Yaşlı hastalarda spinal anestezi uygulamasının solunum fonksiyon testlerine etkisi

Yaşlı hastalarda spinal anestezi uygulamasının solunum fonksiyon testlerine etkisi Mustafa OĞURLU 1, Selda ŞEN 1, Mehmet POLATLI 2, Emine SIRTHAN 2, Feray GÜRSOY 1, Orhan ÇİLDAĞ 2 1 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Aydın. ÖZET Yaşlı hastalarda spinal anestezi uygulamasının solunum fonksiyon testlerine etkisi Solunum fonksiyon testleri (SFT) yaş, cinsiyet, boy, kilo ve solunum mekaniğini etkileyen patolojiler ve kişinin teste uyumu ile değişiklik gösterebilir. Operasyon sırasında riskli hastalarda hastanın pozisyonu ve anestezi tipi de SFT sonuçlarını etkileyebilir. Bu çalışmada, spinal anestezi uygulanan yaşlı ve genç hastalarda spirometrik değişikliklerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Spinal anestezi uygulanacak 20-85 yaş arası 50 olgu randomize olarak iki gruba ayrıldı: Grup 1 60-85 yaş arası 25 olgudan, grup 2 20-59 yaş arası 25 olgudan oluşuyordu. Hastalara elektrokardiyografi, noninvaziv kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu monitörizasyonu yapıldıktan sonra L 3-4 intervertebral aralıktan %0.5 hiperbarik bupivakain ile spinal anestezi uygulandı. Baş 30 yukarı ve supin pozisyonda hastalarda, duyusal blok seviyeleri, hemodinamikler ve zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniye zorlu ekspiratuar volüm (FEV 1 ), tepe akım hızı (PEF) ve pulmoner volümün %25-75 inde zorlu ekspiratuar akım (FEF 25-75 ) gibi SFT ler, spinal anestezi öncesi ve sonrası 10., 40. ve 100. dakikalarda el tipi spirometre kullanılarak ölçüldü. İstatistiksel karşılaştırmada olguların bazal değere göre SFT değişimleri dikkate alınarak Wilcoxon paired two test kullanıldı. Spinal anestezi seviyesi torakal 6 nın üstünde (yüksek spinal anestezi) olan yaşlı hastalarda, kan basıncı değerleri ve FVC, FEV 1 ve FEF 25-75 spirometrik ölçümleri 40. dakikada bazal değerlere göre anlamlı olarak azalırken, gençlerde değişiklik izlenmedi. Spinal anestezi uygulanacak yaşlı hastalarda SFT de izlenebilecek değişiklikler göz önüne alınarak riskli hasta gruplarında yüksek spinal blok seviyelerine karşı daha dikkatli olunması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Spinal anestezi, yaşlılık, solunum fonksiyon testleri. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Mustafa OĞURLU, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 09100 AYDIN - TURKEY e-mail: drmustafaogurlu@yahoo.com 64

Oğurlu M, Şen S, Polatlı M, Sırthan E, Gürsoy F, Çildağ O. SUMMARY The effect of spinal anesthesia on pulmonary function tests in old patients Mustafa OĞURLU 1, Selda ŞEN 1, Mehmet POLATLI 2, Emine SIRTHAN 2, Feray GÜRSOY 1, Orhan ÇİLDAĞ 2 1 Department of Anaesthesiology and Reanimation, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydın, Turkey, 2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydın, Turkey. Pulmonary function test (PFT) results are mainly dependent on age, sex, height, weight, pulmonary mechanics disturbances and cooperation of the subjects. The position and anesthesia type