PELV K ORGAN PROLAPSUSU (POP) VE LAPAROSKOP K SAKROKOLPOPEKS N N POP TEDAV S NDEK YER

PELV K ORGAN PROLAPSUSU (POP) VE LAPAROSKOP K SAKROKOLPOPEKS N N POP TEDAV S NDEK YER Oktay DEM RKESEN* ÖZET POP (Pelvik Organ Prolapsusu) tedavisinde transabdominal olarak uygulanan sakrokolpopekside amaç ön ve arka vaginal duvar köprü görevi görecek bir materyal arac l ile sakral promontoriuma tespit etmektir. Bu teknikle elde edilen yüksek baflar oranlar laparoskopik uygulaman n ortaya ç kmas na neden olmufltur. Laparoskopik sakrokolpopeksi, POP tedavisinde oldukça etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir. Ancak bu operasyonun uygulanabilmesi için pelvik bölge anatomisini iyi bilmek, idrar kaç rma gibi birlikte görülebilece i di er pelvik taban hastal klar konusunda deneyimli olmak ve laparoskopi ile ilgili temel e itim düzeyini aflmak gereklidir. G R fi Pelvik organ prolapsusu (POP), pelvik organlar n vaginadan herniasyonu olarak kabul edilmektedir. Nitekim Uluslararas Kontinans Derne i (ICS) bu durumu kad nda üreme organlar n n valsalva manevras s ras nda afla do ru yer de- ifltirmesi olarak tan mlam flt r(1). POP kad nlar etkileyen oldukça önemli bir durumdur ve ayaktan klini e baflvuran kad nlarda ICS evrelemesine göre evre 2 ve üstü POP görülme s kl %51 olarak belirlenmifltir(2). Yak nmas olan kad nlarda POP görülme s kl ise de iflik çal flmalarda %7 23 aras nda de iflmektedir(3). POP idrar ve gayta kaç rma, cinsel ifllev bozukluklar, kronik a r sendromlar gibi di er pelvik taban hastal klar ile birlikte görülebilir. Histerektomi, yafl, gebelik say s ve vücut kitle indeksi POP geliflimi için en belirgin risk faktörleri olarak tan mlanm flt r(4). POP cerrahisi s kl her 1000 kad n için y lda 1,5 4,9 olarak hesaplanm flt r (5,6,7). Bu denli s k cerrahi uygulanan bu durum için epidemiyolojik çal flmalar ve görülme s kl ile ilgili bilgiler oldukça s n rl d r. POP oluflmas n engelleyici mekanizmalar daha once tariflenmifltir (8,9). Buna göre uterus ve vajina, endopelvik fasya ve baz özel ligamanlar arac l ile pelvik duvara sabitlenmifltir. Bu arada levator ani kas lumenleri kapanana kadar bu organlar s k flt rabilir ve pelvik organlar n üzerinde durabilece i bir düzlem oluflturur. Ayr ca levator kas normal tonusu ve bütünlü ü ile urogenital aç kl n normal boyutlar n korunmas n da sa lar. Musküler ve ba dokusu ile ilgili destekleyici bu mekanizmalar n zay flamas durumunda ise POP oluflur. ANATOM K SINIFLAMA POP anatomik s n flamas vajinal duvar n zay f olan bölümüne göre oluflturulmufltur (10). Ön duvar (ön kompartman) zay fl nda mesane sarkmas (sistosel), üst duvar (orta kompartman) zay fl nda ince barsak veya omentum gibi bat n içeriklerinin bulundu u periton kesesinin sarkmas ndan (entoresel) bahsedilir. Üst duvar zay fl nda ayr ca uterin prolapsus da oluflabilir. Uterin prolapsus sistosel, enterosel veya rektoselle birlikte oldu unda bu durum uterovajinal prolapsus olarak adland r l r. Üst duvardan geliflen di- er önemli bir prolapsus tipi de histerektomi sonras oluflan vajen kubbesi prolapsusudur. Vajen arka duvar (arka kompartman) zay fl nda ise rektosel geliflebilir. Perineal gevfleme ile oluflan ve di er prolapsus tiplerine efllik eden perineal gövde zay fl da bu s n flama da yer almaktad