T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı ÇENELER VE YÜZ BÖLGESİNDE KULLANILAN GREFT MATERYALLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Metin BAKIR Danışman Öğretim Üyesi Prof. Dr. Sevtap GÜNBAY İZMİR-2013
ÖNSÖZ Çeneler ve Yüz Bölgesinde Kullanılan Greft Materyalleri konulu tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Sevtap GÜNBAY a teşekkürlerimi borç bilirim. İZMİR-2013 Stj. Dt. Metin BAKIR
İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ...1 2.BİOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER. 2 2.1. TANIM VE KULLANIM AMAÇLARI...2 2.2. GREFT İMMÜNOLOJİSİ...3 3.BİYOMATERYALLERİN SINIFLANDIRILMASI..4 3.1. Otojen Greftler.4 3.2. Homojen Greftler.. 5 3.3. Ksenojen Greftler.5 3.4. Alloplastik Materyaller 5 3.5. Kompozit Greftler 5 4. KEMİK GREFTLERİNİN YERLEŞTİRİLDİKLERİ BÖLGE İLE ETKİLEŞİMLERİ 6 4.1. Osteojenite 6 4.2. Osteoindüksiyon..7 4.3. Osteokondüksiyon.7. 4.4.Remodelling..8 4.5. Creeping Substitution...8 5.DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN BİOMATERYALLER 8 5.1. OTOJEN KEMİK GREFTLERİ 8 5.2. HOMOJEN KEMİK GREFTİ..12 5.2.1. İzogreft 12 5.2.2. Allogerft. 12 5.3. HETEROGREFT (KSENOJEN GREFTLER). 19
5.3.1. Demineralize edilmiş kemik 22 5.3.2.. Proteini çıkarılmış kemik 22 5.4. ALLOPLAST GREFTLER.22 5.4.1. Seramik Greftler Hidroksil Apatit ve Trikalsiyum Fosfat..23 5.4.2. Bio-OssCoralline.26 5.4.3. Kalsiyum Karbonat.28 5.4.4. Bioplant HTR Polimer 28 5.4.5. Bioaktif Cam Seramikler 28 5.5. KOMPOZİT GREFTLER 31 6. SONUÇ..34 7. KAYNAKLAR..37 8. ÖZGEÇMİŞ...40
1.GİRİŞ Çok eski zamanlardan beri insanlar, hasta ya da zarar görmüş dokuları sağlıklı olanlarıyla transplantasyon yoluyla değiştirmeye çalışmışlardır. Bu çalışmalar günümüze kadar preprostetik cerrahide, konjenital defektlerin ve ortognatik deformitelerin tedavisinde, Temporomandibuler eklem deformitelerinin tedavisinde ve çenelerin onkolojik cerrahi sonrası rekonstrüksiyonları alanlarında yapılmış ve yapılmaktadır. Çene ve yüz bölgesinde, birçok nedenle farklı büyüklüklerde kemik defektleri oluşabilmektedir. Bu defektler; diş kayıpları, travma, ilerlemiş periodontal hastalıklar, konjenital bozukluklar, dejeneratif ve neoplastik değişimler ya da kist ve tümör gibi nedenlerden kaynaklanır. Bu şekilde maksillofasiyal bölgede meydana gelen kemik dokusu kayıplarının rejenerasyon kapasiteleri oldukça sınırlıdır. Dolayısıyla kemik dokusundaki rejenerasyona yardımcı olabilecek kemik greftleri ve biyomateryallere ihtiyaç vardır.
2.BİOMATERYALLER HAKKINDA GENEL BİLGİLER 2.1. TANIM VE KULLANIM AMAÇLARI Tanım: Greft,bir dokunun cerrahi yöntemlerle bir bölgeye taşınmasıdır Greft malzemeleri; hasta vücudundan yada dışarıdan temin edilebilir.otogreft, zarar görmüş yada kaybolmuş kemiğin yerine transplantasyondur. Transplate kemik, geniş olarak nekrotiktir ve osteoprogenitör hücreleri içeren granülasyon dokusunun büyümesi için iskelet görevi görür. Lokal faktörlerin etkisiyle (sitokinler vb.) bu osteoprogenitör hücreler yeni kemik formasyonundan sorumlu osteoblastlara dönüşür. Aynı zamanda, greft matriksi osteoklastlar tarafından rezorbe edilir. Kullanım amaçları: Kemik oluşumu için yapı iskelesi oluşturmak, (1) Travma veya cerrahi sonucu oluşan kemik defektlerini düzeltmek, (1) Dental hastalık sonucu ortaya çıkan kemik kaybını restore etmek, (1) Odontojen ve nonodontojen kistlerin enokülasyonundan sonra oluşan geniş kemik defektlerinde, kistektomi ve kistektominin bilinen dezavantajlarının giderilmesinde, (2) Alveolar kretin yükseklik ve genişliğini korumak için çekim boşluğunu doldurmak, (1) Alveol kreti düzeltmek ve yeniden şekillendirmek, (1) Çeneler bölgesinde yer alan bening ve lokal agresif odontojen tümörlerin tamamen çıkarılmasından sonra oluşan geniş kemik defektlerinin tedavisinde, (2) Ortognatik cerrahide yarık damak olguların tedavisinde, 2
Fasiyel deformitelerin tedavisinde, Atrofik mandibula ve maksilla olgularında burun tabanı, canalis mandibularis ve sinüs maksilaris kemik içi implant ve protez uygulamalarına engel oluşturduğu durumlarda alveol genişliği ve yüksekliği arttırılmasında Kemik içi implantlarda zamanla ortaya çıkan rezorpsiyonların tedavisinde Çok parçalı defektli çene kırıklarında ve kırık hatlarında oluşan pseudoartrozların tedavisinde, Osteotomi uygulanan olgularda ortaya çıkan kemik dokusu kayıplarında, Periodontitis nedeniyle oluşan kemik dokusu kayıplarında, Ön bölgedeki dişlerin çekiminden sonra oluşan alveol kemiğin daralmasının engellenmesinde, Apikal rezeksiyon tedavisinde, Trigeminal nevralji vakalarında, periferik nörotomiyi takiben sinirin yeniden rejenere olmaması için foramen infraorbitale, foramen incisivum ve foramen mentalenin tıkanmasında kemik greftlerini uygulayabiliriz. (3) 2.2. GREFT İMMÜNOLOJİSİ Başka bir dokuya implante edilmiş greftlerde meydana gelen en büyük sorun alıcı dokuda bir immun yanıt oluşmasıdır. (7,8,9,10) Alıcı doku, greft materyaline karşı bütünlüğünü korumak amaçlı, bir koruma mekanizması, bir antijenik reaksiyon oluşturmuştur. Günümüzde ideal bir greftin başarı kriteri için en önemli faktör olarak genetik benzerlik bulunması gösterilmektedir. Taze deri isogrefti reddedilmeden önce yerinde uzun bir süre kalabilen taze allojen greft birkaç gün içinde yıkıma uğramaktadır. Buna bağlı olarak otojen greftlerde antijenik reaksiyonlar görülmezken allojen greftlerde düşük, ksenojen greftlerde ise kuvvetli antijenik reaksiyonlar 3
meydana gelir. Bu tür reaksiyonların meydana gelmemesi için 2 yöntem uygulanmaktadır: * Alıcı yatağının, immun mekanizmasının immunosüpresif ilaçlarla ve radyoterapi ile modifiye etme yöntemi sıkça uygulanır. * Allogreftlerin antijenik etkilerini; Dondurma, liyofilizasyon, kaynatma, otoklavize etme, irradyasyon, deproteinizasyon gibi yöntemlerle azaltmak veya durdurmak mümkündür. (7,9) 3.BİYOMATERYALLERİN SINIFLANDIRILMASI Sınıflar Özellikler Örnekler Allogreft Tabanlı Otojen Greftler Allogreft kemik, tek başına yada diğer materyallerle kombine kullanılır. Allogro, OrthoBlast, Opteform, Grafton Homojen Greftler Doğal ve yeniden kombine edilebilen büyüme faktörleri tek başına yada diğer materyallerle birlikte kullanılır. TGF-beta, FGF, BMP PDGF, Hücre Tabanlı Ksenojen Greftler Tek başına yeni doku oluşturmada yada destek matriks üzerinde örtülemeyle kullanılır. Mezenşimal hücreleri kök Alloplastik Materyaller Kalsiyum fosfat,kalsiyum sülfat ve biyoglası tek başlarına yada kombinasyon halinde içerir. Osteograf, Norian SRS, ProOsteon, Osteoset Kompozit Greftler Çözünebilen ve çözünmeyen iki polimer de tek başlarına yada diğer materyallerle kombine halde kullanılır. Cortoss, Immix OPLA, Tablo 1. Kemik grefti materyalleri 3.1. Otojen Greftler: Bir canlıdan alınan doku parçasının yine aynı canlının vücudunun başka bir yerine yerleştirilmesidir. 4
