ÂŞİKAR (OVERT) İNSTABİLİTE İLE KRONİK İNSTABİLİTE ARASINDAKİ FARKLAR VE BU FARKLARIN TEDAVİYE YANSIMASI

Transkript

1 bolum5 4/8/11 3:19 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 5- Afi KÂR (OVERT) NSTAB L TE LE KRON K NSTAB L TE ARASINDAK FARKLAR VE BU FARKLARIN TEDAV YE YANSIMASI 5 ÂŞİKAR (OVERT) İNSTABİLİTE İLE KRONİK İNSTABİLİTE ARASINDAKİ FARKLAR VE BU FARKLARIN TEDAVİYE YANSIMASI Duyular aldat c d r, gerçe i gören sadece ak ld r. Çünkü gerçek varl k görülmez, dokunulmaz, iflitilmez. Demek ki, duyular m zla alg lanamaz. O, ancak akl m zla kavranabilir. Parmenides White ve Panjabi (1), klinik stabilite kavram n fizyolojik yükler alt ndaki omurgan n omurili e veya sinir köklerine zarar vermemesini ve irite olmamalar n sa lamak için deformasyon örneklerini s n rlayabilme ve deformasyon veya yap sal de iflikliklerden kaynakl a r lar önleyebilme yetisi olarak tan mlam fllard r. Omurga stabilitesi, fizyolojik yüklenmelere karfl farkl yan t verir. Duruma ba l olarak, yüklenmeye karfl n omurgaya de iflken destek dereceleri sa lar. Bu nedenle, omurga stabilitesi duruma ba l olarak tan mlanmal d r. Stabiliteyi tan mlamak zor olsa da, instabiliteyi de erlendirmek daha kolayd r. nstabilite, afl r veya anormal omurga deplasman n s n rlayamama durumudur. Akut ve kronik olmak üzere iki temel instabilite kavram vard r. Akut instabilite, aflikâr (overt) instabilite ve s n rl instabilite olarak iki alt kategoriye ayr lmaktad r (2). Kronik instabilite de ayn flekilde, glasial (kaygan) instabilite ve disfonksiyonel segmental hareket olmak üzere iki alt kategoriye ayr lmaktad r (Tablo 1). Tablo 1: nstabilite s n flamas. Akut instabilite; Aflikâr (overt) instabilite S n rl instabilite Kronik instabilite; Glasial (kaygan) instabilite Disfonksiyonel segmantal hareket Spinal cerrah, hasta yönetimini optimize etmek için ilk olarak mevcut instabilitenin türü ve derecesini belirlemelidir. Ard ndan, hastan n semptomlar ile nörolojik tabloyu, daha ileri nörolojik sakatl k risklerini ve hastan n arzular ile endiflelerini göz önünde bulundurmal d r. Örne in; orta derecede instabil omurgas olan bir hasta düflünelim; manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile belirlenmifl ligamentöz yaralanmas ve faset eklem k r klar olan, ancak belirgin deplasman olmayan, yani s n rl instabil bir olguyu ele alal m. Bu hasta, deformasyon ilerlemesi ve gecikmifl nörolojik sakatl k için orta derecede risktedir. Cerrah, bu durumda, stabilizasyon ve füzyon ameliyat tavsiye edebilir. Hastan n ameliyat olmaya t bbi herhangi bir engeli yoksa ve hasta ameliyat olmay kabul ederse, ameliyat n gerçeklefltirilmesi gerekmektedir. Öte yandan; L5-S1 hareket segmentinde ciddi gevfleklik ( laksite ) olan (disfonksiyonel segmental hareket), ancak semptomlar ameliyats z da yaflam n idame ettirmeye izin veren bir hastay ele alal m. Böyle bir hastada ameliyat karar üzerinde düflünülmelidir. lk örnekte, ameliyat olas riskleri önlemek için bir seçenek olarak kullan lmaktad r. Di er örnekte ise, stabil olmayan bir omurga mevcudiyetine ra men, hastada ilk örnekteki gibi olas riskler yoktur, semptomlara göre hareket edilir ve cerrahi tedavi son seçim olarak düflünülmelidir. Akut nstabilite Aflikâr (Overt) nstabilite Aflikâr instabilite, normal faaliyet esnas nda omurgan n gövdeyi tafl yamama durumu olarak tan mlanmaktad r (3). Bu durum, yayg n olarak travma ve cerrahi müdahalelerden sonra veya neoplazi, ilerlemifl