r. YAKINMALAR POP da oluflan yak nma tipi ile POP un yeri ve fliddetini kesin bir flekilde iliflkilendirmek her zaman mümkün de ildir. Ancak alt üriner sistem (AÜS) yak nmalar s kl kla POP a efllik eder ve idrar kaç rma bunlar aras nda en s k olan d r. Bu hastalarda stres, s k flma veya kar fl k tip idrar kaç rma görülebilir. Üretral hipermobilite kaynakl stres idrar kaç rma ön duvar zay fl nda oluflur. Ancak prolapsus kitlesinin mesane ç k m nda t kanma oluflturmas nedeniyle idrar kaç rma yak nmas maskelenebilir(11). Bu flekilde gizli kalan stres idrar kaç rma, prolapsus kitlesi vajen içine redükte edildikten sonra yap lan muayene veya tetkiklerde % 25 80 oran nda saptanabilmektedir(12,13.,14,15). POP ile birlikte s k idrar etme, geceleri idrara kalkma ve s - k flma gibi depolama dönemine ait di er alt üriner sistem yak nmalar da bulunabilir. Ayr ca ileri derece sistoselin üretraya d fltan bas yapmas ve üretray s k flt rmas, mesane ç - k m t kan kl yaparak zorlu idrar etme gibi boflalt m dönemi alt üriner sistemi yak nmalar n n da görülmesine sebep olabilir. Hastalar sorguland klar nda elle vajinadan d flar * stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal

72 PELV K ORGAN PROLAPSUSU (POP) VE LAPAROSKOP K SAKROKOLPOPEKS N N POP TEDAV S NDEK YER prolabe olan organlar içeri iterek iflemeye yard mc olduklar n ifade ederler. Gayta kaç rma, rektosele ba l oldu u ileri sürülen kab zl k veya zor defekasyon POP da görülen ve anorektal ifllev bozuklu u ile ilgili yak nmalard r. Vajinal bask ve a rl k hissi, vajinal-perineal veya sakrum üzerinde geliflen a r, vajinadan ç kan kitle hissi veya bu kitlenin ele gelmesi, vajen mukozas n n erozyonuna ba l kanama gibi POP a ait lokal yak nmalar da hasta taraf ndan ifade edilebilir. Bu hastalarda s kl kla tan mlanan di er bir yak nman n ise cinsel ifllev bozuklu u olabilece i ak lda tutulmal d r. TANI Anamnezde yukarda belirtilen ifleme ile ilgili yak nmalar, anorektal ifllev bozuklu u, lokal yak nmalar ve cinsel ifllev bozuklu u sorgulanmal d r. Bu amaçla çeflitli sorgulama formlar tan mlanm flt r(16). POP fizik muayeneye dayal bir tan oldu undan fizik muayene ve özellikle vajinal muayene bu hastalarda çok önemlidir. Vajinal muayene litotomi pozisyonunda oturarak ve ayakta yap lmal ve valsalva manevras eflli inde tekrarlanmal d r. Genel vajinal muyene ard ndan stres testi ve üretral hipermobilite de erlendirilmeli, POP için vajina ön, üst ve arka duvarlar sistematik olarak gözden geçirilmelidir. leri evre POP da stres testi, d flar sarkan kitle içeri itilerek tekrarlanmal d r. POP nun derecelendirmesi için geçmiflte pek çok s n flama kullan lm flt r. Ancak günümüzde ICS in belirledi i POPQ sisteminin kullan lmas önerilmektedir(17). Bu sistemde referans noktalar na göre yap lan ölçümler sonucunda POP 5 evre ye ayr l r (Tablo ). Tablo: ICS POP Evrelemesi Evre 0 Prolaps yok Evre I Prolaps n en distal k sm himen seviyesinin 1 cm üzerinde Evre II Prolaps n en distal k sm himen seviyesinin 1 cm veya daha az proksimal veya distalinde Evre III Prolaps n en distal k sm himen seviyesini 1 cm daha fazla geçmifl, ancak vajen total uzunlu unun 2 cm az ndan daha az d flar ç km fl (vajenin tümü prolapsusa kat lmam fl) Evre IV vajinal eversiyon tam olarak oluflmufl. Fizik