ER fik NLERDE GÖRÜLEN AKUT GASTROENTER TLER N EP DEM YOLOJ S VE ETKENLER

Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Yaz shalleri - Besin Zehirlenmeleri Sempozyumu 8-9 Haziran 1998, stanbul, s. 73-88 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ER fik NLERDE GÖRÜLEN AKUT GASTROENTER TLER N EP DEM YOLOJ S VE ETKENLER Doç. Dr. Fehmi Tabak Tüm dünya ölçe inde düflünecek olursak ishaller kardiyovasküler hastal klardan sonra ölümlerin ikinci s k nedenidir. Geliflmemifl ülkelerde ise en s k ölüm nedenlerinin bafl nda gelmektedir. Asya, Afrika ve Latin Amerika da her y l 4.600.000-6.000.000 çocu un ölümüne yol açmaktad r. Bunun anlam günde 10.000 veya dakikada 7 çocu un ölmesidir. Ölümlerin büyük ço unlu- u geliflmemifl veya geliflmekte olan ülkelerde olmaktad r. Bu ülkelerin en önemli sorunlar ndan olan yoksulluk, h zl flehirleflme, kalabal k ve sa l ks z evlerde yaflama, kanalizasyon sorununun çözümlenememifl olmas, temiz su eldesindeki güçlük, g dalar sa l kl sa layamama ve g da yetersizli i, e itim yetersizli i ve sa l k için harcanan kaynaklar n k s tl olmas ayn zamanda gastoenteritlerin de bafll ca kolaylaflt r c etmenleridir. shal ölüm bak m ndan en çok çocuklar ve yafll lar etkilemektedir. Ülkemizde de 1-5 yafl grubundaki ölümlerin pnömoniden sonra ikinci nedeni ishallere ba l d r. Geliflmemifl ülkelerde çocuklardaki atak h z 6-10 kez/y l olup; çocuklar y l n 50-60 gününü ishalli olarak geçirirler. Bu ataklar n %10 u tedavi gerektiren dehidratasyona neden olur. Geliflmifl ülkelerde bu atak h z y lda 1-2 ye düfler. Eriflkinlerde de y lda bir - iki kez ortaya ç kan ishaller önemli ekonomik kay plara neden olmaktad r. Gastrointestinal enfeksiyonlar n s kl n, tipini ve ciddiyetini belirleyen üç de iflken vard r. Bunlar kifliye, yaflan lan co rafi bölgeye ve edinilen mevsime göre de ifliklikler göstermektedir. Gastrointestinal enfeksiyonu edinme riski yafl, yaflam tarz, kiflisel ve kültürel al flkanl klara ba l olarak de iflir. Yetiflkinler bazen asemptomatik olarak ishale neden olan mikroorganizmalar n kayna olabilirler. Ev tipi, popülasyonun yo unlu u, sanitizasyon kolayl klar ve ulafl labilen su kaynaklar enterik patojenlerle karfl laflman n majör belirleyicilerdir. Enterik enfeksiyonlar n riskinin ikinci belirleyicisi yaflan lan 73

TABAK, F co rafi bölgedir. Hastal k paternleri ve etkenler iklim ile de ifliklik gösterir. Üçüncü belirleyici edinilme zaman d r. Il man iklim kuflaklar nda s kl kla enterik enfeksiyonlar k fl aylar nda meydana gelirken, tropikal bölgelerde yaz aylar nda ortaya ç kar. KONAK FAKTÖRLER Etken ile karfl lafl ld nda kiflinin hasta olup olmayaca n baz konak faktörleri belirler: Kona n yafl Rotavirus ve enteropatojenik E.coli (EPEC) s kl kla çocuklar etkiler. Etkenlerin yafl ile de ifliklik göstermesinin nedenleri yafla ba l olarak barsak mukusunda, hücre yüzey faktörlerinde, mikrobik florada, d fl ortam ile temasta ve özgül ba fl kl k faktörlerindeki de iflikliklerin olmas d r. Kiflisel hijyen Barsak enfeksiyonu olup olmayaca n öncelikle al nan etkenlerin say s belirler. Etkenlerin hemen hemen tamam a z yoluyla al nmaktad r. Etkenlerin ço unlu unun kayna di er bir memeli barsa olup, bulaflma s kl kla d flk -a z yolu iledir. Sular n temizli i ve modern su da t m sistemlerinin olmas yay l m büyük oranda azaltmaktad r. Bakterilere ba l enteritlere genellikle büyük say da bakteriler yol açmaktad r. Bunun istisnas Shigella (10-100) ve belirli parazitlerin kistleridir. Etkenlerin enfeksiyona yol açan dozlar Tablo 1 de görülmektedir. Tablo 1 Etkenler ve enfeksiyona yol açan dozlar Etken Shigella Campylobacter jejuni Salmonella Escherichia coli Vibrio cholerae Giardia lamblia Entamoeba histolytica Doz 10 1-2 10 2-6 10 5 10 8 10 8 10 1-2 kist 10 1-2 kist Mide asiditesi ve di er fiziksel engeller Etkenlerin ço u normal mide asit engelini geçemediklerinden barsaklara canl olarak ulaflamazlar. Bu engel antasitlerle ortadan kald r ld nda etken- 74

