawa K, et al. The number of metastatic lymph nodes is a significant risk factor for bone metastasis and poor outcome after surgery for linitis plastica-type gastric carcinoma. World journal of surgery 2008;32:2015-20. http://dx.doi.org/10.1007/s00268-008-9672-z 33. Nakagawa S, Nashimoto A, Yabusaki H. Role of staging laparoscopy with peritoneal lavage cytology in the treatment of locally advanced gastric cancer. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2007;10:29-34. http://dx.doi.org/10.1007/s10120-006-0406-3 34. de Graaf GW, Ayantunde AA, Parsons SL, Duffy JP, Welch NT. The role of staging laparoscopy in oesophagogastric cancers. European journal of surgical oncology: the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2007;33:988-92. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2007.01.007 35. Yan TD, Black D, Sugarbaker PH, Zhu J, Yonemura Y, et al. A systematic review and meta-analysis of the randomized controlled trials on adjuvant intraperitoneal chemotherapy for resectable gastric cancer. Annals of Surgical Oncology 2007;14:2702-13. http://dx.doi.org/10.1245/s10434-007-9487-4 36. Roviello F, Marrelli D, Neri A, Cerretani D, de Manzoni G, et al. Treatment of peritoneal carcinomatosis by cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion (IHCP): postoperative outcome and risk factors for morbidity. World Journal of Surgery 2006;30(11):2033-40; discussion 41-2. http://dx.doi.org/10.1007/s00268-006-0038-0 37. Fujimoto T, Zhang B, Minami S, Wang X, Takahashi Y, et al. Evaluation of intraoperative intraperitoneal cytology for advanced gastric carcinoma. Oncology 2002;62:201-8. http://dx.doi.org/10.1159/000059566 38. Badgwell B, Cormier JN, Krishnan S, Yao J, Staerkel GA, et al. Does neoadjuvant treatment for gastric cancer patients with positive peritoneal cytology at staging laparoscopy improve survival? Annals of Surgical Oncology 2008;15:2684-91. http://dx.doi.org/10.1245/s10434-008-0055-3 52

İKSST Derg 7(2):53-57, 2015 doi:10.5222/iksst.2015.053 Araştırma Erken Doğumun Önlenmesi İçin Servikal Serklaj Uygulanan Hastalarda 17 Hidroksiprogesteron Kaproat Kullanımının Değerlendirilmesi Evaluation of 17 Hydroxyprogesterone Caproate Use to Prevent Preterm Births in Patients Treated with Cervical Cerclage Meryem Eken*, Ebru Çöğendez*, Osman Temizkan**, Gülçin Şahin Ersoy***, Zafer Bütün*, Semih Tuğrul**** *Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği **Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ***Kartal Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ****Özel Medistate Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ÖZET Amaç: Servikal serklaj uygulanan hastalarda 17-hidroksiprogesteron kaproat (17-P) kullanımının doğum zamanı üzerindeki aditif etkisinin incelenmesidir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, retrospektif olarak 2008-2013 yılları arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde servikal serklaj uygulanan gebelerin incelenmesi planlanmıştır. Kontrol grubu yalnızca servikal serklaj uygulanan gebelerden, araştırma grubu ise servikal serklaj ile birlikte haftalık 17-P enjeksiyonları ile tedavi edilen gebelerden oluşturulmuştur. Primer çalışma sonucu 34. haftadan önce gelişen erken doğum ve 1500 g altında yenidoğan doğum oranlarını değerlendirmek olarak belirlenmiştir. Bulgular: Servikal serklaj tedavisine ilaveten 17-P kullanan grupta 34. gestasyonel hafta ve öncesi doğum oranı ve çok düşük doğum ağırlıklı (<1500 g) doğum oranı kullanmayan gruba göre daha düşük izlenmiştir (sırasıyla p=0,004, p=0,004). Sonuç: Servikal serklaj uygulanan gebelerde servikal serklajı takiben haftalık 17-P kullanımı gebelik