Hastane nfeksiyonlar Dergisi 24; 8: 27-34 Hastane İnfeksiyonları Hemodiyaliz ve Nozokomiyal nfeksiyonlar Dr. Tekin AKPOLAT* * Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Nefroloji Bilim Dal, Samsun. Hemodiyaliz hastalar nda infeksiyon en s k ölüm nedenlerinden birisidir. Hemodiyaliz hastas ndaki özellikler, hemodiyaliz ortam ve bu hastalarda uygulanan tedavilerle iliflkili sorunlar nedeniyle hemodiyaliz hastalar birçok infeksiyon için risk tafl rlar ve bu hastalarda infeksiyonun klinik özellikleri ve prognozu böbrek yetmezli i olmayan hastalardan farkl olabilir (1-5). Konakç da üremi ile iliflkili immün sistem bozukluklar (hücresel immünitenin bask lanmas, inflamasyon yerinde lökosit görünmesinde gecikme, afl lara antikor yan t nda azalma gibi nedenler) hemodiyaliz hastalar nda birçok infeksiyona zemin haz rlar veya infeksiyonun daha fliddetli geçmesine neden olur. Hemodiyaliz ifllemi için damarsal giriflim yoluna gerek duyulmas ve çeflitli parenteral tedavi uygulamalar da infeksiyon oda olabilir. Özellikle kan ürünleri ile bulaflan infeksiyonlar hemodiyaliz hastalar nda çeflitli sorunlara yol açabilir. Bu yaz da, ülkemizde hemodiyaliz hastalar - n n s k karfl laflt hemodiyaliz tedavisi ve hemodiyaliz ortam ile iliflkili infeksiyon hastal klar ndan bahsedilecektir. Vasküler giriflim yolu infeksiyonlar, hepatit C ve hepatit B ülkemizde hemodiyaliz hastalar n n pratikte en s k karfl laflt hemodiyaliz ile iliflkili infeksiyonlard r. drar yolu infeksiyonu, pnömoni, salmonella, listeriyozis, influenza, sitomegalovirüs, HIV, tüberküloz gibi infeksiyonlar hemodiyaliz hastalar nda özellik tafl yabilir ama bunlar genellikle nozokomiyal infeksiyon de ildir, bu nedenle bu yaz da bu infeksiyonlardan bahsedilmeyecektir. VASKÜLER G R fi M YOLU NFEKS YONLARI Vasküler giriflim yolu, hemodiyaliz hastas n n ve tedavisinin aflil topu u olarak tan mlanabilir (6,7). Hemodiyaliz iflleminin gerçekleflmesi için bir vasküler giriflim yoluna gereksinim vard r, bu giriflim yolu geçici veya kal c olabilir. Hemodiyaliz uygulamas n n ilk bafllad dönemlerde vasküler giriflim yolu yarat lmas tedavinin yayg nlaflmas n s n rlayan çok önemli bir problemdi. Geçici vasküler giriflim yolu için s kl kla çift lümenli bir kateter, büyükçe bir vene (femoral, subklavian veya internal juguler) perkütan olarak yerlefltirilir. Uzun süreli kronik hemodiyaliz uygulamas için cilt alt arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz greft oluflturulabilir veya internal juguler vene çift lümenli silikon kateter yerlefltirilebilir. Kronik hemodiyaliz tedavisi uygulanacak hastalarda en çok tercih edilen vasküler giriflim yolu arteriyovenöz fistüldür. Arteriyovenöz fistülün olgunlafl p haz r hale gelmesi için bir süre gerekir, bu nedenle acil hemodiyaliz gereken durumlarda geçici vasküler giriflim yolu yarat l r. Hemodiyaliz hastalar nda bakteremile- 27
