bolum20.qxp 4/9/11 7:17 PM Page 202 202 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 20- LOMBER DEJENERAT F D SK HASTALI INDA KRON K NSTAB L TE VE FÜZYON CERRAH S 20 LOMBER DEJENERATİF DİSK HASTALIĞINDA KRONİK İNSTABİLİTE VE FÜZYON CERRAHİSİ Ebedi gerçeklik olmad gibi, mutlak do ru da yoktur. Friedrich Nietzsche Lomber dejeneratif disk hastal (LDDH) nda disk kaynakl a r n n, internal disk bütünlü ünün bozulmas sonucu ortaya ç kan a r oldu u bilinmektedir. Diskojenik bel a r s n n nedeninin; segmental kronik instabilite, lokal nosiseptör uçlar n uyar lmas ve biyokimyasal reaksiyonlar sonucu oluflan enflamasyon oldu u düflünülmektedir. Akut veya kronik instabilitenin, lomber bel a r s na neden oldu u bilinmektedir. LDDH de esas sorun olarak kabul edilen kronik instabilitenin klinik ve radyolojik olarak belirgin bulgular olmamas na karfl n, lomber bölgede instabiliteyi klinik ve biyomekanik instabilite olarak iki gruba ay rmak mümkündür (1). Klinik instabilite, LDDH de dejenerasyonun instabiliteye ba l a r oluflturmas d r. Klinik instabilitenin belirgin kayma derecesi veya aç lanma gibi radyolojik bulgular yoktur. Bir hastada LDDH de disk dejenerasyonunun ve beraberinde a r n n olmas ; dejenerasyonun diskin stabil yap s n bozdu u dolay - s yla instabiliteye neden olarak a r ya yol açt fleklinde yorumlanmaktad r. Biyomekanik instabilite ise, hastalarda disk dejenerasyonun radyolojik incelemelerde kayma ve aç lanma gibi bulgular n grafilerde tespit edilmesidir. Lomber dinamik grafi görüntülerinde, lomber bölgede 4 mm den fazla kayma ve 15 dereceden fazla aç lanma olursa instabil bir durumun varl n n düflünülmesi gerekmektedir (2). Klinik Bulgular ve Ay r c Tan Lomber dejeneratif disk hastal n n esas klinik bulgusu, bel a r - s d r. Bu nedenle, bel a r s na neden olan patolojileri iyi bilmek ve benzeri klinik bulgulara neden olan hastal klar iyi de erlendirmek gerekmektedir. Do ru teflhis ve sonucunda do ru tedavinin uygulanmas bu flekilde gerçeklefltirilmektedir. Diskojenik A r Ayaktayken, fleksiyonda bel a r s oluflmakta veya var olan a r artmakta; uzan rken ve yatarken diskin üzerinden yüklenmenin kalkmas sonucu a r azalmaktad r. Önden arkaya e ilme (fleksiyondan ekstansiyona) pozisyonuna geçiflte, kilitlenme tarz nda fliddetli bel a r s oluflmakta ve bu a r sadece bel bölgesinde s n rl kalmakla birlikte kalça ve uyluk arkas na vuran a r fleklinde de varl n gösterebilmektedir. Bel a r s n n ay r c tan s nda en çok görülen bulgular; faset eklem kaynakl a r, kalça ve sakroiliak eklem a r s, kas-ligaman ve gluteus medius kaynakl a r ve disk kaynakl yani diskojenik a r fleklinde olabilmektedir. Lomber Dejeneratif Disk Hastal nda Füzyon Endikasyonlar Biyomekanik instabilitesi olup, radyolojik incelemelerde füzyona gitmemifl lomber instabilite olgular nda füzyon cerrahisi endikasyonu söz konusu olabilmektedir. Örne in; spondilolisteziste, nöral dokuya dekompresyon yap ld ktan sonra füzyon uygulanmazsa, mevcut olan anormal hareketlilik cerrahi travmaya ba l olarak artar. Bu nedenle, öteden beri enstrümantasyon ve füzyon cerrahisi do ru seçim olarak yap lmaktad r.
