Uz. Dr. Safiye KAFADAR* Uz. Dr. Hüseyin KAFADAR**,

İNFERTİL ERKEKLERDE DOPPLER ULTRASONOGRAFİ NİN TANISAL DEĞERİNİN ARAŞTIRILMASI Investigation of the Diagnostic Value of Doppler Ultrasound in Infertile Men Uz. Dr. Safiye KAFADAR* Uz. Dr. Hüseyin KAFADAR**, *Harput Devlet Hastanesi, Elazığ **Adli Tıp Şube Müdürlüğü, Elazığ Corresponding Autor Hüseyin Kafadar Elazığ Adli Tıp Ş.M., 23119 Elazig, Turkey Tel #: +90 0506 9091166 Email: kafadar23@yahoo.com Autor Safiye Kafadar Harput Devlet Hastanesi 23100 Elazig, Turkey Tel #: +90 0506 9091177 Email: safiyekafadar@gmail.com 389 389

ÖZET Amaç: İnfertilite psikososyal, hukuki ve adli-tıbbi boyutu da olan bir sağlık sorunudur. Bu çalışmanın amacı infertil erkeklerde noninvazif bir yöntem olan Doppler ultrasonografinin (US) tanısal değerini tesbit etmek ve eşlik eden skrotal patolojileri ortaya koymaktır. Gereç ve yöntem: Yaşları 30 ile 55 arasında değişen infertilite etyolojisi araştırılan 100 erkek olgu Doppler US incelemesine alındı. Bulgular: Olguların %55 inde varikosel saptandı. Bunların % 51,9 grade I, % 38,4 grade II ve % 9,6 grade III varikosel idi. Olguların % 8 inde epididim kisti, % 9 unda hidrosel, %3 ünde testis atrofisi, %3 ünde mikrolitiyazis, %3 ünde testis parankiminde kalsifikasyon, %3 ünde skrotal kalkül, %1 inde epididim boyutunda artış, %1 inde spermatik kort kisti saptandı. Sonuç: Doppler ultrasonografi skrotal patolojilerin saptanmasında kullanılabilecek non invazif, iyonizan radyasyon içermeyen, hasta tarafından kolaylıka tolere edilebilen bir yöntemdir. Kan akımı değişikliklerini tesbit edebilmesi, klinik olarak henüz açığa çıkmamış subklinik varikoselleri tanımlayabilmesi ve gradelemesi, ayrıca eşlik eden skrotal patolojileri saptayabilmesi önemli üstünlükleridir. Anahtar kelimeler : infertilite, varikosel, Doppler, ultrasonografi ABTRACT. Objective: Infertility is a health problem which has psychosocial, legal and medicolegal dimension. The aim of this study is to determine of diagnostic value which is non-invasive method of Doppler ultrasonography (US) and the accompanying scrotal pathologies in infertile men. Materials and methods: Investigation the etiology of infertility 100 male patients who ranging from age 30 to 55 were examined by Doppler US Results: Varicocele was detected in 55% of the cases. Grade I was 51.9%, grade II was 38.4% and grade III varicocele was 9.6%. Of cases was 8% the epididymal cyst, 9% hydrocele, 3% testicular atrophy, 3% the microlithiasis, 3% the testicular parenchymal calcification, 3% the scrotal calculi, 1% increase of the epididymis size, 1% spermatic cord cyst was detected. 390 390