süresini uzatma açısından etkili görünmekte olup, bu konuda daha fazla hasta ile yapılmış prospektif randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. Anahtar kelimeler: servikal serklaj, 17- hidroksiprogesteron kaproat (17-P), preterm doğum SUMMARY Objective: The primary aim of this study was to evaluate the effect of 17 alpha hydroxyprogesterone caproate (17-P) in the prevention of preterm labor in patients with cervical cerclage. Material and Methods: A retrospective cohort study was designed to analyze the utilization of cervical cerclage in pregnant women treated at Zeynep Kamil Education and Research Hospital between 2008 and 2013. The patients were divided into two groups: patients receiving cerclage and 17-P combination therapy constituted the study group whereas the control group composed of patients who had been treated with cerclage only. The primary outcome measures were defined as the rate of premature birth before the 34. week of gestation and the rate of deliveries with a birth weight below 1500 g. Results: The incidence of very low birth weight (<1500 g) and 34 gestational ages infants was significantly lower in the patients receiving cerclage and 17-P than the patients treated only with cerclage (p=0.004 p=0.004). Conclusion: The weekly administration of 17-P following cervical cerclage for the prevention of preterm delivery seems to be effective in prolonging pregnancy. We are of the opinion that further prospective randomized controlled trials are necessary to confirm these findings. Key words: cervical cerclage, 17- hydroxyprogesterone (17-P), preterm birth Alındığı tarih: 17.10.2014 Kabul tarihi: 26.01.2015 Yazışma adresi: Uzm. Dr. Meryem Eken, Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Op. Dr. Burhanettin Üstünel Cad. No: 10 Üsküdar / İstanbul e-posta: meryemkurek@yahoo.com 53

İKSST Derg 7(2):53-57, 2015 GİRİŞ Yıllar içerisinde obstetri alanında yaşanan tüm gelişmelere karşın erken doğum hâlen önemli bir sağlık sorunu olarak kabul edilmektedir (1). Erken doğumu önlemek için yatak istirahati, pesser uygulaması, servikal serklaj ve progesteron tedavisi gibi birçok tedavi kullanılmaktadır. Servikal serklaj erken doğumu engellemek amacıyla serviksin dikiş konularak kapalı tutulmasına dayanan tartışmalı bir girişimdir. Kısa serviks ve/veya hunileşme olarak tanımlanan servikal yetmezlikte servikal serklaj kullanımını irdeleyen klinik çalışmalar, erken doğumun önlenmesinde servikal serklajın öneminin belirlenmesi açısından yetersiz kalmış, servikal serklaj etkinliğinin araştırmanın gerçekleştirildiği popülasyonla bağlantılı olduğu öne sürülmüştür (2). Gebeliğin idamesinde oynadığı önemli fizyolojik rol de göz önüne alınarak, progesteron tedavisinin (doğal progesteron ve sentetik progestinler dâhil olmak üzere) düşük gelişiminin önlenmesi ve doğumun geciktirilmesi üzerine olan etkileri yoğun bir şekilde araştırma konusu yapılmıştır (3). Her ne kadar 17-P nin hangi mekanizma üzerinden yineleyen erken doğum riskini azalttığı henüz ortaya konulamamışsa da, myometriyumun sessiz fazı (4), immün yanıtın düzenlenmesi (5,6) servikal olgunlaşma süreçlerinde (7) kullanılan yolaklara ilişkin çeşitli tespitlerde bulunulmuştur. Biz bu çalışmada, çeşitli endikasyonlar ile (gerek erken doğum öyküsü gerekse servikal uzunluk < 25 mm olması nedeniyle) serklaj yapılan hastalarda doğuma kadar uygulanan intramusküler 17-P tedavisinin doğum haftasına olan etkisini değerlendirmeyi amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamızda Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Eylül 2008-Aralık 2013 tarihleri arasında servikal yetmezlik tanısı alan ve 2 veya daha fazla 2. trimester gebelik kaybı olan gebelere yapılan servikal serklaj olguları retrospektif olarak incelenmiştir. Servikal yetmezlik tanısı transvajinal ultrasonografi ile yapılan servikal ölçümün 25 mm kısa olması ve hunileşme bulguları ile konulmuştur. Transvajinal yolla yapılan servikal uzunluk ölçümleri ve hunileşme bulguları not edilmiştir. Hastaların tamamı 11.