2 bolum5 4/8/11 3:19 PM Page dejeneratif hastal k ya da enfeksiyon durumunda gerçekleflmektedir. Aflikâr olarak instabil bir omurgada, omurgan n bütünlü ü tehlike alt ndad r ve ani deformasyon geliflimini veya deformasyonun artmas n medikal tedbirlerle önlemek de yeterli de ildir. Aflikâr instabilitenin gerçekleflmesi için örne in bir kompresyon k r n takiben oluflan omur gövdesi ve/veya diskin bütünlü ündeki kayb n, dorsal elemanlardaki bütünlük kayb ile birlikte olmas gerekir (fiekil 1). Yukar da sözü edilen durum, çevresel omurga bütünlü ünün kayb ile sonuçlan r. Klinik karar verme sürecinde dikkat edilmesi gereken noktalar vard r. Cerrah n, ameliyat stratejilerini planlarken ventral sütun hasar n n derecesine özellikle dikkat etmesi gerekir, ancak bu hasar n derecesi de bölgesel farkl l klar gösterir. Zira torakolomber bileflke veya torakal bölge için geçerli olan kurallar, alt lomber bölge için geçerli olmayabilir. Ligamentöz yaralanman n, bilgisayarl tomografi (BT) ile de erlendirilmesi zordur. Direkt grafilerde interspinöz mesafelerdeki aç lma, inter ve supraspinöz ligamanlar n y rt k oldu una yönelik flüphe yarat r. Dorsal sütun bozulmas n n belirlenmesi için klinik muayene, genellikle tüm MR görüntülemeyi hariç tutarsak di er görüntüleme yöntemlerinden daha kullan fll d r. Travma seviyesi boyunca dorsalde omurgaya yap lan palpasyonla hassasiyet, a r, orta hat yumuflak dokularda deformasyon ve gibosite dorsal yumuflak doku bozulmas dorsal omurga kolonunda instabiliteyi gösterir. MR görüntülemede T2 sagital görüntüler, ligamentöz ve di er yumuflak doku hasarlar n en belirgin flekilde gösterdikleri için di- er görüntülere nazaran en kullan fll s olup ligaman ve adale y rt klar n net olarak ortaya koyar, ancak aksiyel görüntüler, cerraha bu denli yard mc olamamaktad r. Sonuçta MR; aflikâr instabilitenin de erlendirilmesinde oldukça yararl olup, travma ile uyumlu olan yumuflak doku de iflikliklerini aç kça tasvir etmektedir. Tablo 2 de görüldü ü gibi cerraha karar verme sürecinde yard mc olmak üzere kullan labilecek bir say sistemi sunmaktad r. Bu sistem, omurga bütünlü ündeki yumuflak doku bozulmas n n belirlenmesinde MR sonuçlar n kullanmaktad r. MR görüntülemenin kullan m na dair önemli bir husus da, taray c n n gücüdür. Omurga bütünlü- ünün belirlenmesi için alan gücü yüksek olan taray c lar (1,0-1,5 T aras ); yüksek çözünürlük verirken, yumuflak doku tipleri aras nda (dokular aras kontrast) ise nispeten düflük kontrast sunarlar. Öte yandan, düflük güçlü taray c lar (0,064-0,5 T); daha düflük çözünürlük sunarken, dokular aras nda daha yüksek kontrast verirler. Düflük alan güçlü taray c lar n, kan veya ödemi görüntüleme, hasarlanmam fl ve hasarl dokular aras ndaki fark verme özelli i cerrah için oldukça kullan fll d r. Yaz l m ve donan mlar güçlü olan yeni yüksek güçlü taray c lar n, yukar da bahsedilen dezavantajlar tamamen ortadan kald rmam fl olsa da asgari düzeye indirilmifltir. Say kriterlerinin çift tekrar veya üst üste binmesinden kaç nmak için özen gösterilerek White ve Panjabi den (1) al nan de erler, Benzel (2) taraf ndan de ifltirilmifltir. Aflikâr instabilitenin mevcudiyetini, 5 veya üzeri bir say belirtir. fiekil 1: Çizimin yan s ra T2 a rl kl sagital MR kesitlerinde hem k r k omurga hem de interspinöz ligaman ve yumuflak doku y rt n n belirtisi olan hematom görülmektedir.