ER fik NLERDE GÖRÜLEN AKUT GASTROENTER TLER N EP DEM YOLOJ S VE ETKENLER lere duyarl l k artar. Normal mide asid ortam nda (ph<4) koliform bakterilerin yaklafl k %99.9 u 30 dakika içinde öldürülür. Bu aç dan bak ld nda antasid, H2 reseptör blokerleri, proton pompa inhibitörlerinin kullan m, aklorhidri ve mide rezeksiyonu gastroenteritler için önemli risk faktörleridir. Ayr ca mukus tabakas ve mukozal dokunun devaml l önemli koruyucu faktörleridir. Barsak motilitesi Motilite, al nan etkenlerin uzaklaflt r lmas, mikrofloran n normal da l - m n n sürdürülmesi ve ak fl için gereklidir. Barsak staz ince barsakta Afl r bakteri ço almas sendromunun gelifliminde en büyük etkendir. Normal motilite birçok etkenin hastal k oluflumunu da engellemektedir. Normal barsak floras Normal enterik floran n %99.9 u anaeroblard r. D flk n n bir gram nda 10 11 anaerob bakteri, 10 8 E.coli, 10 5-7 di er bakteriler (Klebsiella, Proteus, enterokoklar ve di erleri bulunmaktad r. D flardan gelen etkenlerin kolonizasyonuna normal flora engel olmaktad r. De iflik nedenlerle normal floran n kayb ve antibiyotikler ile dengenin bozulmas sonucu Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium ve Candida gibi mikroorganizmalar barsakta afl r ço al rlar ve sonuçta ciddi sistemik enfeksiyonlara neden olurlar. Normal floran n kayb ile daha az say da etken ile enfeksiyon oluflabilmektedir. Enfeksiyona karfl dirençte azalma normal flora ve üretilen toksik asidik ürünlerdeki azalma ile do ru orant l d r. Ayr ca metotreksat, siklofosfamit ve fluorourasil gibi sitotoksik tedavi de normal floray bask lar ve C.difficile kolitine neden olabilir. Barsak immunitesi Barsak immunitesi fagositik, humoral ve hücresel elemanlarla sa lanmaktad r. Bu yüzden HIV enfeksiyonunda enfeksiyöz gastroenteritler çok s k karfl lafl lan enfeksiyon hastal klar n n bafl nda gelmektedir. Barsaktaki en önemli humoral savunma mekanizmalar ndan biri salg sal IgA d r. M KROB YAL FAKTÖRLER Mikroorganizmalar n de iflik virülans faktörleri ishalden sorumludur. Virülans faktörlerinin bafl nda toksinler gelmektedir. Toksinler nörotoksin, enterotoksin ve sitotoksin olarak üç gruba ayr l rlar. Nörotoksinleri ile ishale yol açan etkenler S.aureus, Bacillus cerreus ve Clostridium botilinum dur. Enteroksinleri ile ishale yol açan ana etkenler. V.cholerae ve E.coli dir. Bununla birlikte Salmonella, Klebsiella, C.perfringes, S.dysenteriae ve 75