3.2. Homojen Greftler: Aynı türe ait olan canlıların arasında nakledilen greftlerdir. 2 alt gruba ayrılmaktadır. İsojen greftler; genetik olarak birbiriyle ilişkili olan aynı canlı türünden yapılan nakillerdir. Allojen greftler; genetik olarak birbiriyle ilgili olmayan fakat aynı tür canlıdan alınan materyallerdir. 3.3. Ksenojen Greftler: Bir canlı türünden farklı canlı türüne aktarılan materyallerdir. 3.4. Alloplastik Materyaller: Vücut dokularıyla uyumlu sentetik organik maddeden arındırılmış biyouyumlu materyallerdir. Resim 1. Demineralize kemik grefti materyali 3.5. Kompozit Greftler: Farklı greft kombinasyonlarını içerir. Otojen+Allojen gibi veya Otojen+Alloplastik materyaller gibi. (3,9) İdeal bir kemik greft materyali aşağıdaki 4 özelliği göstermelidir: 1. Osteointegrasyon fibröz dokunun müdahaleci tabakası olmaksızın kemiğin yüzeyine kimyasal olarak kaynama yeteneği. 2. Osteokondüksiyon kemin gelişimini, yüzeyinde destekleme yeteneği. 3. Osteoindüksiyon osteoblastik bir fenotipi çevreleyen dokuların pluripotansiyel kök hücrelerden ayrımına neden olma yeteneği. 5
4. Osteogenez greft materyali içerisinde mevcut olan osteoblastik hücrelerle yeni kemik oluşması. (6) Sadece otojen kemik grefti, tüm bu gereksinimleri karşılar. Allogreft, osteointegratif, osteokondüktiftir ve osteoindüktif potansiyel gösterebilir, ancak osteojenik değildir. Çünkü hiç canlı bileşen içermez. Kemik grefti için sentetik (alloplastik) alternatifler, sadece osteointegratif ve osteokondüktif özelliklere sahiptir. 4. KEMİK GREFTLERİNİN YERLEŞTİRİLDİKLERİ BÖLGE İLE ETKİLEŞİMLERİ 5 mekanizma ile meydana gelmektedir 4.1. Osteojenite: Osteojenik hücrelerden osteoblastlar ve preosteoblastların kemik dokusunun bulunmadığı bölgede yeni kemik oluşumunun sağlanmasıdır. (9,11) Bu gibi hücreler, kansellöz kemik ve kemik iliği tarafından oluşturulmuştur. (12) Ayrıca bazı hücreleri osteoblastlara dönüştürebilen maddeler vardır. Bunlara Bone Growth Factor(BGF) adı verilmektedir. Bu maddeler kas içine uygulandıkları zaman bile kemik dokusu oluşturabilmektedirler. Resim2. Biogreft uygulanmış kemiğin histolojik görüntüsü 6
4.2. Osteoindüksiyon: Son zamanlarda kemik rejenerasyonunda olumlu bir mekanizma olarak kabul edilmektedir. Uygulanan kemik greftinin, yerleştirildiği sağlam kemikteki osteoblastları etkilemesi sonucu, osteoblastlar greftin içine doğru hareket ederek yeni kemik oluşumu sağlanmış olur. Kemik, dentin ve osteosarkom dokusundan alınan kemik morfogenetik proteini (BMP), kemik ve kıkırdaktaki mezenşimal hücre değişimine sebep olmaktadır. Yapılan çalışmalarda, demineralize kemik matriksi kullanmak şimdilik umut verici, fakat greftlerin depolama ve sterilizasyonu henüz tam olarak açık değildir. Kollajen ve faktör VIII in osteoindüktif etkisi oldukça yüksektir. (7, 9, 10, 12) 4.3. Osteokondüksiyon: Kemik tamirindeki en çok bilinen mekanizmadır. (13) Kemik grefti veya alloplastik materyal; sağlam kemik veya hücreler üzerine hiçbir etki yapmaz. (9,11) Osteokondüksiyon; kortikal kemik veya kemik defektlerinin tamirinde kullanılan allojenik kemiğin büyük segmentlerinde meydana gelir. Bu kemik transplantları pasif bir çatı görevi görürler. (12) Kondüktif materyaller, alveoler kret gibi sadece kemik yüzeyleride kullanılmamalı, kemiğin ara yüzeyinden dışarıya doğru gelişimi de sağlanmalıdır. Bu durumda, dişsiz alveoler kret yüzeyindeki kemiğin yeniden oluşmasında, gerekli osteojenez için yeterli osteoblast sağlamak gerekir. Bu yüzden kullanılacak alanda rejenerasyonu sağlayabilmek için potansiyel hücreler içeren, indüktif kemik greftine ihtiyaç vardır. Ayrıca kemik greft materyaline eksejenöz büyüme faktör materyalleri gibi indüktif etki oluşturulacak şeylerin eklenebileceği de bilinmektedir. (10) Kondüktif materyaller, klinikte 3 major alanda kullanılırlar. (10) 1. 2 veya 3 duvarlı kemik defektlerinde 2. Kemik indüktörleri için taşıyıcı olarak 3. Kemik yoğunluğunu arttırmak ve alanda yavaş remodelasyon sağlamak için. 7
4.4. Remodelling: Transplante edilen greft rezorbe olurken, bir yandan da kemiğe gelen kuvvetlerin yönüne ve şiddetine bağlı olarak yeni kemik oluşumu izlenir. (9,11) 4.5. Creeping Substitution: Kemik grefti ile greftin yerleştirildiği kemik dokusunun temasta oldukları alandan başlayarak tabakalar halinde kemik meydana gelmesidir. (7,10) Otojenöz kansellöz kemik greftleri remodelling ile iyileşirken, otojen kortikal greftler creeping substitution ile iyileşirler.(7) Kemik grefti kullanmak klinik başarıyı desteklemez, garanti edemez. Klinik sonucu etkileyen birçok major ve minör faktör vardır. (8) Major faktörler; Hasta seçimi, medikal sorunu olmayanlar, Defektin morfolijisi, çok yüzlü kemik duvarları Greft çeşidi, otogreftlere göre allogreftler, allogreftler alloplastlara göre daha tercih edilir, Hastanın iyileşme potansiyeli. Minör faktörler; Flap çeşidi Greftin yerleşimi Epiteliyal retardasyon dur. 5. DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN BİOMATERYALLER 5.1. OTOJEN KEMİK GREFTLERİ Taze otojen greftin osteojenik hücreler bulundurması ve immünolojik reaksiyona sebep olmaması bu gurubu en avantajlı greft materyali olarak göstermektedir. Ancak verici bölgede ikinci bir operasyona ihtiyaç olması, uzun 8