Akpolat T. Hemodiyaliz ve Nozokomiyal nfeksiyonlar rin 5-8 inde odak vasküler giriflim yoludur. Vasküler giriflim yolu kaynakl bakteremi, menenjit, endokardit, osteomiyelit veya septik emboliye neden olabilir. Geçici vasküler giriflim yoluna tak lan kateterin vücutta kalma süresi ile infeksiyon riski aras nda do rudan iliflki vard r. nfeksiyon için di er risk faktörleri diabetes mellitus, demir birikimi ve yak n zamanda yap lm fl cerrahidir (8). Femoral kateterler 48-72 saati geçmemelidir. Subklavian venin kullan m giderek azalmaktad r. nternal juguler vene tak lan kateterler üç-alt hafta kalabilir ama özellikle üç haftadan sonra infeksiyon riski fazlad r. nternal juguler kateter infeksiyon riskini azaltmak için kateter üç haftada bir de ifltirilebilir veya keçeli kateter kullan labilir. Kal c vasküler giriflim yollar nda arteriyovenöz greft veya fistül cildin alt ndad r yani ciltten do rudan bir ç k fl noktas yoktur, bu nedenle infeksiyon riski daha azd r. Arteriyovenöz fistüllerde infeksiyon riski greftlere k yasla daha da azd r. Vasküler giriflim yolu infeksiyonunun s k etkenleri tahmin edildi i gibi cilt floras d r. Stafilokok ve streptokoklar en s k etkenlerdir ama difteroidler, gram-negatif mikroorganizmalar ve anaeroplar da vasküler giriflim yolu infeksiyonuna neden olabilir. HIV infeksiyonu olan hastalarda gram-negatif mikroorganizmalar ve mantarlara ba l vasküler giriflim yolu infeksiyonuna daha s k rastlan r (9). Vasküler giriflim yolu infeksiyonunun belirtileri hastadan hastaya de iflir. Hastalarda s kl kla atefl ve titreme vard r, hasta toksik bir tabloda olabilir. Baz hastalarda ise sistemik hiçbir belirti olmayabilir, tek bulgu eritropoietin kullan lmas na ra men hemoglobinin düflmesi veya yükselmemesi olabilir. nfeksiyonun lokal bulgular da sistemik bulgular gibi de iflkenlik gösterir; vasküler giriflim bölgesinde k rm z l k, flifllik, ak nt veya apse olabilece i gibi hiçbir bulgu da olmayabilir. Vasküler giriflim yolunun kullan lmas n takiben (genellikle hemodiyaliz iflleminden sonra) atefl, titreme ve septik bir tablonun ortaya ç kmas vasküler giriflim yolu infeksiyonuna ba l bakteremiyi düflündürmelidir. Hemodiyaliz iflleminden sonra atefl yükselmesinin nedeni hemodiyaliz iflleminin kendisi ile iliflkili olabilir, hemodiyaliz ifllemine ba l atefli yükselen hastalarda diyaliz iflleminden önce atefl yoktur. Vasküler giriflim yolu infeksiyonlar nda genellikle hemodiyalizden önce atefl vard r ama bu kural de ildir. Vasküler Giriflim Yolu nfeksiyonuna Yaklafl m Geçici vasküler giriflim yolu olan bir hastan n atefli yükselirse, baflka bir infeksiyon oda yoksa veya aksi ispat edilene kadar atefl nedeni kateter kabul edilmelidir. Bu hastada kan kültürü al nmal, kateter ç kar lmal ve kateter ucundan mikrobiyolojik inceleme yap lmal d r. Kateterin ç kar lmas nda geç kal nmas metastatik infeksiyonlar n geliflme riskini yükseltir. Kal c vasküler giriflim yolu (arteriyovenöz fistül veya greft) olan hastalarda ateflin yükselmesi daha karmafl k bir durumdur. Bu hastalarda lokal infeksiyon bulgular varsa tan daha kolayd r, infekte vasküler giriflim yolu bir süre kullan lmamal ve uygun