ÖZEL UNCALI MEYDAN HASTANESİ DOĞUM SONU BAKIM YÖNETİM REHBERİ 1
DOĞUM SONU BAKIM YÖNETİM REHBERİ DOĞUM SONRASI HASTANE TAKİP PROTOKOLÜ A. DOĞUM SONRASI İLK GÜN; 0-1. SAATLER ARASI (DOĞUMHANE TAKİBİ): 1. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 2. Anneye kendini nasıl hissettiğini (halsiz, yrgun, vb) ve yakınmalarını (ağrı, üşüme, vb) srunuz. 3. Dğum öncesi bakım ve dğum ile ilgili eldeki kayıtlı lan bilgileri gözden geçiriniz. 4. Risk tespiti yapınız: ( Hastanede kalış süresini ve verilecek klinik hizmetleri belirlemek üzere) 1. Düşük ssyeknmik durum (beslenme bzukluğu vb) 2. Anemi ( hemglbin <11 g/dl) 3. Gebelik öncesi ve/veya gebelikte hipertansiyn) 4. Gebelik öncesi veya gebelikte diyabet 5. Gebelik ve sistemik hastalık (kalp hastalıkları, hematljik hastalıklar vb) 6. Erken membran rüptürü 7. Uzamış ve/veya presipite eylem 8. Rh izimmünizasyn 9. Grand multiparite ve/veya sık dğum 10. Adlesan (<18 yaş) veya ileri yaş (>35 yaş) gebelikleri 11. Çğul gebelik, iri bebek (>4000 g) veya plihidramnis 12. Frseps, vakum veya sezaryen dğum 13. Uterus rüptürüne yl açacak manuplasynlar 14. Derin laserasyn 15. Daha önce bilinen ruhsal hastalık öyküsü 16. Evde geçirilmiş dğum eylemi ve/veya evde dğum 5. Muayene/müdahale yapılacak ise; 1. Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl yapılacağını açıklayınız. 2. Annenin yapılacak müdahaleler için daha önce alınmamışşa yazılı nayını alınız. 3. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak rtamı düzenleyiniz. A. Muayene/müdahale 1. Vital bulguları (kan basıncı ve nabız) ölçünüz ve değerlendiriniz, infeksiyn şüphesi varsa ateş ölçünüz, slunum takibi yapınız. (15 dakikada bir ) a. Kan basıncı anne istirahat halinde ve iki ölçüm 140/90 mmhg veya üzerinde ya da öykü varsa preeklampsi prtklünü uygulayınız. 2. Bilinç durumunu kntrl ediniz. 3. Kanama ve uterus invlusynu takibi yapınız: a. Dğum snrası ilk bir saat içinde uterin fundus genellikle umbilikus seviyesinde veya hemen üzerindedir ve serttir. b. Uterus sert/kntrakte değil ise yumuşak hareketler ile fundus masajı yapılması uterusun kntrakte lmasını ve kanamanın azalmasını sağlayacaktır. Unutmayınız! Uterus üzerine yapılacak fazla basınç ve sert hareketler annenin şiddetli ağrı duymasına neden lacaktır. 2
c. Anneye yardımcı larak uterin fundusu hissetmesini sağlayınız ve bu knuda anneye bilgi vererek kendi kendine fundus masajı knusunda anneyi cesaretlendiriniz. d. Mesanenin dlu lduğu lgularda uterus invlusynu yeterli lmayabilir veya invlusyn hakkında yeterli fikir elde edilemeyebilir; bu durumda anneyi idrarını bşaltması knusunda teşvik ediniz ve takiben muayeneyi tekrarlayınız. e. Fundus masajı yapılmasına karşın uterus invlusynu yeterli değil ise: Uterus içinde veya serviks ağzında nrmalden fazla pıhtı lduğu düşünülüyrsa, bir eliniz ile hemen simfizis pubis üzerinden uterusun alt bölümünü desteklerken diğer eliniz ile yumuşak hareketler ile fundustan bastırarak pıhtı tıkacının atılmasını sağlayınız. Uterus invlusynu yeterli değil ve gerekiyr ise ksitsin uygulayınız (10-40 IU/ 1000 ml dengeli slusyn içinde IV infüzyn). Yukardaki müdahalelere karşın uterus invlüsynu yetersiz ise AOB pst-partum kanama prtklünü uygulayınız. 4. Gerekirse perine (vajinal-rektal) muayenesi yapınız (hemen dğumdan snra veya epizytmi narımı tamamlanınca): a. Serviks (kllum) ve vajen b. Üretra ve çevresi c. Epizytmi hattı d. Anal sfinkter 5. Gebeliğe bağlı sistemik hastalık veya dğum ile ilgili kmplikasyn mevcut ise ilgili prtklü uygulayınız: B. Labratuvar a. Bakterial endkardit prfilaksisi b. Eklampsi prflaksisi c. Erken membran rüptürü veya elle halas uygulamasından snra antibitik uygulaması vb.( kanıt C seviyesi) 1. Hemglbin ölçümü (dğum öncesi değeri bilinmiyrsa). 2. Kan grubu tayini (dğum öncesinde bilinmiyrsa). C. Bakım 1. Mümkün lan en kısa zamanda emzirmeyi başlatınız. Yenidğan emzirmesine yardım ediniz ve emzirme eğitimi veriniz. 2. Genel vücut hijyenini sağlayınız (perine, bacak temizliği vb) 3