muayenenin bir parças olarak elle rektal muayene, anal sfinkter tonusu, rektumda kitle ve rektumun d flk ile dolu olup olmad n belirlemek için mutlaka yap lmal d r. fleme günlü ü, ifleme ile ilgili yak nmalar bulunanlarda de erlendirmenin önemli bir parças olarak mutlaka kullan lmal - d r. Ped testi, böbrek fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki ve ifleme sonras kalan idrar miktar n n belirlenmesi de ilk de- erlendirme için gerekli olan tetkiklerdir. POP ile birlikte hafif-orta veya nadiren de olsa ciddi hidronefroz görülebildi i ve tedavi sonras bu durumun düzeldi i gösterilmifltir (18,19). Bu nedenle üriner US, özellikle ön ve üst duvar kaynakl ileri evrede POP varl nda, üst üriner sistemi de erlendirmek için yap lmas gerekli tetkikler aras ndad r. POP evresini belirlemek amac yla pelvik MR kullan m da söz konusudur. Ayr ca yak nmalar, hastan n daha önce ald tedaviler, POP tipi ve evresi, planlanan tedavi flekli ürodinamik ve endoskopik de erlendirmelerin yap lmas n gerekli k labilir. TEDAV POP tedavisinde yak nmalar n giderilmesi, anatominin onar lmas, ifllevlerin korunmas veya iyilefltirilmesi, di er kompartmanlarla ilgili yeni sorunlar n ortaya ç kmas n n engellenmesi ve uzun dönemde hayat kalitesinin korunmas amaçlanmaktad r. POP cerrahi tedavisi vajinal veya abdominal yoldan uygulanan yöntemlerle yap labilir. Pelvik tümörler, yo un pelvik yap fl kl klar, pelvis d fl abdominal giriflimler ve yap lacak operasyonun tipi (sakrokolpopeksi, perine tamiri vb) bu yollardan birinin tercih edilmesini zorunlu k labilir. Ayr ca hastan n medikal durumu ve kilosu, cerrah n bilgi ve tercihi bu konuda belirleyici di er faktörlerdir. ABD da yap lan baz çal flmalar POP tedavisinde vajinal yolun daha çok tercih edildi i ortaya ç karm flt r (5,6,7). Literatürde vajinal ve abdominal yolla yap lan giriflimlerin etkinli ini karfl laflt ran prospektif randomize kontrollü sadece 2 adet çal flma göze çarpmaktad r. Bunlardan ilkinde abdominal yoldan yap lan giriflimler, hem anatomik onar m hem de fonksiyonel aç dan daha etkin olarak de erlendirilirken, di- er çal flmada sonuç aç s ndan 2 yol aras nda önemli bir fark olmad belirtilmifltir (20,21). kinci çal flmada vajinal yolla yap lan giriflimlerde ön ve üst duvar nükslerinin daha fazla, abdominal yolla yap lanlarda ise erken morbiditenin daha yüksek oldu u ayr ca vurgulanm flt r (20,21,22). 3. Uluslararas idrar kaç rma konsültasyonu POP tedavisinde uygulanan cerrahi giriflimlerin etkinli ini de erlendirirken, bu giriflimleri anatomik s n flamaya da uygun olarak 4 grup alt nda incelemifltir (23). 1. Üst duvar destek giriflimleri 2. Histerektomi sonras uygulanan üst duvar destek giriflimleri a. Ask tipi giriflimler b. T kay c tip giriflimler c. Transabdominal POP giriflimleri (Sakrokolpopeksi) 3. Ön duvar destek giriflimleri 4. Arka duvar destek giriflimleri POP cerrahisi ile birlikte idrar kaç rmaya yönelik giriflimleri veya histerektomi gerekebilir. Ön duvar zay fl na ba l ileri evre POP u olanlarda idrar kaç rman n maskelenebilece i daha önce belirtilmiflti. Bu durum mesane ç k m na yönelik giriflimin proflaktik olarak POP cerrahisi ile beraber veya POP cerrahisi sonras idrar kaç rma varsa uygulanmas fleklinde tart flmalar da beraberinde getirmektedir (24).