bolum20.qxp 4/9/11 7:17 PM Page 203 203 Cerrahi travmaya ba l oluflan iatrojenik instabilite veya herhangi bir nedenle geliflen kronik dejeneratif disk hastal sonucu ortaya ç kan bel a r s nda da, diskin anormal hareketlenmesinin söz konusu oldu u göz önüne al narak füzyon yap labilmektedir. Tekrarlayan ( rekürrens ) lomber disk herniasyonunda hareket segmentindeki laçkalaflman n neden oldu u tekrar n olmamas için diskektomiden sonra füzyon ve enstrümantasyon uygulamas bilinen klasik bir yöntemdir. Semptomatik LDDH de; fliddetli bel a r s olan ve sinir kök bas bulgusu ( radikülopati ) olmayan bunun yan s ra bir veya daha fazla lomber segmentten kaynaklanan fliddetli mekanik bel a r s olan hastalara füzyon ameliyat uygulanabilmektedir. leri faset hipertrofisine ba l dar kanal ile birlikte dejenere disk veya disk herniasyonu olan hastalar n ameliyatlar nda, fasetektomi yap ld nda füzyon ve enstrümantasyon gerekmektedir. Biyomekanik instabilitesi olan hastalara, klinik bulgu da efllik etti inde lomber füzyon uygulanmaktad r. Bu hastalar n radyolojik tetkiklerinde patolojik instabilite net olarak görülmektedir. Klinik instabilitesi olan hastalara cerrahi füzyon uygulamak için afla da belirtildi i gibi baz farkl endikasyonlar aramak gerekli görülmektedir: A r n n tipi, flekli, yay lmas ve lokalizasyonu, Alt ay süren konservatif tedaviye ra men bel a r s n n azalmamas, Lomber MR görüntüleme ile dejenere disk veya diskleri görüntülemek ve lomber bölge ve disklerin anatomik yap s n n MR görüntülerini incelemek. fiayet birkaç düzeyde dejenere disk hastal varsa, diskografi ile a r y oluflturup a r l disk düzeyini saptamak önemlidir. Yukar da bahsedilen endikasyonlardan ötürü bu gurupta hasta seçimi oldukça zordur. Dejeneratif Disk Hastal nda Tedavi Seçenekleri Hastan n klinik ve radyolojik bulgular na göre karar verilmekte, ancak baz hastalarda tedavi seçene i tart flmal olabilmektedir. Bu nedenle, seçilen tedavinin avantajlar ve dezavantajlar n hasta ile aç kça paylaflmak gerekmektedir. Tedavi seçenekleri afla daki gibi s ralanmaktad r: Konservatif tedavi: laç tedavisi, istirahat, fizik tedavisi ve a r tedavisi. Cerrahi tedavi: Füzyon cerrahisi, füzyonsuz cerrahi. Füzyon Cerrahisi Bafllang çta enstrümantasyon uygulamadan, sadece füzyon uygulanm fl hastalarda psödoartroz oluflma oran yüksek oldu undan, cerrahi morbidite oran fazla görülmüfltür. Ayr ca enstrümantasyonsuz cerrahide, örne in düz olan lomber anatomik aç n n restorasyonu veya spondilolistezis gibi patolojilerde kayan kemi in redüksüyonu mümkün olmamaktad r. Gerçek flu ki, art k füzyon cerrahisi düflünülen hastalara enstrüman eklendi inde hem füzyon oluflma flans n n artt r lmas hem de lomber anatominin düzeltilmesi olana elde edilmifltir. Füzyonsuz Cerrahi Bele, hareket halinde iken yap lan stabilizasyon ameliyatlar nda psödoartroz söz konusu de ildir. Bu ameliyatlarda, ayr ca cerrahi süresi daha k sa ve kanama riski daha az oldu u için cerrahinin mortalite ve morbidite oran çok düflüktür ve komflu segment hastal füzyon yap lan hastalara göre daha az görülmektedir. Bu bölümde tedavi seçeneklerinden sadece füzyon cerrahisi incelenecektir. Lomber Dejeneratif Disk Hastal nda Füzyon Cerrahisi Lomber Disk Hastal nda Füzyon Cerrahisi Çeflitleri Füzyon cerrahisinde greft konulan yere göre füzyon cerrahisi flu flekilde isimlendirilmektedir: Anterior interbody füzyon (ALIF), posterior interbody füzyon (PLIF) ile transforaminal interbody füzyon (TLIF), posterior füzyon (lamina, faset eklemler ve transvers ç k nt lara yap - l r) ve kombine yani anterior ve posterior füzyon. Anterior Yaklafl mla Füzyon Vertebralar aras na greft yerlefltirilmesi anterior yaklafl mla (ALIF) veya posterior yaklafl mla (PLIF, TLIF) yap lmaktad r. Her bir yaklafl - m n kendisine göre avantaj ve dezavantajlar vard r (fiekil 1). Cerrahi yöntemin seçiminde; cerrahi ortam n yeterlili ine, hastan n genel durumuna ve cerrah n deneyimine göre karar verilmelidir. Anterior lomber yaklafl mla yap lacak füzyon ameliyat nda genel cerrahi uzman ile birlikte ameliyata girmek bat n bölgesine anteriordan yaklafl m konusunda deneyimsiz cerrahlardan dolay oluflabilecek muhtemel komplikasyonu önleyebilir. Kombine (Anterior ve Posterior) Yaklafl m Bu yaklafl