3 bolum5 4/8/11 3:19 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 5- Afi KÂR (OVERT) NSTAB L TE LE KRON K NSTAB L TE ARASINDAK FARKLAR VE BU FARKLARIN TEDAV YE YANSIMASI Tablo 2: Subaksiyel omurgan n akut instabilite de erlendirmesi. Koflul Puan Ön (ve orta) sütunun bütünlük kayb a 2 Arka sütunlar n bütünlük kayb a 2 Akut dingin ötelenmeli deformasyon b 2 Akut dingin aç lanma deformasyonu b 2 Akut dinamik ötelenme deformasyon ilerlemesi c 2 Akut dinamik aç lanma deformasyon ilerlemesi c 2 Nöral elemanlarda hasar d 3 fiüphelenilen seviyede akut disk daralmas 1 Tahmin edilen tehlikeli yükleme 1 White ve Panjabi instabilite puanlamas n de erlendirirken afla daki kriterleri baz alm fllard r: a) Klinik muayene, MR, BT veya direkt grafi sonucunda eksik kan t söz konusu ise bir puan atanabilir. Örne in, dorsal ligaman hasar n n sadece MR kan t varsa, yani, sadece T2 a rl kl görüntülerde dorsalde yumuflak doku yaralanmas n n artm fl sinyal intansitesi görülüyorsa bir puan atanabilir. Sütunlar; Bailey, Denis ve Louis nin çal flmalar esas al narak tan mlanm flt r. b) Travma sonucu omurgada oluflan de ifliklerin statik olarak de erlendirilmesi, hasta yatar pozisyonda iken çekilen ön-arka ve yan grafiler üzerinde yap l r. Yukar daki kriterin de erlendirmeye kat l p kat lmamas s, cerraha ve klinik durumlara göre de ifliklik gösterir. De erlendirmede esas olarak al nan puanlamalar, White ve Panjabi nin puanlama sistemine göre yap lm flt r. c) Travma sonucu omurgada oluflan de ifliklerin dinamik olarak de- erlendirilmesi, hiperekstansiyon ve hiperfleksiyon grafileri üzerinde yap l r. Sadece di er instabilitenin de erlendirilmesinde zorluk çekildi inde, instabiliteyi ortaya ç karmak veya aflikâr hale getirmek için tercübeli bir klinik uzman n gözetiminde yap l r. De erlendirmede esas olarak al nan puanlamalar, White ve Panjabi nin puanlama sistemine göre yap lm flt r. d) Kauda ekuina için üç puan, omurilik için iki puan veya izole sinir kökü etkilenmesi için bir puan verilmifltir. Nöral yaralanman n varl, darbe an nda ciddi bir omurga deformasyonunun gerçekleflti ini gösterir ve yap sal bütünlü ün muhtemelen bozuldu unu belirtir. S n rl nstabilite Aflikâr instabil lezyonlarda cerrahi tedaviye karar vermek fazla sorun yaratmamaktad r. Ancak, daha az hasarla giden s n rl instabil lezyonlar, tan ve tedaviye karar verme aflamas nda s k nt yaratmaktad r. S n rl instabilite, ventral ya da dorsal omurga bütünlü ünün bozulmas olarak tan mlanmaktad r. Sa lam kalan kolon, normal faaliyetleri desteklemek için nispeten yeterlidir çünkü hem ventral hem de dorsal kolonda bütünlük kayb mevcutsa, o zaman aflikâr instabilite söz konusu olabilmektedir (4). Ventral tip, genellikle korpus k r n veya izole son plak k r n içermektedir. Patlama k - r n n da bu grupta de erlendirilmesi gerekmektedir (fiekil 2). a) b) fiekil 2: kinci lomber (L2) omur mesafesinin a) MR, b) BT görüntülemesinde stabil patlama fraktürü ve s n rl instabilite görülmektedir.

