Dirençli Gram Negatif Bakteri İnfeksiyonu Olgu Sunumu Uzm. Dr. Altan GÖKGÖZ S.B.Ü. Mehmet Akif İnan E.A. Hastanesi Şanlıurfa
Sunum Planı Olgu sunumu Dirençli Klebsiella Spp Hakkında Dünya da ve Türkiye deki durum Görüşler
Olgu Sunumu H. S. 1927 doğumlu ( 87 yaşında) Rençber Şanlıurfa Dahiliye Hekimi ile Dahiliye Y.B.Ü de ortak takip edilen hasta
Yakınma: Besin ve sıvı alımının olmaması Uykuya meyil İdrar yapamama Genel durum bozukluğu *
Öykü: Son bir haftadır artan iştahsızlık Son iki gündür olan bilinç kaybı/ uykuya meyil İdrar çıkışında azalma
Özgeçmiş / Soygeçmiş: Yaklaşık 10 yıldır Alzheimer Hastalığı Süresi belli olmayan Demans Hastalığı
Fizik Muayane: Bilinç stupor, gözler spontan kapalı Tansiyon arteryel ( TA) : 90/60 mm/hg Nabız: 88 vuru/dakika Ateş: 36.7 ^C Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgusu yok Dil dehidrate görünümde Kaşektik Turgor / tonus azalmış
Laboratuvar Sonuçları: (01/01/2015) Glukoz Üre Krea. AST ALT GGT T. Bil. D. Bil. 155 mg/dl 137 mg/dl 1,54 mg/dl 221 U/L 144 U/L 81 U/L 0,78 mg/dl 0,24 mg/dl Lökosit HGB HCT MCV Tromb. CRP PTZ INR 19700 mm3 14 gr/dl 42 %80 256000 35 mg/l % 66 1,25
Klinik Seyir: Acil servisten akut böbrek yetmezliği ön tanısı ile dahiliye yoğun bakım ünitesine yatış Uygun sıvı replasmanı Ampirik olarak SEFTRİAKSON başlanmış? *
Klinik Seyir: Çekilen Diffüzyon MR tetkikinde: Sağ hemisferde akut serebral infarkt ile uyumlu bulgu Tanı: Serebrovasküler Olay + akut böbrek yetmezliği
Klinik Seyir: Hastanın durumunda kötüleşme İnfeksiyon hastalıkları konsültasyonu (Yatış günü:8) Daha önce subfebril ateşler Kan ve idrar kültürü alınması Ampirik olarak seftriakson kesilerek piperasilin tazobaktam tedavisine geçiş Alınan idrar kültüründe üreme yok Kan kültürü tek şişede deri florası üremesi
Klinik Seyir: Takibinin 12. gününde ateş yüksekliği İdrar ve kan kültürü alınıyor 2 gün sonra
Klinik Seyir: İDRAR KÜLTÜR ANTİBİYOGRAM SONUCU
Klinik Seyir: Piperasilin tazobaktam kesildi Meropenem +Kolistin ( GFR hesabına göre doz ayarı yapılarak ) Bradikardi Solunum yüzelleşmesi Entübasyon
Laboratuvar Sonuçları: (17/01/2015) Glukoz Üre Krea. AST ALT GGT T. Bil. D. Bil. 105 mg/dl 128 mg/dl 4,49 mg/dl 62 U/L 31 U/L 60 U/L 0,78 mg/dl 0,24 mg/dl Lökosit HGB HCT MCV Tromb. CRP PTZ INR 12400 mm3 9,7 gr/dl 31 %91 158000 17,3 mg/l % 66 1,2
Klinik Seyir: Kolistin kesilmesi için primer doktor baskısı Duyarlı antibiyotik yok Yönetimsel/ Hastane ile ilgili eksiklikler Meropenem ve İmipenem disk diffuzyon test kiti biter Otomatize sistem ( etken gerçekten Klebsiella mı?) Moleküler çalışma???
Sonuç Hasta 22/01/2015 tarihinde kardiyak arrest nedeniyle EXİTUS
Dirençli Klebsiella Hakkında YBÜ de en sık izole edilen etkenlerden K.pneumoniae Solunum yollarında ve dışkıda daha sınırlı olarak % 5-10 oranında Hastaneye yatış ile dirençli suş kolonizasyonunda artış* *Erdem B. Enterobacteriaceae, Ustaçelebi Ş (ed). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji kitabında s.471-515, Güneş Kitabevi, Ankara (1999)
Dirençli Klebsiella Hakkında Hastanelerde Üriner sistem Alt solunum yolu Safra kesesi Cerrahi alanda fırsatçı patojen * *Erdem B. Enterobacteriaceae, Ustaçelebi Ş (ed). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji kitabında s.471-515, Güneş Kitabevi, Ankara (1999)
Dirençli Klebsiella Hakkında Dirençli suşların ortaya çıkmasını kolaylaştıran faktörler : Yoğun bakım veya hastanede uzun süre kalmak Bağışık yanıt yetersizliği İnvaziv araç kullanımı Çoklu antibiyotik kullanılması* *Livermore DM. Has the era of untreatable infections arrived? J Antimicrob Chemother 2009;64(Suppl 1):29-36
Dirençli Klebsiella Hakkında Enterobacteriaceae de karbapenemleri hidroliz eden beta-laktamazlar (KPC) Ambler Sınıf Sınıf A ( Plasmid/Kromozomal yayılım) Sınıf B: Metallobetalaktamaz (MPL) en sık Sınıf D: Oksasilinaz (OXA) tipi beta-lak.* *Quenaan AM, Bush K. Carbapenemases; the versatile beta-lactamases, Clin Microbiol Rev 2007;20(3);440-58.