may also influence the PFT results. In this study we aimed to evaluate spirometric changes in old and young patients who performed spinal anesthesia. Fifty patients performed spinal anesthesia were randomized in two groups: Group 1 (n= 25) aged 60-85 years old and group 2 (n= 25) aged 20-59 years old. After electrocardiography, noninvasive blood pressure and peripheral oxygen saturation (SpO 2 ) monitorization, spinal anesthesia using 0.5% hyperbaric bupivacain from L 3-4 intervertebral space was applied. Sensory block levels, hemodynamics and PFT such as forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume/1 second (FEV 1 ), peak expiratory flow (PEF), and forced expiratory flow at the 25 and 75% of the pulmonary volume (FEF 25-75 ) were performed before and after spinal anesthesia in 10 th, 40 th and 100 th minutes in supine and 30 head position using hand type spirometry. Wilcoxon paired two tests statistical analysis was used to compare PFT changes of the subjects. Mean arterial blood pressure levels and spirometric measurements of FVC, FEV 1 and FEF 25-75 decrease with respect to basal values in 40 th minutes was significant in old patients whom spinal anesthesia was over Th6 level but in young patients the changes were not significant. PFT decrement probabilities should be taken in account in old patients supposing for spinal anesthesia and be paid attention for high level spinal blocks in risk group patients. Key Words: Spinal anesthesia, old patients, pulmonary function test. Yaşlanma sonucu oluşan fizyolojik değişiklikler her bireyde farklı tip ve hızda olmakta ve heterojen bir özellik göstermektedir. Genetik özellikler, çevre, psikolojik durum veya yaşam biçimi gibi yaşlanmayı etkileyen pek çok faktör ise bireyden bireye farklılık göstermektedir. Biyolojik yaşlanma süresince ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler, normal koşullar altında belirgin fonksiyon kaybına neden olmazken, fizyolojik rezervlerde ve homeostatik yanıtlarda bir azalma meydana getirebilmektedir. Böylece vücudun çeşitli stres ve değişen koşullara adaptasyonu azalmakta ve travmalara duyarlılığı artmaktadır (1). İlerleyen yaşla birlikte, kıkırdak kostalarda kalsifikasyon ve göğüs kafesini oluşturan iskelette meydana gelen dejenerasyonun yanı sıra, akciğer dokusunun kompliyansında ve solunum kaslarının fonksiyonunda izlenen azalma, akciğerin total hacminin küçülmesine neden olmaktadır (2). Yaşlanmaya bağlı olarak solunum fonksiyon testleri (SFT) nde, vital kapasite, maksimum istemli ventilasyon ve ekspiratuar akım hızında da azalma meydana gelmektedir. Sigara içmeyen bir erkekte zorlu vital kapasite (FVC) her dekadda 0.15-0.30 L, FEV 1 ise 0.2-0.3 L azalma gösterirken, bu azalma kadınlarda daha uzun zamanda meydana gelmektedir (3). Spirometri, akciğer fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan temel test yöntemlerinden biridir. Hava yolu hastalıklarının tanısında, hastalığın şiddetini ve tedaviye yanıtını saptamada ve akciğerler üzerinde yapılacak cerrahi müdahalenin uygun olup olmayacağına karar verilmesinde rutin olarak kullanılır (4). Farklı ırklardan olan ve farklı yerleşim alanlarında yaşayan yaşlı bireylerde, spirometre ile yapılan SFT lerde birbirinden değişik sonuçlar bulunarak, farklı referans sistemleri geliştirilmiştir. Bu nedenle yaşlı ve genç bireylerin SFT lerinin yorumlanmasıyla ilgili değişik görüşler mevcuttur (5-11). 65