süreli postoperatif ağrı ve hareket kısıtlılığı görülebilmesi ve bakım süresinin uzaması bu gurubun dezavantajlarıdır. Otojen kemik greftlerinden bahsederken kortikal ve kansellöz kemikler arasında ayırım yapmak doğru olacaktır. Bu greftler değişik bölgelerden değişik formlarda elde edilebilirler. Crista iliacadan spongiöz ve kortical kemik, costal greftier ve cranial kemiklerden greftier elde edilebilir. Kortikal greftler, form sağlayıp, dayanıklı ve sert bir yapı oluştururken, osteogenezisi artırıcı yetenekleri yoktur.(4) Kansellöz kemik ve kemik iliğinin primer avantajı, belirgin şekilde osteogenezisi artırma yetenekleridir. Bu yetenekleri, osteojeniteyi indükleme kapasitelerinin olması kadar, osteoblastlara dönüşebilen canlı hücrelere sahip olmalarına bağiıdır. Bu greftlerin bilinen tek dezavantajı; mekanik sağlamlığı sağlayamamalarıdır.(4) Kortikokansellöz kemik greftlerinin kullanımı son zamanlarda popülarite kazanmıştır. Ancak, bu greft hem kortikal hem de kansellöz kemiklerin kuvvetli özelliklerini aynı derecede kombine etmemektedir.(4) Kortikokansellöz kemik, kansellöz kemik kadar osteogenezisi artırıcı özelliğe sahip değildir çünkü, daha nonpöröz bir yapısı olan kortikal kemik tabakasına sahiptir. Kortikokansellöz greftlerin avantajı; kortikal greftler gibi mekanik sağlamlık ve form kazandırmak, bir miktar da osteogeneziste artma elde etmektir. Bu tip greft en genel olarak, kaburga veya ilium kaynaklıdır. Ancak, bu iki kaynaktan elde edilen kortikokansellöz greftler arasında büyük farklar vardır. Örneğin; kaburga, iliumdan daha az kansellöz kemik içermektedir. Maksillofasyal cerrahide uygulanan otojen kemik greftlerinin fasiyel iskelet dışındaki diğer kaynakları.(4) 9
Kaburga: Maksillofasiyal cerrahide kaburga greftlerinin kullanıldığı iki primer uygulamadan birincisi, kortikokansellöz greftin ogmentasyonlarda, greft gerektiren osteotomi işlemlerinde kullanılmasıdır. İkinci uygulama ise, mandibular gelişimin beklendiği durumlarda kondil replasmanı için kostokondral greft şeklinde kullanılmasıdır. Her iki tip greftin de elde edilmesi için yaklaşım aynıdır ve 5., 6. veya 7. kaburga verici olarak seçilir. Birden fazla kaburga gerektiğinde, postoperatif rahatsızlığı azaltmak için karşılıklı kaburgalar alınır. Genel olarak, greft elde etme işlemini genel cerrahların ya da göğüs cerrahlarının yapması istenir, çünkü bu işlem özel cerrahi deneyim ve post operatif bakım bilgisi gerektirir.(4) Kaburganın çıkartılmasından sonra greftin kansellöz parçasının ortaya çıkması için kaburga ortadan ayrılır. Kortikokansellöz greft şeklinde kullanılacaksa, alıcı bölgenin eğimine uyması, bölgeye uyumlanabilmesi için greft üzerine çentikler açılarak elle şekil verilir. Çentiklerle zayıflatılmış kaburga, tam bir kırık oluşturmamaya dikkat edilerek kuvvetli bir bandajla ya da bir tel yardımıyla kolayca uyumlanabilir.(4) İlium: İlium, üç çeşit kemik grefti sağladığından dolayı avantajlı olmasına karşın, verici bölge olarak kullanımını kısıtlayan iki dezavantajı vardır. İlki, iliak kreştin, iliumun büyüme merkezlerinden birisi olması ve ikincisi de cerrahi ile hastada rahatsızlıkların oluşabilmesidir. İliak kemik grefti alırken gluteus maksimus ve gluteus medius kaslarına kaslarına zarar verilebileceğinden dolayı, cerrahi sonrası hasta yürümekte zorlanabilir. Cerrahlar iliak kreştin her parçasının greft materyali olarak kullanılabileceğini söyleseler de, en gene! kullanım alanları anterior ve posterior iliak krestlerdir. İki bölge arasındaki majör fark, elde edilen kansellöz kemik miktarıdır. Daha fazla kansellöz kemik içeren posterior ilium daha avantajlı olarak düşünülmektedir. Bu miktarda kansellöz kemik geniş mandibular devamsızlık 10
defektlerinde kapama vazifesi görecek materyallerle, maksilla veya mandibulanın preprostetik sandviç greftlenmelerinde kullanılabilir. Anterior ilium birçok ortognatik cerrahi uygulamada en popüler ve pratik kemik kaynağıdır. Ortognatik cerrahi uygulamalarında osteotomi kesileri arasına yerleştirilecek ince kortikokansellöz kemik greftlerine ihtiyaç vardır. Maksiller ilerletmeler için gereken kortikal veya kortikokansellöz greftier de bu bölgeden elde edilebilir.(4) Otojen Greftlerin Avantajları: Erken revaskülarizasyon Osteoindüktif özellik Grefteki canlı hücrelerin etkisiyle gerçekleşen hızlı osteojenik potansiyel Düşük maliyet Alıcı sahada antijenik etki yaratmamaları Otojen Greftlerin Dezavantajları: Hastanın yaşı ve sistemik durumunun uygun olmaması veya ikincil bir operasyon istememesi Verici alan bulma sorunu Verici sahada gelişebilen kronik ağrı, enfeksiyon, hematom, fraktür gibi komplikasyonlar İkincil bir operasyonun meydana getirdiği ilave travma Operasyon süresinin uzaması nedeniyle enfeksiyon riskinin artması Genel anestezi zorunluluğu Aşırı kan kaybı Uzun süre hastanede kalması gereği nedeniyle maliyetin artması Alınabilecek otojen kemik greftinin miktarının sınırlı olması (7,10) 11
5.2. HOMOJEN KEMİK GREFTİ Homojen kemik greftleri immünolojik potansiyelleri sebebiyle II.dünya savaşına kadar popülarite kazanamamış, ancak savaş sırasında kemik bankalarında muhafaza edilebilmeleri için yeni metodların geliştirilmesiyle daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Allogreftlerin immünolojik komplikasyonlannı ve hastalık taşıma potansiyellerini ortadan kaldırmak için hazırlanmalarındaki son teknikler, dondurma, dondurup kurutma gibi kriyobiolojik metodlar ya da radyasyona tabi tutmadır. Vericiden alıcıya geçebilecek önemli virüsler vardır ki bunlar; HIV, Jakob- Creutzfeldt hastalığı (CJD) ve Hepatit oluşturan virüs serileridir. Literatürde kemik allogrefti ile HlV'ın bulaşmış olduğu bir vaka 1984 yılında rapor edilmiştir. Detaylı testlerden geçirilerek hazırlanan allogreftlerin bu tarihten sonra daha geniş HIV araştırması yapılarak bankalanmalarına başlanmıştır.(17) Kriyobiyolojik teknikler osseöz dokunun histolojik doğasını korurlar. Kriyobiyolojik olarak hazırlana kemik implantının hücreleri canlı olmadığından, implante materyalin alıcı bölgedeki osseojenik yapılanmaya desteği pasif olur. Hiç bir osseojenik stimülasyon bu implantlar tarafından kabul edilemez. Böyle transplant materyalleri extraselüler matrikslerini alıcı defekt bölgesinde yeni kemik oluşumunda abzorbe olabilen sistem olarak sunarlar.(18,19) 5.2.1. İzogreft: Alıcı ile aynı yapıya sahip canlılardan alınan dokulara izogreft ya da singenosioplastik greft denir. (14) 5.2.2. Allogreft: Kemik tamiri için allogreft kullanımı sıklıkla normal sağlıklı kemikte bulunan proteinlerin sterilizasyonu ve deaktivasyonunu grektirir. Kemik dokusunun ekstrasellüler maktriksi, kemik büyüme faktörleri,proteinler,osteoindüksiyon ve son olarak başarılı kemik iyileşmesi için gerekli diğer bioaktif materyallerin karışımını barındırmaktadır. Bu protein 12