Conclusion: Doppler ultrasound is a noninvasive and nonionising test that may be used for detection of scrotal pathology and a method that can easily be tolerated by the patient. İt's advantages are that used to estimate blood flow changes, detecting and grading of subclinical varicocele and accompanying scrotal pathology. Keywords: infertility, varicocele, Doppler, ultrasound. GİRİŞ Toplumdaki sıklığı %10-15 olan infertilite bir sağlık sorunu olmasının yanında aynı zamanda psikososyal, kültürel, dinsel, sınıfsal, hukuki ve adli-tıbbi boyutu da olan bir sorundur (1). İnfertilite beklenilmeyen, açıklanamayan, tanısı uzun bir zamana yayılan, aşırı stres yaratan ve uyum mekanizmalarını zorlayan ve bazen bireyde şok, yadsıma ve öfke patlaması şeklinde bir yaşam krizi olarak kendini gösterebilmektedir (2). Bu nedenle subfertil erkekler infertilitenin tedavi edilebilir sebepleri açısından araştırılmaktadır. Tanı ve tedavi sürecinin uzaması ile birlikte psikosoyal ve hukuki sorunlar ön plana çıkmaktadır. Erkek infertilitesinde pek çok faktör rol oynar. Bunların arasında sperm kalitesindeki anormallikler ve genitoüriner patolojiler yer alır. Sperm sayı, motilite ve morfolojisindeki değişiklikler spermiyogram ile araştırlmaktadır. Testiküler kanser kriptoorşidizm mikrolitiyazis, varikosel, hidrosel ve epididim patolojilerin araştırılmasında ise ultrason (US) ve Doppler US yaygın olarak kullanılmaktadır. Spermatik venler; testis ve epididim drenajını sağlayan küçük çaplı damarlardır. Normal çapları 0,5 mm ile 1,5 mm arasında değişmekte olup üst sınırı 2 mm di (3). Kapaklarında yetersizlik olması ya da basınç artışı durumunda bu venlerde varikosel gelişebilir (4). Genellikle testisin arkasında, spermatik kord ya da epididim boyunca tortüyöz bir görünüm alırlar ya da palpasyonla tesbit edilebilirler. İnfertiliteyle ilişkili olduğu düşünülen varikosellerin fizik muayeneyle saptanamayan küçük boyuttaki genişlemeleri, US ile tesbit edilebilir. Varikosellerin yetersiz ven kapaklarından dolayı sıcak abdominal kanın spermatik venler yoluyla testis ısısını arttırdığı ve fonksiyonlarını bozduğu düşünülmüştür. (5). Varikoseller, US ile anekoik tubüler yapılar olarak görülürlerken renkli Doppler US ile çok daha iyi değerlendirilebilir ve derecelendirilebilirler (6). 391 391

Varikosel erkeklerin % 15 inde görülmektedir. Bunların %85 90 sol tarafta izlenirken % 10 oranında bilateral olarak rastlanılmaktadır(7). Fizik muayenede varikoseller üç grupta incelenmektedir. Büyük varikoseller gözle görülebilirler. Orta derecede olanlar palpasyonla tesbit edilebilirlerken küçük boyuttakiler ancak valsalva manevrası esnasında palpe edilebilirler (8). Metin ve arkadaşları infertil erkelerin 1/3 ünde varikosel mevcut olduğunu ve fizik muayenede palpe edilebilen varikoseli olan hastaların US de ölçülen çaplarının 5-6 mm olduğunu bildimişlerdir (9). Pietrik ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmada infertil erkeklerin %29 unda varikosel bulunduğunu ve bunların ancak % 60 nın palpe edilebildiğini bildirmişlerdir (3,10). Fizik muayene varikosel tanısında günümüzde standart bir yöntem olarak tercih edilse de muayeneyi yapan kişiler arasında farklılıklar bulunduğu, kan akım değişiklikleri hakkında bilgi veremediği ve düşük gradeli varikoselleri tesbit etmede yetersiz kaldığı bildirilmiştir (11) Dolayısıyla infertil erkeklerde varikosel ve diğer skrotal patolojilerin tanımlanmasında fizik muaeneye ek bir tanı yöntemine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışmada amaç; infertil erkeklerde başta varikosel olmak üzere skrotal patolojilerin tanısında Doppler US nin kullanılabilirliliğinin araştırılmasına katkı sağlamaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2013 ile Ekim 2013 tarihleri arasında Çağrı Tıp Merkezine infertilite etyolojisi araştırılması amacıyla başvuran hastaların tümü retrospektif olarak değerlendirildi. Veriler bilgisayar destekli uygun paket programı kullanılarak değerlendirildi. Yaşları 30 İle 55 arasında değişen 100 erkek hasta incelemeye alındı. İncelemeler LOGİQ 7 Doppler sonografi cihazı (General Electric, Yokogawa Medical, System Tokyo-Japan) ve multifrekans 10 MHz lik lineer transduser kullanılarak yapıldı. Pleksus pampiniformis venlerinin çapları supin pozisyonda istirahat halindeyken ve valsalva manevrası yaptırılarak ölçüldü. Varikosel tanısı iki ya da daha fazla sayıda vende 2,2 nin üzerinde çap artışı görülmesi ile konuldu (Şekil, 2). Renkli Doppler US ve dupleks Doppler US ile valsalva manevrası esnasında reflü akım araştırıldı. Renkli Doppler US ile renk değişikliğinin ve dupleks Doppler US ile akım yönünün tersine dönmesinin 1 saniyeden uzun sürmesi halinde reflü pozitif kabul edildi (Şekil 3). Varikosel dışında hidrosel, testiküler mikrolitiyazis, epididim kisti (Şekil1 ), spermatik kord kisti gibi skrotal patolojiler de kaydedildi. 392 392