Yaşlı hastalarda spinal anestezi uygulamasının solunum fonksiyon testlerine etkisi Spinal anestezi, subaraknoid aralığa lokal anestezik verilerek, medulla spinalisten çıkan sinir köklerinin bloke edilmesini sağlayan ve vücudun alt yarısında duyusal blok oluşturan bir bölgesel anestezi yöntemidir. Duyusal liflerin yanı sıra motor ve sempatik liflerde de blok gelişir (12). Spinal anestezi, genel anesteziye göre hava yolu kontrolünün rahat sağlanması, spontan solunumun devam etmesi, kolay uygulanabilir bir yöntem olması ve operasyon sonrası dönemde kognitif fonksiyonların korunması nedeniyle yaşlı hastalarda alt batın ve ekstremite cerrahilerinde tercih edilen bir yöntemdir (12-15). Spinal anestezinin genç hastalarda SFT lere fazla bir etkisi olmadığı bilinmesine rağmen, yaşlı hastalarda bu konu ile ilgili fazla bir bilgi mevcut değildir (12,15). Çalışmamızın amacı, akciğere ait patolojisi mevcut olmayan yaşlı ve genç hastalarda spinal anestezinin, operasyon sırasında ve sonrasında solunum fonksiyonları ve hemodinamik veriler üzerine etkisini araştırmaktır. MATERYAL ve METOD Artroskopi, inguinal herni, anal fissür, hemoroid, varikosel, hidrosel, varis eksizyonu, sistoskopi ve TUR-M nedeniyle spinal anestezi altında operasyonu planlanan 20-85 yaş arası 50 olgu, onam formları alındıktan sonra randomize olarak iki gruba ayrıldı. Grup 1 60-85 yaş arası 25 olgudan, grup 2 20-59 yaş arası 25 olgudan oluşuyordu. Hastaların çalışmadan dışlanma kriterleri; kronik bronşit, astım, amfizem, bronşektazi, interstisyel akciğer hastalığının varlığı, şişmanlık [beden kitle indeksi (BKİ) nin 30 kg/m 2 nin üzerinde olması], spinal anestezi yapılmasını engelleyecek kanama diyatezi, trombosit sayısının 100.000 mm 3 ten az olması gibi bulguların olması veya hastanın spinal anestezi uygulamasını reddetmesi olarak belirlendi. Operasyon öncesi tüm olgulara midazolam (0.04 mg/kg) ile premedikasyon yapıldı. Ameliyathaneye alındıktan sonra, hastaların kalp atım hızı, ortalama arteryel kan basıncı, periferik arteryel oksijen satürasyonu (SpO 2 ) monitörize edildi ve başlangıç değerleri kaydedildi. El sırtından 20-22 G intravenöz (IV) kateter ile damar yolu açılıp 10 ml/kg/saat hızda %0.9 luk NaCl infüzyonuna başlandı. Spinal anestezi için hastalar supin pozisyonuna alındı ve oturtularak L 3-4 aralığından 25 G atravmatik (Hayat spinal iğne, Hayat A.