B. DOĞUM SONU İLK GÜN; 1 6 SAATLERİ ARASI (SERVİS TAKİBİ): 1. Anneyi ve eşlik eden yakınlarını uygun şekilde selamlayınız. 2. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 3. Anneye kendini nasıl hissettiğini (halsiz, yrgun, vb) ve yakınmalarını (ağrı, akıntı, üşüme, vb) srunuz: a. Ağrı: Başağrısı varsa preeklampsi varlığı ya da gelişimi açısından dikkat!- kan basıncını kntrl ediniz. Spinal veya epidural anestezi ile dğum gerçekleşmiş ise spinal baş ağrısı rtaya çıkabilir. Hastayı düz yatakta yatırınız, engel yk ise fazla miktarda sıvı alımı knusunda hastayı destekleyiniz ve gerekirse uygun analjezik veriniz. Baldır kısmında ağrı varsa trmbflebit açısından değerlendiriniz. Annenin ağrısı var, nrmal vajinal dğum yapmış ise ağızdan sezaryen ile dğum yapmış ise parenteral analjezik uygulayınız. b. Titreme ve üşeme: Annenin ve bebeğin üzerine battaniye örtünüz. 4. Önceki izlem kayıtlarını gözden geçiriniz, değerlendiriniz. 5. Anneye dğum snrası eğitimlerini veriniz: A. Muayene / Müdahale a. Annenin emzirmesine yardım ediniz ve emzirme tekniği hakkında daha bilgi veriniz (daha önce yapılmamış ise) b. Bebek bakım eğitimi c. Beslenme eğitimi d. Lhusalık döneminde yapılması ve/veya yapılmaması gerekenler hakkında eğitim 1. Vital bulguları (kan basıncı, vücut ısısı ve nabız) ölçünüz ve değerlendiriniz: a. Nrmal dğum yapan kadınlar için servise kabulünde ve 6. saatte. b. Sezaryen ile dğum yapan kadınlar için 1-2. saatler arası 15 dakikada bir; 2-4 saatler arası 30 dakikada bir; 4-6 saatler arası saatte bir.(anestezi alan hastalarda pstanestezik bakım, Türk Anesteziylji ve Reanimasyn Derneği (TARD) anestezi uygulama kılavuzunda belirtilen şekilde yapılmalıdır). c. Eğer diastlik kan basıncı 90 mmhg ve üzerinde ise saatlik kan basıncı ölçümü yapınız. d. Eğer vucüt ısısı 38 C nin üzerindeyse saatlik vucut ısısı takibi yapınız. 2. Uterus invlusynu, kanama miktarı ve niteliğini değerlendiriniz (vital bulguların değerlendirilmesini takiben): a. Uterus invlusynu kntrl ediniz: Uterus invlusynu yetersiz (fundus umblikusun üzerinde ve gevşek larak palpe ediliyr ve kanama miktarı fazla) ise yumuşak hareketler 4
ile uterin fundus masajı yapınız ve hastanın kendi kendine fundus masajı yapmasını teşvik ediniz. Uterus invlusynu yeterli ancak kanama miktarı fazla veya kanama miktarında tedricen artış veya aşırı kanama durumunda pst partum kanama prtklünü uygulayınız. b. Kanama miktarı ve niteliğini değerlendiriniz: Dğum snrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3 ten fazla peti kirletecek kanaması lması, sürekli kan gelişi, pıhtı çıkışı veya renginin açık/parlak kırmızıya dönmesi nrmal lmayan fazla miktardaki dğum snrası kanamayı işaret eder. 3. Genel vücut muayenesi (meme, karın muayenesi, bacaklarda ödem, trmbflebit, vb) a. Emzirmenin değerlendirilmesi veya emzirme eğitimini verirken meme muayenesi yapınız. b. Sistemik hastalık mevcudiyetinde nedene yönelik tetkik ve tedaviye başlayınız. 4. Aşağıdaki bulgular açısından anneyi değerlendiriniz gerekirse perine (vajinal-rektal) muayenesi yapınız: a. Epizytmi hattında ayrılma b. Hematm c. İnkntinans (üriner/fekal) 5. İmmunizasynlar: B. Labratuvar a. Yapılmamışsa tetanz immünizasynu b. Bebek için hepatit B immünizasynu ve c. Bebeğin kan grubuna göre Rh-rH uygunsuzluğu lanlarda pstpartum ilk 72 saatte anti-d immünizasynu 1. Hemglbin ölçümü (pstpartum 6. saatte) 2. Gerekirse CYBE-HIV/AIDS testi (daha önce yapılmamış ise) Bakım 1. Perine bakımını yapınız (annenin servise kabulünde) 2. Dğumu takip eden ilk 2 saat içinde annenin idrar yapmasını teşvik ediniz ve 6 saat içinde çıkarılan idrar miktarını kaydediniz. Eğer anne pstpartum 6 saat içinde idrar çıkarmamış ve idrar çıkarması için ılık duş veya bany gibi uygulamalara rağmen idrar çıkarmamış ise mesane hacmini değerlendiriniz-gerekirse kateterizasyn düşünülmelidir. 3. Sezaryen ile dğum yapan lguların vital bulgularının takibi sırasında aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının takibi (varsa idrar sndası kntrlü) (Anestezi alan hastalarda pstanestezik bakım, Türk Anesteziylji ve Reanimasyn Derneği (TARD) anestezi uygulama kılavuzunda belirtilen şekilde yapılmalıdır). 5