antibiyotik bafllanmal d r. E er tedaviye yan t al namazsa greft ç kar lmal veya fistül ba lanmal d r. Lokal infeksiyon bulgular yoksa hasta uygun tedaviyi al rken fistül veya greft kullan labilir. Antibiyotik seçimi vasküler giriflim yolu infeksiyon etkenlerini (baflta stafilokok ve streptokoklar olmak üzere) kapsamal d r. Bafllang ç olarak vankomisin + aminoglikozid iyi bir seçimdir. Hasta, kültür ve bölge koflullar göz önünde bulundurularak tedavi de ifltirilebilir. Vasküler giriflim yolu infeksiyonlar nda karfl lafl lan önemli sorunlardan bir tanesi vankomisine dirençli gram-pozitif mikroorganizmalard r, bu nedenle kültür sonuçlar na da bak larak de iflik sefalosporinler kullan labilir. Tedavi süresinde kesin bir görüfl birli i yoktur ama genel düflünce antibiyotik tedavisi üç hafta sürmeli ve tedaviyi takiben bir hafta sonra yeniden kültür al nmal d r. Konunun daha iyi anlafl lmas için National Kidney Foundation (Ulusal Böbrek Vakf ) taraf ndan haz rlanan k lavuzun ilgili maddeleri afla - da özetlenmifltir (1). Madde 24-Arteriyovenöz greft infeksiyonunun tedavisi: Tedavide kültür sonuçlar da esas al narak uygun antibiyotik kullan l r. Lokal infeksiyonlarda, gerekirse greftin infekte k sm ç kart - l r. Greftin yayg n infeksiyonlar nda antibiyotik kullan l r ve greft ç kart l r. Greftin yerlefltirilmesini takiben ilk ay içinde infeksiyon geliflmesi durumunda infeksiyonun yayg n olma flart aranmaks z n greft ç kart lmal d r. Antibiyotik seçimi gram-pozitif ve gram-negatif mikroorganizmalar n yan s ra enterokoklar da kapsamal d r. Madde 25-Arteriyovenöz fistül infeksiyonunun tedavisi: Nadir bir durumdur ve subakut bakteriyel endokardit gibi tedavi edilmelidir (al- 28 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 24; 8: 1
Hemodiyaliz ve Nozokomiyal nfeksiyonlar Akpolat T. t hafta). Antibiyotik tedavisine iyi yan t al n r. nfeksiyon septik embolilere yol açarsa fistül ç kar lmal d r. Madde 26-Cilt alt tünele sahip keçeli kateter infeksiyonunun tedavisi: Bu kateterlerin infeksiyonu çok ciddi bir problemdir ve tedavi infeksiyonun flekline göre de iflir. A. Kateter ç k fl yeri infeksiyonu: Ç k fl yerinde k rm z l k, ak nt ve kabuk vard r, sistemik belirtiler yoktur ve kan kültürü negatiftir. 1. Topikal antibiyotik uygulan r, uygun yara bak m yap l r. Kateterin ç kart lmas gerekmez. 2. Tünel ak nt s varsa, lokal bak ma ilaveten parenteral antibiyotik verilmelidir. Kateterin ç - kart lmas tedaviye yan t al namazsa gündeme gelir. Tedaviye yan t al namazsa kateter ç kart l r ve baflka bir tünel ve ç k fl yeri kullan larak yeni bir kateter yerlefltirilir. B. Kateterle iliflkili bakteremi: Sistemik belirti ve bulgu olsun olmas n parenteral antibiyotik bafllan r. Hasta tedaviye 36 saat içinde yan t vermezse kateter ç kart lmal d r. HEPAT T C NFEKS YONU Hepatit C virüsü (HCV) hemodiyaliz hastalar nda kronik karaci er hastal n n en s k nedenidir (11,12). HCV infeksiyonu, ülkemizde hemodiyaliz ünitelerinin en önemli ve en s k karfl lafl lan sorunlar ndan birisidir. HCV