Ş. Çorum) spinal iğneyle orta hattan spinal ponksiyon yapılarak 12.5 mg (2.5 ml) %0.5 heavy bupivakain (Marcaine Spinal Heavy %0.5, Astra Zeneca) lokal anestezik solüsyon uygulandı. Baş 30 yukarı ve supin pozisyonda, ortalama arteryel kan basıncı, kalp atım hızı, SpO 2 ve el tipi spirometre ile ölçülen FVC, birinci saniye zorlu ekspiratuar volüm (FEV 1 ), tepe akım hızı (PEF) ve pulmoner volümün %25-75 inde zorlu ekspiratuar akım (FEF 25-75 ) değerleri, spinal anesteziden önce bazal ve spinal anesteziden sonra 10., 40. ve 100. dakikalarda ölçülerek kaydedildi. Her ölçüm aynı kişi tarafından üçer defa yapıldı ve içlerinden en iyi ölçüm kabul edildi. Operasyon süresince olgularda yeterli seviyede anestezi sağlandı. Ortalama arteryel kan basıncı 90 mmhg nın altına düşen hastalara IV efedrin, kalp atım hızı 45 atım/dakika nın altına düşen hastalara IV 0.5 mg atropin yapıldı. Tüm hastalara ameliyat süresince nazal kanül ile 3 L/dakika oksijen verildi. Spinal anestezi yapıldıktan beş dakika sonra ilk duyusal blok seviyeleri muayene ile kontrol edilip operasyonun başlamasına izin verildi ve her ölçüm öncesi tekrar takip edildi. Olgulardaki operasyon tipi, operasyon süresi ve hipotansiyon, bradikardi, solunum depresyonu gibi komplikasyonlar kaydedildi. Çalışmadaki istatistiksel analizler SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois) programı ile yapıldı. İstatistiksel karşılaştırmada, olguların bazal değere göre SFT değişimleri dikkate alınarak Wilcoxon paired two test kullanıldı. BULGULAR Çalışmaya 41 i erkek, dokuzu kadın olmak üzere toplam 50 kişi dahil edildi. Grupların demografik özellikleri Tablo 1 de özetlenmektedir. Gruplar arasında yaş dışında, cinsiyet, kilo ve boylar açısından istatistiksel fark yoktu. Yaşlı hastalarda (grup 1) bazal değerlere göre (spinal anestezi öncesi) 40. dakika ölçümlerinde ortalama arteryel kan basıncı ve kalp hızı değerlerinde azalma izlenirken (p= 0.001), genç hasta- 66

Oğurlu M, Şen S, Polatlı M, Sırthan E, Gürsoy F, Çildağ O. Tablo 1. Gruplardaki olguların demografik özellikleri (ortalama ± SD). Grup 1 Grup 2 (n= 25) (n= 25) Yaş (yıl) 70.64 ± 7.92* 39.04 ± 11.63 Cinsiyet (E/K) 21/4 19/6 Vücut ağırlığı (kg) 73.22 ± 11.02 74.52 ± 14.7 Boy (cm) 167.36 ± 6.01 170.88 ± 7.61 * Gruplar arasında yaşlardaki değişim p< 0.05. larda (grup 2) bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. SpO 2 değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Ortalama arteryel kan basıncı, kalp hızı ve satürasyon değerleri Tablo 2 de sunulmuştur. Duyusal blok seviyesi torakal 6 nın üzerinde olan yaşlı hastalarda, spirometri ile ölçülen SFT lerden FVC, FEV 1 ve FEF 25-75 değerlerinde bazal değerlere göre 40. dakikada anlamlı azalma izlenirken (sırasıyla p= 0.002, p= 0.007, p= 0.019), gençlerde istatistiksel olarak anlamlı değişiklik saptanmadı. Torakal 6 seviyesinin üzerinde blok gelişen yaşlı hastalarda SFT lerin değerleri Tablo 3 te sunulmaktadır. Yaşlı hastalarda (grup 1) torakal 6 seviyesinin altında olan bloklarda ise FVC, FEV 1 ve FEF 25-75 değerlerinde (bazal değerlere göre 40. dakikada) izlenen azalma anlamlı bulunmamıştır (p> 0.05). Torakal 6 seviyesinin üzerinde blok gelişen yaşlı hastalarda SFT değerleri Tablo 4 te sunulmaktadır. Torakal 6 seviyesinin altında ve üstünde blok gelişen genç hasta grubunun SFT değerleri Tablo 5 ve 6 da özetlenmektedir. TARTIŞMA Yaşlı ve genç hastalarda spinal anesteziye bağlı spirometrik değişiklikleri