4. Tüm kadınların dğum snrası dönemde mümkün lduğu kadar kısa süre içerisinde mbilize lmaları knusunda yüreklendiriniz. Eğer kadın bez ise, özel bakıma ihtiyaç duyabilir. C. DOĞUM SONRASI İLK GÜN; 6-24 SAATLERİ ARASI (SERVİS TAKİBİ): 1. Anneyi ve eşlik eden yakınlarını uygun şekilde selamlayınız. 2. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 3. Anneye kendini nasıl hissettiğini ve yakınmalarını srunuz. 4. Bir önceki izlem kayıtlarını gözden geçirip değerlendiriniz. Muayene / Müdahale 1. Vital bulguları (kan basıncı, vücut ısısı ve nabız) ölçünüz ve değerlendiriniz (6 saatte bir) 2. Uterus invlusynu, kanamanın miktarı (pet takibi) ve niteliğini değerlendiriniz (6 saatte bir): Dğum snrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3 ten fazla peti kirletecek kanaması lması, sürekli kan gelişi, pıhtı çıkışı veya renginin açık/parlak kırmızıya dönmesi nrmal lmayan fazla miktardaki dğum snrası kanamayı işaret eder. 3. Nedene yönelik muayene yapınız: Sistemik hastalık mevcudiyetinde nedene yönelik tetkik ve tedaviye başlayınız 4. Aşağıdaki bulgular açısından perine (vajinal-rektal) muayenesi yapınız: a. Epizytmi hattında ayrılma b. Hematm c. İnkntinans (üriner/fekal) d. Vajinal akıntı (pstpartum infeksiyn bulguları açısından hastayı değerlendiriniz): Labratuvar Eğer kadının yğun veya pis kkulu akıntısı, pıhtılı lşia, batın hassasiyeti var veya vücut ısısı 38 C nin üzerindeyse vajinal akıntı, uterus invlusynu ve pzisynu değerlendirilmelidir. Uterusun büyüklüğü, tnusu veya psizynundaki herhangi bir anrmallik araştırılmalıdır. Eğer herhangi bir uterus anrmalliği yksa diğer nedenler dikkate alınmalıdır. 1. Hemglbin ölçümü (hastanın kanaması nrmal ve daha önceki ölçüm değeri nrmal sınırlarda ise bu basamağı atlayınız) 2. İdrar tetkiki (gerekirse) Bakım 1. İdrar takibi mesane sndasının çıkarılması (pstperatif 8. saatte) 6
2. Erken mbilizasyn 3. Genel vücut hijyeni, meme ve perine bakımı. 4. Dğum snu kaygı, depresyn vb. psikljik prblemlerin varlığında psiklljik durumun değerlendirmesini yapınız ve/veya knsultasyn isteyiniz. 5. Gebelere demir destek prgramı dğrultusunda demir desteği veriniz. DOĞUM SONRASI İLK 24 SATTTE TEHLİKE İŞARETLERİ VE DANIŞMALIK A. Dğum snrası dönemde primer veya seknder kanama ya da puerperal sepsis riskini arttıran durumlar: 1. Plasenta veya zar retansiynu 2. Uzamış eylem 3. Operatif dğum (sezaryen, vakum, frseps) veya kmplikasyn gelişen dğum eylemi (3-4. derece perine yırtıkları vb) 4. Epizytmi açılması 5. Sezaryen snrası insizyn yeri açılması 6. Anemi 7. Gebelikte kanama 8. Erken membran rüpturü 9. Hijyenik lmayan şartlarda ev dğumu 10. Preeklampsi, DIC, HELLP 11. Sistemik bir hastalığın (trmbsitpeni, SLE, kalp hastalığı ve/veya antikagülan ilaç kullanımı, vb) varlığı B. Dğum snrası dönemde lhusaların acilen sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren tehlike işaretleri: 1. Vajinal kanama: a. Dğum snrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3 ten fazla peti kirletecek kanaması lması, pıhtılı kanama, sürekli kan gelişi ya da renginin parlak kırmızıya dönüşmesi, kanamanın azalmasının devamında tekrar lşia rubranın rtaya çıkması b. Kanamanın azalmayarak artması 2. Knvülsiyn (nöbet) geçirme 3. Slunum güçlüğü ve hızlı slunum 4. Ciddi karın ağrısı 5. Ateş 6. Kötü kkulu akıntı 7. İdrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma 8. Şiddetli baş ağrısı, bulanık görme C. Danışmanlık: 1. Dğumdan snra iyileşmenin fizyljik süreci hakkında bilgilendirme 2. Aile planlaması danışmanlığı ve uygulaması 3. Bebek bakımı, anne sütü ve emzirme hakkında bilgilendirme ve destek 4. Anne için beslenme eğitimi, demir desteği 5. Genel vücut hijyeni, perine ve meme bakımı eğitimi 7