4 bolum5 4/8/11 3:19 PM Page Dorsal tip, ligaman veya kemik kaynakl olup (lamina veya faset k r gibi), bazen her ikisini de içerebilmektedir. S n rl instabilitede, nöral dekompresyon gerekmiyorsa ço u kez tedaviye ilk yaklafl m konservatif olur. Ancak, ciddi bir kronik instabilite riski varsa ameliyat önerilebilir. Aflikâr instabilite, s kl kla s n rl instabilite ile kar flt r lmaktad r. Omurgan n ventral veya dorsal hasar derecesinin eksik olarak tahmin edilmesi, yanl fl de erlendirmeye yol açabilmektedir. BT görüntüleme, kemik hasar n n tan mlamas nda; MR görüntüleme ise yumuflak doku lezyonlar nda yararl olup, s n rl instabilite ile aflikâr instabilite ayr m nda önemli rol oynamaktad r. MR görüntülemenin kapsaml kullan lmas, bahsi geçen hatay en aza indirmektedir. Aflikâr bir instabiliteyi, s n rl instabilite gibi tedavi etmek geç deformasyona neden olabilmektedir. Bu durumda, aflikâr instabilite, kronik bir safhaya (glasial instabilite) geçebilmektedir. Aflikâr instabilitenin de s n rl instabilitenin de kronik biçimleri mevcuttur. E er akut safhadan sonra bu instabilite tiplerinden herhangi biri iyileflmezse, instabilite devam edebilir ve kronik bir safhaya geçebilir. Yumuflak dokularda, akut de iflikliklerin iyileflmesinin ard ndan ligamentöz hasar n n de erlendirilmesinde MR da yetersiz kalabilir. Aflikâr ve s n rl instabilite ay r m n yapmak baz durumlarda zor olabilir. Korpus yükseklik kayb n n derecesi ve ligamentöz hasar gibi etkenler, ay r m yapmay kolaylaflt rabilir. Tablo 2 de verilen say sistemi, bu süreçte cerraha yard mc olabilir. Belirtilen sisteme göre subaksiyel omurgada hasar nerede olursa olsun, 5 veya üzeri bir say aflikâr instabiliteyi gösterir. Ancak, böyle bir say sistemine her zaman flüphe ile yaklafl lmal d r çünkü bu sistemlerde, her ne kadar puanlama ile objektif bir sonuç yarat lmaya çal fl lsa da sonuçta de erlendirme her olgunun cerrah taraf ndan yap lmakta olup, kiflisel de erlendirmede farkl l klar n olmas kaç n lmazd r. Spinal cerrah n, klinik de erlendirmeye gösterdi i özen ve cerrahi deneyimi, do ru puanlama yapmak için son derece önemlidir. Ço u olguda, net bir omurga direkt grafisi ile birlikte MR görüntüleme, stabil olmayan bir omurgan n tan mlanmas için di er görüntüleme yaklafl mlar ndan daha hassast r. nstabilite derecesini belirlemede; MR görüntüleme özellikle kullan fll olup cerrah n, Denis in (5) orta kolon bütünlü ünü do ru bir flekilde de erlendirmesini, nöral yaralanmay görmesini ve nedenini anlamas n sa lar. Bunun yan s - ra MR önemli k lan nedenlerden biri de, ligamanlarda hasar olup olmad na ve derecesine dair direkt bilgi veren tek görüntüleme yöntemi olmas d r. Kronik nstabilite Glasial nstabilite Glasial (kaygan) instabilite, aflikâr olmayan kronik bir instabilite türüdür. Akut oluflan bir deformasyon veya var olan deformasyonun h zla ilerlemesi söz konusu de ildir. fiayet omurgada kifotik, skolyotik veya spondiolistetik bir deformite varsa, deformitedeki de- iflim bir buzda n n hareketinde oldu u gibi o denli yavafl olur ki ard fl k tetkiklerde fark edilemez ancak aras nda uzun zaman olan tetkiklerde deformitenin kötü yönde ilerledi i fark edilir. Sonuçta glasial instabilite, dejenerasyonun ve deformasyonun çok tedricen ilerledi i bir omurga instabilitesi olarak tan mlanmaktad r (2-4). MR görüntülemede dejenerasyon ve deformasyonun varl n göstermekle birlikte ilerlemenin belirgin kan tlar n göstermemektedir. Ancak, gerek MR görüntüleme gerek di er radyolojik takipler, zamanla (genellikle aylar veya y llar sonra) deformitenin ilerlemesini gösterebilmektedir. Bu tür bir instabilite, yavafl ilerleme özelli ine sahip olup zamanla kaymaya yol açabilir, rotasyonel veya aç sal deformasyona dönüflebilir (fiekil 3). Bu durumun tedavisi, hastay izlemekten cerrahi stabilizasyona kadar de iflen tüm seçenekleri içermektedir. fiekil 3: Üçüncü lomber (L3) omur mesafesinde eski fraktüre ba l geç kifoskolyotik deformite ve kronik instabilite görülmekte, bunlar da a r ya neden olmaktad r.