m n en büyük dezavantaj, iki farkl cerrahi alan oluflturmas d r. Posterior yaklafl mla genellikle anterior füzyon ve posterior enstrümantasyon (PLIF ve TLIF) mümkün oldu u için bu yaklafl m fazla tercih edilmektedir. Tek anterior yaklafl mda yani ALIF te diskektomi yaparak konulacak kemik greft için alt ve üst vertebrada genifl füzyon alanlar oluflturulmas na ra men, posterior enstrümantasyonla desteklenmedikçe füzyonun oluflma flans ön ve arka bölgeye kombine yap lan füzyona göre daha azd r. Anterior yaklafl mda, posterior destek düflünüldü ünde ise transpediküler enstrümantasyon uygulamak için ikinci kez posterior cerrahi yapmak gerekmektedir. ster anterior ister posterior yaklafl m olsun, anterior interbody füzyon ile posterior transpediküler enstrümantasyon, füzyon gerçekleflme oran n artt rmaktad r (3). ntervertebral füzyon; omurgan n aksiyel yüklenme eksenine uyumlu ve maksimal yük alt nda olduklar ndan biyomekanik olarak, dejeneratif disk hastal nda uygun füzyon tekni idir. Posterior yaklafl mlar (PLIF, TLIF), tek seansta hem ön hem de arka kolonlara füzyon cerrahisini gerçeklefltirme imkân verdi inden anterior yaklafl ma göre daha fazla tercih edilmelidir.
bolum20.qxp 4/9/11 7:17 PM Page 204 204 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 20- LOMBER DEJENERAT F D SK HASTALI INDA KRON K NSTAB L TE VE FÜZYON CERRAH S fiekil 1: Lateral direkt grafilerde füzyon cerrahisi seçenekleri; a) Anterior interbody füzyon (ALIF), b) Posterior interbody füzyon (PLIF), c) Kombine füzyon görülmektedir.. Posterior yaklafl m tekniklerden PLIF ve TLIF in de bir tak m avantaj ve dezavantajlar vard r: TLIF, PLIF e oranla daha az dural kese ve sinir kökü retraksiyonu gerektirmekte, bu durum olas dural ve nörolojik hasar azaltmaktad r. Teknik olarak, TLIF te karfl lamina ve faset korundu undan daha az anatomik hasara yol açan bir füzyon yöntemidir. Buna karfl n PLIF te ise kompresyon daha etkin yap l rken daha genifl bir füzyon alan da yarat lmaktad r (4,5). Posterior yaklafl mda; retraksiyona ba l nöral eleman hasar, endonöral fibrosis ve kronik radikülopati ortaya ç kmakta ve psödoartroz geliflti inde posterior elemanlar n fazla ç kar lmas na ba l olarak ameliyat sonras, ameliyat öncesine göre daha afl r instabil olmaktad r. Lomber Füzyonun De erlendirilmesi Lomber füzyonun oluflup oluflmad, radyolojik olarak en iyi bilgisayarl tomografi (BT) ve düz ve hareketli bel grafilerinde de erlendirilmektedir (fiekil 2). BT de kemik greftin erimesi, vertebra ile olan birleflim yerinde hipodens görünüm veya afl r skleroz varl, psödoartroz lehinedir. Yine, hareketli grafilerde füzyon alan nda hareket tespit edilmesi de füzyonun geliflmedi inin ve psödoartrozun var oldu unun bir bulgusudur. Unutulmamas gereken nokta, hastan n yafl ve antienflamatuvar ilaç veya sigara kullan m gibi sistemik bir sorunun olup olmamas durumuna göre an en az dört ayl k bir süre içinde kontrol grafilerinin anlam tafl mas d r. Çünkü füzyon teflekkülü en az üç ayda oluflmakta ve radyolojik olarak do rulanmas ise daha uzun süre almaktad r. Ayr - ca, BT ve direkt grafiler, konulan enstrüman n sa lam olup olmad n da göstermektedir. Örne in vida k r lmas, gevflemesi veya rodlar n s yr lmas kolayl kla görülmektedir. Yine, psödoartroz durumlar nda vidalar kemik dokusu içinde kendine komflu olan alanlarda oynamaya bafllayarak bir boflluk yaratmakta ve direkt grafi ve BT de vidan n etraf nda sklerotik bir hale, vidayla aras nda ise hipodens bir görüntü fleklinde ortaya ç kmaktad r (fiekil 3). Bilindi i üzere MR görüntüleme; kemik yap s n ve özellikle füzyonu BT kadar iyi göstermez, üstelik vida ve omurga kemikleri aras na konulan kafesin artefakt yapmas nedeniyle görüntü kalitesi düflüktür. Bu nedenle, füzyon hakk nda detayl bilgi verememektedir. Füzyonun radyolojik de erlendirilmesi Tablo 1 de gösterilmifltir (1). Radyolojik de erlendirmede pedikül vidalar n yanl fl yerlefltirilmesi % 2-5 ve vidalar n k r lmas veya gevflemesi % 2 ila 6 oran nda görülmektedir (1). Ancak, enstrümantasyon yap lan füzyon ameliyatlar nda solid füzyon oran n n % 90 civar nda oldu u bildirilmektedir (5,6). Lomber dejeneratif disk hastal na ba l kronik instabilite oluflan hastalarda, çok fliddetli bel a r s görülebilmektedir.
