Larengofarengeal Reflü Dr. Mehmet AKDAĞ, Doç. Dr. Mehmet KÜLEKÇİ Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği, İstanbul Reflü terimi Latince geri akış anlamına gelir. Gastroözefageal reflü (GÖR) mide içeriğinin kusma yada zorlama olmadan özefagusa geri kaçışıdır. 1618 de Fabricius gastroözefageal birleşim yerini tarif etmiş ve buradan kaynaklanan semptomları kalple ilgili semptomlara benzeten Galen e atfen cardia deyimini kullanmıştır. Semptomlar ile GÖR arasındaki ilişki ise ancak 20. yüzyılda açıklığa kavuşmuştur. GÖR fizyolojik olabilir. Günde 50 keze varan ve özellikle yemeklerden sonra meydana gelen GÖR periyotları normal sınırlarda kabul edilmiştir. Gastroözefageal reflü hastalığı (GÖRH) terimi ise aşırı derecede olan ve retrosternal yanma gibi semptomlara, özefajite ve doku hasarına yol açan GÖR için kullanılmıştır. GÖRH lü bir hastanın tipik yakınması özefajite bağlı olan retrosternal yanmadır. GÖRH e ilişkin diğer semptomlar arasında disfaji, odinofaji, regürjitasyon ve ağızda ekşi tat yer alır. Larengofarengeal reflü (LFR) mide içeriğinin üst özefagus sfinkterini geçip larengofarenkse geri kaçmasıdır. LFR birçok yönüyle GÖRH den farklılık gösterir. Atipik reflü, ekstraözefageal reflü, gastrofarengeal reflü, larengeal reflü, farengoözefageal reflü ve reflü larenjit LFR nin eşanlamlısı olarak kullanılmaktadır. GÖRH ün tipik semptomları olan retrosternal yanma ve regürjitasyon birçok LFR hastasında yoktur. LFR hastalarının semptomları gastrointestinal sistemden çok ses kısıklığı, öksürük, disfaji ve globus farengeus gibi larenks ve farenkse ilişkin semptomlardır. Fizyopatoloji Reflüde rol oynayan temel unsurlar alt özefagus sfinkteri, özefagus asit klirensi, özefagus mukoza direnci ve üst özefagus sfinkteri, intraabdominal basınçtır. Alt Özefagus Sfinkter Tonusu Alt özefagus sfinkter tonusunun sağlanmasında diyafragma, özefagogastrik açı(his açısı), intraabdominal özefagus, frenoözefageal ligament gibi anatomik etkenler, nöral innervasyon, gastrin ya da gastrik alkalizasyon gibi hormonal etkenler rol oynar. Yağlı gıdalar, çikolata, nane gibi yiyecekler, alkol, tütün, bazı ilaçlar (teofilin, antikolinerjikler, kalsiyum kanal blokerleri, beta adrenerjik ajanlar, alfa adrenerjik ajanlar, lidokain, morfin, meperidin, diazepam, dopamin) bir takım hormonlar(sekretin, kolesistokinin, glukagon, gastrik inhibitör peptid-gip, progesteron, nörotensin, motilin) alt özefagus basıncını düşürürler. Özefagus Asit Klirensi Özefagus asit klirensi fizyolojik reflüyü uzaklaştıran peristaltik bir dalga ve ardından lümen içindeki asidin tükrükle nötralizasyonundan oluşan iki aşamalı bir süreçtir. Özefagusun motilite bozukluklarında GÖR de rol oynamaktadır. Özefagus Mukoza Direnci Özefagusu örten mukus tabakası ve tükrük salgısı mukozanın birincil savunma mekanizmalarıdır. Mukus tabakasındaki değişim mukozal hasara yol açabilir. Reflü içeriğindeki asit pepsin mukozada inflamasyona, erozyona, ülserasyona ve metaplaziye hatta malign dönüşüme yol açabilir. Mide Boşalma Süresi Bir öğünde fazla miktarda yemek, yağlı besinler, tütün, alkol mide boşalmasında gecikmeye ve reflüye neden olabilir. Bazen de mide çıkışındaki bir ülser, neoplazi yada nörojenik bir neden reflüye zemin hazırlayabilir. Gastrik Hipersekresyon Mide asit sekresyonunun sefalik, gastrik, intestinal ve bazal fazları vardır. Bunlar arasında en çok bazal asit sekresyonunun reflü için önem taşıdığı düşünülmektedir. Bazal asit ve pepsin sekresyonunun stresle arttığı gösterilmiştir. Üst Özefagus Sfinkteri Üst özefagus sfinkterini (ÜÖS) krikofarengeal kas oluşturur.