karışımından yararlanmak için,arzu edilen faktör ve proteinler mineralize dokudan hidroklorik asit gibi demineralizan ajanların kullanımıyla uzaklaştırılırlar. Böylece kemikteki mineral içerik azaltılıp,demineralize kemik maktriksinde (DBM) osteoindüktif ajanların kurtarılması sağlanmaktadır. Birçok kemik grefti materyali soket ogmentasyonu için önerilmiştir.bunlar,otojen kemik, demineralize dondurulmuş-kurutulmuş kemik allogrefti (DFDBA),mineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogrefti (FDBA),bovin hidroksiapatit(ha) ve alloplastları içerir. Biyopsilerde, otogreft uygulanan alanların kansellöz ve lameller kemik ile vasküler kanallara sahip olduğu gözlenirken,dfdba ile greftlenmiş alanların yeni kemik formasyonu kanıtına ve greft parçalarında osteoklastik rezorpsiyonun kanıtına rastlanılmadığını gözlenmiştir. Araştırmalar, DFDBA'nın soket ogmentasyonu için uygun materyal olmadığını önermektedir. Soket ogmentasyonu için demineralize kemik matriksi (Grafton DBM Plugs; Osteotech, Inc., Eatontown,NJ) kullanıldığında da osteojenik hücre hücumunda potansiyel gecikme gözlenmiştir. Fakat, araştırmacılar DFDBA'yı bariyer membranlarla kombine etmiş ve olumlu sonuç bulmuştur ve bariyer membranların bu greft materyalinin olası yetersizliklerinin üstesinden gelebileceğini öne sürmüştür.son zamanlarda,mineralize insan kemiği grefti (Puros ;Zimmer Dental,Carlsbad,CA) tanıtılmıştır.doku korunması ve viral inaktivasyon için benzersiz çözücüyle korunmuş prosesle mineralize kemik allogreft prosesi oluşturarak, standart dondurarak koruma prosesinden farklılaşmaktadır.veriler,standart doku bankası işlemlerinin ve sınırlı gama radyasyonunun ardından,kemiğin mükemmel kemik matriksi ve yük kaldırmak kapasitesine eksiksiz biçimde kalmaya devam ettiğini göstermiştir. Araştırmada,tavşanın tibiasına bu materyalin yerleşiminden 15 gün sonra lameler 13
kemik formasyonunun oluşumu ve materyalin 60 gün sonunda neredeyse tamamen kaybolduğunu gösterilmiştir. Bu bulgular bu materyalin soket ogmentasyonu için iyi bir alternatif olabileceğini önermektedir.bir grup,bu tip uygulama için ya FDBA yada mineralize insan kemiğini primer kemik grefti için kullanmıştır. Bu materyaller optimal osteokondüktif özelliklere sahip ve çevre kemiğin osteogenezisini sağlayabilen kemik morfogenetik proteinlerin (BMPs) salımıyla osteoindüktif bile olabilmektedir.ek olarak bu materyallerin tamamen rezorbe olup,kişinin kendi kemiğiyle 2-4 ayda yer değiştirdiği gösterilmiştir. Allogreftlerin avantajları; Hazır bulunması, hastada donor alana ihtiyaç olmaması, anestezinin azalması Kan kaybının azalması, operasyon süresinin kısalması Düşük seviyede komplikasyonlar (10) Allogreftlerin dezavantajları; Başka canlıdan alınan dokuların kullanılıyor olması. Bu nedenle donör kişilerin enfeksiyon, malign neoplazma, dejeneratif kemik hastalıkları, hepatit B ve C, AIDS gibi bulaşıcı hastalıkları olup olmadığı, tıbbi anamnez ile çok iyi bir şekilde araştırılmalıdır. (15) Grefti hazırlama işleminin materyalin yoğunluğunu ve osteojenik potansiyelini düşürmesi ve immünolojik tepkinin, ana kemikle birleşmesini azaltmasıdır. (16) Allogreftlerin primer formları: Dondurulmuş Dondurulmuş-Kurutulmuş Demineralize Dondurulmuş-Kurutulmuş Işınlanmış Kemik şeklindedir. (20) 14
Taze dondurulmuş kemik: Başlıca kullanımı ortopedik onarımdaki osteokondral allogreftler içindir. Allogreftler vericiden, ölümden sonraki 12 saat içinde steril bir şeklide alınmalı. Alınan kemik multiple bakteriolojik çalışmalarla işlem öncesi ve sonrası periferal ve kemik iliği kültürüne tabi tutulmalıdır. Genelde onarıma katılır ve kraniofasiyal alandaki onarımın fonksiyonunu sınırlar. Preparasyon yapışık dokunun ayrılması ile yumuşak dokunun kaldırılmasını içerir. Yapışık kapsüller kesilir. Bu da intrakapsüller yolun donmasına izin verir. Donma biyolojik olarak kanamada hücre ölümüne ve doku hasarına yol açar. Dokunun donma oranının kontrolü ve soğutma ajanlarına maruz bırakılması kontrol edilerek gerçekleştirilir. (14) Donmuş-kurutulmuş kemik: Donmuş-kurutulmuş kemik allogreftleri 1950 yılından beri kraniofasiyal iskeletin onarımında başarı ile uygulanmaktadır. Donmanın etkileri irreversible doku hasarına sebep olur bu yüzden uygulanabilir değildir. Ancak bu uygulamanın, greftin oda sıcaklığına döndürülmesi, kolay nakil ve depolama olanağı sağlayabilmesi gibi dezavantajları vardır. Greft materyallerinin antijenitesinin ayarlanabilmesi avantajıdır. (14) Kemik 76 C de dondurulur ve sonra çeşitli kurutma işlemlerinden geçirilir ve yavaş yavaş ısı arttırılır, bu da tutulmuş suyun dışarı çıkmasını sağlar. Bu su çıkışı zamanla sağlanır. Dehidrasyon için iki hafta gereklidir. Mikrobiyolojik örnekler dondurma öncesinde ve sonrasında alınır ve nakil, depolama steril şekilde yapılır.(14) Homojen donmuş kuru kemik sadece oluşan alveol defektleri ve kronik fistüllerin tedavisinde başarılı olarak kullanılır ve hastalık nakil riski enderdir. (14) 15
Allogreftlerin antijenik özelliklerini ortadan kaldırmak için kullanılan bazı yöntemler vardır. Bunlar; 1. Liyofilizasyon Tekniği: Dokular öncelikle -30 C de dondurulur. Daha sonra ısıtılarak içinde kristalleşmiş hale gelen buz, vakum ile çekilir ve kurutulur. Doku içinde donan suyun genleşmesi ve daha sonra doku içinden vakumla alınması sonucunda dokuda vaskülarizasyon meydana gelir, doku lifleri arasında geniş boşluklar oluşur. Bu durum dokunun dayanıklılığını etkiler ve sekonder enfeksiyona zemin hazırlar. Özellikle CJD virüsleri ve HIV üzerinde etkisiz bir işlemdir. Kemik dokusu içindeki yağ ve hücre artıkları da bu yöntemle uzaklaştırılamaz. 2. Derin Dondurma Tekniği: İlk kez Inclon tarafından 1942 de uygulanan bu teknikte, kadavradan alınan dokular hiçbir işlemden geçirilmeden -30 C ile -70 C ler arasında dondurulur. Bu sıcaklık derecelerinin sürekli korunması gerekmektedir. Bu yöntem ekonomik olmakla birlikte bazı dezavantajlara da sahiptir. Çözünen greftler bir daha saklanamaz. Birçok araştırmacıya göre bu yöntemle virüslerin inaktivasyonu tam olarak sağlanamaz. Dokuların içindeki mevcut hücre artıkları nedeniyle antijenik etki oluşur. Ayrıca, sıcaklığın doğru ayarlanmaması nedeniyle osteojenik ve osteoindüktif özellikler de kaybına uğrar. 3. Sıvı Azot İçinde Dondurma Tekniği: Dokular sıvı azot içinde -196 C de dondurulur. Özel araçların kullanılması gerektiğinden pahalı bir yöntemdir. 4. Lipid Arındırma Tekniği: Bu amaçla, kemik dokuları kloroform, metanol ve aseton ile muamele edilir. Bu yöntem ile hazırlanan greftlerin alıcı doku ile birleşmesi daha hızlı olur. Lipidlerin dokudan tamamen uzaklaştırılması nedeniyle antijenik etki göstermezler. Kemiğin biyomekanik yapısında herhangi bir değişiklik oluşmaz. Kompresyon testi, yağı alınmış ve alınmamış allojen greftler arasında herhangi bir mekanik fark olmadığını ortaya koymuştur. 16
