Dispne Gelişim Mekanizmaları Hiperinflasyon ve Farmakolojik Tedavi 23-04-2008 Dr.Hatice Türker 1
ANLATIM PLANI Dispne tanımı Dispne mekanizmaları KOAH tanımı KOAH da hiperinflasyon Hiperinflasyon tedavisi Süre:30 dak Slide:63 2
DİSPNE Soluk alıp vermede zorluk Nefessiz kalmak Göğüste sıkışma hissi Hava alamamak Soluksuz kalmak 3
DİSPNE Mekanoreseptörlerden çıkan uyarılarla oluşan serebral korteksteki duysal inputlar Kortekste toplanan bilgilerin yorumlanması ile dispne duygusunun algılanmasıdır 4
Korteks+yüksek merkezler Girdi Medulla pons Çıktı mekanoreseptörler Solunum kas kontraksiyonu Periferik ve santral kemoreseptörler solunum Kan gazları değişimi 5
Kemoreseptör mekanizmaları Plazma CO 2 Santral kemoreseptörler uyarılır Periferik kemoreseptörler uyarılır PlasmaPO 2 <60 mmhg vantilasyon 6
Hipoksiye duyarlı periferik kemoreseptörlerin lokalizasyonu 7
Hiperkarbiye duyarlı santral kemoreseptörler kan Serebrospinal sıvı H + beyin Solunum merkezleri vantilasyon 8
Periferik kontrol mekanizmaları Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu Parasempatik-kolinerjik kontrol Sempatik adrenerjik kontrol Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol 9
Periferik kontrol mekanizmaları Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu Akciğer içi reseptörler yavaş adapte olan gerim reseptörleri hızlı adapte olan gerim reseptörleri C-lif reseptörleri nöroepitelyal cisimcikler Ekstrapulmoner afferent impulslar Parasempatik-kolinerjik kontrol Sempatik adrenerjik kontrol Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol 10
Periferik kontrol mekanizmaları Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu Parasempatik-kolinerjik kontrol parasempatik gangliyon motor cevaplar muskarinik reseptörler nikotinik reseptörler Sempatik adrenerjik kontrol Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol 11
Havayolu muskarinik reseptorleri 12 Hansel T.Barnes P.An atlas of COPD
Periferik kontrol mekanizmaları Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu Parasempatik-kolinerjik kontrol Sempatik adrenerjik kontrol postgangliyonik sempatik sinir rekurren laringial sinirler vagus siniri Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol 13
Periferik kontrol mekanizmaları Düz kas tonusunun otonomik modülasyonu Parasempatik-kolinerjik kontrol Sempatik adrenerjik kontrol Nonadrenerjik nonkolinerjik kontrol vazokonstriksiyon (eksitatör sistem) bronkodilatör (inhibitör sistem) 14
FİZYOPATOLOJİ Ventilasyon gereksiniminde artış Solunum kasları Anormal solunum impedansı Anormal solunum şekilleri Kan gazı bozukluklarına bağlı 15
KOAH TANISI KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir,kısmen reversibl,ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile karakterize,zararlı partikül ve gazlara,özellikle sigara dumanına karşı oluşmuş akciğerlerde hava yollarını,interstisyumu ve damar yatağını etkileyen anormal inflamatuvar yanıtla karakterize sistemik bir hastalıktır GOLD 2006 16
NEFES DARLIĞI Solunum dürtüsünün azalması Periferik kas güçsüzlüğü Kan gazı değişiklikleri Kardiyak nedenler Birden fazla nedenin birlikte olması 17
KOAH İNFLAMASYON Küçük havayolu hastalığı OBSTRÜKSİYON PARANKİM HASARI HAVA AKIMI KISITLILIĞI HİPERİNFLASYON 18
19
20
21
22
23
24
25 O Donnell D.Eur RespirRev 2006;15:37-41
26
Hava hapsi ve hiperinflasyon TLC artar RV artar FRC artar IC azalır IRV azalır Nefes darlığı artar Egzersiz toleransı azalır 27
Radyoloji Genellikle normaldir. Akciğer hacminde artış Diafragmada düzleşme Damla kalp görünümü Lateral grafide retrosternal aralıkta hava artışı 28
Solunum işi artar İnspiratuvar kas yorgunluğu Soluk hacmi azalır,taşipne Egzersiz kısıtlanması Kardiyovasküler disfonksiyon Nefes darlığının artması 29
KOAH Ataklar Hava akımı kısıtlılığı Hava hapsi/hiperinflasyon Nefes darlığı Kondisyon azalması YAŞAM KALİTESİ İnaktivite Egzersiz kapasitesinde azalma Hastalığın ilerlemesi ve sistemik bulgular 30
Yürüme zamanı(dak) Pitla et al.am J Respir Crit Care Med 2005,171:972-977 Sağlıklı 31
KOAH da egzersizi durdurma nedenleri Nefes darlığı 63% bacaklar 9% Diğer 1% Her ikisi 27% Data from: O Donnell et al. AJRCCM 2001. O Donnell et al. ERJ 32 2004. Maltais et al. Chest 2006.