KL N K GEL fi M 73 TRANSABDOM NAL POP G R fi MLER (SAKROKOLPOPEKS ) Sakrokolpopeksi yukarda belirtilen s n flamada da görüldü- ü gibi transabdominal olarak uygulanan bir tekniktir ve bu teknikte amaç ön ve arka vaginal duvar köprü görevi görecek bir materyal arac l ile sakral promontoriuma tespit etmektir (25). Transabdominal yaklafl mdaki yüksek baflar oranlar laparoskopik uygulaman n ortaya ç kmas na neden olmufltur (26). Laparoskopik yöntemin, aç k cerrahi ile karfl laflt r ld nda çabuk iyileflme, k sa hastanede kal fl süresi ve kozmetik aç dan avantajlar vard r. Ayr ca vajenin pelvik organlarla komflulu u ve sakral promontoryumun iliak damarlar ve üreterler ile olan iliflkisinin ortaya konmas laparoskopi ile daha kolayd r (27,28). Ancak operasyon süreleri ve cerrah n ö renme e risi di er yöntemlere nazaran daha uzundur (27). Rackley laparoskopik sakrokolpopeksinin, aç k cerrahinin tüm avantajlar n ve transvajinal yaklafl m n tüm minimal invazivli ini beraber sundu unu ve laparoskopik yaklafl mda baflar n n transabdominal yaklafl mdaki prensiplerin aynen uygulanmas na ba l oldu unu belirtmektedir (29). fllemin laparoskopik yolla gerçeklefltirilmesinin bir avantaj da efllik eden patolojilerin daha kolay tan mlan p yine laparoskopik yolla tedavi edilebilmesine de olanak sa lamas d r Operasyon Tekni i Operasyon genel anestezi alt nda gerçeklefltirilir. Hasta öncelikle supin ve 30 Trandelenburg pozisyonuna getirilir ve bacaklar araya asistan girecek flekilde semilitotomi pozisyonuna al n r. Operasyon öncesinde mesaneye üretral kateter yerlefltirilir. Göbek alt (10mm), pubis ile göbek hatt ortas (5mm), sa ve sol anterior superior iliak ç k nt n n 3 cm mediali (10 mm-5mm) olmak üzere 4 adet trokar kullan l r. Operasyon için atravmatik grasperlar, laparoskopik makas, laparoskopik portegü, bipolar koter sistemi ve buna uygun forseps, aspirasyon-irrigasyon sistemi, vajen için özel ekartör, mefl ve dikifl materyali operasyon öncesi mutlaka haz r bulundurulmal d r. Operasyonunun ilk basama n rekto-vajinal diseksiyon oluflturur. E er hasta histerektomi geçirmemiflse öncelikle uterus gövdesinden geçirilen ve suprapubik bölgeden ç kar lan bir sütürle bat n ön duvar na sabitlenir. Daha sonra içine yerlefltirilen bir retraktör ile vajen yukar do ru ekarte edilir ve uterosakral ligamanlar görünür hale getirilir. Her iki uterosakral ligaman aras yatay bir insizyon yap larak ve median plandaki damars z bölgede ve vajen arka duvar nda kalarak arka diseksiyon tamamlan r. Bu aflamadan sonra levator dikiflleri konacaksa rektum lateralinden bilateral olarak diseksiyone devam edilir ve levator adalesi ortaya konur. Uterus sabitlenmiflse bat n ön duvardan ayr l r ve veziko-vajinal mesafeye ulafl l r. Daha sonra vajen posteriora ekarte edilir ve mesane üretral kateterin fliflirilmifl balonu ile belirlenir. Parlak beyaz renkli vajen ön duvar üzerinden yap fl kl klar ayr larak ön diseksiyon tamamlan r. Bu ifllemlerin ard ndan sigmoid kolonun sa nda kalacak flekilde periton aç - l r ve promontoryum haz rlanarak, iliak arter ile medial sakral arter aras ndan anterior longitudinal ligaman görünür hale getirilir. Bu son aflama tüm diseksiyonlar bafllamadan önce operasyonun ilk aflamas olarak da gerçeklefltirilebilir. 