incelediğimiz bu çalışmamızda, torakal 6 seviyesinin üzerine çıkan spinal bloklarda, yaşlı hastalarda bazal değerlere göre 40. dakikada anlamlı azalma saptanırken gençlerde değişiklik izlenmedi. Sağlıklı yaşlı bireylerde fizyolojik olarak azalan FEV 1 ve FVC değerleri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı varlığı şeklinde algılanabilir. Bu neden- Tablo 2. Spinal anestezi öncesi ve sonrasında olguların OAB, KAH ve SpO 2 değerleri. Grup 1 Grup 2 OAB KAH SpO 2 OAB KAH SpO 2 (mmhg) (atım/dakika) (%) (mmhg) (atım/dakika) (%) Bazal değerler 105 ± 12 89 ± 9 98.6 ± 0.3 103 ± 9 94 ± 7 98.5 ± 0.8 10. dakika 98 ± 14 90 ± 11 98.8 ± 0.2 99 ± 12 95 ± 14 98.7 ± 0.3 40. dakika 81 ± 9* 78 ± 8* 98.7 ± 1.1 96 ± 15 98 ± 9 98.9 ± 0.9 100. dakika 107 ± 11 93 ± 9 98.7 ± 0.7 110 ± 16 96 ± 17 98.8 ± 0.4 * Yaşlı hasta grubunda, bazal değerlere göre 40. dakikada, OAB ve KAH verilerinde anlamlı değişiklikler izlendi (p= 0.001). OAB: Ortalama arteryel kan basıncı, KAH: Kalp atım hızı, SpO 2 : Periferik arteryel oksijen satürasyonu. Tablo 3. Spinal anestezi seviyesi torakal 6 üstünde olan grup 1 hastalarda SFT değerleri. FVC (L) 2.82 ± 1.42 2.61 ± 1.01 2.59 ± 1.06* 2.72 ± 1.34 FEV 1 (L) 2.08 ± 0.83 2.04 ± 0.79 1.98 ± 0.70** 2.03 ± 0.99 FEV 1 /FVC 76.50 ± 14.56 78.57 ± 9.50 78.19 ± 8.31 73.35 ± 8.61 FEF 25-75 (L/saniye) 2.00 ± 0.91 1.90 ± 0.93 1.66 ± 0.99*** 1.84 ± 0.69 Bazal değerlere göre 40. dakikada, FVC, FEV 1 ve FEF 25-75 değerlerinde anlamlı değişiklikler izlendi (sırasıyla; * p= 0.002, ** p= 0.007 ve *** p= 0.019). 67

Yaşlı hastalarda spinal anestezi uygulamasının solunum fonksiyon testlerine etkisi Tablo 4. Spinal anestezi seviyesi torakal 6 altında olan grup 1 hastalarda SFT değerleri. FVC (L) 2.95 ± 1.03 3.04 ± 0.93 2.91 ± 0.72 2.85 ± 0.52 FEV 1 (L) 2.35 ± 0.91 2.40 ± 0.78 2.15 ± 0.52 2.34 ± 0.44 FEV 1 /FVC 79.66 ± 9.69 79.18 ± 11.29 74.30 ± 6.40 81.94 ± 7.42 FEF 25-75 (L/saniye) 2.38 ± 1.26 2.44 ± 1.00 1.94 ± 0.65 2.35 ± 0.72 Bazal değerlere göre 10., 40. ve 100. dakikada, FVC, FEV 1 ve FEF 25-75 değerlerinde anlamlı değişiklik izlenmedi (p> 0.05). Tablo 5. Spinal anestezi seviyesi torakal 6 üstünde olan grup 2 hastalarda SFT değerleri. FVC (L) 4.16 ± 1.64 3.43 ± 1.05 3.05 ± 0.91 3.06 ± 0.69 FEV 1 (L) 3.10 ± 1.04 2.54 ± 0.73 2.48 ± 0.78 2.49 ± 0.88 FEV 1 /FVC 76.34 ± 11.18 74.32 ± 8.99 81.69 ± 11.17 79.89 ± 12.27 FEF 25-75 (L/saniye) 2.95 ± 0.94 2.34 ± 0.89 2.51 ± 0.89 2.75 ± 1.56 Bazal değerlere göre 10., 40. ve 100. dakikada, FVC, FEV 1 ve FEF 25-75 değerlerinde anlamlı değişiklik izlenmedi (p> 0.05). Tablo 6. Spinal anestezi seviyesi torakal 6 altında olan grup 2 hastalarda SFT değerleri. FVC (L) 4.70 ± 1.38 4.48 ± 1.17 4.19 ± 0.02 4.38 ± 1.21 FEV 1 (L) 3.37 ± 0.83 3.45 ± 0.80 3.09 ± 0.84 3.49 ± 0.74 FEV 1 /FVC 73.57 ± 12.17 77.66 ± 6.83 74.41 ± 15.16 81.05 ± 7.80 FEF 25-75 (L/saniye) 3.10 ± 0.98 3.21 ± 0.90 3.03 ± 1.01 3.40 ± 0.43 Bazal değerlere göre 10., 40. ve 100. dakikada, FVC, FEV 1 ve FEF 25-75 değerlerinde anlamlı değişiklik izlenmedi (p> 0.05). le yaşlı hasta popülasyonları için referans değerleri