5 bolum5 4/8/11 3:19 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 5- Afi KÂR (OVERT) NSTAB L TE LE KRON K NSTAB L TE ARASINDAK FARKLAR VE BU FARKLARIN TEDAV YE YANSIMASI fiekil 4: T2 a rl kl MR görüntülemede T4 te öne kayma bunun sonucunda ise L3-L4 mesafesinde enfeksiyona ba l olarak lordozun kayboldu u ve kifotik deformitenin geliflti i görülmektedir. Karar; a r ya, nöral bas ve yaratt nörolojik tabloya ba l olarak verilmektedir. Glasial instabiliteye yol açan; spondilosiz, travma, tümör, konjenital bozukluk ve enfeksiyon gibi çeflitli nedenler söz konusudur (fiekil 4ve5). En s k rastlanan glasial instabilite; dejeneratif, iatrojenik veya istmik tip lomber spondilolistezis gibi patolojilerde ortaya ç kmaktad r. Segmentin afl r hareketlili i ve deformasyon ilerlemesi ( progresif kayma ) söz konusu olabilmektedir. Bu durum, glasial instabilite ile birlikte disfonksiyonel segmental hareketin de mevcudiyetine iflaret etmektedir. Omurgada travma, tümör veya enfeksiyon gibi herhangi bir nedenle bir noktada deformasyonun ilerlemesi; üsteki sa lam omurgan n adeta uzun bir moment kolu gibi davranarak zay flam fl segmente etki eden gücün artmas na ve deformasyonun da daha h zl ilerlemesine neden olur. Deformasyonun oldu u segmentte bafllang çta ortaya ç kan dorsal ligamentöz gevfleklik ( laksite ), mevcut patolojiyi daha da artt rarak dorsal ligamentöz instabilite ile sonuçlanabilmektedir. fiekil 5: T2 a rl kl MR görüntülemede displastik spondilolistezis, yüksek dereceli deformasyon ilerlemesi (progresif kayma) ve glasial instabilite görülmektedir.

6 bolum5 4/8/11 3:19 PM Page Esneme e ilimi ile birlikte rotasyonu s n rlayamama durumunda ise, ilerleyici rotasyonel deformasyona sebep olabilmektedir (fiekil 6). Dinamik radyografiler (hiperekstansiyon ve hiperfleksiyon), disfonksiyonel bir hareket biriminin tan s n n konulmas için yararl olabilmektedir. Omurgada anormal bir hareketlenme varsa ortaya ç kmaktad r (fiekil 7 ve 8). Dinamik grafilerin yan s ra yatarak ve ayakta ön-arka ve yan grafilerle de koronal ve sagital planda instabil hareket segmentini görüntülemek mümkündür (fiekil 6). Daha önce de vurguland üzere, dinamik görüntülemede afl r hareket mevcut de ilse, bu durum instabilitenin olmad anlam na gelmemektedir. Çok kasl insanlarda, a r ya veya spazma ba l refleks fleklinde oluflan stabilizasyonda ve grafilerin iyi çekilmedi i durumlarda segmental hareket disfonksiyonu görüntülenemeyebilir. Bu durum, tüm kronik dejeneratif instabiliteler için geçerlidir. Disfonksiyonel Segmental Hareket Disfonksiyonel segmental hareket kavram bile tart flmal olup, tan s genelde tahminidir. Tan ile iliflkili instabilite, mekanik instabilite olarak adland r lm flt r. Yine de, bu bölümde daha az tart flmal oldu u ve flüphelenilen patolojik durumu daha do ru yans tt için disfonksiyonel segmental hareket kavram kullan lm flt r. Bir disfonksiyonel hareket segmentinin tan mlanmas veya ne ölçüde instabil oldu unun belirlenmesi oldukça zordur. Karakteristik a r flekli, genellikle aktivite (yükleme) esnas nda artan ve yap lmad nda (yükün kald r lmas ) iyileflen derin ve st rap verici bel a r s d r. A r, glasial instabilitede yak n lan a r ya benzemektedir. Bu a r flekli, stabiliteyi sa lamakla görevli olan kas faaliyetinin normalden fazla oldu una iflaret etmekte ve kas faaliyetinin omurgay yeterli derecede stabilize etmekte zorland n göstermektedir. fiekil 6: Yatarak ve ayakta AP lomber miyelogramda, rotoskolyotik instabilite, parsiyel blok ve glasial instabilite görülmektedir.