6. Anne-bebek ilişkisinin değerlendirilmesi 7. Uyku ve dinlenmeye yeterli zaman ayrılması knusunda hastanın cesaretlendirilmesi 8. Dğum snu egzersiz hakkında eğitim ve annenin bu knuda desteklenmesi 9. Dğum snrası dönemde sık karşılaşılan sağlık srunları, belirtileri dahil lmak üzere: a. İnfeksiynlar b. Mesane srunları c. Sırt ağrısı d. Sık başağrısı e. Pelvik ağrılar f. Hemrid g. Kabızlık h. Depresyn, anksiyete ve aşırı yrgunluk i. Perineal ağrı j. Meme prblemleri k. Anemi 10. Dğum snrası dönemde önemli sağlık srunları, belirtileri dahil lmak üzere: a. Dğum snrası kanama b. Preeklampsi/eklampsi c. Puerperal genital infeksiynlar d. Trmbemblik hastalıklar e. Üriner sistem kmplikasynları: İdrar retansiynu İnkntinans İnfeksiyn f. Perine ve vulva şikayetleri g. Mastit h. Psikljik prblemler: Dğum snu kaygı (yetersizlik, evlilik hayatının kayblması, izlasyn, bebek ve diğerlerinin bakımından sürekli srumlu lmak) Dğum snu hüzün Dğum snu depresyn 11. Epidural veya spinal anastezi almış kadınlara özellikle tururken veya kalkarken luşan baş ağrıları 12. Kişisel bakım-hijyen 13. Cinsel sağlık/cinsel hayat 14. Aile planlaması yöntemi Genel Açıklama Sağlık persneli hastaneden ayrılmadan önce anne ve bebeğin durumunun iyi lduğundan emin lmalıdır. Dğum hastanede gerçekleşmişse düzenli takipler devam etmelidir. Eğer dğum sağlık kuruluşu dışında gerçekleşmişse sağlık persneli lğusanın yanından ayrılmadan önce lğusa ve ailesini tehlike işaretleri ve acil durumlarda hangi sağlık kuruluşuna başvuracakları knusunda bilgilendirme yapmalıdır. Daha snraki izlemler için gerekli planlamalar yapılarak anne ve ailesi ile paylaşılmalıdır. 8
D. DOĞUM SONRASI 2.-5. GÜNLER: DOĞUM SONRASI BAKIM Dğum snu taburcu lan lhusanın ilk bakımı dğumu takip eden 2.-5. günler arasında ev veya sağlık kuruluşu gerçekleştirilmelidir. 1. Anneyi ve eşlik eden yakınlarını uygun şekilde selamlayınız. 2. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 3. Eğer annenin dğumu hakkında bilgi sahibi değilseniz, anneye nerede, nasıl ve ne zaman dğum yaptığını srunuz. 4. Anneye kendini nasıl hissettiğini, uyku ve dinlenme aralıklarını, uyum srunlarını, yrgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediğini srunuz. 5. Anneye yakınmalarını srunuz: Kanama, idrar prblemleri, meme ve emzirme prblemleri, depresyn, bacaklarda ağrı, şişlik ve ısı farkı vb. a. Kanama: Miktar, renk ve özellikle eşlik eden kötü kku varlığını srgulayınız. Dğum snrası ilk 2 gün kırmızı-vişne çürüğü renkte bir akıntı lağandır. 2-10 günler arası renk pembe-kahverengi hale döner. Lekelenme tarzında kanama dğumdan snra özellikle emziren kadınlarda 6. haftaya kadar devam edebilir. b. İdrar prblemleri: Dğum snrası ilk 2 gün idrar miktarında artış nrmaldir. Takiben nrmal süre ve miktarda idrar yapılması gerekir. İdrar yaparken yanma veya idrar kaçırması srgulanmalıdır. Küçük miktarda istem dışı idrar kaçırması lan lhusalara pelvik tabanı güçlendirmeye yönelik egzersizler öğretilmelidir. İdrar yaparken yanma veya idrarda renk değişikliği varlığında tam idrar tetkiki istenmelidir. c. Ağrı: Sırt, göğüs ve baş ağrısı lup lmadığı srgulanmalıdır: Eğer perinede ağrı devam ediyrsa perine değerlendirilmelidir. Ağrıyı azaltmak için tpikal sğuk uygulama veya analjezikler önerilebilir. Eğer lğusa gerilim veya migren tipi baş ağrısından şikayetçi ise sağlık persneli baş ağrısının rtaya çıkması ile ilgili faktörlerden kaçınılmasını öğütlemelidir. Sırt ağrısı genel ppulasynda tedavi edildiği gibi yönetilmelidir. d. Çarpıntı ve nefes darlığı e. Bağırsak faaliyetleri: Eğer knstipasyn mevcut ise lifli besin ve sıvı alımının artırılması önerilmelidir. Bütün bunlara rağmen devam eden knstipasyn durumlarında hafif uyarıcı laksatif alımı önerilir f. Psikljik durumu: 9