saptanarak bu bazal değerler üzerinden değerlendirme yapılması daha uygun olur (11,16). Bizim çalışmamızda da yaşlı hastalarda spinal anestezi öncesi ölçümlerde, genç hastalara göre daha düşük FEV 1 ve FVC değerleri bulundu. Spinal anestezi, sağlıklı yetişkinlerde akciğer fonksiyonları üzerinde minimal değişikliklere neden olabilir (12,13,15). Spinal anestezi sırasında gelişen diferansiyel blok nedeniyle, duyusal blokajın iki segment kadar yukarısında sempatik blok, iki segment aşağısında ise motor blok oluşur. Yüksek torakal seviyelerde bile tidal volümde fazla bir değişiklik izlenmezken, karın kaslarının zorlu ekspirasyona katkısının kaybolması ile vital kapasitede hafif azalma olabilir. Frenik sinirle (C3-C5 segmentlerinden köken alır) innerve olan diyafragma, en önemli solunum kasıdır ve yüksek spinal anestezi seviyelerinde bile solunumun devam etmesini sağlar. İnspirasyonun sağlanmasına katkıda bulunan diğer kaslar; interkostal kaslar (T1-T11 segmentleri), ön, orta ve arka skalen kaslar (C3-C8), sternokleidomastoid ve trapezius (C1-4 ve 11. kafa çifti) kasları olarak sayılabilir (13,15). Bu kasların ve diyafragmanın innervasyonu dikkate alındığında spinal anesteziye bağlı motor blokajın, inspirasyona önemli bir etkisi olmadığı görülebilir. Ekspirasyon oluşmasında rektus abdominis (T6- T12), transversus abdominis (T2-L1), internal ve eksternal oblik kaslar (T6-L1) ile pektoralis 68

Oğurlu M, Şen S, Polatlı M, Sırthan E, Gürsoy F, Çildağ O. majör (C5-T1) önemli rol oynar. Ekspirasyon kasları ise spinal anesteziye bağlı torakal 6 düzeyinin üzerindeki motor blokajdan etkilenebilir. Ancak bu etkilenme sağlıklı erişkinlerde klinik olarak anlamlı bulunmamıştır (12,13). Yaşlı bireylerde, fizyolojik olarak gelişen fibrozis nedeniyle kas kuvvetinde azalma olması sonucu, yardımcı solunum kaslarının fonksiyonları, gençlere göre daha fazla önem taşıyabilir (2,3). Bu nedenle de çalışmamızda, özellikle ekspirasyona yardımcı olan solunum kaslarının sinir innervasyonunu sağlayan liflerin, torakal 6 seviyesinin üstüne çıkan motor blokaj ile etkilenmesi sonucu yaşlı hastalarda FVC, FEV 1 ve FEF 25-75 düzeylerinde bazal değerlere göre daha fazla azalma olmuş olabilir. Solunum kas gücünü dolaylı olarak gösterebilen PEF değişikliği ise çalışmamızda anlamlı bulunmamıştır. PEF, FVC nin başlangıcında ulaşılan en yüksek akım hızıdır ve saniye başına düşen litre cinsinden ifade edilir (L/saniye). Ekspiratuar akım fazının ilk üçte biri, büyük hava yolları boyuncadır ve katılımcının ekspirasyon çabasına bağımlıdır. Ancak ekspiratuar akımın son üçte ikisi (akım-volüm halkasının ekspirasyon fazının aşağı eğimi) küçük hava yollarının esas özelliklerine bağımlıdır. Kıkırdak yokluğu ve küçük hava yollarının azalmış elastikiyeti, zorlu ekspirasyon süresince, hastanın çabasına bakmaksızın kollabe olmasına yatkınlık kazandırır. FVC, tam bir inspiratuar (veya ekspiratuar) manevra sonrası zamana karşı maksimum hızla ve tam olarak verilebilen (veya alınabilen) maksimum hava volümüdür. Bu nedenle, zorlu ekspirasyon süresi (FET) nin FVC yi etkileyeceği