TABAK, F B.cereus un da enterotoksinleri mevcuttur. Sitotoksinleri ile ishale yol açan etkenler ise Shigella, C.perfringens, Vibrio parahemolyticus, S.aureus, C.difficile ve E.coli (EHEC) dir. Etkenin mukozaya yap flabilme özelli i de önemli virülans faktörlerinden biridir. Bu özellik enterotoksijenik E.coli lerde çok iyi tan mlanm flt r. Di er bir virülans faktörü de mikroorganizmalar n invazyon kabiliyetidir. Shigella ve E.coli (EIEC) barsak epitel hücrelerni invaze ederek ve harap ederek inflamatuvar veya dizanterik ishale neden olurlar. BULAfiMA YOLLARI Deri yoluyla bulaflan parazitleri bir tarafa b rakacak olursak, ço u enfeksiyöz ishaller etkenlerin a z yoluyla al nmas sonucu edinilir. D flk -a z yoluyla bulaflma su, g da veya kifliden kifliye temas yoluyla olmaktad r. Yay l m flekli her etkende farkl l klar gösterebilir (Tablo 2). Tablo 2 Enfeksiyöz ishallerde etkeni düflündürecek epidemiyolojik ipuçlar Geçiflte rolü olan araçlar Su (veya bulafl k sularla y kanan g da) G dalar Kümes hayvanlar S r Domuz Deniz ürünleri Peynir Yumurta Mayonez içeren g dalar Hayvandan insana geçifl (ev ve çiftlik hayvanlar ) Kifliden kifliye geçifl (cinsel temas dahil) Hastane, antibiyotik ve kemoterapi kullan m Yüzme havuzlar Geliflmemifl ülkelere seyahat Klasik etken V.cholerae, Norwalk virüsü, Giardia, Cryptosporidium Salmonella, Campylobacter, Shigella spp. E.coli (EHEC) Tenya V.cholerae, V.parahemolyticus, V.fulnificus, Salmonella spp., HAV Listeria spp. Salmonella spp. Stafilokokkal ve klostridiyal g da zehirlenmeleri Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium ve Giardia spp. Tüm enterik bakteriler, virüsler ve parazitler C.difficile Giardia ve Cryptosporidium spp. E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia, Cryptosporidium spp., E.histolytica ETKENLER Akut ishale yol açan enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan bir çok neden vard r. Bununla birlikte akut ishal olgular n n ço unlu undan enfeksiyöz etkenler sorumludur. S kl kla enfeksiyöz ishale yol açan bakteri, virüs, mantar ve parazitler Tablo 3 de toplu halde görülmektedir. 76

ER fik NLERDE GÖRÜLEN AKUT GASTROENTER TLER N EP DEM YOLOJ S VE ETKENLER Tablo 3 Akut ishalde s k karfl lafl lan etkenler Bakteriler Virüsler Mantarlar Parazitler nvazif Salmonella typhi Non-Typhi Salmonella Shigella spp. Campylobacter spp. EIEC Yersinia enterocolitica S.aureus Toksijenik ETEC EHEC Vibrio spp. B.cereus C.perfringens C.difficile S.aureus Aeromonas spp. Rotavirüs Adenovirüs (tip 40-41) Norwalk virüsü Enterovirüsler Calicivirüs Astrovirüs Candida albicans Protozoon E.histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Cylospora Isospora belli Blastocytis hominis Balantidium coli Microsporodia Helmint Trichuris trichura Hymenolepis nana Taenia saginata Taenia solium Strongyloides stercoralis Trichinella spiralis Schistosoma mansoni 1960 l y llarda ishal olgular n n yaklafl k %20 sinde etken belirlenmekteydi. Bugün d flk n n seçici besiyerlerine ekimi, özel boyama yöntemlerinin kullan lmas, özel ortamlarda inkübasyonu, elektron mikroskoplar n n kullan m, EIA ve PCR gibi yöntemlerin kullan lmas na karfl n olgular n halen %20-30 undan etken saptanamamaktad r. Etkenler konusunda bilgi vermek amac yla geliflmekte olan ülkelerdeki ishal etkenleri ve stanbul da fakültemiz Mikrobiyoloji Anabilim Dal na ishal tan s ile d flk lar gönderilen toplumdan ve hastaneden edinilmifl olgularda saptanan etkenler Tablo 4 de toplu halde verilmifltir. Fakültemizde yap lan bu çal flmalar son zamanlarda ülkemizde yap lan en genifl kapsaml çal flmalard r. Fakültemizdeki çal flmada genellikle nozokomiyal olarak geliflen C.difficile ye ba l ishalleri d fllayacak olursak yaklafl k olgular n yar s nda etkensel tan koyulamad görülecektir. shal genellikle üç mekanizma ile oluflabilmektedir. Bu mekanizmalar enterotoksinlere ba l olarak (noninflamatuvar), inflamatuvar ve penetresyondur. Enterotoksinlere ba l geliflen ishallerde tutulum yeri proksimal ince barsak olup, sulu ishale yol açmaktad r. nflamatuvar tipte kolon tutulmakta ve dizanteri tablosu ortaya ç kmaktad r. Penetrasyona ba l olarak geliflen ishal- 77