5. Proteinden Arındırma Tekniği: Kemik dokuları %3 lük H2O2 ile yıkandıktan sonra asetonda bekletilir. Daha sonra etilenoksit gazıyla sterilize edilir. Bu teknik kullanılarak hazırlanan kemik greftlerinde osteoindüktif etki ortadan kalkar. Greft alıcı saha ile kaynaşabilme özelliğini yitirir. Buna karşı greftin antijenik etkisi fark edilmeyecek kadar azalır. 6. Kaynatma ve Otoklavize Etme: Minimum 4,3 bar basınçta 134 C de 18 dakikada otoklavda kalan greft osteoindüktif özelliğini kaybeder. Dokular içinde kalan hücre artıkları nedeniyle antijenik etki gösterir. Konvansiyonel olmayan virüsler canlılıklarını korurlar. Kaynatma son derece etkisiz bir yöntemdir. 7. İrradyasyon ve Dekalsifikasyon Teknikleri: Bazı bakteriler ve virüsler enfeksiyon yapabilme güçlerini koruyabilirler. Antijenik etki problemi bu yöntemlerde de söz konusudur. Işınla sterilizasyon pratik bir yöntemdir. Dokuya iyi penetre olur.15 KGy lik dozaj, kemik greftinin biyomekanik özelliğini hemen hemen hiç bozmamaktadır. Demineralize greftlerin biyolojik karakterlerinde önemli etkilerde bulanan bazı metodlar da bildirilmiştir. (13) Greftin osteojenik kapasitesini azaltmadan %1 povidone-iyod solusyonunda grefti ıslamak örnek olarak verilebilir. Radyasyonlanmış DBM greftleri, insan implantasyonunda kullanılmaktadır. Fakat; deneysel çalışmalarda osteojeik kapasitenin azaldığı gözlenmiştir. Kemosterilizasyon ise, bakteriyal kontaminasyonu engelleyici bir metod gibi görünse de, uzun ve pahalı bir yöntemdir. Kemik allogreftleri yoluyla HIV virüsünün alıcı kişiyle taşınabilme ihtimali vardır. Yıkıma ve kurutma-dondurma gibi ortak doku uygulamaları, kemiğin içinde yer alan HIV virüsünü inaktive etmez. Fakat bazı vakalarda dondurmanın etkili olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak, demineralizasyon ve bir virütik ajanla yapılan uygulamanın HIV yi inaktive ettiği gösterilmiştir. Yeterli önlemler alınırsa ve 17
gerekli laboratuar testleri yapılırsa henüz tespit edilmemiş HIV enfekte donörden allogreft alma ve kullanma ihtimali 1:1.600.000 dir. (21) Mineralize veya demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik grefti ile hastalık transferi olmuş herhangi bir vaka rapor edilmemiştir. Taze donmuş kemik allogrefti ile hastalık transfer riski, yaklaşık 2 milyonda bir olarak hesaplanmıştır. Kurutulmuş dondurulmuş kemik içinse bu risk 2,8 milyarda birdir. (21) Transplante edilen kemik alıcı dokuda immün reaksiyona neden olur. Taze allogreftler en sık antijenik özellik gösterenlerdir. Fakat dondurma ve dondurmakurutma teknikleri antijeniteyi önemli derecede azaltır. Kurutulmuş dondurulmuş kemik allogrefti (FDBA) mineralize ya da demineralize formda kullanılabilinir. (10,18) Demineralizasyon kemiğin mineral tabakasını kaldırarak kemik kollagenini ve büyüme faktörlerini ortaya çıkarır. (21) FDBA da kemik oluşturmak için osteokondüksiyon ve osteoindüksiyon kullanılır. Mineralize yapıda olduğu için FDBA, DFDBA ya göre daha hızlı sertleşir. FDBA nın DFDBA ya göre daha etkili olduğu durumlar: Minör kret agumentasyonu, Sinüs lifting, Yeni çekim alanlarını doldurmada, Dehissens ve kayıp implantların tamirinde. (21) DFDBA, osteoindüksiyon ve osteokondüksiyon vasıtasıyla kemik oluşumunu sağlar. Genel düşünce; matriksteki BMPs ve diğer non kollagenöz proteinlerin bu materyalin osteoindüktivitesinden sorumlu olduğu yönündedir. Bu osteoindüktivite kemik matriksinin kalite ve kantitesine dayanır. DFDBA partikülleri çok çeşitli boyuttadır ve 200-1000μm. Arasındaki partiklleri kullanmada, aralarında iyileşme açısından anlamlı bir fark yoktur. (21) 18
DFDBA nın greft materyali olarak etkinliği hala tartışmalıdır. İnsanlar üzerindeki bir çalışmada DFDBA partiküllerinin enflame olmayan konnektif doku tarafından çevrelendiği tespit edildi. Fakat diğer taraftan sonraki bir çalışmada enflamasyon rapor edildi. DFDBA ile tetrasiklin kombinasyonu kullanımı üzerine çalışmalar yapıldı. Ancak bu kombinasyonun önemli bir yarar sağlamadığı gözlemlendi. (21) Karabuda ve arkadaşlarının yaptığı çalışmanın amacı ise; maksiler sinüs agumentasyonunda kullanılan 3 greft materyallerini, histolojik ve klinik açıdan değerlendirmektedir. Deprotenize sığır kemik granülleri (DBBG), demineralize kurutulmuş dondurulmuş kemik tozu (DFBP) ve gözenekli hidroksil apatit (PHA) greft materyalleri olarak kullanıldı. 3 hastada iki aşamalı yaklaşım uygulandı. Sinüs lifting uygulamasından sonra 6 aylık iyileşme periyodunu takiben implantlar yerleştirildi. Diğer gruba ise, sinüs lifting ve implant yeleşimini içeren bir aşamalı yaklaşım uygulandı. Sonuç olarak; DFBP in, PHA ve DBBG ye göre sinüs lifting tedavilerinde daha erken rezorbe olduğu tespit edilmiştir. (23) 5.3. HETEROGREFT (KSENOJEN GREFTLER) Heterojen terimi değişik türlerden alınan dokular için kullanılır. İnsanlarda heterojen kemik greftleri uygulamaları 17. yy'dan beri var olmasının yanı sıra, maksillofasiyal bölgede kullanımı sık olmamakla beraber yenidir. Heterojen kemik greftleri çenelerdeki küçük defektleri doldurmak için önerilmiş ve birçok künisyen bu greftlerin herhangi bir osseojenik potansiyel sağlamadıklarını, bunun yerine yeni kemik oluşumu için matriks oluşturduklarını belirtmişlerdir. Bu materyallerin erken klinik kullanımları ile normal iyileşme mekanizmasında bir yavaşlama olduğu 19
bilinmektedir. Bazı organik çözücüler ile hazırlanan ve bu sırada immünojenitesinin çoğunu kaybeden dana kemiği en genel heterojen greft kaynağıdır.(4) Resim 3. Sığır kaynaklı HA. (A) Granül HA, (B) Blok HA Bu kemik etilen diaminile 24 saat bekletilip organik komponentlerinden ayrıldıktan sonra kalsiyum matriks sterilize edilerek greft kullanıma hazır hale getirilir. Bu şekilde hazırlanan greft, alıcıda herhangi bir immün reaksiyona sebep olmaz.(4) Anorganik dana kemiği ile yapılan çalışmalarda greftin osteotomi alanlarında başarılı sonuçlar verdiği ancak, posttravmatik deformite ve hipoplastik alan düzeltmelerinde yetersiz kaldığı görülmüştür.(4) Pyrost % 93'ü HA, %7'si alpha- TCP olan tamamen deproteinize xenojenik kemik greft materyalidir. Oral ve maksillofasiyal cerrahide kemik detektlerinde, greft gerektiren çeşitli osteotomilerde ve kimi zaman da kemik greftleriyle karıştırılarak kullanılmaktadır. Yapılan 20