7 bolum5 4/8/11 3:19 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 5- Afi KÂR (OVERT) NSTAB L TE LE KRON K NSTAB L TE ARASINDAK FARKLAR VE BU FARKLARIN TEDAV YE YANSIMASI fiekil 7: Dinamik grafilerde disfonksiyonel segmental hareket, anterolistesis ve retrolistesis görülmektedir.

8 bolum5 4/8/11 3:19 PM Page Tablo 3: Kirkaldy-Willis dejenerasyon safhalar : Disfonksiyon, instabilite ve restabilizasyon. Tan mlanan a r ; en baflata dejeneratif disk hastal na ba l de iflikliklerde, özellikle yavafl büyüyen tümör, süpüratif veya nonsüpüratif enfeksiyonlarla bir araya geldi inde, disfonksiyonel segmental hareket ortaya ç kmaktad r. Dejeneratif disk hastal nda yap lan diskografi ve çekilen MR, a r ya sebep olan patolojinin ortaya konulmas nda faydal d r. Ancak, verilerde net objektif kriterlerin olmay fl, cerrah bu tekniklerle var lan karara dair kuflkuya düflürmektedir. Disfonksiyonel hareket segmenti, ne omurga bütünlü ünün aflikâr bozulmas n ne de deformasyon ilerlemesini içermektedir. fiekil 8: Dejeneratif disk hastal olan, y llard r tedavi edilen ve geçmeyen bel a r s ndan yak nan hastada, dinamik grafi ve BT de pars k r, fleksiyonda instabilite ve kronik instabilite görülmektedir.

9 bolum5 4/8/11 3:19 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 5- Afi KÂR (OVERT) NSTAB L TE LE KRON K NSTAB L TE ARASINDAK FARKLAR VE BU FARKLARIN TEDAV YE YANSIMASI Glasial instabilite görülen ço u hastada, disfonksiyonel hareket segmentinin de var oldu u kabul edilebilmektedir (fiekil 8). Bilindi i gibi dejeneratif instabilitelerde bafllam fl olan dejeneratif sürecin devaml l göz önüne al nd nda deformasyonun ortaya ç kmas ve ilerlemesi de kaç n lmazd r. Tedavi yaklafl m, deformasyonun cerrahi s n rlara ulaflmas na ve hastan n a r yak nmas na göre de iflmektedir. Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Overt (aflikâr) instabilite ve s n rl instabilite kavramlar, akut instabilite olan durumlar için kullan l r. Overt instabilite, normal faaliyette omurgan n gövdeyi tafl yamama durumudur. Bu durumda, çevresel omurga bütünlü ü kayb söz konusudur. S n rl instabilite, ventral ya da dorsal omurga bütünlü ünün bozulmas olarak tan mlan r. Sa lam kalan kolon, normal fonksiyonlar için nispeten yeterlidir. Glasial instabilite daha kronik durumlar için geçerlidir. Glasial instabilite, seri de erlendirmeler veya kesin kan tlarla do rulan r. Örne in, deformasyon ile tutarl bir a r sendromu mevcudiyetinde omurgan n kaymal ( translasyonel ) deformasyonun varl glasial instabiliyete iflaret etmektedir. Disfonksiyonel segmental hareket; aflikâr veya s n rl klinik instabilitenin var olmad, ancak ciddi miktarda anormal omurga hareketi mevcudiyeti ile birlikte a r n n var oldu u durumlar için geçerlidir.

10 bolum5 4/8/11 3:19 PM Page KAYNAKLAR 1- White AA, Panjabi MM: Clinical biomechanics of the spine. JB Lippincott, Philadelphia, 1977, pp Benzel EC: The anatomic basis of spinal instability. Clinical Neurosurgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993, pp Benzel EC: Biomechanics of spine stabilization principles and clinical practice. In Benzel EC (ed): McGraw-Hill, 1995, pp Benzel EC: Biomechanics of spine stabilization. Benzel EC (ed): New York, Thime, Copyright by AANS, 2001, pp Denis F: The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries. Spine 8: , 1983.