bolum20.qxp 4/9/11 7:17 PM Page 205 205 fiekil 2: a) Direkt grafi ile sagital ve aksiyel BT kesitlerinde, vida gevflemesine ba l olarak vida çevresinde siyah litik alan görülmektedir. Tablo 1: Anterior ve posterior füzyonun de erlendirilmesi (1). Derece Füzyon Anterior Posterior 1 Kesin Tekrar modelleflme ve transpediküllere kaynam fl. ki tarafta solid trabeküllü transvers ç k nt lar ve faset füzyonlar var. 2 Olas Greft sa lam, tekrar modelleflme veya kaynama olmam fl, korpuslarda lusentlik yok. Bir tarafta kal n füzyon kitlesi, di er tarafta bunu göstermek zor. 3 Olas l kl de il Greft sa lam fakat greftin üst veya alt nda kesin lusentlik var. Füzyon kitlesinde lusentlik veya defekt kuflkusu var. 4 Füzyon yok Kesinlikle füzyon yok, kemik greftte erime ve çökme var. -------- 5 De erlendirilemiyor -------- ------- Bahsi geçen hastalarda, daha öncede belirtildi i gibi, lomber dinamik grafide instabilite görülmeyebilmekte ve bu radyolojik bulgunun görülmemesi instabilite olmad anlam na gelmemektedir. Tsuji (7), bu kavram görünmez instabilite veya daha önce belirtildi i gibi klinik instabilite olarak adland rm flt r. Bridwell e (8) göre, lomber dejeneratif spondilolistezis, hastalar n yaklafl k olarak % 50 sinde kayma göstermekte olup ilerleme kaydetmemektedir. Ancak, kayma gösteren hastalarda literatürde yaln zca füzyon yap lmas n n yeterli olup olmad, özellikle psödoartroz aç s ndan enstrümantasyon gereklili i de tart fl lm flt r (9,10). Bu hastalarda, özellikle vertikal pozisyonda, ayaktayken korundu unda bel ve bacak a r s n n kayda de er oranda azald gösterilmifltir (11). Baz araflt rmac lar; rijid transpediküler enstrümantasyon yap lan hastalarda, sadece intervertebral füzyon yap lan hastalara göre füzyon oran n n daha fazla oldu unu bildirmifllerdir (3).
bolum20.qxp 4/9/11 7:17 PM Page 206 206 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 20- LOMBER DEJENERAT F D SK HASTALI INDA KRON K NSTAB L TE VE FÜZYON CERRAH S Çok say da klinik çal flma sonucunda cerrah n klinik tecrübesine göre, posterior yaklafl mla anterior füzyon (PLIF, TLIF) yap lan hastan n pediküllerinde enstrümantasyon, füzyon oluflma flans n artt rmakta ve böylece klinik baflar oran da artmaktad r. Nitekim, bir çal flmaya göre, enstrümantasyon uygulanmayan hastalarda klinik baflar oran % 72,4; füzyon oluflma oran % 82,8; enstrümantasyon ve füzyon yap lan hastalarda klinik baflar oran % 82,1 ve füzyon oluflma oran % 92,8 olarak bildirilmifltir (12). Füzyon ameliyatlar, lomber dejeneratif disk hastal n n tedavisinde en eski ve hâlâ kullan lan bir yöntem oldu undan hakk nda yap lm fl birçok klinik ve deneysel çal flma mevcuttur. Bu nedenle, füzyon alt n standart olarak kabul edilmektedir. Günümüzde kronik instabilitesi, özellikle klinik instabilitesi olan hastalar n tedavisinde yeni bir yaklafl m olarak dinamik stabilizasyon kavram ortaya ç km flt r (16,17). Dinamik stabilizasyonun klinik sonuçlar ndaki baflar lar ve aksakl klar belirdikçe, hem cerrahi teknik geliflmifl hem de daha fazla klinik deneyim elde edilmifltir. Graf ligamen sistemini, Dynesys sistemi izlemifl ve daha sonra eklemli vidalar dinamik stabilizasyonda kullan lmaya bafllanm flt r (17,18). Ülkemizde de dinamik stabilizasyon, eklemli vida tekni i kullan larak bafllam fl ve klinik seriler oluflturulmufltur (13-15). fiekil 2: b) Direkt lomber grafide füzyonun kalitesi ve devaml l görülmektedir.