infeksiyonunun bafll ca bulaflma yollar kan transfüzyonu, kan ürünleri ile bulaflm fl i ne batmas, organ transplantasyonu, anneden fetusa vertikal geçifl ve cinsel iliflkidir. Böbrek yetmezli ine ba l anemi tedavisinde eritropoietin tedavisinin yayg n kullan - m kan transfüzyonu ile iliflkili HCV infeksiyonu s kl n azaltm flt r. Bilinen bulaflma yollar aras nda hemodiyaliz tedavisi yoktur, zaten hemodiyaliz filtre ve setlerinin tek kullan ml k olmas, hemodiyaliz filtresinin virüsün geçmesi için uygun olmamas nedeni ile hemodiyaliz ifllemini bir bulaflma yolu olarak kabul etmek do ru de- ildir. Geliflmifl ülkelerde hemodiyaliz hastalar aras nda HCV s kl 5-1 lar n alt ndad r. Ülkemizde ise HCV infeksiyonu ve buna ba l sorunlara hemodiyaliz ünitelerinde s kça rastlan r. fiekil 1 de Türk Nefroloji Derne i verilerine göre hemodiyaliz ünitelerinde HCV ye karfl antikor (anti-hcv) s kl gösterilmektedir (13). 1994 y - l nda ülkemizde yap lan 3 merkezli, 1114 hasta içeren bir çal flmada, anti-hcv prevalans 49.4 olarak saptanm flt r (14). Ayn çal flmada befl y l aflk n süre hemodiyaliz tedavisi uygulanan hastalar n 8 den fazlas nda anti-hcv pozitif olarak saptanm flt r (fiekil 2). Bu veriler ülkemizde hemodiyaliz ortam n n HCV infeksiyonu için yüksek bir risk faktörü oldu unu desteklemektedir. Yine ülkemizde yap lan baflka çal flmalar da sürekli periton diyalizi uygulanan hastalarda HCV infeksiyonu riskinin hemodiyaliz hastalar na k - yasla anlaml derecede daha düflük oldu unu göstermektedir (fiekil 3, 4) (13,15). fiekil 3 te Türk Nefroloji Derne i verilerine göre her iki tedavi yöntemi, HCV infeksiyonu riski yönünden k yaslanm flt r (13). fiekil 4 te ise tedavi sürelerinin HCV infeksiyon riskine etkisi gösterilmifltir (15). 22 y l nda ülkemizle ilgili yay nlanan bir baflka araflt rmada, anti-hcv negatif 21 hastan n 35 (17) i bir y l sonra anti-hcv pozitif olmufltur (16). Bu oran sürekli ayaktan periton diyalizi hastalar nda 6 d r (18/286) (p=.). 6 5 4 3 2 1 1991 1992-93 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Y llar fiekil 1. Hemodiyaliz Hastalar nda Anti-HCV Pozitifli i Oran n n Y llara Göre Da l m (13). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 24; 8: 1 29
Akpolat T. Hemodiyaliz ve Nozokomiyal nfeksiyonlar 1 8 6 4 2-12 13-24 25-36 37-48 49-6 > 6 Ay fiekil 2. Hemodiyaliz Hastalar nda Anti-HCV Pozitifli i Oran n n Diyaliz Tedavisi Süresine Göre Karfl laflt r lmas (14). 6 5 4 3 2 1 Hemodiyaliz Sürekli ayaktan periton diyalizi 1995 1996 1997 1998 1999 Y llar fiekil 3. Hemodiyaliz ve Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Hastalar nda Anti-HCV Pozitifli i Oran n n Y llara Göre Da l m (13). 1 8 6 4 Hemodiyaliz Sürekli ayaktan periton diyalizi 2-12 13-24 25-36 37-48 49-6 > 6 Ay fiekil 4. Hemodiyaliz ve Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Hastalar nda Anti-HCV Pozitifli i Oran n n Diyaliz Tedavisi Süresine Göre Karfl laflt r lmas (15). 3 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 24; 8: 1