üös nin tonusu diürnal ritme göre değişir ve uykuda bu tonusta belirgin bir düşme olur. ÜÖS solunum sırasında aerofajiyi engeller ancak reflüdeki rolü tartışmalıdır. Reflü atakları sırasında krikofarengeusun basıncının değişmediğini, hatta arttığını gösteren çalışmalar vardır. İntraabdominal Basınç Mide basıncı doğrudan mide içeriği ile ya da dolaylı olarak yüksek intraabdominal basınçla artar. Valsalva manevrası, sıkı kıyafetler, karbonhidratlı yiyeceklerin fazla tüketilmesi ve obezite mide içindeki basıncın artmasına neden olur. 78
M. AKDAĞ, M. KÜLEKÇİ Tablo 1. LFR Semptomları Kronik/aralıklarla ortaya çıkan ses kısıklığı Ses yorgunluğu Boğazda gıcık hissi Postnazal akıntı Boğazda aşırı balgam Kronik öksürük Disfaji Globus farengeus Retrosternal yanma Regürjitasyon Hava yolu obstrüksiyonu Paroksismal larengospazm Tablo 2. LFR ile ilişkilendirilen patolojiler Subglottik/trakeal stenoz Larenks kanseri Kronik öksürük Astma alevlenmesi Bronşiektazi Aspirasyon pnömonisi Oral ülserler Sinüzit Zenker divertikülü Obstrüktif uyku apne sendromu Ani bebek ölümü sendromu Otitis media Tablo 3. Reflü Semptom İndeksi Son birkaç ay içerisinde aşağıdaki problemler sizi nasıl etkiledi? 1. Hiç etkilemedi 2. Aşırı derecede etkiledi 1. Ses kısıklığı ya da sesle ilgili sorun 2. Boğaz temizleme ihtiyacı 3. Aşırı boğaz salgısı veya geniz akıntısı 4. Yiyecek/sıvı veya ilaç tabletlerini yutmakta zorluk 5. Yemekten sonra ya da yatınca öksürük 6. Nefes alma zorluğu ya da boğulma hissi 7. Gıcık öksürüğü 8. Boğazda takılma hissi 9. Göğüste yanma,ağrı, hazımsızlık veya mide asitinin ağza gelmesi Larengofarengeal Reflü Semptomları Larengofarengeal reflünün en sık rastlanılan semptomları arsında kronik ya da aralıklı ortaya çıkan ses kısıklığı, ses yorgunluğu, boğazda gıcık hissi, postnazal akıntı, boğazda aşırı balgam, kronik öksürük, disfaji, globus farengeus, retrosternal yanma, regürjitasyon, hava yolu obstrüksiyonu, paroksismal larengospazm sayılabilir. (Tablo-1) LFR lü hastalar KBB polikliniğine en sık ses problemleri, özellikle de ses kısıklığı ile başvururlar. Ses kısıklığı değişik düzeylerde olabilir ve profesyonel olarak sesini kullananlar bunu daha erken safhada fark edebilirler. Reflünün şiddeti ve larenksin reflüye maruz kalma süresi arttıkça larenkste kalıcı mukozal değişikliklerin ortaya çıkma olasılığı da artar. Reflünün pediatrik ses kısıklıklarında da etken olduğu gösterilmiştir. Boğazda gıcık hissi, aşırı balgam, kronik kuru öksürük bu hastalarda sıklıkla rastlanan diğer semptomlar arasında yer alır. Urschel ve Paulson un 636 hastayla yaptıkları bir çalışmada reflü semptomları ve komplikasyonları arasında öksürük %47 oranında bulunmuştur. Hem