Dirençli Klebsiella Hakkında Ülkemizde K.pneumoniae suşlarında oldukça sık saptanan enzimlerden biri Sınıf D : Serin karbapenemaz * OXA-48 Bizim şuslarımız??? *Nordmann P, Naas T,Poirel L. Global spread of carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae, Emerg Infec Dis 2011;17(10):1791-8
Dünya daki durum Klebsiella pneumoniae /Yunanistan YBÜ gastrointestinal kolonizasyon 254 Hasta 62 hasta (% 24,4 ) KPC-K.pneumoniae izolatında kolistin direnci 39 hasta (% 17,9) KPC-K.pneumoniae izolatında tigesiklin direnci The role of colonization pressure in the dissemination of colistin or tigecycline resistant KPC-producing Klebsiella pneumoniae in critically ill patients Infection, October 2014, Volume 42, Issue 5, pp 883 890
Dünya daki Durum İtalya: Capone ve ark. YBÜ klinik örneklerden karbapenem dirençli K. pneumoniae izolatlarında %36.1 kolistin direnci High rate of colistin resistance among patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection accounts for an excess of mortality, journal of Clinical Microbiology and Infection, volume:19, number: 1, issn = 1469-0691, 2013
Türkiye deki Durum 2010-2012 yılında Ankara Hacettepe Ünv. K.pneumoniae da GSBL oranı % 45.8, karbapenem direnci ise % 3.1 olarak bulunmuş* *ANKEM Derg 2013;27(3):158-166 doi:10.5222/ankem.2013.158 Gülmez D, Gür D, Hasçelik G and EARRS Türkiye Çalışma Grubu. Türkiye de kandan izole edilen Klebsiella pneumonia suşlarında antimikrobiyal duyarlılık: EARSS 2006-2009 verileri, Antimikrobik Kemoterapi Laboratuvar Uygulamaları ve Yenilikler Kitabı, s.195-6, İstanbul (2012)
Türkiye deki Durum Klebsiella suşları arasında karbapenem dirençli izolatların : % 23'ünde Metallobetalaktamaz (MBL) + % 48'inde GSBL + % 10 unda Kolistin direnci + Nozokomiyal Klebsiella Türleri Arasında Karbapenem Direnç Sıklığıve Fenotipik Yöntemlerle Direncin Değerlendirilmesi H. Selçuk ÖZGER, et all, Flora Dergisi 2012 ;17(3); 103-110
Görüşler ESBL-producing E. coli and Klebsiella species Infection due to ESBL-producing E. coli and Klebsiella species continue to increase in frequency and severity. The number of enzymes and the number of organisms that exhibit cross-resistance to other classes of antimicrobials is growing, which makes selection of therapy even more challenging [4, 11, 27, 59, 60]. The impact of these infections was initially difficult to ascertain. However, a recent single-center study showed that BSI due to an ESBL-producing organism was an independent predictor of mortality, prolonged length of stay, delay in initiation of appropriate antimicrobial therapy, and increased hospitalization costs. In a meta-analysis of 16 studies reported for 1996 2003, ESBL-producing BSI was significantly associated with delayed initiation of effective therapy and increased crude mortality [61, 62]. Despite this growing, serious problem, the molecules in latestage development, as well as the recently approved doripenem, represent only incremental advances over existing carbapenems [63]. Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Update from the Infectious Diseases Society of America Helen W. Boucher,1 George H. Talbot,2 John S. Bradley,3,4 John E. Edwards, Jr,5,6,7 David Gilbert,8 Louis B. Rice,9,10 Michael Scheld,11 Brad Spellberg,5,6,7 and John Bartlett12 1 Division of Geographic Medicine and Infectious Diseases, Tufts University and Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts;
Görüşler Conclusions As in our earlier report, the late-stage clinical development pipeline for antibacterials remains unacceptably lean. Although some important molecules are in late-stage development for treatment of infection due to problematic pathogens, such as MRSA, few novel molecules have been advanced for treatment of the other ESKAPE pathogens. Importantly, no drugs have reached advanced stages of development for infection due to MDR gramnegative bacilli, such as A. baumannii and P. aeruginosa, and none represents more than an incremental advance over currently available therapies. IDSA supports strengthening current approaches to antimicrobial resistance, to protect effectiveness of the drugs currently available. We must maximize hospital infection-control practices, to limit the spread of resistance. And most importantly, the United States must make the development of a sustainable antibacterial drug research and development infra- structure a national priority. Only this will ensure a steady stream of new antibacterials to meet the needs of both our current patients and those of their children. Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Update from the Infectious Diseases Society of America Helen W. Boucher,1 George H. Talbot,2 John S. Bradley,3,4 John E. Edwards, Jr,5,6,7 David Gilbert,8 Louis B. Rice,9,10 Michael Scheld,11 Brad Spellberg,5,6,7 and John Bartlett12 1 Division of Geographic Medicine and Infectious Diseases, Tufts University and Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts;
Görüşler Özetle: Mikroorganizmalarda hızlı çoklu direnç artışı Yeni antibiyok yok ( problem oluşturan m.organizmalara yönelik antibiyotik geliştirmek) Enfeksiyon kontrol önlemlerine ağırlık vermek Akılcı ilaç kullanımı ve İnfeksiyon yönetimi
Görüşler Yolun karşısında güvende miyiz?
TEŞEKKÜRLER