2 x 10 cm boyutlar nda haz rlanan 2 adet prolen yama, kamera portundan bat n içine al n r. E er levatora sabitlenecekse, arkaya konacak yama distal bölümü rektum üzerinden heriki kenarda levatorlara uzanacak flekilde genifl b rak l r. Yama, rekto-vajinal bölgeye girilerek rektum iki taraf nda levatora ve ortadan bir dikifl ile vajene tespit edilir. Daha sonra uterosakral ligamanlar yaklaflt r larak ve periton çepeçevre dikilerek arka diseksiyonda oluflturulan rektouterin boflluk kapat l r. Veziko-vajinal mesafede, ön yama iki kenar ndan vajen anterior duvar na 2 fler adet sütür ile olabildi ince distalden bafllanarak tespit edilir. Daha sonra ön ve arka yamalar promonturyuma tansiyonsuz bir flekilde sabitlenir. Tüm bu ifllemlerde 26 mm i neli 2/0 emilmeyen sentetik (prolen) sütürler kullan l r. Yaman n sabitleme iflleminde titanyum helikal klipler de tercih edilebilir (Tacker, 5 mm, Autosuture). Periton 30mm i neli 3/0 emilebilen sentetik (poliglaktin) sütürler ile kontinü olarak sa üreter kontrol edilerek kapat l r. Kanama aç s ndan riskli bir durum olmad kça loja dren koymaya gerek yoktur. Cerrahpafla Deneyimi Klini imizde Ekim 2003-Haziran 2008 tarihleri aras nda, ortalama yafl 53.5 (39-70) olan ve ileri evre POP saptanan 11 hastaya laparoskopik sakrokolpopeksi operasyonu uyguland (30). Bir hasta hariç tüm olgularda ön ve arkaya 2 ayr prolen yama kullan ld. Yaman n arka bölümde sabitlenmesi, ön yamaya benzer flekilde vajen arka duvar na heriki tarafta 2 fler adet sütürle yap ld. Arka yaman n levatora sabitlenme ifllemi ise sadece 1 hastada uyguland. POP ile birlikte stres idrar kaç rma saptanan 1 hastaya laparoskopik sakrokolpopeksi ile birlikte, laparoskopik sakrokolpopeksi sonras stres idrar kaç rma geliflen 1 hastaya da 2 ay sonra gevflek orta üretra ask ameliyat (Transobturator teyp) yap ld. Laparoskopik sakrokolpopeksi tüm hastalarda baflar ile tamamland. lk operasyonlar m zda 240 dakika olan operaston süresi, deneyimin artmas na ba l olarak disseksiyon ve sütür tekniklerindeki geliflimle birlikte 180 dakikaya kadar indi. Hiçbir hastada erken veya geç dönemde komplikasyon ve prolen yamaya ba l reaksiyon görülmedi. Postoperatif izlem süresi ortalama 25 ay (1-56) olan hastalardan 2 sinin 6.ay takibinde 2. derece POP saptand. Bu hastalar yak nmas z oldu undan tedavi planlanmad. Di er hastalar POP tekrarlamas olmaks z n takiplere devam ettiler. Lomber a r yak nmas ile baflvuran ve preoperatif bilateral grade 3 hidronefroz saptanan hastan n postoperatif 3. ayda çekilen VP sinde ise üst üriner sistemde belirgin düzelme oldu u belirlendi. Literatürde laparoskopik sakrokolpopeksi uygulamalar nda baflar oranlar % 83 92 alarak bildirilmifltir (31, 32, 33,

74 PELV K ORGAN PROLAPSUSU (POP) VE LAPAROSKOP K SAKROKOLPOPEKS N N POP TEDAV S NDEK YER 34). Bu çal flmalar incelendi inde, anterior ve posteriora 2 adet yaman n s kl kla ayn anda kulland n görülmektedir. Ön ve arka yamay rutin olarak kullanan genifl serilerde, çift yama kullan m ve promontoryuma as lmas n n rektovajinal alan n büyük ve solid bir protez ile kapat lmas n sa lad ve bu nedenle de etkili oldu u belirtilmektedir (26,35,36). Ancak laparoskopik sakrokolpopeksilerde, öncesinde Burch kolposüspansiyonu ya da baflar s z prolapsus cerrahisi hikâyesi yoksa arka yaman n rutin kullan m n n gereksiz oldu unu ve rektal yaralanma, postoperatif konstipasyon ve postoperatif perianal a r gibi komplikasyonlar artt rd n belirten görüfller de vard r (37). Sonuç olarak laparoskopik sakrokolpopeksi, POP tedavisinde ve özellikle de histerektomi sonras geliflen ileri evre vajen kubbe prolapsusunda oldukça etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir. Ancak bu operasyonun uygulanabilmesi için bölge anatomisi iyi bilmek, idrar kaç rma gibi birlikte görülebilece i di er pelvik taban hastal klar konusunda deneyimli ve laparoskopi ile ilgili temel e itim düzeyini aflm fl olmak gereklidir. KAYNAKLAR: 1. Bump RC, Mattiason A, Bo K: The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:10-17. 