Daha önce bilinen ruhsal hastalık öyküsü lanları, psiktik bzukluklar (şizfreni, biplar bzukluk) psiktik depresyn ve intihar riski açısından ilgili birime yönlendiriniz. 6. Varsa, önceki izlem kayıtlarını gözden geçirip, değerlendiriniz. 7. Muayene/müdahale yapılacak ise; a. Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl yapılacağını açıklayınız. b. Annenin yapılacak müdahale ve muayene ile ilgili nayını alınız. c. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak mekanı düzenleyiniz. 8. Ayrıca her izlemde: a. Karşılaşılabilecek durumlar hakkında anne, eş ve aile üyelerini bilgilendiriniz. b. Olağandışı durumlarda hizmet alınacak sağlık kuruluşları hakkında anne, eş ve aile üyeleri bilgilendiriniz. A. Muayene/müdahale 1. Vital bulguları (kan basıncı, vücut ısısı ve nabız) ölçünüz ve değerlendiriniz. 2. Genel vücut muayenesi yapınız (bacaklarda ödem, trmbflebit, trmbz bulguları) 3. Karın muayenesi yapınız (fundal yükseklik, aşırı dlu mesane) 4. Perine muayenesi yapınız: Vajinal kanama miktarı, epizytmi hattı, hemrid kntrlü yapınız: Epizytmi hattında açılma veya infeksiyn bulguları varsa uygun yaklaşım için yönlendiriniz. Hemrid srunu lan lhusalar knstipasyndan kaçınmak için gerekli önlemleri almalıdırlar ve yerel tedavi prtkllerine göre yönetimleri yapılmalıdır. Ödemli veya prlapsus lmuş ve ağır hemridi veya rektal kanaması lan lhusalar mutlaka uygun yaklaşım için yönlendirilmelidir. 5. Sezaryen lan hastalar için: a. İnsizyn yerini kntrl ediniz. b. Anestezi kmplikasynları açısından değerlendiriniz. 6. Emzirmeyi gerçekleştirmesini sağlayınız. Emzirmeyi değerlendiriniz, gerekiyrsa emzirmeye yardımcı lunuz ve meme başını değerlendiriniz. 7. Risk tespiti yapınız (bkz. sevk kriterleri) Sevk kriterlerinden herhangi birinin varlığında prtkllere göre sevk etme ve sevk snrası geribildirim alarak tedavi ve izlem planı yapınız 8. Anne-bebek ilişkisini değerlendiriniz. Labratuar 1. Hemglbin ölçümü 2. Tam idrar tahlili 3. Gerekirse CYBE-HIV/AIDS testi 10
Bakım 1. Hastanın kişisel temizlik ve bakımını (bany, meme ve perine hijyeni) değerlendiriniz ve hastayı perine bölgesini ve sezaryen insizynunu kruyarak kısa süreli duş alması knusunda cesaretlendiriniz. 2. Gerektiği durumlarda rehbere uygun larak 72 saat içinde izimmunizasyn uygulanması 3. Aşı prtklüne göre gerekiyrsa anne ve bebeğin bağışıklanmasını yapınız. 4. Tüm lhusaların hafif egzersiz, dinlenmeye zaman ayırma bebeğin bakımı için yardım alma duyguları hakkında biriyle knuşma gibi öz bakım tekniklerini kullanma knusunda cesaretlendiriniz. 5. Aile içi şiddeti gösteren herhangi bir delil için izlem yapınız. 6. Demir desteğine devam ediniz. Danışmanlık / Bilgilendirme 1. Dğumdan snra iyileşmenin fizyljik süreci hakkında bilgilendiriniz 2. Aile planlaması danışmanlığı veriniz 3. Bebek bakımı, anne sütü ve emzirme knusunda anneyi bilgilendiriniz ve en az 6 ay süre ile anne sütü verilmesi knusunda anneyi teşvik ediniz. 4. Tüm kadınlara beslenme, fizik aktivite ve bebeği ile geçireceği zaman dahil planlanan aktiviteler hakkında öneriler sununuz. Yeterli miktarda sıvı ve yiyecek alımı hakkında hastayı teşvik ediniz. 5. Tüm lhusalarla duygusal durumlarını, sahip ldukları aile ve çevre desteğini srgulayınız ayrıca günlük laylarla başa çıkmak için hangi stratejileri geliştirdiklerini srgulayınız ve üzerinde tartışınız. 6. Tüm lhusaları ve aile bireylerini sağlık persneli ile duygu durumunda veya ruh halinde herhangi bir değişiklik lduğunda knuşmaları knusunda cesaretlendiriniz. 7. Dğum snrası dönemde fertilizasynun düzenlenmesi ve kntrasepsiyn sağlanması dahil cinsel knularda erkek ve kadına danışmanlık hizmeti sununuz. Özellikle anne ve bebek sağlığı açısından iki dğum arasında en az iki yıl lması gerektiği knusunu vurgulayınız. 8. CYBE-HIV/AIDS danışmanlığı veriniz. 9. Tüm kadınları aşağıdaki knular hakkında bilgilendiriniz: a. Perine ağrısı ve bakımı b. İdrar kaçırma ve idrar yapma c. Bağırsak faaliyetleri d. Halsizlik e. Baş ağrısı f. Sırt ağrısı g. Dğum snrası dönemde emsynel değişikliklerin ( kendisini gergin, endişeli, huzursuz ve sinirli hissetmesi ) genellikle dğum snrası dönemde 10-14. günlerde kendiliğinden geçebileceği hakkında bilgilendirme yapınız. 8. Aşağıdaki tehlike işaretlerinin varlığında nereye başvuracakları knusunda bilgilendiriniz: 11