çocuklarda hem de erişkinlerde reflü ve astma arsında da bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Mide içeriğinin mikroaspirasyonları sonucu bronşiektazi ve aspirasyon pnömonileri meydana gelebilir. Globus farengeus disfaji ya da odinofaji olmaksızın boğazda bir yabancı cisimin takılma hissi olarak tanımlanabilir. Globusu olan hastalarda yapılan çalışmalarda reflü %23 ile %90 arasında değişen oranlarda tespit edilmiştir. Paroksismal larengospazm atakları ile reflü arasında ilişki olduğu bulunmuştur. Larengospazmın; afferent ayağını süperior larengeal sinirin, efferent ayağını ise rekürren sinirin oluşturduğu bir refleks mekanizmayla ortaya çıktığı düşünülmektedir. Reflü ile tetiklendiği düşünülen larengospazmda antireflü tedavi ile atakların ortadan kalktığı görülmüştür. Retrosternal yanma ve regürjitasyon daha çok GÖR e ilişkin semptomlardır. Ancak LFR li hastaların bir kısmında da bu şikâyetlerin bulunduğu akılda tutulmalıdır. Disfaji ve kronik boğaz ağrısı da LFR li hastaların dile getirdiği semptomlardandır. Yukarıda sözü edilen semptomların dışında LFR nin çeşitli patolojilerin etyolojisinde yer alabileceği ve birbirinden farklı şekillerde kendini gösterebileceği ortaya konmuştur.(tablo-2) Tanısal Değerlendirme LFR tanı ve tedavisinde hastadan iyi alınmış bir hikâye çok önemlidir. Klinisyenin semptomları değerlendirmesi yanı sıra davranışsal ve medikal riskleri de belirlemesi gerekir. Hastanın tedaviye uyumunda değiştirebileceği risk faktörleri de belirlenmelidir. Belafsky, Postma ve Koufman Reflü Semptom İndeksi ni(rsi) geliştirmişlerdir. RSİ reflüsü olan hastaları değerlendirmede kullanılan 9 soruluk bir kişisel ankettir. Araştırmalar bu indeksin güvenilir olduğunu ve geçerli bulguları sağladığını göstermiştir. Buna göre RSİ 10 nun üzerinde ise çift kanallı ph prob çalışmaları da muhtemelen pozitiftir. Yine bu araştırmalarda antireflü tedavisi verilen 79
2012; 25: 78-82 Tablo 4. Reflü Saptama Skoru Psödosulkus(infraglottik ödem) Ventriküler obliterasyon Eritem/hiperemi Vokal kord ödemi Diffüz larengeal ödem Posterior komissür hipertrofisi Granüloma/granülasyon Kalın endolarengeal mukus 0, yok - 2,var 0, yok - 2, parsiyel - 4, komplet 0, yok - 2, sadece Aritenoidlerde - 4,yaygın 0, yok - 1, hafif - 2, orta - 3, ağır - 4, polipoid 0, yok - 1, hafif - 2, orta - 3, ağır - 4, tıkayıcı 0, yok - 1, hafif - 2, orta - 3, ağır - 4, tıkayıcı 0, yok - 2, var 0, yok - 2, var Tablo 5. Tanıda kullanılan testler Resim 1: LFR'de posterior larengeal bulgular a) pakidermi b) psödosulkus hastalarda fizik muayenede değişiklik ortaya çıkmadan önce RSİ de iyileşme görüldüğü dikkati çekmiştir. Çalışmanın başlangıcında ortalama RSİ değeri 19,3 iken, tedaviden 2 ay sonra ortalama 13,9 a düşmüştür. RSİ tablo-3 de gösterilmiştir. Fizik Muayene/Larengeal Endoskopi Larenks rigid ve/ veya fleksibl laringoskoplarla indirekt laringoskopik olarak değerlendirilebilir. Videoendoskopi ve stroboskopi tedavinin etkilerini ve reflü ile ilişkili bulguları gözlemlemede çok faydalı yöntemlerdir. LFR ile ilişkili kronik larenjiti olan hastaların çoğunluğunun larengeal bulguları posterior