2. Swift SE.: The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:277-285. 3. S Hunskaar, K Burgio, A Clark et al.epidemiyology of Urinary and Faecal Incontinenceand Pelvic Organ Prolapse (POP) In: Abrams P, Cardozo L,Khoury S, Wein A. Incontinence Basics&Evaluation, Volum 1,Chapter 5, Edition 2005:p.291. 4. S Hunskaar, K Burgio, A Clark et al.epidemiyology of Urinary and Faecal Incontinenceand Pelvic Organ Prolapse (POP) In: Abrams P, Cardozo L,Khoury S, Wein A. Incontinence Basics&Evaluation, Volum 1,Chapter 5, Edition 2005:p.293 5. Boyles SH, Weber AM, Meyn L,: Procedures for pelvic Organ prolapse in the United States 1979-1997. Am J Obstet Gynecol, 2003;188:108. 6. Brown JS, Waetjen LE, Subak LL, Thom DH, Van den Eeden S, Vittinghoff E. Pelvic organ prolapse surgery in the United States, 1997.Am J Obstet Gynecol. 2002 Apr;186(4):712-6. 7. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC,: Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997 Apr;89(4):501-6. 8. DeLancey JOL : Anatomy and biomechanics of genital prolapse. Clin Obstet Gynecol 1993;36:897-909 9. De Lancey JO, Hurd WW: Size of the urogenital hiatus in the levator ani moscle in normal womwn with pelvic organ prolapse. Obstet and Gynecol 1998;91:364-368 10. Herschorn S, Lesley K. Vaginal reconstructive surgery for sphinteric incontinence and prolapse. In: Walsh PC, Retic Ab, Vaughan ED, Wein AJ.Campbell s Urology.8th Edition, Philadelphia.WB Saunders,Volume 2,chapter 30:2002;1104 11. Richardson DA, Bent AE, Ostergard DR: The effect of uterovaginal prolapse on urethrovesical pressure dynamics. Am J Obstet Gynecol, 1983;146:901-905. 12. Versi E, Harvey MA: Efficacy of an external urethral device in women with genuine stress urinary incontinance. Int. Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 1998;9:271-274. 13. Gallentine ML, Cespedes RD: Occult stress urinancontinance and the effect vaginal vault prolapse on abdominal leak point pressures. Urology 2001;57; 40-4, 14. Chaikin DC, Groutz A, Blaivas JG: Predicting the need for anti-incontinance surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse. J Urol. 2000;163:531-534. 15. Romanzi LJ, Groutz A, Blaivas JG: Urethral diverticulum in women: diverse presentations resulting in diagnostig delay and mismanagement. J. Urol 2000;164:428-433. 16. Donovan J, Bosch R, Gotoh M et al.symptoms and Quality of Life Assesment. In:Abrams P, Cardozo L,Khoury S, Wein A. Incontinence, Volum 1,Chapter 10, Edition 2005:p.521 17. Swift S, Current opinion on the classification and definition of genital tract prolapse.curr Opin Obstet Gynecol. 2002 Oct;14(5):503-7 18. Beverly CM, Walters MD, Weber AM: Prevelance of hydronephrosis in patients undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1997;90: 37-41. 19. Barrington JW, Edwards G: Posthysterectomy vault prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction, 2000;11:241-245. 20. Benson JT, Lucente V, McCellan E: Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: A prospective randomized study with long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:1418-1421. 21. Maher CF et al.abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study.am J Obstet Gynecol. 2004 Jan;190(1):20-6. 22. Benson JT, V Lucente and E McClellan. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with long-term outcome evaluation.am J Obstet Gynecol. 1996 Dec;175(6):1418-21; discussion 1421-2.