Hemodiyaliz ve Nozokomiyal nfeksiyonlar Akpolat T. Hemodiyaliz ortam n n HCV infeksiyonu için bir risk olmas hemodiyaliz makine ve hasta odalar n n ayr lmas n gündeme getirmifltir ama bu konuda bir görüfl birli i yoktur (17,18). Hemodiyaliz makine ve hasta odalar n n ayr lmas n savunan görüflün temel dayanaklar ; 1. Ev hemodiyalizi ve sürekli ayaktan periton diyalizi hastalar ndaki düflük prevalans, 2. Hemodiyaliz ünitelerindeki prevalansa koflut olarak infeksiyon riskinin artmas, 3. Ayn hemodiyaliz ünitesindeki HCV türleri aras ndaki homojenlik, 4. Serokonversiyon oranlar n n anti-hcv pozitif hastalara yak n hemodiyaliz makinelerinde hemodiyalize al nan hastalarda daha yüksek oluflu, 5. zole oda ve makine kullan lan ünitelerde düflük insidanslara rastlanmas. Hemodiyaliz makine ve hasta odalar n n ayr lmas n n gereksiz ve zor oldu unu savunanlar n temel dayanaklar flunlard r; 1. HCV pozitif hastalar n saptanmas ndaki zorluklar: HCV antikor pozitif olmas için infeksiyon al nd ktan sonra birkaç hafta geçmesi gereklidir. Bu pencere dönemi nedeniyle hastalar zaman nda izole edilemez. Ayr ca, anti-hcv negatif olmas hastal ekarte ettirmez. HCV-RNA tayini ile erken tan olas d r, ancak maliyetin yüksek olmas ve her merkezde yap lamamas dezavantajlar d r. 2. HCV nin infektivitesinin hepatit B virüsü (HBV) kadar yüksek olmamas : HCV kanda düflük titrede bulunur ve oda s s nda h zla denatüre olur. HCV pozitif infekte i ne batmas sonucu bulaflma riski 2.7-1 iken, hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) pozitif vakalarda bu risk 67 ye kadar ç kabilir. 3. HCV ye karfl oluflan antikor koruyucu özellikte olmamas : zolasyon sonucunda hastalar ayn genomik yap da veya farkl genomik yap daki virüslerle reinfeksiyona ve süperinfeksiyona maruz kalabilir. 4. HBsAg pozitif ve anti-hcv pozitif hastalar n izole bölümlerde toplanmas ndaki zorluklar: HBsAg pozitif hastalar n izole edilmesi gerekir, buna bir de HCV ile infekte hastalar n eklenmesi diyaliz ünitelerinde dört ayr bölünmeye yol açar. a. HBsAg pozitif, anti-hcv negatif b. HBsAg pozitif, anti-hcv pozitif c. HBsAg negatif, anti-hcv pozitif d. HBsAg negatif, anti-hcv negatif Böyle bir yap lanma pek çok ünite için olanaks zd r. Ülkemizde hemodiyaliz ünitelerinde HCV infeksiyonu sorununu azaltmak için önerilerim afla da özetlenmifltir; 1. Hastalarda s k HCV infeksiyon taramas yap lmas ve tüm diyaliz üniteleri aras nda bilgi ak - m n n sa lanmas [ayda bir alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), üç ayda bir anti-hcv). 2. Kan ürünlerinin etkin bir flekilde HCV infeksiyonu için taranmas ve eritropoietin tedavisinin yayg n ve düzgün flekilde kullan lmas. 3. Renal transplantasyon tedavisi planlanan hastalar n s k korunmas (uygun canl vericisi olan hastalarda öncelikle sürekli ayaktan periton diyalizi tedavisi tercih edilebilir). 4. Aktif viremisi olan hastalar n interferon ile tedavisi, gerekirse ribavirin eklenmesi (hemodiyaliz hastalar nda etkinli i?). 