çalışmalar, pyrostun herhangi bir immün cevaba ve yabancı cisim reaksiyonuna neden olmadan, insan vücudunda kabul gördüğünü göstermektedir.(4) Mercan, okyanuslarda çok değişik şekillerde ve renklerde, 2500'den fazla türe sahip olarak yaşayan bir canlı türüdür. Koloniler halinde yaşayan doğal mercanın iskeleti bir çok cerrahi alanda 20 yıla yakın bir zamandan beri başarılı şekillerde kullanılmaktadır. Biyouyumunun çok iyi olması, osseokondüktif özelliği, kolay hazırlanması, kolay şekillenmesi ve ucuz oluşu avantajlarındandır. %98-99 kalsiyum karbonat ve %1-2 aminoasit ve oligoelementlerden oluşur. Mercan, kemiğe yapısal olarak yakınlığı ve biyolojik olarak inert bir madde olması nedeni ile ideal bir greft materyalidir. Doğal mercan, osteoklastlar tarafından yavaş yavaş rezorbe edilirken, serbest kalsiyum iyonları osteoblastlar tarafından kullanılarak yeni kemik oluşturulur. Mercan onleylerinde hacimsel azalmanın olmaması umut vericidir, ancak bu materyalin uzun süreli sonuçları bilinmemektedir.(4 )Bezins ve arkadaşları (4) hastada subperiosteal onlay greft olarak kullandıkları blok şeklindeki doğal mercan ile tatmin edici fonksiyonel ve estetik sonuçlar elde etmişler, 4 yıl boyunca radyolojik incelemesi yapılan bu hastalarda greftin çok iyi fiziksel rezistans göstererek rezorbe olduğunu, yerini yeni oluşan kemiğe bıraktığını gözlemişlerdir. Guillemin ve arkadaşlarına (4) göre mercan, direk osteoblastik apozisyonlanma için iskelet görevi görür. Mercan rezorbsiyonu ve kemik apozisyonlanması materyalin gözenekli oluşuna bağlanmıştır. Doğal mercan uygulandığında, osteoblastik ve osteoklastik süreç 8-24 hafta arasında gözlenebilmektedir. Ancak, rezorbsiyon derecesi kullanılan greft materyalinin büyüklüğü ile ilgilidir. Greft materyali aşırı büyük olduğunda rezorbsiyon gecikmekte yada parsiyel olmaktadır. Doğal mercan, Biocoral jenerik ismi ile farklı boyut ve şekillerde piyasaya sunuimuştur. Blok formları, plastik ve rekonstrüktif cerrahi ile maksillofasiyal cerrahide onlay greft 21
olarak kullanılırken, granül formları periodontal kemik defektlerinde, çekim kavitelerinde ve küçük kist operasyonlarından sonra kullanılmaktadır. Bu greft materyali hem fonksiyonel hem de estetik kayıplarında rahatlıkla kullanılmaktadır.(4) 5.3.1. Demineralize Edilmiş Kemik Kemikte var olan minerallerin demineralize edilmesi ile elde edilir. Kemiğin demineralizasyonu ile kemik matriksinde mevcut olan nonkollajen proteinler ortaya çıkar. Kemik demineralizasyonu düşük derecede sınırlı tutulan nonkollajen proteinlerin geniş fraksiyonları osteoindüksiyon potansiyeline sahiptir. (2) Kuvvetin gelmediği küçük greft alanlarında kullanımı (kistik lezyonlar) ve üç duvarlı defektlerde kullanımı başarılıdır. Daha güçlü materyallerle kullanımı uygundur. Yönlendirilmiş doku membranları ile uygulanabilmektedir. (2) 5.3.2. Proteini Çıkarılmış Kemik İnorganik ve proteinsiz kemik, kemiğin organik kısmının çıkarıldığı sadece doğal kalsiyum fosfat materyalinin bırakıldığı materyaldir. Bu materyal doymamış kalsiyum apatit kristallerinden oluşur. (2) Bu materyal osteoklastlar tarafından yapılan rejenerasyonlara maruz kalarak onarım sağlar. Klinik araştırmalarda yalnız kemik ve otojen kemikle birleşiminde başarılı sonuçlar alınmıştır. Kistik kavitelerde, alveol sırtı agumentasyonunda ve implant yerleştirmek için çıkarılan alanlarda kullanılmıştır. Sinüs liftingameliyatlarında demineralize kemik kullanımı şekil verilemeyen biyomateryallere göre daha sıktır. (2) 5.4. ALLOPLAST GREFTLER Kranial, mandibuler, maksiller, nasal, zigomatik, TME rekonstrüksiyonlarında veya travmayı takip eden ogmentasyonlarda kullanılan alloplastlar ; katı (solid) veya kafes 22
metaller, katı veya gözenekli polimerler, hidroksilapatit ve buna bağlı kalsiyum trifosfat seramikler veya bu materyallerin gözenekli formlarının kombinasyonlarıdır. Rekonstrüksiyon veya kontur düzeltmesi için kullanılan cerrahi metaller veya metalik bileşikler; titanyum ve titanyum bileşikleri, 316 L paslanmaz çelik ve kromkobalt-molibden alaşımlarıdır.metaller tamamen biyouyumlu ve kemiğe fikse olmaya hazır olsalar da, kesin anatomik ihtiyaçlara göre olan fabrikasyonu ve cerrahi sırasındaki modifikasyonu fasiyal rekonstrüksiyonda kullanımını kısıtlarken, mandibuler ve TME deformiteierinin geçici ve kalıcı düzeltmeleri için kesinlikle uygundurlar.polimer ve seramik materyallerin özellikle gözenekli formların geliştirilmesiyle travmatik, gelişimsel ve konjenital defektlerin düzeltilmesi için biyomateryaller ile birçok fonksiyonel ogmentasyonlar silikon kauçuk, Proplast ve daha sıkça katı ve gözenekli hidroksilapatit (HA) formlarıyla başarılır. İnert ve hiçbir reaksiyona girmeyen doku benzeri bu maddelerin şu özelliklere sahip olmaları gerekmektedir.(4) 1. İmmünojenik olmamalı, doku dostu olmalı, 2. Fonksiyonun gerekli olduğu yerlerde sert doku sağlamlığı ve esnekliğine sahip olmalı., 3. Operasyon sırasında adaptasyon için rahat şekillendirilebilir olmalı, 4. Bozulmaz ve reaktif olmayan bir yüzeye sahip olmalı. 5. Elastikiyeti implant-doku yüzeyi arasındaki konnektif dokuya benzer olmalı.(4) 5.4.1. Seramik Greftler Hidroksil Apatit Ve Trikalsiyum Fosfat Seramikler,kullanılan işlem metoduna bağlı olarak çok değişik karakter özellikleri gösteren inorganik/nonmetalik kompozisyonlardan oluşan geniş bir ailedir.yoğun,pöroziteli yada pörozitesiz ve trikalsiyumfosfat gibi rezorbabl 23
olabilir,poröz,inert ve hidroksiapatit kaplı pöroz metaller gibi kemiğin içe gelişimine öncülük eden şekilde yada yoğun,pörozitesiz, hidroksiapatit gibi kemiğe kimyasal yapışmayla tutunabilen yüzey aktif materyal olabilirler. Bu bölümde yalnızca en çok kullanılan seramiklere örneklerle yer verilmiştir. Resim. Deniz mercanından elde edilmiş blok ve granül halindeki greft materyalleri Kalsiyumfosfatlar, özellikleri kalsiyumfosfat oranlarına,kristal ve pörozite özelliklerine bağlı olan, bir grup materyalleri oluşturur.biyouyumlu,osteokondüktif ve ekstrasellüler kalsiyumortofosfat materyallerin çözülmesiyle ve otogreftlerle oluşan kemik remodelasyonu yada kemik oluşumuna benzer şekilde hücre medyatörlü rezorpsiyon sayesinde eriyebilir niteliktedirler.materyalin tipine bağlı olarak,çözülme süreleri yıllar alabilmektedir. Kalsiyumfosfat seramik bloklar çabuk kırılabilen,yorgunluk kırılmalarına yüksek derecede güvenilmeyen ve böylece karmaşık genişletme yerlerinde sınırlı kullanımları olan materyallerdir.ek olarak,önceden belirlenmiş strüktürleri lokal defekt bölgelerine adaptasyonlarını zorlaştırır.blok olarak kullanılacaklarsa,şekilleri orjinal kemik defektine uymayabilir ve granül olarak kullanılacaklarsa,onları implantasyon alanlarında tutmak imkansız olabilir.kalsiyumfosfat simanlar pasta formunda olup,kemik defektlerine enjekte edilebilip,bölgesel koşullara kolay adapte 24