Dğum snrası dönemde lhusaların acilen sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren tehlike işaretleri: Vajinal kanama: a. Dğum snrasında 20-30 dakika içerisinde 2-3 ten fazla peti kirletecek kanaması lması, pıhtılı kanama, sürekli kan gelişi ya da renginin parlak kırmızıya dönüşmesi b. Kanamanın azalmayarak artması Knvülsiyn (nöbet) geçirme Kan basıncında yükselme Slunum güçlüğü ve hızlı slunum Ciddi karın ağrısı Ateş Kötü kkulu akıntı İdrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma Şiddetli baş ağrısı, bulanık görme 9. Tüm lhusalara dğum snrası sağlık ve iyilik hali ile ilgili bilgileri içeren bir kitapçık dğumdan snraki ilk üç gün içinde verilmeli ve kullanımı anlatılmalıdır 12
E. DOĞUM SONRASI 2. HAFTA: Dğum snrası 2. hafta kntrlü Ulusal Anne Ölüm Araştırması snucunda elde edilen veriler dğrultusunda gerekli görülmüştür. Dğum snu taburcu lan lhusanın ikinci bakımı dğumu takip eden 15. günde ev veya sağlık kuruluşu gerçekleştirilmelidir. 1. Anneyi ve eşlik eden yakınlarını uygun şekilde selamlayınız. 2. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 3. Anneye kendini nasıl hissettiğini, uyku ve dinlenme aralıklarını, uyum srunlarını, yrgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediğini srunuz. 4. Anneye yakınmalarını srunuz: Kanama, akıntı, idrar prblemleri, meme ve emzirme prblemleri, depresyn vb. a. Kanama: Dğum snrası ilk 2 gün kırmızı-vişne çürüğü renkte bir akıntı lağandır. 2-10 günler arası renk pembe-kahverengi hale döner. Lekelenme tarzında kanama dğumdan snra özellikle emziren kadınlarda 6. haftaya kadar devam edebilir. b. İdrar prblemleri: Dğum snrası ilk 2 gün idrar miktarında artış nrmaldir. Takiben nrmal süre ve miktarda idrar yapılması gerekir. İdrar yaparken yanma veya idrar kaçırması srgulanmalıdır. Küçük miktarda istem dışı idrar kaçırması lan lhusalara pelvik tabanı güçlendirmeye yönelik egzersizler öğretilmelidir. İdrar yaparken yanma veya idrarda renk değişikliği varlığında tam idrar tetkiki istenmelidir. c. Ağrı: Baş, sırt, göğüs, ve memelerde ağrısı lup lmadığı srgulanmalıdır: Eğer perinede ağrı devam ediyrsa perine değerlendirilmelidir. Ağrıyı azaltmak için tpikal sğuk uygulama veya analjezikler önerilebilir. Eğer lğusa gerilim veya migren tipi baş ağrısından şikayetçi ise sağlık persneli baş ağrısının rtaya çıkması ile ilgili faktörlerden kaçınılmasını öğütlemelidir. Sırt ağrısı genel ppulasynda tedavi edildiği gibi yönetilmelidir. Memelerde ağrıdan şikayetçi ise meme prblemleri (meme angrjmanı, mastit ve meme absesi vb) açısından değerlendirilmelidir. d. Çarpıntı ve nefes darlığı e. Bağırsak faaliyetleri: Eğer knstipasyn mevcut ise lifli besin ve sıvı alımının artırılması önerilmelidir. Bütün bunlara rağmen devam eden knstipasyn durumlarında hafif uyarıcı laksatif alımı önerilir f. Psikljik durum değişiklikleri: 13
Dğum snu kaygı, depresyn gibi psikljik prblemlerin varlığında knsultasyn isteyiniz. Pstpartum depresyn lgularının %10 da alta yatan neden pstpartum tiridit labilir. Bu nedenle tedaviye yanıt vermeyen durumlarda trid fnksiynlarının değerlendirilmesi için anneyi ilgili birime yönlendiriniz. 5. Muayene/müdahale yapılacak ise; a. Yapılacak muayene ve/veya müdahalenin amacını ve nasıl yapılacağını açıklayınız. b. Annenin yapılacak müdahale ve muayene ile ilgili nayını alınız. c. Annenin mahremiyetini göz önüne alarak mekanı düzenleyiniz. 6. Varsa, önceki izlem kayıtlarını gözden geçirip, değerlendiriniz. 7. Ayrıca her izlemde: a. Karşılaşılabilecek durumlar hakkında anne, eş ve aile üyelerini bilgilendiriniz. b. Olağandışı durumlarda hizmet alınacak sağlık kuruluşları hakkında anne, eş ve aile üyelerini bilgilendiriniz A. Muayene/müdahale 1. Vital bulguları (kan basıncı, vücut ısısı ve nabız) ölçünüz ve değerlendiriniz. 