KL N K GEL fi M 75 23. Abrams P, Cardozo L,Khoury S, Wein A. Incontinence, Volum 2,Chapter 21, Edition 2005: p.1371. 24. Brubaker L, Bump R, Jaquetin B et al. Pelvic organ prolapse; in Incontinence (Eds.) Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A: Chapter 5 pp 244-265, Health Publication ltd., 2002 25. Herschorn S, Carr LK: Vaginal reconstructie surgery for sphincteric incontinance and prolapse. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell s Urology, 8 th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2002, 1092-1139. 26. Casson M, Rajabally R, Bogaert E, Querleu D, Crepin G.: Laparoscopic sacrocolpopexy, hysterectomy, and Burch colposuspension: feasibility and short term complications of 77 procedures. JSLS 2002;6(2): 115-119. 27. Wattiez A, Canis M, Mage M, Pouly JL, Bruhat MA.: Promontof xation for the treatment of prolapse. Urol Clin North Am. 2001; 28: 151-157. 28. Anthipon P, Elard S, Benyoussef A, Fofana M, Yiou R, Gettman M, Hoznek A, Vordos D, Chopin DK, Abbou CC.: Laparoscopic promontory sacral colpopexy: Is the posterior, recto-vaginal, mesh mandotory?. Eur Urol. 2004; 45: 655-661. 29. Vasavada S, Rackley RR.: Laparoscopic abdominal sacrocolpopexy: Changing the approach, not the procedure. Urology 2004;News 11: 6. 30. Demirkesen O., Çetinel B., Kural AR., Özkan B., Yavuz N., Öner A. Ön arka yama ile gerçeklefltirilen laparoskopik sakrokolpopeksi ilk deneyimlerimiz Türk Üroloji Dergisi, (2005)31, 2;253-258 31. Wattiez A, Canis M, Mage M, Pouly JL, Bruhat MA.: Promontof xation for the treatment of prolapse. Urol Clin North Am. 2001; 28: 151-157. 32. Casson M, Rajabally R, Bogaert E, Querleu D, Crepin G.: Laparoscopic sacrocolpopexy, hysterectomy, and Burch colposuspension: feasibility and short term complications of 77 procedures. JSLS 6(2): 115-119,. 33. Gadonneix P, Ercoli A, Salet-Lizee d, Cotelle O, Bolner B, Van Der Akker M, Villet R: Laparoscopic sacrocolpopexy with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multicompartment pelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 11; 29-35, 2004. 34. Higgs PJ, Chua HL, Smith AR. Long term review of laparoscopic sacrocolpopexy.bjog. 2005 Aug;112 (8):1134-8. 35. Cheret A, Von Theaobald P, Lucas J, Dreyfus M, Herlicoviez M.: Faisabilite de la promontofixation par voie colieoscopique. Serie prospective de 44 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30: 139-143. 36. Bruyere F, Rozenberg H, Abdelkader T: La promonto-fixation sous coeliscopie: une voie d abord seduisante pour la cure de prolapsus. Prog Urol 2001;11: 1320-1326. 37. Anthipon P, Elard S, Benyoussef A, Fofana M, Yiou R, Gettman M, Hoznek A, Vordos D, Chopin DK, Abbou CC.: Laparoscopic promontory sacral colpopexy: Is the posterior, recto-vaginal, mesh mandotory?. Eur Urol. 2004;45:655-661.