olabildiklerinden bu sorunun biraz olsun üstesinden gelebilir.ek olarak enjekte alanlara açık yaklaşım olmaksızın dokulara uygulanabilir.isı yükseltmesi olmaksızın sertleşebilir.özel kompozisyon ve ph'a bağlı olarak,siman sulu asidik CaPO4 minerali(ph<4.2) veya hidroksiapatit(ph>4.2) olarak sonuç verir.yüzden fazla değişik kalsiyumortofosfat siman çeşidi vardır,temel olarak dört ana sınıfa ayrılırlar: Dikalsiyumfosfatdihidrat,kalsiyum ve magnezyum fosfatlar,oktokalsiyumfosfat ve nonstoikimetrik apatit simanlar.betatrikalsiyumfosfatın(b-tcp),rezorpsiyonunun öngörülebilir olmaması ve biyouyumluluğunun tartışmalı olmasından ötürü,kullanımı sınırlıdır.bazı araştırıcılar trikalsiyum fosfatların implantasyonu sonrası görülen dev hücreleri belirtirken diğerleri tam karşı görüş savunarak hiçbir yabancı cisim reaksiyonu görülmediğini belirtmiştir.öte yandan,osteokondüktif özelliği açısından bir görüş birliği mevcuttur. Dikalsiyumfosfat, kalsiyumfosfatların en çok çözünebilen tiplerindendir ve hızlı erime gerektiğinde kullanılabilirler.bu gruptaki tüm simanlar asit-baz reaksiyonu gösterip,iyi osteokondüktif özelliktedirler. ph'ın bu esnada fazlasıyla düşük olmasına rağmen,doku nekrozu yanıtı gözlenmemiştir. Hidroksiapatit granül yada blok halinde implant kaplamasında kullanılır. Kemiğin mineral fraksiyonuna benzer kimyasal kompozisyona sahip olup,sert dokulara sıkı bağlanır.kemik ve implant arasında 2mm'ye dek olan boşukları doldurabilir ve osteoporotik kemiğe rağmen,kemiğin gelişimini stimüle edebilir. B-TCP a kıyasla kemik yerine geçen hidroksiapatit malzemelerinin rezorbe olmadığı düşünülür. Fakat,bu in vivo olarak hidroksiapatit malzemelerin erimesinden bu yana kısmen doğrudur,gerçi bu erime B-TCP ve sulu asidik CaPO4 minerallerine kıyasla oldukça düşük seviyededir.hidroksiapatit kaplı implantlar kemikle iyileşme süresince iyi entegre olurlar.bu özellik ''osteofilik'' olarak anılıp, osteoblastlara iyi birer substrat oluşturur.implant kaplamalarında hidroksiapatitin kullanımı, fazlasıyla 25
yaygındır.fakat,bazı yazarlar kemikiliği yada yumuşak dokuya çıktığı zaman,osteolizise öncülük edeceğini bulmuşlardır. Böylece, hidroksiapatitin debrisi inceltmesi, sitokinlerin açığa çıkmasıyla fagositozu stimüle etmesi yüzünden,bu olay impant başarısızlığı için temel sebeptir.aynı zamanda bu ürünler, granülamatöz enflamasyon oluşumundan sorumlu olup,kemik remodelasyonu ve lokal osteolizisi de bozmaktadır. 5.4.2. Bio-Oss Coralline Organik içeriği; kimyasal olarak ayrıştırılmış anorganik sığır kemiğidir. Materyalin sterilizasyonundan sonra, alıcıda herhangi bir immun reaksiyona sebep olmayacak şekilde greft olarak kullanılabilir. Yüksek bir osteokondüktif özelliğe sahiptir. Zamanla, fizyolojik remodelasyon sağlayarak çevreleyen kemik ile birleşme sağlanır. Anorganik kemik, tek başına veya periodontal defektlerde, implant etrafındaki dehissens ve fenetrasyonlarda; küçük sinüs osteomilerinde bariyer membran olarak kullanılabilirler. Geniş kret agumentasyonlarında, otogenez kemik ile kombine edilmiş olan kemik, daha başarılı sonuçlar vermektedir. Ayrıca, kemikiçi defektlerinde, maksiller sinüs agumentasyonunda, GBR, maksilla rezorpsiyonu ve implant etrafında da kullanılabilinir. Yapılan bazı çalışmalar sonunda, Bio-Oss ve normal kemik ile doldurulmuş geniş defektlerdeki endoosseoz implantlar etrafında benzer nitelik ve nicelikte osteoentegrasyon gözlenmiştir. Bio-Oss un yavaş rezorbe olan kollagen membranı ile kombine kullanılması sonucu; kemik minerallerinin rejenerasyon sağlamak için uygun yüzeyi sağladıkları gözlenmiştir. Sonuçta; Bio-Oss anjiojenezis ve osteojenezis için matris görevi görmektedir ve kemik rejenerasyonu sağlanmaktadır. Poröz kemik minerali (Bio- Oss) ve bioaktif cam (PerioGlas, Block Drug) ile tedavi edilmiş 2 cm lik defektler karşılaştırılmıştır. Kemik rejenerasyon materyallerinin yerleştirilmesinden 8 hafta 26
sonra, poröz kemik minerali ile tedavi edilen alan daha fazla radyoopak görüldü. 2 defekten 9 tanesi 8 haftada tamamen iyileşti. Bio-Oss ve Hidroksil Apatit in kemik rejenerasyon yetenekleri karşılaştırıldığında; histolojik kesitlerde Bio-Oss un yüzeyinde HA ya göre daha çok osteoklast hücreleri gözlenmiştir. HA dan farkı, Bio-Oss osteoklast hücreler sebebiyle rezorpsiyona uğramaktadır. Birçok maksiler sinüs agumentasyonu ile maksiller rezorpsiyon ve dental implant yerleşiminde kullanılan Bio-Oss ve Interpore200 (interpore international) değerlendirilmesi çeneden ve iliak kemikten alınan otojenöz kemiğin tek başına, birlikte veya kombine kullanılması, bu materyallerin kullanımı sonucu tahmin edilebilir sonuçlar gözlenebileceğini göstermiştir. Fakat, Interpore200 daha yavaş rezorpsiyon zamanına sahiptir. Anorganik inek kemiği kullanımı ile koyunlarda sinüs tabanı agumentasyonunda kullanılan otojenöz kemikle karşılaştırıldı. Greft alanlara yerleştirilen implantlara çekme kuvveti uygulandı. Otojenöz gruba göre, Bio-Oss da ihtiyaç olan çekme kuvvetindeki artış dikkat çekiciydi. Daha sonraları her iki grup arasında çekme kuvvetlerinde belirgin bir fark olmadığı anlaşıldı. Coralline, Coral (mercan) ın kalsiyum karbonat iskeletinden sinterize edilen seramik formudur. Kemiğin üç boyutlu yapısına sahiptir. Interpore200, Pöroz Coralline HA ya bir örnektir. Aslında bu materyal saf bir HA dır ve osteokondüktif özelliğe sahiptir. Interpore200 kullanımı, kemik gelişiminde optimal matriks oluşumunu sağlayan implant materyali olarak bildirilmiştir. White ve Shars greft yüzeyinin cerrahi sırasında tam bir uyum sağlamak için kolaylıkla modifiye edilebileceğini bulmuşlardır. 27