KOAH da Tedavinin Hedefleri Hastalığın ilerlemesini engellemek Semptomları gidermek Yaşam kalitesini artırmak Egzersiz toleransını arttırmak Komplikasyonları engellemek ve tedavi etmek Atakları engellemek ve tedavi etmek Mortaliteyi azaltmak 33
KOAH da Basamaklı Tedavi I: Hafif II: Orta III: Ağır IV: Çok Ağır FEV 1 /FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV 1 > 80% beklenen FEV 1 /FVC < 70% 50% < FEV 1 < 80% beklenen FEV 1 /FVC< 70% 30% < FEV 1 < 50% beklenen FEV 1 < 30% beklenen FEV 1 < 50% beklenen ve kronik solunum yetmezliği Risk faktörleri; influenza aşılama Kısa etkili bronkodilatör (gereğinde) Ekle Bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatör Ekle Rehabilitasyon Ekle Tekrarlayan ataklar varsa inhaler kortikosteroid Ekle GOLD 2006 Kronik solunum yetmezliği varsa USOT Ekle. 34 Cerrahi tedavi düşün
KOAH da bronkodilatörler Semptomların tedavisinde temel ilaçlardır İnhale formlar tercih edilir İlaçlar arasında tercih; semptom giderilmesinde ve yan etkilerde hasta yanıtına ve ilaçların elde edilebilirliğine bağlıdır Uzun etkili inhale bronkodilatörler daha yararlıdır. 35
NİYE İNHALER TEDAVİ? İlaç, aktivitesini göstermesi istenilen yerde toplanır Etki hızlı başlar Yan etki azdır İlaç dozu azdır 36
Bronkodilatör İlaçlar β 2 -agonistler Fenoterol Salbutamol (albuterol) Terbutalin Formoterol Salmeterol Antikolinerjikler İpratropium bromide Oksitropium bromide Metilksantinler Aminofilin (SR) Teofilin (SR) 37
KOAH TA BRONKODİLATÖRE CEVAP NASIL SORGULANMALI? FEV 1? IC? 38
FEV1,bronkodilatörlere alınacak cevabı ölçen bir parametredir fakat dispnedeki değişiklikleri yansıtmaz IC, egzersiz toleransı ve dispnenin düzeldiğini gösteren bir parametredir. Celli B et al.chest 2003;124:1743-1748 Newton F.M.et al.chest 2002;121:1042-1050 39
IC artma ile dispne hissinde azalma arasında güçlü korelasyon vardır. O Donnell DE. AJRCCM 1999;160:542-549. O Donnell DE. Chest 2000;117:42s-47s. Leyenson V. Chest 2000;118:728-735. Ramirez-Venegas A.Chest 1995;112:336-340. Taube C. AJRCCM 2000;162:216-220. 40
Bronkodilatör tedavi ile IC de oluşan değişiklikler O'Donnell (Chest 2006) Peters (Thorax 2006) VanNoord (Chest 2006) Maltais (Chest 2005) O'Donnell (ERJ 2004) O'Donnell (ERJ 2004) DiMarco (ERJ 2003) SABD Celli (Chest 2003) Newton (Chest 2002) O'Donnell (AJRCCM 1998) moderate severe LABA LABA+ICS Tiotropium Tio+LABA 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 Change in IC (L) 41
Effect of inhaled bronchodilators on inspiratory capacity and dyspnoea at rest in COPD Marco Di F.et al.eur Respir J 2003;21:86-94 Randomize,çift-kör,plasebo kontrollü Stabil KOAH lı olgular IC normal ve azalmış olmak üzere iki grup KOAH lı 2 puff salbutamol(200 mikrogram) Tek doz formoterol(12 mikrogram)+tek doz plasebo 2 puff salmeterol(50 mikrogram) 2 puff oxitropıum bromid 2 puff placebo 42
salbutamol formoterol salmeterol tiotropium 43
salbutamol formoterol salmeterol tiotropium 44
Improvement in Resting Inspiratory Capacity and Hyperinflation With Tiotropium in COPD Patients With Increased Static Lung Volumes Celli B et al.chest 2003;124:1743-1748 Randomize,çift kör,plasebo kontrollü Günde tek doz tiotropium 81 olgu,yaş ort:63.6 yıl Hastalık süresi:8.7 yıl sigara:70.5 p-yıl 28 günlük tedavi FEV 1 %45.7 beklenen İlaç sonrası 30 dak.,60 dak.,2. saat,3.saat ölçümler 45