açıktır (17). Çalışmamızda FET değişikliği de anlamlı bulunmamıştır. Bu bilgiler ışığında, yüksek spinal anestezi oluşan (torakal 6 üstü) yaşlı hastalarda FVC, FEV 1 ve FEF 25-75 değerlerindeki azalmada, ekspiryuma yardımcı kaslardaki motor blokajın dışında başka mekanizmalar da rol oynayabilir. Yaşlı hastalarda gençlere göre sempatik sinir sisteminde aktivasyon artışı görülmesine rağmen beta reseptör aktivitesinde azalma olur (18,19). Bronşiyal düz kasları innerve eden sempatik lifler medulla spinalisin ilk 6 torakal segmentinden kaynaklanır ve bronş kaslarında gevşemeyi sağlar. Diğer yandan sempatik aktivasyonda rol oynayan adrenal glandın innervasyonu da T10 ve T12 den olmaktadır. Vagus siniri tarafından kontrol edilen parasempatik aktivite ise bronkokonstrüktör etki sağlar (20-23). Torakal 7 segmentinin üzerinde ve altında spinal kord hasarı olan hastalarda SFT leri değerlendiren bir çalışmada, yüksek seviyede spinal kord hasarı gelişen hastalarda sempatik liflerin etkilenmesi sonucu FEV 1, FVC ve FEF 25-75 te daha fazla azalma olduğu saptanmıştır (20). Yine aynı çalışmada yüksek seviyede spinal kord hasarı olan hastalarda sempatik sinir aktivasyonunu gösteren epinefrin ve norepinefrin düzeylerinde de azalma olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda, spinal anestezi tarafından oluşturulan torakal 6 segmentinin üzerindeki sempatik blokaj, parasempatik aktivitenin daha fazla ön plana çıkmasını sağlayarak FEV 1 ve FVC değerlerinde azalmaya neden olabilir. Spinal anestezinin 40. dakikasında ortalama arteryel kan basıncı ve kalp hızında da bazal değerlere göre daha düşük değerler saptanmıştır. Kan basıncı ve kalp hızındaki bu azalmalar da sempatik blokajın bir göstergesi olarak değerlendirilebilir. Çalışmamızda torakal 6 segmentin üzerinde blok gelişen yaşlı hastalarda, spinal anestezi sonrası 40. dakikada izlediğimiz SFT lerdeki azalmada, motor bloğa bağlı yardımcı solunum kaslarındaki güç azalması ve sempatik bloğa sekonder vagal tonus artışı etkili olabilir. Diğer yandan bu hastalarda 100. dakikada ölçülen SFT, kan basıncı ve kalp hızı değerlerinin, bazal değerlere göre anlamlı değişiklik göstermemesi ise spinal blok seviyesinin azalması ile ilgili olabilir. Benzer şekilde Casati ve arkadaşları hiperbarik bupivakain ile yapılan spinal anestezide, blok seviyesinde iki segment gerileme zamanını 67 ± 9 dakika olarak bulmuşlardır (24). Sonuç olarak, spinal anestezi uygulanacak yaşlı hastalarda SFT de izlenebilecek değişiklikler göz önüne alınarak, riskli hasta gruplarında yüksek spinal blok seviyelerine karşı daha dikkatli olunması gerektiğini düşünmekteyiz. 69