2. Genel vücut muayenesi yapınız (bacaklarda ödem, trmbflebit, trmbz bulguları) 3. Karın muayenesi yapınız (fundal yükseklik, aşırı dlu mesane) 4. Perine muayenesi yapınız: Vajinal kanama miktarı, epizytmi hattı, hemrid kntrlü yapınız: Epizytmi hattında açılma veya infeksiyn bulguları varsa uygun yaklaşım için yönlendiriniz. Hemrid srunu lan lhusalar knstipasyndan kaçınmak için gerekli önlemleri almalıdırlar ve yerel tedavi prtkllerine göre yönetimleri yapılmalıdır. Ödemli veya prlapsus lmuş ve ağır hemridi veya rektal kanaması lan lhusalar mutlaka uygun yaklaşım için yönlendirilmelidir. 5. Sezaryen lan hastalar için: a. İnsizyn yerini kntrl ediniz. b. Anestezi kmplikasynları açısından değerlendiriniz. 6. Emzirmeyi gerçekleştirmesini sağlayınız. Emzirmeyi değerlendiriniz, gerekiyrsa emzirmeye yardımcı lunuz ve meme başını değerlendiriniz. 7. Sevk kriterlerinden herhangi birinin varlığında prtkllere göre sevk etme ve sevk snrası geribildirim alarak tedavi ve izlem planı yapınız 8. Anne- bebek ilişkisini değerlendiriniz. 14
Labratuar 1. Hemglbin ölçümü 2. Tam idrar tahlili 3. Gerekirse CYBE-HIV/AIDS testi Bakım 1. Hastanın kişisel temizlik ve bakımını (bany, perine hijyeni) değerlendiriniz ve hastayı perine bölgesini ve sezaryen insizynunu kruyarak kısa süreli duş alması knusunda cesaretlendiriniz. 2. Aşı prtklüne göre gerekiyrsa anne ve bebeğin bağışıklanmasını yapınız. 3. Tüm lhusaların hafif egzersiz, dinlenmeye zaman ayırma bebeğin bakımı için yardım alma duyguları hakkında biriyle knuşma gibi öz bakım tekniklerini kullanma knusunda cesaretlendiriniz. 4. Aile içi şiddeti gösteren herhangi bir delil için izlem yapınız. 5. Demir desteğine devam ediniz. Danışmanlık / Bilgilendirme 1. Tüm kadınlara beslenme, fizik aktivite ve bebeği ile geçireceği zaman dahil planlanan aktiviteler hakkında öneriler sununuz. Yeterli miktarda sıvı ve yiyecek alımı hakkında hastayı teşvik ediniz. 2. Tüm lhusalarla duygusal durumlarını, sahip ldukları aile ve çevre desteğini srgulayınız ayrıca günlük laylarla başa çıkmak için hangi stratejileri geliştirdiklerini srgulayınız ve üzerinde tartışınız. 3. Tüm lhusaları ve aile bireylerini sağlık persneli ile duygu durumunda veya ruh halinde herhangi bir değişiklik lduğunda knuşmaları knusunda cesaretlendiriniz. 4. Dğum snrası dönemde fertilizasynun düzenlenmesi ve kntrasepsiyn sağlanması dahil cinsel knularda erkek ve kadına danışmanlık hizmeti sununuz. Özellikle anne ve bebek sağlığı açısından iki dğum arasında en az iki yıl lması gerektiği knusunu vurgulayınız. 5. CYBE-HIV/AIDS danışmanlığı veriniz. 6. Tüm kadınları aşağıdaki knular hakkında bilgilendiriniz: a. Perine ağrısı ve bakımı b. İdrar kaçırma ve idrar yapma c. Bağırsak faaliyetleri d. Halsizlik e. Baş ağrısı f. Sırt ağrısı g. Meme prblemleri h. Dğum snu dönemde emsynel değişikliklerin( kendisini gergin, endişeli, huzursuz ve sinirli hissetmesi ) dğum snrası dönemde 10-14. günlerde kendiliğinden geçebileceği hakkında bilgilendirme yapınız. 7. Aşağıdaki tehlike işaretlerinin varlığında nereye başvuracakları knusunda bilgilendiriniz: 15
Dğum snrası dönemde lhusaların acilen sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektiren tehlike işaretleri: Vajinal kanama: a. Pıhtılı kanama, sürekli kan gelişi ya da renginin parlak kırmızıya dönüşmesi b. Kanamanın azalmayarak artması Knvülsiyn (nöbet) geçirme Slunum güçlüğü ve hızlı slunum Ciddi karın ağrısı Ateş Kötü kkulu akıntı İdrar yaparken ağrı veya idrar kaçırma Şiddetli baş ağrısı, bulanık görme Memelerde ağrı, ısı artışı v.b 8. Tüm lhusalara dğum snrası sağlık ve iyilik hali ile ilgili bilgileri içeren bir kitapçık dğumdan snraki ilk üç gün içinde verilmeli ve kullanımı anlatılmalıdır 16