BULGULAR Olguların %55 inde varikosel saptandı. Bunların % 51,9 grade I, % 38,4 grade II ve % 9,6 grade III varikosel idi. Olguların % 8 inde epididim kisti, % 9 unda hidrosel, %3 ünde testis atrofisi, %3 ünde mikrolitiyazis, %3 ünde testis parankiminde kalsifikasyon, %3 ünde skrotal kalkül, %1 inde epididim boyutunda artış, %1 inde spermatik kort kisti saptandı. Tablo.1.Olgularda tesbit edilen skrotal patolojilerin dağılımı sağ sol Bilateral Toplam n % n % n % n % Varikosel 5 9,09 14 25,45 36 65,45 55 100 Epididim kisti 3 37,8 4 50 1 12,5 8 100 Hidrosel 4 44,44 4 44,44 1 11,11 9 100 Testis atrofisi 1 33,33 2 66,67 3 100 Mikrolitiyazis 0 0 0 3 100 3 100 Kalsifikasyon 1 33,33 2 66,67 0 0 3 100 Skrotal kalkül 0 0 1 33,33 2 66,67 3 100 EBA 1 100 0 0 1 100 SKK 0 0 0 0 1 100 1 100 Normal olgular 24 100 EBA;Epididim Boyutunda Artış, SKK: Spermatik Kord Kisti Tablo.2. Olgularda tesbit edilen varikosellerin grade ' lerine göre dağılımları. Varikosel G I G II G III Toplam n % n % n % n % Sağ 2 3,62 3 5,45 0 0 5 9,1 Sol 22 40.0 10 10,9 4 7,27 36 65,45 Bilateral 4 7,27 7 12,72 3 5,45 14 20,45 Toplam 28 50,9 20 36,36 7 12,72 55 %100

Şekil 1: Epididim kisti. Şekil 2:valsalva ile varikosel öçümü. Şekil 3: Valsalva ile reflü akım. TARTIŞMA Günümüzde erkek infertilitesinin tedavi edilebilir sebeplerinin araştırılmasında fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve laboratuar incelemeleri kullanılmaktadır. Fizik muayeneyle skrotal patolojilerin bir kısmı tesbit edilebilmekle birlikte, tanı için tek başına yetersiz kalmaktadır. Yine fizik muayene varikosel tanısında da ilk sırada yaygın olarak kullanılan bir yöntem olmakla birlikte subklinik varikosellerin tanısında yetersizdir (12). Dupleks Doppler US fizik muayeneyle tesbit edilemeyen patolojilerin açığa çıkarılmasında kullanılabildiği bildirilmiştir (13). 394 394

Doppler US nin spermatik venlerin çapını göstermesi ve reflü akımın saptanma imkanının mevcut olduğu ve bu nedenle varikosellerin tanısında fizik muayeneye üstün bir yöntem olduğu bildirilmiştir (14). Ayrıca muayenede saptanmayan testiküler tümör ve testiküler mikrolitiyazis, testiküler ve epididimal kistler gibi patolojilerin saptanma oranın Doppler US ile daha yüksek olduğu saptanmıştır (13). Malkawi ve arkadaşları infertil olgularda yaptıkları çalışmada US ve Doppler US ile tesbit edilen skrotal patoloji oranını %85,3 olarak bildirmişlerdir (15). Bizim çalışmamızda olguların %86 sında skrotal patolojiye rastlandı. Meacham ve arkadaşları idiopatik ya da primer varikosellere yetişkin erkeklerin %15 inde rastladıklarını bildirmişlerdir (14). Naughton ve arkadaşları erkek infertilitesi ile varikosel arasında bir bağlantı olduğunu ve infertil erkeklerde %20-40 oranında varikosel saptandığını bildirmişlerdir (16). Hoekstra ve arkadaşları infertil erkeklerde %20-68 oranında ve en yaygın anormal bulgu olarak varikosele rastladıklarını bildirmişlerdir (17). Olgularımızın 28 sinde grade I ( %50,90), 20 sinde grade II (% 36,36) ve 7 sinde grade III (% 12,72) varikosel olmak üzere 55 olguda varikosel saptandı. Horstman ve ark varikosellerin %85 oranında solda olduğunu tesbit etmişler. Bunu sol testikülerin venin daha uzun olması ve sol renal vene drene olurken açılanması, sol testiküler arterin veya aşırı genişlemiş sigmoid kolonun sol testiküler veni komprese etmesi ile açıklamışlardır (18). Bu çalışmada olguların 36 sında (%65,43) tek taraflı olarak sol varikosel ve 14 ünde ( %25,45) bilateral olmak üzere olguların % 90 nında solda varikosel tesbit edildi. Özcan ve arkadaşları varikoselin %10 olasılıkla ise bilateral izlendiğini bildirmişlerdir (17). Canales ve arkadaşları ise bilateral, varikosel oranını %22 olarak bildirmişlerdir (20). Bu çalışmada olguların 14 ünde ( %25,45) bilateral varikosel mevcuttu. Özkan ve arkadaşları varikosellerin % 8,3 nün sağda görüldüğünü bildirmişlerdir (21). Çalışmamızda 7 olguda sağ tarafta varikosel saptandı (%12,72). Mihmanlı ve arkadaşları varikosel tanısında pleksus pampiniformis venlerinin çapının yanısıra akımın görülmesi ve reflü akımın araştırılmasının önemli olduğunu bildirmişlerdir (22). 395 395