5.4.3. Kalsiyum Karbonat BioCrall (INOTEB) rezorbe olabilen, porözlü Coralline, kalsiyum karbonat greft materyalidir. Aragonite formunda doğal bir coral dır. Yukna nın araştırmasına göre, bu maddeye karşı klinik cevap, diğer greftlere göre benzer ya da daha iyidir. Partiküllerin büyüklüğü ve şekli, cerrahi sırasında kolay maniplasyon sağlar. Kalsiyum karbonat iyi hemostatik özelliklere sahiptir. İyileşme sahasındankolaylıkla uzaklaştırılabilir. 5.4.4. Bioplant HTR Polimer Bioplant HTR polimer (Steptodent) kalsiyum hidroksit greft yüzeyine sahip mikroporöz kompozittir. Polimer yavaşça rezorbe olur ve 4-5 yıl sonra kemik tarafından yerleştirilir. Bioplant HTR nin şu gibi durumlarda kullanıldığı bildirilmiştir: Kemik (kret) koruma, çekimi takiben alveoler kemik kaybını önlemek, kret agumentasyonu, periodontal ve diğer kemik defektlerinin onarımı. Stahl ve arkadaşları çalışmalarında; kemikiçi lezyonlarda HTR polimer partikülleri kullandılar ve aynı hastalarda çeşitli sonuçlar buldular. Bazı alanlar epitelyumiyal adezyona yakın artış gösterdi, oysa diğer alanlarda çeşitli miktarda yeni ataşman gözlendi. 5.4.5. Bioaktif Cam Seramikler a. Bioglass (US Biomaterials) Kalsiyum tuzları ve fosfat karışımıdır. Greft, amorf bir materyaldir. Materyali güçlendirmek amaçlı kristalize yapı kullanışlı değildir. Çünkü araştırmacılara göre; doku sıvısı ile materyalin azalması, kristallerin kaybı maddenin bütünlüğünü kaybetmesine neden olacaktır. Çünkü, porözlü değil, dokuların ve kan damarlarının materyalde gelişmesi önlenmiştir. Bu özelliğin biyolojik etkisi henüz bilinmiyor. Bu 28
materyalin periodontal ve maksillofasiyal uygulamalarda kullanımını destekleyen birkaç çalışma var. Bu greft, başarılı sonuçlar elde etmede katkıda bulunan 2 özelliğe sahiptir: 1. Ev sahibi hücrelerde hızlı oranda reaksiyona girmesi, 2. Bağ dokuda bulunan kollagen ile bağlanma yeteneği. Bioglass ın yüksek derecede bioaktivitesi, onarımı stimule edebilir ve osteojenizi teşvik edebilir. Çünkü, bioaktivite indeksi fazladır. Sonuç olarak implantasyon alanındaki osteojenik hücreler; partikülerin yüzeylerini kolnize edebilir, bu yüzeylerde kollagen üretebilir ve osteoblastlar kollagenin üzerine kemik materyalini yerleştirirler. Bioglass, sadece kemiğe değil, aynı zamanda yumuşak bağ dokuya da yapışabilir. Osteojenik ve non-osteojenik hücrelerce (fibroblastlar) üretilen kollagen büyüdükçe tabakanın iç yüzeyinde yerleşik hale gelir ve greft materyali ile yapışık bir iç yüzey oluşmasını sağlar. E. Schepers ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada, bioaktif cam partiküllerinin kemik lezyonlarında doldurucu olarak kullanımını değerlendirmiştir ve iki HA materyaleri ile karşılaştırılmıştır (Calcitite ve Interpore200). (25) Partiküller 5 köpek çenesine implante ediliyor ve 1,2,3,6,12. aylarda inceleniyor. Her iki çalışmada; kemik kavitesi duvarlarında osteokondüktif kemik gelişimi görüldü fakat bu bioaktif cam granülleri etrafında daha çok gözlendi. Granüller, osteokondüksiyon için çatı olarak kullanılıyor ve kemik duvarlarından kortikal kemik sınırına doğru bir büyüme gözleniyor. Fakat diğer iki materyalde, osteokondüktif kemik gelişiminin daha az olduğu gözleniyor. b. Perio Glass Perioglass (Block Drug) hem kemiğe hem de özel yumuşak bağ dokuya yapışabilen, sentetik özellik taşıyan Bioglass ın özel bir formudur. Perioglass 29
kalsiyum ve flora ek olarak silikon ve sodyum karışımıdır. Perioglass kullanımı ile, HA kristallerinin kullanımı karşılaştırıldığında, yeni kemik yoğunluğunda ve oranında artış olabilir. Bu bioaktif sentetik greftleme, kemikiçi defektlerde, çekim alanlarının tamiri ve kret agumentasyonunda kullanılabilir. Perioglass kullanımında başarı birçok kritere bağlıdır. Bunlar; tedavi öncesi planlama; defekt debridmanlarının uzaklaştırılması, vaskülarizasyonun sağlanması ve enfeksiyon kontrolü. Hayvan çalışmaları; perioglass ın 2 önemli karakterlere sahip olduğunu göstermiştir. Kompaktabilite kolaylığı ve hemostazı sağlaması. Materyal, kemik defektinin içine yerleştirildiğinde, sıkıca yapıştırılır ve defektin içine erleştirildikten sonra solid bir materyalmiş gibi sertleştiği gözlenir. Greft yerleştirilmesinden birkaç dakika sonra hemoraji durur. Bu hemostaz, materyalin kompaktibilitesi ve yapışkanlığı ile ilişkilidir. Zamet JS ve arkadaşları; 20 hastayı içeren bir çalışma yapmışlardır. Bioaktif cam olarak Perioglass kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda, kemikiçi defektlerinin konvansiyonel cerrahi tedavisinde Perioglass kullanımının çok etkili olduğu ispatlanmıştır. (28) Johnson ve arkadaşlarının çalışmasında; tavşanlarda implant çevresi kemikiçi defektlerin rejenerasyonunda Perioglass kullanımını araştırmıştır. Perioglass ile doldurulmuş defektlerde kemik depozisyonu ile osteoid formasyonu takip edilmiştir. Bu çalışmada, Perioglass la tedavi edilmemiş alanlara göre, edilmiş alanlarda 1. 2. 3. haftalarda daha fazla kemik oluşturmuştur. c. BioGran BioGran (Orthovita) kalsiyum, fosfor, silikon ve sodyum ile karşılaştırılmış bioaktif cam seramiklerinden yapılmış olan bu greft materyali, rezorbe olabilir 30
özellik taşımaktadır. Bu materyal hidrofiliktir ve biraz da hemostatiktir. Kanama meydana geldiğinde defekt içinde kalır. Steril saline ve hastanın kanı ile ıslatıldığında, defekti doldurabilecek şekilde form alır. Kemik transformasyonu ve gelişimi, her bir granül dahilinde gelişir. Bioaktif cam seramik parçacıkları rehberliğinde oluşan osteojenezis, normal fizyolojik yöntemle sürekli remodele olan yeni kemik ile doldurulan defekt alanları gibi, multiple alanlarda oluşur. Sonuçta; greft rezorbe oluyor ve yeni kemi olarak yeri dolduruluyor. Furusawa ve Mizunuma nın çalışmasında; sinüs yükseltilmesinden sonra subantral agumentasyonunda BioGran kullanıldı. Histolojik ve biomekanik analiz, her vakada yeni kemik formasyonu gözlendi, rejenere kemik ve doğal kemik dokunun biomekanik özellikleri benzerdir. 5.5. KOMPOZİT GREFTLER Birçok araştırmacı, greftleme olayının sonucunda geliştirilmesi için değişik materyallerin kombine olarak kullanılması önerilmektedir. Otojenezi stimule eden HA ya otojenöz kemik eklenmesi tavsiye edilir. Sonuçta, sentetik materyal ile otojenöz kemik kombinasyonu oral, cerrahi ve periodontal greft için vücuttan alınması ihtiyacını azaltmıştır. (10) Genel olarak; alloplastlar tek veya allogreftlerle kombine olarak küçük defektlerde kullanılır. 1-2 veya 3 duvarlı defekt veya geniş defektler için grefte otojenöz kemik eklenmelidir. Geniş defektler için, büyük miktarda otojen kemik gerekli. Doğal kemik mineralleriyle otojenöz kemiği karıştırmakla birçok avantaja sahip olunur: 1- Çökmeyi, kaymayı engeller, 2- Kalın bir yeni kemik formasyonuyla sonlanır, 31