5. Diyaliz i nesi, kan ile bulaflm fl diyalizer gibi at k ürünlerin diyaliz ünitesinden uzaklaflt r lmas ve imhas nda gerekli titizli in gösterilmesi. 6. Diyaliz tedavisi planlan rken hastan n HCV durumunun göz önünde tutulmas, sürekli ayaktan periton diyalizi tedavisinin daha yayg nlaflt - r lmas. 7. Evrensel dezenfeksiyon ve sterilizasyon kurallar na kesinlikle uyulmas. 8. Anti-HCV pozitif olan hastalar n makinelerinin di er hastalar n makinelerinden ayr lmas konusunda bir görüfl birli i yoktur. Anti-HCV pozitif hastalar n hemodiyaliz makinelerinin ayr lmas ülkemizde giderek yayg nlaflmaktad r ancak infeksiyonlar n bulaflmas n önleyen evrensel kurallar kesinlikle ihmal edilmemelidir (fiekil 5). 9. HCV infeksiyonunu önlemek ve azaltmak için bir politika oluflturulup titizlikle uygulanmas d r. HEPAT T B NFEKS YONU HBV tüm dünyada akut ve kronik hepatitler, siroz ve hepatoselüler karsinoman n en önemli nedenlerinden birisidir. Hemodiyaliz hastalar n- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 24; 8: 1 31
Akpolat T. Hemodiyaliz ve Nozokomiyal nfeksiyonlar 1 8 6 4 2 Ay ran merkezler Ay rmayan merkezler 1995 1996 1997 1998 1999 fiekil 5. Anti-HCV Pozitif Hastalar n Makinelerini Ay ran ve Ay rmayan Merkezlerin Y llara Göre Da l m (Y llar çinde Ay ran Merkez Oran Giderek Artmaktad r) (13). da HBV infeksiyonunun önemi kronikleflme oran n n fazla olmas ve renal transplantasyona engel olabilmesidir (19,2). Virüs bafll ca parenteral yolla ve infekte serum, semen ve tükürük gibi vücut s v lar yla temas sonucunda bulafl r. Baz gruplar HBV infeksiyonu yönünden, toplumun di er kesimlerine göre daha yüksek risk alt ndad r. Bu yüksek risk gruplar ndan birisini de hemodiyaliz hastalar oluflturur. 196 l y llar n sonunda hemodiyaliz ünitelerinde hepatit ciddi ve s k bir problemdi. Blumberg in Australia antijenini tan mlamas ile birlikte hem Avrupa hem de Amerika da diyaliz ünitelerinden sorumlu hepatit etkeninin HBV oldu u saptand. 1972-1973 y llar nda hemodiyaliz ünitelerinde hastalar n 16.8 inde, personelin 2.4 ünde HBs antijeni pozitif idi. Günümüzde geliflmifl ülkelerde bu oran 1 civar ndad r. Ülkemizde, Türk Nefroloji Derne i nin 1999 y l verilerine göre HBs antijeni pozitif hemodiyaliz hastas oran 7.5 tir (fiekil 6). Ülkemizde HBV tafl y c l n n da 5 civar nda oldu u unutulmamal d r. Hemodiyaliz hastalar nda geçmiflte yayg n bulaflma yolu kan transfüzyonu idi, ancak 197 li y llardan itibaren kan ürünlerinde HBs antijeni taramas n n bafllamas ile bu bulaflma yolu büyük ölçüde önlendi. 198 li y llar n bafl nda HBV afl s n n bulunmas, daha sonra eritropoietinin keflfi ve kan transfüzyon gereksiniminin azalmas ile birlikte diyaliz ünitelerinde HBV sorunu büyük ölçüde önlendi. 16 14 12 1 8 6 4 2 1991 1992-93 1994 1995 1996 1997 1998 1999 fiekil 6. Hemodiyaliz Hastalar nda HBs Antijeni Pozitifli i Oran n n Y llara Göre Da l m (13). 32 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 24; 8: 1