-14. gebelik haftaları arasında gebelik yaşı tayini, erken majör fetal anomaliler ve kromozomal anomaliler açısından değerlendirilmiştir. Tüm hastaların idrar kültürü, vajinal kültürü ve servikal smear tetkikleri mevcuttur. Sonuçları normal olan hastalara genel anestezi altında mersilen mesh ile Mc-Donald serklaj yöntemi (8) kullanılarak servikal serklaj işlemi uygulanmıştır. Bu çalışma döneminde toplam 72 hastaya servikal serklaj uygulanmıştır. Bunlardan 9 olgu acil serklaj yapılan hastalar olduğundan bu olgular çalışma dışı bırakılmıştır. Servikal serklaj sonrası takip edilen hastalardan 46 sına 34. gestasyonel haftaya kadar haftalık intramusküler 500 mg 17-P tedavisi verilmiş ve 17 olguya da 17-P verilmemiştir. Her iki grup bebek doğum kiloları, doğum haftaları, 34. gebelik haftasından küçük doğumlar ve çok düşük doğum tartılı bebek (<1500 g) doğumu açısından kıyaslandı. Hastaların demografik özelliklerinden yaş, gebelik sayısı, gebelik kaybı ve serklaj uygulanma haftaları kaydedilmiştir. Koryoamniyonit, kanama, uterus kontraksiyonları, çoğul gebelikler veya amnion membran rüptürü olan hastalar çalışmaya dâhil edilmemiştir. İşlem sırasında tüm hastalara tek doz profilaktik antibiyoterapi tedavisi uygulanmıştır. Araştırmanın istatistik analizleri için SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programı kullanıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare analizi, sürekli değişkenlerin progesteron kullanımına göre karşılaştırılması için ise independent t testi (bağımsız örneklem t-testi) ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Araştırmanın tümünde anlam düzeyi olarak p değeri <0,05 kabul edildi. BULGULAR Her iki grup ortalama yaş, gebelik sayısı, gebelik haftası açısından değerlendirildiğinde bulguların benzer olduğu gözlenmiştir (Tablo 1). Yine her iki grubun serklaj yapılma hafta ortancaları birbirine yakın izlenmiştir (p= 0,285) (Tablo 1). Serklaj yapılma endikasyonları açısından farklılık 54

M. Eken ve ark., Erken Doğumun Önlenmesi İçin Servikal Serklaj Uygulanan Hastalarda 17 Hidroksiprogesteron Kaproat Kullanımının Değerlendirilmesi Tablo 1. Hastaların klinik ve demografik özellikleri. Yaş Gravida Gebelik kaybı Serklaj haftası NSD C/S Abortus gelişimi Doğum ağırlığı Doğum haftası 17-P(+) Grup (n=46) Ort± Std/% (n) 31,5±5,6 4 (2-8)* 2 (0-6)* 14 (11-18)* %26,6 (n=12) %73,3 (n=33) %0 (n=0) 3100 (410-4300)* 38 (22-40) 17-P(-) Grup (n=17) Ort±Std/% (n) 32,5± 4,3 4 (3-6)* 2 (1-4)* 15 (12-19)* %23,5 (n=4) %64,7 (n=11) %11,7 (n=2) 3000 (320-4210)* 36 (19-40) P değeri 0,489 0,743 0,419 0,285 1,00 0,116 0,02 *Ortanca (minimum-maksimum), NSD: Normal Spontan Vajinal Doğum, C/S: Sezaryen Doğum Tablo 2. Hastaların servikal serklaj endikasyonlarının dağılımı. Servikal yetmezlik (<25 mm) 2. trimester gebelik kaybı *p<0,05 17-P(+) (n=46) %(n) %26,7 (n=12) %73,3 (n=33) 17-P(-) (n=17) %(n) %23,5 (n=4) %76,5 (n=13) P değeri* 1,00 izlenmedi (p=1,00) (Tablo 2). Her 2 grupta da en sık, 2 den çok 2. trimester gebelik kaybı endikasyonu ile serklaj yapıldığı gözlendi. Doğum şekilleri açısından bakıldığında ise gruplar açısından fark izlenmedi (p=1,00). 17-P kullanan grup da abortus izlenmezken, kontrol grubunda %11,7 (n=2) oranında gebelik abortus ile sonuçlanmıştır. Her iki grupta da serklaj sonrası doğum şeklinin en sık sezaryen ile doğum olduğu görülmüştür (Tablo 1). 