larenkstedir. (Resim 1a,b) Posterior larenjit ödem, posterior komissür ve aritenoidlerde artmış vaskülarite ve eritem ile ortaya çıkmaktadır. Kronik irritasyona bağlı olarak posterior larengeal mukozada hiperkeratozis ile beraber kalınlaşma gelişir. Bu durum Pakidermi laringeus olarak adlandırılır. Belirgin boğaz temizleme davranışı ve kronik öksürüğü olan hastalarda pakidermi laringeus daha sık görülmektedir. Psödosulkus LFR nin yaygın görülen bulgularından biridir. Psödosulkus terimi ile ön komisürden arka komisüre kadar vokal kordların alt yüzeyi boyunca görülen ödem görüntüsü anlatılmaktadır. LFR vokal kord nodüllerinin de nedenlerinden biridir. Nodülü olan birçok hastada antireflü tedaviyle söz konusu patolojinin gerilediği görülmüştür. Belafsky ve ark. LFR için endoskopik derecelendirme skalası geliştirmişlerdir. Reflü Saptama Skoru(RSS) 8 bulgudan oluşmaktadır. Bu bulguların ağırlığına göre derecelendirme yapılmaktadır. Skor 0 ile 26 arasında değişmektedir.(tablo-4) Yazarlar Baryumlu özefagografi Özefagoskopi/özefagus biyopsisi Asit perfüzyon(bernstein) testi Radyoizotop sintigrafi Standart asit reflü testi 24 saatlik çift problu ph monitörizasyonu Larenks duyu testi 7 nin üzerinde bir RSS değerinin çift problu ph çalışması pozitifliği ile uyumlu olduğunu bildirmektedir. Tanıda Kullanılan Testler LFR tanısında bir dizi test kullanılabilir(tablo-5). LFR hastalarının çok önemli kısmında özefajit yoktur dolayısıyla daha çok GÖR hastalarında rastlanan özefajiti ortaya koymaya yönelik özefagus grafisi,asit perfüzyon testi(bernstein), özefagoskopi ve özefagus biyopsisi gibi testler LFR de çoğunlukla negatif sonuç verir. Baryumlu özefagografi, reflü tanısında kullanılan en eski testlerdendir. Özellikle hiatal hernilerin gösterilmesinde kullanılmıştır. Bu testle LFR hastalarının az bir kısmında meydana gelen peptik striktür, Barett özefagusu ve hatta özefagus kanseri gibi patolojiler tespit edilebilir. özefagografide anormal sonuç elde edilmesi durumunda özefagoskopi planlanmalıdır. Özefagoskopi ile daha çok GÖRH ü olanlarda meydana gelen özefajit, Barett özefagusu gibi patolojiler ortaya konabilir ve biyopsi alınarak histopatolojik doğrulama sağlanabilir. Asit perfüzyon (Bernstein) testinde bir nazogastrik sonda aracılığı ile distal özefagustan önce 15 dakika süreyle serum fizyolojik, ardından da 45 dakika süreyle ya da semptomlar oluşuncaya kadar 0,1 normal HCl 6ml/dak hızla verilmektedir. Radyoizotop sintigrafide hastaya serum fizyolojikle beraber teknesyum içirilir, gama kamera altında supin pozisyonda yatırılır ve abdominal basınç uygulanır. Standart asit reflü testinde mideye ph kateteri yerleştirilir ve 300 ml 0.1 normal HCl verilir. ph elektrodu alt 80