Meacham ve arkadaşları varikosellerin %15 inde reflü akım kaydetmişlerdir (14). Bizim çalışmamızda grade II varikoselli olguların 5 inde ve grade III varikoselli olguların 7 sinde olmak üzere toplam 12 hastada (% 23 ) reflü akım izlendi. Malkawi ve arkadaşları infertil erkeklerde yaptıkları çalışmada epididim kistlerine % 11,5 oranında rastlamışlardır. Olgularımızda epididim kist oranı % 8 idi (13). Testiküler mikrolitiyazis seminifer tubüllerde kalsiyum ve glikoprotein depozitlerinin sebep olduğu çok sayıda kalsifikasyonlarla karakterize nadir bir durumdur. US görüntüsü diffüz, çok sayıda gölge vermeyen milimetrik hiperekojen odaklar şeklindedir. Ayrıca testiküler mikrolitiyazisin, Klinfelter s sendromu, pulmoner alveolar mikrolitiyazis, kriptoorşidizm, epididimorşit, varikosel, tümörler ve infertiliteyle birlikte görülebileceği bildirilmiştir (23). Olgularımızın 3 tanesinde testiküler mikrolitiyazise rastlandı (%3). Değirmenci ve arkadaşları varikoselin zamanla testislerde atrofiye neden olduğunu bildirmişlerdir (24). Genç erkeklerdeki semptomatik varikosel tedavisinin sadece semptomatik iyileşme sağlamak için değil, olası testis atrofisi ve infertilite gelişimini önlemek açısından da önemli olduğunu bildirmişlerdir (25). Bizim çalışmamızda grade III varikoseli olan 3 olguda testiküler atrofi izlendi (%3). Hidrosel, tunika vajinalisin iki tabakası arasındaki intratestiküler sıvının artmasıdır. US de testisin etrafında anekoik sıvı olarak izlenir. İnternal septasyonlar ve ekojeniteler içermez (26). Olgularımızın 3 ünde sağ 4 (% 4), 4 ünde sol (%4) ve 1 inde bilateral(%1) olmak üzere toplam 8 olguda hidrosel tesbit edildi (%8). Gordon ve arkadaşları tekrarlayan üriner enfeksiyon ve orşitin epididimal genişlemeye sebep olduğunu bildirmişlerdir (27). Bu çalışmamızda tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu olan bir olguda sol epididimde boyut artışı izlendi. Sonuç olarak; infertilitenin sadece sağlık sorunu olmaması aynı zamanda da psikosoyal sonuçlara neden olduğu bilinmektedir (1,2). Tanı sürecinin kısatılmasına yönelik skrotal patolojilerin saptanmasında kullanılabilecek noninvazif, iyonizan radyasyon içermeyen, hasta tarafından kolaylıka tolore edilebilen bir yöntem olan Doppler ultrasonografi kullanılabilir. Kan akımı değişikliklerini tesbit edebilmesi, klinik olarak henüz açığa çıkmamış subklinik varikoselleri tanımlayabilmesi ve gradelemesi, ayrıca eşlik eden skrotal patolojileri saptayabilmesi önemli üstünlükleridir. 397 397