17-P kullanan grupta ortalama doğum haftası 38 izlenirken kullanmayan grupta 36 izlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı izlendi (p=0,02) (Tablo 1). Doğum kiloları açısından iki grup arasında istatistiksel olarak fark izlenmedi (p=0,116) (Tablo 1). Çok düşük doğum ağırlıklı (<1500 g) bebek doğurma oranları 17-P kullanan grupta kullanmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük izlenmiştir (p=0,004) (Tablo 3). Benzer şekilde 34. gebelik haftasından önce doğum oranı 17-P kullanan grupta kullanmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük bulundu (p=0,004) (Tablo 3). Tablo 3. Otuz dört gebelik haftası öncesi ve 1500 g altı doğum oranları. Doğum ağırlığı 1500 g Gebelik haftası 34 hafta *p<0,05 TARTIŞMA 17-P (+) (n=46) %(n) %4,4 (n=2) %4,4 (n=2) 17-P (-) (n=17) %(n) %35,3 (n=6) %35,3 (n=6) P değeri** 0,004 0,004 Erken doğum; yenidoğan morbidite ve mortalitesinin en önemli nedenidir. Dünya genelinde her yıl 13 milyon erken doğum olmaktadır (9). Erken doğum oranını azaltmayı amaçlayan terapötik girişimler birincil olarak 37. gebelik haftasından önce ikincil olarak ise 34. gebelik haftasından önce olan doğumları azaltmayı amaçlamaktadır (10). Yapılan girişimler ile yenidoğan mortalite, morbidite ve uzun dönem nörolojik sekel sıklığında azalma, preterm yenidoğan bakımı ile ilgili masraflarda azaltma amaçlanmaktadır. Kısalmış servikal uzunluk tespitinden sonra ya da erken doğum öyküsü olan hastalarda en sık kullanılan iki yöntem servikal serklaj ve progesteron desteğidir (5,7,11). Spontan erken doğum öyküsü ve servikal kısalık (<25 mm) olan gebelerde servikal serklaj yerleştirilmesinin erken doğumların ve istenmeyen perinatal sonuçların önlenmesi bakımından yararlı bir uygulama olduğu ortaya konulmuştur (11). Ancak daha önceden erken doğum öyküsü olmayan kadınlarda uygulandığında annenin ya da yenidoğanın durumunda ciddi bir değişiklik sağladığı gösterilememiştir (12). Spontan erken doğum öyküsü ve tekil gebeliği olan kadınlara verilen haftalık intramusküler progestin tedavisinin (17-P) erken doğum insidansını etkin bir şekilde azalttığı gösterilmiştir (3) ; ancak erken doğumun önlenmesinde progesteron tedavisi ve servikal serklaj uygulamasının birlikte kullanımı üzerinde duran çok az sayıda araştırma mevcuttur. Berghella ve ark. (13) yaptıkları bir çalışmada, erken doğum öyküsü olan, servikal uzunluk 15-24 mm arasında ölçülen ve sonrasında servikal serklaj yapılan hastalarda 17-P kullanımının doğumdaki gebelik haftası üzerine katkısı araştırılmıştır. Bu çalışmada 17-P kullanan grup ile kullanmayan grup arasında erken 55

İKSST Derg 7(2):53-57, 2015 doğum (<35 hafta) açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Ancak bu çalışmada, hastalarda 17-P kullanımının previable doğum (<24 hafta) ve perinatal ölümleri istatistiksel olarak anlamlı oranda azalttığını göstermişlerdir. Çalışmamızda, gebeliği sırasında ultrasonografik olarak servikal yetmezlik tanısı alan ve iki veya daha fazla 2. trimester gebelik kaybı olan gebelere yapılan servikal serklaj olguları retrospektif olarak incelendiğinde, 17-P kullanan grupta gebelik haftası ortalaması 38 hafta iken kullanmayan grupta 36 hafta olarak izlenmiş olup, istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık izlenmiştir (p=0,02). Yine 17-P kullanmayan grupta %11,7 oranında abortus izlenmiş olup, kullanan grupta abortus izlenmemiştir. Otuz dördüncü gebelik haftasından önce erken doğum oranı 17-P kullanan grupta kullanmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük bulunmuştur. Yine aynı şekilde çok düşük doğum ağırlıklı (<1500 g) doğum