M. AKDAĞ, M. KÜLEKÇİ nötralizasyonu yaparak ve muhtemelen özefagusu kaplayarak göstermektedirler, aynı zamanda AÖS basıncını arttırdıkları da düşünülmektedir. Resim 2: Çift problu 24 saatlik ph monitorizasyonu özefagus sfinkterinin 5cm üzerine çekilir ve hasta reflüyü stimüle etmek için valsalva manevrası, derin nefes alma, öksürme gibi çeşitli manevralar yapar.ph nın 4 ün altına inmesi reflü göstergesidir. (Resim 2) Çift problu 24 saatlik ph monitörizasyonu LFR tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir. LFR tanısında diğer testlerin hepsinden üstündür ve LFR ye sensivitesi ve spesifitesi yüksektir. Bu test için bir kateter aracılığıyla yerleştirilen ph probları, manometre, verilerin toplanıldığı bir alet ve değerlendirme için uygun yazılımlı bir bilgisayar gereklidir. Özefagus probu alt sfinkterin 5cm üzerine yerleştirilir. Proksimal prob doğrudan görüş altında tam üst sfinkter üzerine, hipofarenkse yerleştirilir. Proksimal(farengeal) prob LFR tanısında çok büyük önem taşımaktadır. LFR tanısı için değişik kriterler ortaya atılmıştır. Postma ve ark. Reflü atağı için ph seviyesinin 4.0 ın altına düşmesini, farenksteki ph düşüşünün hemen özefagusun aside maruz kalmasının ardından gerçekleşmesini, bu düşüşün kademeli değil ani olmasını, ph seviyesinin yemek yerken ya da yutarken değişmemesini kriter olarak almışlardır. Bazı laboratuarlarda ph ın 4.0 ın altında kaldığı süre yüzdesi için patolojik sınır belirlenmekte, bazı laboratuarlarda ise tek ya da iki LFR atağını patolojik olarak kabul etmektedirler. Tanıyı koyarken LFR nin aralılarla meydana gelen kronik seyirli bir patoloji olduğu göz ardı edilmemelidir. Bu sebeple ph monitörizasyonunun bir kez olumsuz sonuç vermesi, o kişide kesin olarak LFR olmadığı anlamına gelmez. Aynı şekilde muayene bulguları da tamamen normal olabilir. Bu sebeple tanıda semptomlar esas alınmalıdır. LFR şüphesi güçlüyse ph monitörizasyonu yinelenebilir ya da ampirik tedavi uygulanabilir. Tedavi LFR tedavisinde ilk adım yaşam biçiminde ve diyette yapılan düzenlemeler ve antiasit kullanımıdır. Proteinli gıdalar AÖS basıncını arttırırken yağlı yiyecekler AÖS basıncını azaltır ve mide boşalmasını geciktirir. Bu sebeple reflüsü olan hastalara proteinden zengin yağdan fakir diyet önerilmektedir. Yine bu hastalara alkol ve tütün kullanımını bırakmaları ya da azaltmaları, karın içi basıncını arttıracak sıkı giysiler giymemeleri, çikolata, nane gibi yiyecekleri de daha az tüketmeleri söylenmelidir. Yatağın başının yükseltilmesi de tedbirler arasında sayılabilir. Antiasitler reflüdeki etkilerini asit Simetidin, ranitidin ve famotidin gibi H2 reseptör antagonistleri gastrin, kolinerjik stimülasyon ve yiyeceklerle ortaya çıkan asit salgılanmasını engeller. Ancak total asit baskılanmasını sağlayamadıkları belirtilmiştir. LFR hastalarının ancak %50 si H2 reseptör antagonistleriyle tedaviye cevap vermişlerdir ve nüks oranları da yüksek bulunmuştur. Proton pompa inhibitörleri(ppi) ise asit yapımındaki anahtar enzim olan H+K+ ATPaz enzimini doğrudan inhibe ederek etkilerini gösteririler. Böylece hasar görmüş dokunun asit ortama maruz kalmasını azaltır hem de aktivasyonu için asidik ph ya gereksinimi olan pepsinin aktivasyonunu önlemiş olurlar. LFR nin medikal tedavisindeki en etkin ilaçlardır. H2 reseptör antagonistlerine cevap alınamayan hastalarda da etkinlikleri gösterilmiştir. Larenks dokusu özefagusa oranla reflü içeriğinin meydana getirdiği hasara daha duyarlı olduğu için asidin tüm gün boyunca baskılanması gereklidir. LFR semptomlarının gerilemesi için genellikle aylarla