TABAK, F lerde ise distal ince barsak tutulur ve ana klinik tablo enterik atefltir. D flk incelemesinde enterotoksine ba l ishallerde lökosit görülmezken, inflamatuvar tipte polimorfonüklear ve penetran tipte mononüklear lökositler görülmektedir. shal tipi ve yol açan etkenler Tablo 5 te görülmektedir. Tablo 4 Geliflmekte olan ülkelerde ve stanbul da ishal etkenleri Etken Geliflmekte olan Ülkeler - % Cerrhpafla 1994 Eriflkin - % Cerrhpafla 1994-1996 Tüm yafllar - % Shigella spp. Campylobacter spp. Salmonella spp. Vibrio cholerae ETEC EPEC Aeromonas spp. S.aureus Rotavirus Cryptosporidium Parazitler (Giardia, E. histolytica, T. trichura) C.difficile toksin A (EIA)* Bilinmeyen 10 12.5 3-10 7.5 15 2.5 - - 20 5-10 - Bak lmam fl 20-30 8.7 5.6 6.2 0.5-7.7 3.3 0.3 Bak lmam fl Bak lmam fl Bak lmam fl Bak lmam fl 66.7 10.8 6.6 6.2 <1-5.3 2.6 - Bak lmam fl 2 2 30 34 * Antibiyotik kullanan, sitostatik alan ve hastanede yatan hastalar Tablo 5 shal tipleri ve yol açan etkenler Noninflamatuvar (Enterotoksinlere ba l ) V.cholerae E.coli C.perfringens Bacillus cereus S.aureus Giardia lamblia Rotavirüs Norwalk ve Norwalk-benzeri virüsler Cryptosporidium nflamatuvar ( nvazyon, sitotoksin) Shigella E.coli (EIEC) S.enteritidis V.parahemolyticus E.histolytica Penetrasyon Salmonella typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter fetus 78

ER fik NLERDE GÖRÜLEN AKUT GASTROENTER TLER N EP DEM YOLOJ S VE ETKENLER Rotavirüs SIK KARfiILAfiILAN SHAL ETKENLER VE EP DEM YOLOJ K ÖZELL KLER Reoviridae ailesinden çifte sarmal bir RNA virüsüdür. Genetik ve antijenik olarak A, B ve C olmak üzere üç gruba ayr l r. Grup A ve C dünyadaki ishal epidemilerinden sorumludur. Dehidratasyona neden olan ishal etkenlerinin bafl nda rotavirüs gelmektedir. ki yafl alt nda hospitalizasyon gereken olgular n %40-70 inden sorumludur. Her y l yaklafl k 1.000.000 kiflinin ölümüne yol açmaktad r. Üç yafl ndan sonra genellikle asemptomatik seyirlidir. Ülkemizde yap lan bir çal flmada ishalli çocuklar aras nda A grubu rotavirüs s kl %6 olarak bulunmufltur. Eriflkinlerde oldukça nadir görülmektedir. Riskli eriflkinler enfekte çocuklarla yak n temasta olanlar, seyahat edenler ve geriatrik yafl gruplar d r. Bulafl k sular n içilmesi ile salg nlara yola açt nda da eriflkinleri etkileyebilir. Eriflkinlerde ishale s kl kla grup B rotavirüsler yol açmaktad r. Nadiren nozokomiyal gastroenteritlerden sorumludur. Bulaflma yolu d flk -a z yoludur. Kuluçka süresi 2 gündür. Kuzey ülkelerinde k fl aylar nda görülürken, ekvatora yak n bölgelerde k fl boyu görülebilir. Rotavirüsler sabun ve dezenfektanlara k smen dirençli, klorlu bilefliklere duyarl d r. Mide asidi ile inaktive olurlar. Sularda ve havuzlarda uzun süre yaflayabilirler. Adenovirüsler Çift sarmall, DNA virüsleridir. Adenovirüs serotip 40 ve 41 gastroenterite yol açmaktad r. Bulaflma yolu kifliden kifliye temas yoluylad r. S kl kla 2 yafl n alt nda ishale yol açarlar. Ülkemizde yap lan bir çal flmada gastroenteritli çocuklar s kl %13.3 olarak bulunmufltur. Nozokomiyal salg nlara yol açabilir. Eriflkinlerde nadiren ishale yol açabilir. Norwalk virüs ve Norwalk-benzeri virüsler Tek sarmall RNA virüsüdür. Y l boyunca salg nlar yol açabilen bir virüstür. Bafll ca bulaflma yolu d flk -a z yolu olmakla beraber, kusmay takiben damlac klarla da yay labilir. Bulafl k g dalar n al nmas yla kamplar, yolcu gemileri, yat l okullarda, hastanelerde, kafeteryalarda ve aile içinde salg nlar yapabilmektedir. Bulafl k sularda yüzme sonucunda al nabilmektedir. S kl kla büyük çocuklar ve eriflkinlerde hastal k oluflturur. Kuluçka süresi 12-48 saattir. G da kaynakl salg nlarda hasta iyilefltikten sonra 48 saate kadar virüs d flk ile ç kart lmaya devam eder. 79