Hemodiyaliz ve Nozokomiyal nfeksiyonlar Akpolat T. Hemodiyaliz hastalar n n yüksek risk alt nda olmalar n n di er bir nedeni de yeterli temizlik yap lmayan hemodiyaliz makineleridir. HBV nin çevresel yüzeylerde yedi günden uzun süre canl kalabilmesi bu flekilde dolayl inokülasyonu kolaylaflt rmaktad r. Bunun yan s ra, bu hastalarda s k parenteral enjeksiyon gerekmesi de infeksiyon riskindeki art fla katk da bulunmaktad r. Tüm dünyada oldu u gibi ülkemizde de HBs antijeni pozitif hastalar n oda ve/veya makinelerinin ayr lmas hemodiyaliz hastalar n n HBV infeksiyon riskini azaltm flt r. HBsAg pozitif hastalar n diyalizerleri reuse (yeniden kullan m) için uygun de ildir. Ayr ca, hastalar aras nda turnike, termometre, klemp, tansiyon aleti manflonu gibi aletler ortak kullan lmamal d r. Gerek HBV gerekse de HCV infeksiyonlar n n hemodiyaliz üniteleri arac l ile bulaflmas n önlemek için evrensel temizlik kurallar na mutlaka uyulmal d r. Tüm kronik böbrek yetmezli i hastalar tan ald klar andan itibaren HBV ye karfl afl lanmal - d r. Kronik böbrek yetmezli i olan hastalar n afl - lanmas nda ve yeterli ba fl kl k oluflmas nda farkl l klar vard r. Hepatit B afl s ile oluflan maksimum anti-hbs titresi ile afl n n koruyuculuk süresi aras nda do rudan bir iliflki vard r. De iflik flemalar olmakla birlikte yayg n uygulama, 1, 2 ve 6. aylarda afl yap lmas d r. Hemodiyaliz hastalar nda immün sistem bask land için hepatit B afl s çift dozda yap lmal d r; yine de çift dozda yap lmas na ra men afl lama hastalar n ancak 33-92 sinde koruyucu olabilmektedir. Hemodiyaliz hastalar nda rapel hemodiyaliz afl s n n ne zaman yap lmas gerekti i konusunda kesin bir bilgi yoktur; 12-18. ayda bir rapel yap labilir. Anti-HBs titresi 1 U/L nin alt na inince rapel hepatit B afl s yap lmal d r. Hepatit B afl s ile yetersiz ba fl kl k sa lanm fl veya afl lanmam fl hemodiyaliz hastalar na kaza ile HBsAg pozitif kan verilir veya HBV içeren materyal hastan n mukozas ile temas ederse, tek doz HBV ye özgü (spesific) immünglobulin verilmelidir. Sonuç olarak; hemodiyaliz hastalar nda pratikte karfl lafl lan en yayg n nozokomiyal infeksiyonlar, vasküler giriflim yolu infeksiyonu, hepatit B infeksiyonu ve hepatit C infeksiyonudur. Vasküler giriflim yolu infeksiyonlar n n önlenmesinde en baflar l yöntem kronik böbrek yetmezli i olan hastalar n diyaliz öncesi dönemde tan s ve takibi ile geç kal nmadan arteriyovenöz fistül aç lmas ve geçici kateter kullan m na gerek kalmamas d r. HCV infeksiyonu ülkemiz hemodiyaliz ünitelerinde ne yaz k ki en yayg n ve önemli sorunlardan birisidir. Kan ürünlerinin taranmas, eritropoietin tedavisinin kan transfüzyonu gereksinimini azaltmas, afl lama ve hastalar n izolasyonu gibi nedenlerle ülkemizde hemodiyaliz ünitelerinde HBV infeksiyonu yayg n bir sorun de ildir. KAYNAKLAR 1. Berns JS. Infection with antimicrobial-resistant microorganisms in dialysis patients. Semin Dial 23;16:3-7. 2. Vas SI. Infections related to prosthetic materials in patients on chronic dialysis. Clin Microbiol Infect 22;8:75-8. 3. Berns JS, Tokars JI. Preventing bacterial infections and antimicrobial resistance in dialysis patients. Am J Kidney Dis 22;4:886-98. 