ifade edilen bir süre gereklidir. Postma ve ark, günlük hayatı anlamlı derecede etkileyen majör reflüsü olanlarda tedaviye günde çift doz PPİ ile başlamayı, iki aylık kontrollerde semptomlarda gerileme olmazsa gerekirse dozu iki katına çıkarmayı, ya da bir H2 reseptör antagonisti eklemeyi öngören bir tedavi protokolü önermişlerdir. Dört aylık kontrollerde düzelme olmazsa ph monitörizasyonunun yapılması önerilir.lfr semptom ve bulguları ortadan kalkınca uzun süreli idame dozu uygulanmaktadır. Subglottik stenoz, larengospazm, astma, displazi gibi yaşamı tehdit eden durumlarda ya da agresif medikal tedaviye dirençli ileri olgularda cerrahi tedaviye başvurulur. Funduplikasyon operasyonları(nissen, Toupe) oldukça etkin bir şekilde uygulanmaktadır. Sonuç Özellikle son 20 yılda yoğunluk kazanan çalışmalarda LFR ile giderek artan sayıda patoloji arasında ilişki kurulmuştur.kbb nin günlük pratiğinde reflü sıklıkla akla gelmeli ve atipik reflü semptomlarıyla başvuran hastalarda tanı atlanmamalıdır. LFR tedavisinin uzun soluklu olduğunun hastalara anlatılması başarıyı arttırmak için çok önemlidir. Kaynaklar 1. Koufman JA. The Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease(gerd): a clinical investigation of 225 patients using amblatory 24-hour ph monitoring and experimental investigation of the role of acid pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991; 101 (Suppl. 53): 1-78 2. Wolfe MM, Soll AH. The Physiology of Gastric Acid Secretion. N Engl. J Med, 1998, 319: 1707-1715 3. Vakil NB, Kahliras PJ, Dodds WJ, Vanagunas. Apsence of an upper esophageal sphincter response to acid reflux. Am J Gastroenterology 1989, 84: 606-610 81
2012; 25: 78-82 4. Cohen JT, Bach KK, Postma GN, Koufman CA, Clinical manifestetions of laryngopharengeal reflux. Ear, nose, throat J. 2002 (Suppl. 2); 81: 19-23 5. Crausaz FM, Favez G. Aspiration of solid food particles into lungs of patients with gastroesophageal reflux and chronic brochial disease. Chest 1988; 93: 376-8 6. Loughlin CJ, Koufman JA. Paroxysmal laryngospasm secondary to gastroesophageal reflux. Laryngoscope. 1996; 106: 1502-5 7. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA: The association between laryngeal pseudosulcus and laryngopharyngeal reflux, otolaryngol head neck surg. 126: 649,2002 8. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA: The association between laryngeal pseudosulcus and laryngopharyngeal reflux, otolaryngol head neck surg. 126: 649,2002 9. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA, Aviv JE, Laryngopharengeal reflux testing.ent Journal 2002; (suppl 2): 14-18. 10. Koufman JA. The Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease(gerd): a clinical investigation of 225 patients using amblatory 24-hour ph monitoring and experimental investigation of the role of acid pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991; 101 (Suppl. 53): 1-78 11. Becker DJ, Sinclair J, Castell DO, Wu WC. A Comparison of high and low fat meals on postprandial esophageal acid exposure. Am J Gastroenterol 1989; 84:782-86. 12. Scott M, Gelhott AR. Gastroesophageal reflux disease: diagno- 82