46
47
48
49
Effect of salmeterol on the ventilatory response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease O Donnell D.E. Et al.eur Respir J 2004;24:86-94 23 olgu,yaş ort:64/yıl 2 hafta süreyle salmeterol veya plasebo 48 p-yıl sigara Stabil KOAH lı FEV1:1080 lt. %42 IC:1810 lt 50
51
10 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Exercise Time (min) 5 4 3 2 1 0 placebo TLC 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Inspiratory Reserve Volume (L) 0 1 2 3 4 5 6 52 7 Exercise Time (min) Dyspnea (Borg Scale) Dyspnea (Borg Scale) 35 30 25 20 15 10 salmeterol Δ time* 0 1 2 3 4 5 6 7 Exercise Time (min) 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 * Tidal Voume (%predicted VC) Inspiratory Capacity (%predicted) *isotime
Effects of tiotropium on lung hyperinflation,dyspnoea and exercise tolerance in COPD O Donnell D.E. Et al.eur Respir J 2004;23:832-840 Multisentrik,randomize,plasebo kontrollü,parelel gruplu ilk büyük çalışma 187 olgu,yaş ort:61/yıl Günde tek doz tiotropium veya plasebo SONUÇ FRC de azalma Egzersiz dispnesinde azalma ve egzersize dayanıklılık zamanında artma Dinlenme ve egzersiz sırasında akciğer volumlerinde azalma(tidal volum ve vantilasyon kapasitesinde düzelme) 53
DAYANIKLILIK SÜRESİ 11 Plasebo (n=91) Tiotropium (n=96) ** Dayanıklılık süresi (sn) 10 9 * Δ=1 min 7 s (13.6%) Δ=1 min 45 s (21.4%) 8 Başlang langıç değeri eri 8 min 12 s -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Gün O Donnell O et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnea, and exercise tolerance 54 in patients with COPD. Eur Respir J 2004.
Improvement in Exercise Tolerance With the Combination of Tiotropium and Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD Casaburi R et al.chest 2005;127:809-817 Multisentrik,randomize,çift kör,plasebo kontrollü 25 hafta 108 olgu,yaş ort:66.6 Sigara:58.7 p-yıl Hastalık süresi:9.3 FEV 1 :0.88 lt.,%34.4 4 hf ilaç+8 hf PR uygulanmış. 55
Casaburi R. Et al.chest 2005;127:809-817 Dayanıklılık zamanı(saniye) tedavi haftaları 56
İmprovements in Symptom-Limited Exercise Performance Over 8h With Once-daily Tiotropium in Patients With COPD Maltais F.et al.chest 2005;128:1168-1178 Randomize,çift kör,plasebo kontrollü,paralel gruplu 261 olgu,yaş ort:62.5/yıl Günde tek doz tiotropium 0.,21.,42. gün ilaçtan önce ve sonra( 2.25 ve 8. saatlerde) SFT ve egzersiz testleri uygulanmış 57
Maltais F. Et al.chest 2005;128:1168-1178 58 Dayanıklılık zamanı(san)
Effects of Tiotropium With and Without Formoterol on Airflow Obstruction and Resting Hyperinflation in Patients With COPD van Noord A.J.et al.chest 2006;129:509-517 Üçmerkezli,randomize,açık,plasebo kontrollü 2 haftalık tedavi periyotları 91 0lgu FEV1:1050 ml %38 beklenen %41 orta,%49 ağır,%10 çok ağır TIO+PLA TIO+FORM TIO+FORM PLA PLA FORM 59
60
61
SONUÇ GOLD 2006 konsensusunda önerildiği gibi tiotropium ve uzun etkili beta agonistler tedavide ilk seçenek ilaçlardır. Akciğer fonksiyonlarında düzelmenin yanı sıra bronkodilatör tedavi; semptomları azaltma, egzersiz toleransını artırma, atakları azaltma, yaşam kalitesini yükseltme gibi yararları vardır. 62
TEŞEKKÜRLER 63