4. Kovalik EC, Schwab SJ. Treatment approaches for infected hemodialysis vascular catheters. Curr Opin Nephrol Hypertens 22;11:593-6. 5. Patel SS, Kimmel PL, Singh A. New clinical practice guidelines for chronic kidney disease: A framework for K/DOQI. Semin Nephrol 22;22:449-58. 6. Konner K. Vascular access in the 21 st century. J Nephrol 22;15(Suppl 6):28-32. 7. Sandroni S, McGill R, Brouwer D. Hemodialysis catheter-associated endocarditis: Clinical features, risks, and costs. Semin Dial 23;16:263-5. 8. Kozeny GA, Venezio FR, Bansal VK, et al. Incidence of subclavian dialysis catheter-related infections. Arch Intern Med 1984;144:1787-9. 9. Mokrzycki MH, Schroppel B, von Gersdorff G, et al. Tunneled-cuffed catheter associated infections in hemodialysis patients who are seropositive for the human immunodeficiency virus. J Am Soc Nephrol 2;11:2122-7. 1. http://www.kidney.org 11. Sampietro M, Badalamenti S, Graziani G. Nosocomial hepatitis C in dialysis units. Nephron 1996; 74:251-6. 12. Davis CL, Gretch DR, Carithers RL. Hepatitis C virus in renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;3:164-73. 13. Türk Nefroloji Derne i, Registry 1991-1999. 14. Akpolat T, Ar k N, Günayd n M, et al. Prevalance of anti-hcv among haemodialysis patients in Turkey: A multicentre study. Nephrol Dial Transplant 1995;1:479-8. 15. Akpolat T, Yavuz M, Utas C, et al. CAPD: A control strategy to prevent spread of HCV infection in end stage renal disease. Perit Dial Int 21;21:77-9. 16. Akpolat T, Dilek M, Yavuz M, et al. Low seroconversion rates in CAPD patients compared to hemodialysis patients: Potential advantages for transplant candidates. Perit Dial Int 22;22:52-3. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 24; 8: 1 33
Akpolat T. Hemodiyaliz ve Nozokomiyal nfeksiyonlar 17. Ar nsoy T. HCV (+) hastalar ayr hemodiyaliz makineleri ve/veya odalar nda tedavi edilmemelidir. Akpolat T, Utafl C (editörler). Hemodiyaliz Hekimi El Kitab. 2. Bask. Kayseri: Anadolu Yay nc l k, 21:173-6. 18. Türkmen A. HCV (+) hastalarda hemodiyaliz makineleri ayr lmal d r? Akpolat T, Utafl C (editörler). Hemodiyaliz Hekimi El Kitab. 2. Bask. Kayseri: Anadolu Yay nc l k, 21:177-82. 19. Fabrizi F, Lunghi G, Martin P. Hepatitis B virus infection in hemodialysis: Recent discoveries. J Nephrol 22;15:463-8. 2. Vlassopoulos D. Recombinant hepatitis B vaccination in renal failure patients. Curr Pharm Biotechnol 23;4:141-51. YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi ç Hastal klar Anabilim Dal Nefroloji Bilim Dal 55139 SAMSUN Makalenin Gelifl Tarihi: 21.7.23 Kabul Tarihi: 28.7.23 HASTANE NFEKS YONLARI KONGRES 24 15-18 Nisan 24 Bilkent Otel ve Konferans Merkezi ANKARA Bilimsel Sekreterya Dr. Gaye USLUER Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal Meflelik Kampüsü 2648 ESK fieh R Tel: +9 (222) 239 49 +9 (222) 239 95 77 Faks: +9 (222) 239 49 e-mail: gusluer@ogu.edu.tr 34 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 24; 8: 1