KAYNAKLAR Gren JA., Robins JC, Scheiber M. Racial and Economic Demographics of Couples Seeking Infertility Treatment Am J Obstet Gynaecol, 2001;184:1080-1082. Monga M., Alexandrescu B, Katz ES, Stein M, Ganiats T. Impact of Infertility on Quality of Life Marital Adjustment and Sexual Function. Urology, 2004;63: 126-130. Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ. Sonography of scrotum. Radiology 2003; 227: 18-36. Zwiebel WJ, Pellerito JS. Vasküler Ultrasona Giriş. Mihmanlı İ (Çeviren) 1. Baskı, İstanbul. İstanbul Medikal Yayıncılık 2006: 586 609. Leichl A, Keck C, Spiteribrech J. Diurnal variations in scrotal temperatur of normal men and varicocele before and treatment. İnt J Androl 1993;16: 195-200. Tuncel E. Klinik Radyoloji. Bursa. Güneş ve Nobel Yayınevi 1994: 5 7. Oğuz M, Aksungur EH, Bıçakçı YK, Çeliktaş M. Abdominal Ultrasonografi. 1. Baskı, Adana. Nobel Kitabevi 1997: 28 35. Jarrow JP. Effects of varicocele on male fertility. Human Reproduction Update 2001; 7(1): 59-64. Metin A, Bulut O, Temizkan M. Relationship between the left spermatic vein diameter measured by ultrasound and palpated varicocele and Doppler ultrasound findings. İnt Urol Nephrol 1991; 23: 65-8. Pietrik FH, Dohle GR, Van Muiswinkel JM, Vreeburg JT, Weber RF. İs routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men? Urol 1999; 162:1618-20. Liguori G, Trombetta C, Garaffa G, Bucci S, İgnazio G, Saleme L, Belgrano E. Color Doppler ultrasound investigation of varicocele. World J Urol 2004; 22: 378-381. Arslan H, Sakarya ME, Atilla MK. Clinical value of power Doppler sonography in the diagnosis of varicocele. J Clin Ultrasound 1998; 26: 228-9. Sakomoto H, Saioto T, Shichizyo T, Ishikawa K, Igarashi A, Yoshida H. Color Doppler ultrasonography as a routine clinical exenamination in male infertilty. İnternational J of Urology. 2006;13;107-78. 398 398

Meacham RB, Townsend RR, Rademacher D, Drose JA. The incidence of varicoceles in the general population when eveluated by physical exenimation, gray scale sonography and color Doppler sonography. J Urol 1994; 151(6): 1535-8. Malkawi HY, Qublan HS, Kakish ME, Abu-Khait SA. Frequency of scrotal abnormalities detected by ultrasound in infertile men at king Hussein medical center. JRMS 2004; 1(1): 35-9. Naughton CK, Nangia AK, Agrawal A. Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Human Reproduction Update 2001; 23: 473-481. Hoekstra T, Witt MA. The correlation of internal spermatic vein palpability with ultrasonographic diameter and reversal of venous flow. J Urol 1995; 153:82-84. Horstman WG, Middleton WD, Melson GL, Siegel BA. Color Doppler US of the scrotum. Radiographics 1991; 11: 941 57. Özcan H, Aytaç S, Yağcı C et al. Color Doppler Ultrasonographic findigs in intratesticular varicocele. J Clin Ultrasound 1997; 25: 325-329. Canales BK, Zapzalka DM, Carey P, Haus E, Aepple D, Jon L. The prevalence and effect of a varicocele in the elderly populations. Urology 2005; 1(4): 223-228. Özkan S, Özbek E, Gürpınar T, Sarıyüce O, Güneş A, Özsan Ö. Adelösan yaşta varikosel prevalansı ve Doppler USG kullanımı. Journal of İnönü University Medical Faculty 1996; 3(3): 210-212. Mihmanlı İ, Kuruğoğlu S, Cantaşdemir M, Zulfikar Z, Yilmaz MH, Numan F. Color Doppler ultrasound in subclinical varicocele: anattempt to determine new criteria European Journal of Ultrasound 2000; 12: 43 48. Aso C, Enriquez G, Fite M, Toran N, Piro C, Piqueras J, Lucaya J. Gray-scale and color Doppler sonography of scrotal disorders in children:an update. Radiographics 2005; 25(5): 1197-1219. Değirmenci NA, Turgut M, Adapınar B, Özkan Rİ. Subklinik varikoseli olan infertil erkeklerde testiküler hacim. Osmangazi Tıp dergisi 2005; 27(1): 98-102. 398 398

Koçak İ, Şilit E, Gümüş B, Turan E. Genç erkeklerde semptomatik varikoselin testis hacmi ve spermiogram üzerine etkisi Ege Tıp Dergisi 2000 ; 39 : 61-5. Chung ES, Frush DP, Fordham LA. Sonographic appearance of extratesticular fluid and fluid containing scrotal masses in infants and children. AJR 1999; 173: 1733-1741. Gordon SJ, Otite U, Maheshkumar P,et al.the use of scrotal ultrasonography in male infertility. BJU İnternational 2001; 87: 415-418. 399 399