Yaşlı hastalarda spinal anestezi uygulamasının solunum fonksiyon testlerine etkisi KAYNAKLAR 1. Özgül A. Geriyatrik patolojinin esasları. Beyaova M, Gökçe-Kutsal Y (editörler). Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi, 2000: 1341-52. 2. Imperato J, Sanchez LD. Pulmonary emergencies in the elderly. Emerg Med Clin North Am 2006; 24: 317-38. 3. Berg R, Morgenstern NE. Physiologic changes in the elderly. Dent Clin North Am 1997, 41: 651-68. 4. Sielenkammper A, Michael B. Anaesthesia and the elderly. Curr Opin Anaesth 2001; 14: 679-84. 5. Roca J, Sanchis J, Agusti-Vidal A, et al. Spirometric reference values from a mediterranean population. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22: 217-24. 6. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 179-87. 7. Brändli O, Schindler C, Künzli N, et al. Lung function in healthy never smoking adults: Reference values and lower limits of normal of a Swiss population. Thorax 1996; 51: 277-83. 8. Enright PL, Arnold A, Manolio TA, Kuller LH. Spirometry reference values for healthy elderly blacks. Chest 1996; 110: 1416-24. 9. Sharp DS, Enright PL, Chiu D, et al. Reference values for pulmonary function tests of Japanese-American men aged 71 to 90 years. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 805-11. 10. Enright PL, Kronmal RA, Higgins M, et al. Spirometric reference values for women and men 65 to 85 years of age. Cardiovascular health study. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 125-33. 11. McDonnell WF, Enright PL, Abbey DE, et al. Spirometric reference equations for older adults. Respir Med 1998; 92: 914-21. 12. Kayhan Z. Lokal/bölgesel anestezi yöntemleri. 2. Baskı. Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004: 524-89. 13. Morgan E. Regional Anesthesia and Pain Management, in Clinical Anesthesiology. Prentice-Hall International, Inc, 1996: 211-74. 14. Katz J. Atlas of regional anestesia. Spinal and epidural anatomy. A publish division of Prentice -Hall United States of America, 1985: 245-60. 15. Terence M. Spinal, epidural and caudal anaesthesia. In: Miller RD (ed). Anaesthesia. 2 nd ed. London: Churchill Livingstone, 1986: 1061-106. 16. García-Río F, Pino JM, Dorgham A, et al. Spirometric reference equations for European females and males aged 65-85 yrs. Eur Respir J 2004; 24: 397-405. 17. Ilgazlı A, Çağlar T. Solunum Fonksiyon Testleri ve Klinik Kullanımı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2004: 89-92. 18. Rooke GA, Robinson BJ. Cardiovascular and autonomic nervous system aging. Problems in Anesthesia 1997; 9: 482-97. 19. Tasch MD, Stoelting RK. Autonomic nervous system. In: McLeskey CH (ed). Geriatric Anesthesiology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997: 57-70. 20. Winslow C, Rozovsky J. Effect of spinal cord injury on the respiratory system. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 803-14. 21. Laitinen A, Partanen M, Hervonen A, et al. Electron microscopic study on the innervation of the human lower respiratory tract: Evidence of adrenergic nerves. Eur J Respir Dis 1985; 67: 209-15. 22. Laitinen LA, Laitinen A. Innervation of airway smooth muscle. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 38-41. 23. Partanen M, Laitinen A, Hervonen A, et al. Catecholamine-and acetylcholinesterase-containing nerves in the human lower respiratory tract. Histochemistry 1982; 76: 175-88. 24. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G. Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 214-9. 70