oranı 17-P kullanan grupta daha düşük izlenmiştir (p=0.04). Rebarber ve ark. (14) yaptığı bir diğer çalışmada, servikal serklajı takiben bir gruba haftalık 17-P enjeksiyonu uygulanmış, diğer gruba 17-P uygulanmamıştır. Her iki gruptaki yineleyen spontan preterm doğum (<35 hafta) oranları benzer bulunmuştur. Bu çalışmada, 17-P kullanımının yineleyen spontan preterm doğum oranını etkilemediği, ancak erken doğum tehdidini istatistiksel olarak anlamlı oranda azalttığı dolayısıyla yineleyen spontan preterm doğum öyküsü olan ve servikal serklaj yapılan hastalarda 17-P nun bu yararlı etkisinin göz ardı edilmemesi gerektiği bildirilmiştir. Yirmi sekizinci gestasyonel hafta altındaki erken preterm doğumlar en yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Yine bu grupta sağ kalanlarda özellikle gelişme geriliği ve fiziksel engel gibi uzun vadeli sekeller daha sık izlenir (15). Çalışmamızda 17-P kullanan grupta <1500 g ağırlıklı doğum oranı %4,4 iken, 17-P kullanmayan grupta bu oran %35,3 olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmiştir. Yine 34. gestasyonel hafta altı doğum oranı 17-P kullanan grupta %4,4 kullanmayan grupta ise %35,3 oranında izlenmiş olup istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmiştir. Rafael ve ark. (16) erken doğum öyküsü olan ve transvajinal ultrasonografide servikal uzunluk 25 mm ve altında olup, servikal serklaj yapılan hastalarda 17-P kullanan ve kullanmayan hasta gruplarını karşılaştırmışlar ve 35. hafta altı erken doğum sıklığına bakmışlardır. 17-P kullanan ve kullanmayan gruplar arasında erken doğum açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Fakat bu çalışmada 17-OHP kullanan hasta sayısı 15 tir ve hasta sayısının az olması nedeniyle sonuçlar anlamlı olmayabilir. Temming ve ark. (17) yaptığı retrospektif kohort çalışmada ise; bir gruba servikal serklaj ve haftalık 17-OHP yapılmış, diğer gruba yalnızca servikal serklaj yapılmıştır. Primer olarak 34. hafta öncesi erken doğum oranları karşılaştırılmış. Yalnızca servikal serklaj kullanılanların %43,6 sında, servikal serklaj ve 17-OHP birlikte kullanıldığında ise %20 sinde 34. hafta öncesinde erken doğum gerçekleşmiştir (p=0,008). Her gebelik haftası için servikal serklaj ve 17-P kullanımını destekleyen ciddi bulgular kaydedilmiştir. Servikal serklaj ve 17-P tedavisinin birlikte kullanımı ile miad doğumun 2,59 kat daha olası olduğunu belirtmişlerdir (OR=2,59; p=0,013). Geçirilmiş erken doğum öyküsü gibi karışıklığa neden olan çeşitli unsurlara göre düzeltme yapıldığında, 34. haftadan önce erken doğumun gerçekleşme olasılığı servikal serklaj ve 17-OHP tedavisinin birlikte kullanıldığı grubuna kıyasla yalnızca servikal serklaj kullanılan grupta 22 kat daha yüksek olarak tespit edilmiştir (OR=22,16; p=0,0084). Bu çalışmada, servikal serklaj yapılan olgular, erken doğum öyküsüne ve endikasyona bakılmaksızın çalışmaya dâhil edilmişlerdir. Çalışmamızda 2 ve üstü preterm doğum öyküsü olan ve ultrason ile serviks <25 mm saptanan hastalarda servikal serklaj tedavisine ek olarak haftalık intramusküler 17-P uygulamasının gebelik süresini uzattığı ve düşük doğum ağırlıklı yenidoğan sayısını azalttığı görülmüştür. Çalışmamızın retrospektif olması ve hasta sayısının azlığı en önemli kısıtlılıkları olup, literatürde bu konuda yapılmış çalışma sayısı çok azdır. Buna karşın servikal serklaj ile 17-P nin tek başına tedavi yöntemi olarak kullanıldığı çok sayıda karşılaştırmalı çalışma vardır. SONUÇ Servikal uzunluğu 25 mm den daha kısa ölçülen ve 56