F. DOĞUM SONRASI 6. HAFTA: Her ne kadar lhusanın bu bakımının klasik larak dğumu takip eden 6. haftada yapılması önerilse de, dğum snu 4 8. haftalar arasında yapılabilir. 1. Anneyi ve eşlik eden yakınlarını uygun şekilde selamlayınız. 2. Annenin genel durumunu değerlendiriniz. 3. Anneye kendini nasıl hissettiğini, uyku ve dinlenme aralıklarını, uyum srunlarını, yrgunluk veya halsizlik hissedip hissetmediğini srunuz. 4. Dğum snrası 6. haftaki anne izlemine, özellikle eşin katılmasını sağlayarak dğum ve dğum snrası laylarla ilgili neler hissettikleri tartışınız ve srularını yanıtlayınız. 5. lhusanın tıbbi hikâyesini dikkate alarak fiziksel, ruhsal ve ssyal iyilik halini gözden geçiriniz. 6. Bir önceki izlemdeki öykü kaydını değerlendiriniz 7. Annenin herhangi bir şikâyeti veya prblemi lup lmadığını srgulayınız. (Kanama, akıntı, idrar prblemleri, meme ve emzirme prblemleri, depresyn vb. ) Muayene a. Disparni: Eğer lhusa cinsel ilişkinin yeniden başlaması knusunda anksiyete duyuyrsa bunun nedenleri nunla birlikte açığa çıkarılmalıdır. Eğer lhusa disparni deneyimi yaşamışsa ve devam eden perine travması varsa, sağlık persneli perinenin değerlendirilmesini önermelidir. Cinsel ilişki sırasında rahatsızlığın giderilmesine yardımcı lmak için su bazlı kayganlaştırıcı kullanılması önerilebilir. Eğer lhusa cinsel sağlık srunları ile ilgili anksiyetesini ifade etmeye devam ediyrsa bu durum ileri düzeyde değerlendirilmelidir. b. Kanaması dğum snrası 6. hafta itibariyle kesilmeyen lhusa üst basamağa sevk edilmelidir. c. Eğer devam eden halsizlik lhusanın kendisinin veya bebeğinin bakımına etki ediyrsa altta yatan fiziki, psikljik veya ssyal nedenler değerlendirilmelidir. d. Eğer lğusanın devam eden dğum snrası kanaması varsa veya sürekli halsizlikten şikayetçi ise hemglbin düzeyi değerlendirilmelidir. 1. Sistemik Muayene 2. Vajinal muayene: Eğer ağrı şikâyeti varsa veya büyük bir vajinal yırtığı varsa bunun iyileşip iyileşmediğini görmek üzere lhusalarda vajinal muayene yapılmalıdır. Ancak vajinal muayenenin mutlaka yapılması knusunda görüş birliği yktur. Labratuvar 1. Hemglbin ölçümü 2. Tam idrar tetkiki 17
Bakım 1. Demir desteğine devam ediniz. 2. Mdern aile planlaması yöntemi öneriniz ve/veya uygulayınız. Danışmanlık / Bilgilendirme 1. Genel sağlık durumu ve sık görülen prblemler hakkında dğum snrası danışmanlık veriniz. 2. Cinsel aktivitenin başlaması knusunu tartışınız ve lası disparni hakkında bilgilendirme yapınız. 3. Aile içi şiddeti gösteren herhangi bir delil için izlemeye devam ediniz. 4. Aile planlaması yöntemi ve iki dğum arasının en az iki yıl lması knusunda bilgilendirme yapınız: Tekrar bebek sahibi lmak istiyrlar mı? Ne zaman düşünüyrlar? Hangi kntraseptif metdu kullanıyrlar? Ek krunma yöntemine ihtiyaçları var mı? sruları tartışılmalıdır. 5. Anne sütü ve emzirme knusunda bilgilendirme ve değerlendirme yapınız. Sevk kriterleri: ( Her bir izlemde aşağıdaki durumlardan herhangi birinin varlığında anneyi acilen sevk ediniz.) 1. Ani veya yğun kan kaybı veya taşikardi, hiptansiyn, hipperfüzyn dahil şk işaret ve bulguları ile beraber vajinal akıntı ve şuur düzeyinde luşan değişiklikler mevcut ise: a. Şiddetli kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan daha kısa sürer. b. Hafif kanama: Temiz ped veya giysinin ıslanması 5 dakikadan daha uzun süre 2. Diastlik kan basıncı 90 mmhg nın üzerinde ve preklampsinin diğer bulguları eşlik ediyrsa veya diastlik kan basıncı 90mmHg ve üzerinde ve/veya 4 saat içinde 90 mmhg nin altına düşürülemiyrsa. 3. Knvülsyn (nöbet) mevcut ise 4. Ciddi karın ağrısı ve/veya peritneal irritasyn bulguları varsa 5. Slunum güçlüğü ve hızlı slunum mevcut ise 6. Şiddetli veya sürekli baş ağrısı, bulanık görme varsa 7. İki ölçümde ateş 38 C nin üstündeyse veya sepsisi düşündüren diğer işaret ve bulgular varsa 8. Tek taraflı baldır ağrısı, kızarıklık, şişme mevcut ise 9. Nefes darlığı veya göğüs ağrısından şikâyet ediyrsa 10. Ciddi anemi mevcudiyeti veya bulguları varsa 11. Hemglbin 7 gr/dl ve altında ise 12. Sürekli idrar kaçırma veya fekal inkntinans mevcut ise 18