bolum20.qxp 4/9/11 7:17 PM Page 207 207 KAYNAKLAR 1- Zileli M: Dejeneratif disk hastal. Özer AF, Naderi S (ed): Lomber dejeneratif disk hastal nda füzyonun önemi. Meta Bas m Matbaac l k, zmir, 2003, Bölüm 15, ss 135-154. 2- Vaccaro A, Mirkvic S, Bauer RD, Grafin SR: Revision lumbar and cervical degenerative spine surgery: Indications and techniques. In Bridwell KH, Dewald RL (eds): The textbook of spinal surgery. Philedelphia, (2nd edition), Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 1457-1493. 3- Zdeblick TA: A prospective randomized study of lumbar fusion preliminary results. Spine 18:983-999, 1993. 4- Özkara E, Arslantafl A: Transforaminal lomber interbody füzyon (TLIF). Türk Nöroflirüji Dergisi 19:223-226, 2009. 5- Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT: Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: Indications, technique and complications. Neurosurg Focus 20(3):E6, 2006. 6- McAfee PC, Weiland DJ, Carlow JJ: Survivorship analysis of pedicle spinal instrumentation. Spine 16:422-427,1991. 7- Tsuji A: Pathological condition and treatment of spinal dysfunction. Nihon Iji Spinho Japan Med J 32:26-41, 1986. 8- Bridwell KH, Sedgewick TA, O Brien MF, et al: The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis. J. Spinal Disord 6:461-472, 1993. 9- France JC, Yaszemski MJ, Lauerman WC, et al: A randomized prospective study of posterolateral lumbar fusion: Outcomes with and without pedicle screw instrumentation. Spine 24:553-560, 1999. 10- Mochida J, Suzuki K, Chiba M: How to stabilize a single level lesion of degenerative lumbar spondylolisthesis. Clin Orthop 368:126-134, 1999. 11- Herkowitz HN, Kurz LT: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrosis. J Bone Join Surg 73:802-808, 1991. 12- Kimura I, Shingu H, Murata M, Hashiguchi H: Lumbar posterolateral fusion alone or with transpedicular instrumentation in L4-L5 degenerative spondylolisthesis. J Spinal Disord 14:301-310, 2001. 13- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Aydin AL, Ozer AF: Minimum two-year follow-up of cases with recurrent disc herniation treated with microdiscectomy and posterior dynamic transpedicular stabilization. The Open Orthopedics 4:120-125, 2010. 14- Ozer AF, Crawford NR, Sasani M, Oktenoglu T, Bozkus H, Kaner T, Aydin S: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: Two year follow-up and comparison with fusion. The Open Orthopedics 4:137-141, 2010. 15- Kaner T, Dalbayrak S, Oktenoglu T, Sasani M, Aydin AL, Ozer AF: Comparison of posterior dynamic transpedicular stabilization and posterior rigid transpedicular stabilization with fusion after decompression in the treatment of degenerative spondylolisthesis: A minimum two-year follow-up. Orthopedics 33(5), May 2010. 16- Graf H: Lumbar instability: Surgical treatment without fusion. Rachis 412:123-37, 1992. 17- Strempel A, Neckritz A, Mualenaere P, du Toit G: Dynamic versus rigid spinal implants. In Gunzburg R, Szpalski M, (eds): Lumbar spinal stenosis. Philadelphia, Lippincott-Williams and Wilkins, 2000 pp 275-285. 18- Dubois G, De Germay B, Schaerer NS, Fennema P: Dynamic neutralization: A new concept for restabilization of the spine. In Szpalski M, Gunzburg R, Pope MH, (eds). Lumbar segmental instability. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 1999, pp 233-240.