M. Eken ve ark., Erken Doğumun Önlenmesi İçin Servikal Serklaj Uygulanan Hastalarda 17 Hidroksiprogesteron Kaproat Kullanımının Değerlendirilmesi preterm doğum öyküsü olan olgularda servikal serklaj tedavisine ilaveten 17-P kullanımının erken doğumu önlemede yararlı olduğunu düşünmekteyiz. Ancak servikal serklaj tedavisine ilaveten progesteron tedavisi ile plasebonun karşılaştırıldığı kontrollü prospektif randomize çalışmalara gereksinim olduğu düşüncesindeyiz. KAYNAKLAR 1. Werner EF, Han CS, Pettker CM, Buhimschi CS, Copel JA, Funai EF, et al. Universal cervical-length screening to prevent pretermbirth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38(1):32-7. http://dx.doi.org/10.1002/uog.8911 2. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, Rust OA, Owen J. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117(3):663-71. http://dx.doi.org/10.1097/aog.0b013e31820ca847 3. Meis PJ. 17 Hydroksy progesterone fort he prevention of preterm delivery. Lipincott Willilams&Wilkins 2005; p.1128-4. 4. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012;18(4):CD008991 5. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The lenghth of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996;334(9):567-72. http://dx.doi.org/10.1056/nejm199602293340904 6. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das AF, et al. The preterm pridiction study; effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999;181(5 Pt 1):1216-21. http://dx.doi.org/10.1016/s0002-9378(99)70111-0 7. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, Dombrowski MP, Sibai B, Moawad AH, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 2003;348(24):2379-85. http://dx.doi.org/10.1056/nejmoa035140 8. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;64:346. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1957.tb02650.x 9. Dodd JM, Crowther CA. The role of progesteron in prevention of preterm birth. Int J Womens Health 2010;1:73-84. 10. MackeenAD, Seibel-Seamon J, Grimes-Dennis J, Baxter JK, Berghella V. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2011(10):CD007062 http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd007062.pub2 11. MacKenzie R, Walker M, Armson A, Hannah ME. Progesterone for prevention of preterm birth among women at increase risk; a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2006;194(5):1234-42. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2005.06.049 12. Werner EF, Han CS, Pettker CM, Buhimschi CS, Copel JA, Funai EF, et al. Universal cervical-length screening to prevent pretermbirth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38(1):32-7. http://dx.doi.org/10.1002/uog.8911 13. Berghella V, Figueroa D, Szychowski JM, Oven J, Hankins GD, Iams JD, et al: 17 alpha hydroxyprogesteron caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and short cervical lenght. Am J Obstet Gynecol 2010;202(4):351;e1-6. 14. Rebarber A, Cleary- Goldman J, Istwan NB, Rhea DJ, Desch C, Russo-Stieglitz K, et al. The use of 17 alpha hydroxyprogesteron caproate (17p) in women with cervical cerclage. Am J Perinatol 2008;25(5): 271-5. http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1064935 15. Ward RM, Beachy JC. Neonatal complication following preterm birth. BJOG 2003;110:8-16. http://dx.doi.org/10.1046/j.1471-0528.2003.00012.x 16. Rafael TJ, Mackeen AD, Berghella V. The effect of α 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate on preterm birth in women with an ultrasound indicated cerclage. Am J Perinatol 2011;28(5):389-94 http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1272967 17. Temming L, Kirkland Tyler.C, Kullstam S, Rozario N, Mitra A, Joy S. A retrospective comparison of cerclage alone vs cerclage and 17P for the prevention of preterm birth. American J Obstet Gynecol 2013;1:219. 57