TABAK, F Astrovirüs Tek sarmall RNA virüsüdür. Bulaflma yolu d flk -a z yolu olmakla beraber kifliden kifliye temas yolu ile de bulaflabilmektedir. S kl kla 7 yafl alt nda gastroenterite yol açmaktad r. Eriflkinlerde seyir asemptomatik veya hafif seyirlidir. Yafll larda ve ba fl kl k sisteminde yetersizlik olanlarda a r seyredebilir. Shigella cinsi bakteriler Shigella cinsi bakteriler Enterobacteriaceae ailesinden, hareketsiz, gram negatif basillerdir. Laktozu fermente etmezler. Antijenik yap lar na ve fermentasyon özelliklerine göre 4 gruba ayr l rlar: grup A (S.dysenteriae), grup B (S.flexneri), grup C (S.boydii), grup D (S.sonnei). Tek do al kona insanlard r. En önemli virülans faktörleri invazyon kabiliyetleri ve nörotoksin olan ekzotoksinlerinin bulunmas d r. Basilli dizanteri olarak an lan hastal a neden olurlar. Dünyan n her yerinde yayg n olarak bulunur. Befl yafl alt çocuklarda her y l 140 milyon kifliyi etkilemekte ve bunlar n yaklafl k 600.000 i kaybedilmektedir. Ülkemizde her y l yaklafl k 2000-3000 civar nda bildirim yap lmaktad r. Geliflmifl ülkelerde S.sonnei, geliflmekte olan ülkelerde S.flexneri en s k izole edilen etkenlerdir. Ülkemizde son y llarda izole edilen sufllar n %22.51 S.flexneri, %34-78 i S.sonnei dir. Bulaflma yolu d flk -a z yoludur. Kifliden-kifliye temas ile de bulaflma olabilmektedir. Geliflmekte olan ülkelerde d flk -a z yolu, geliflmifl ülkelerde kifliden-kifliye temas ile bulaflma s k görülür. Tafl y c l k söz konusu olabilir. Di- er bakterilerden farkl olarak az say da (10-100) bakteri ile hastal k oluflabilmektedir. Oda s s ndaki suda 6 ay canl l n koruyabildi inden su depolar ndan kaynaklanan salg nlar olabilir. Yaz aylar nda daha s k görülürler. S k etkiledi i yafl grubu 6 ay - 5 yafl aras çocuklard r. Tüm enfeksiyonlar n %10 undan az 16 yafl ndan büyük eriflkinlerde ortaya ç kmaktad r. Sekonder atak h z çocuklarda %40 iken, eriflkinlerde %10-20 dir. Campylobacter cinsi bakteriler Hareketsiz, sporsuz, gram negatif basillerdir. C.jejuni s kl kla enterik enfeksiyonlara yol açarken, C.fetus s kl kla barsak d fl sistemik enfeksiyonlardan sorumludur. ABD de kanl ishalin en s k etkenidir. Vaka fatalite oran 0.05/1000 dir. Bakteri kurulu a ve dondurmaya dayanaks zd r. Suda, süt ve besinlerde 4 C ta bir kaç hafta yaflabilirler. Sular n klorlanmas ve pastorizasyonla ortadan kald r l r. 80

ER fik NLERDE GÖRÜLEN AKUT GASTROENTER TLER N EP DEM YOLOJ S VE ETKENLER Rezervuarlar hayvanlard r. Etler özellikle kesim s ras nda enfekte olur. Sporadik olgular n %50-70 inden az piflirilmifl kümes hayvanlar n n etleri sorumludur. Bulaflmada di er kaynaklar bulafl k koyun, s r, domuz eti, su, süt ve süt ürünleridir. Enfekte ev hayvanlar da bulaflmaya yol açabilir. En s k görüldü ü aylar yaz ve erken sonbahar aylar d r. Geliflmifl ülkelerde s kl kla 5 yafl alt, 10-30 yafllar ndaki genç eriflkinleri ve hastanelerde 60-80 yafllar ndaki eriflkinleri etkiler. Geliflmekte olan ülkelerde ise s kl kla bir yafl alt ndaki çocuklar etkiler. Genç eriflkinlerde s kl kla erkekleri hastaland rmaktad r. Geliflmifl ülkelerde salmonella ve shigella enfeksiyonlar ndan iki kat daha s k görülmektedir. Salmonella cinsi bakteriler Enterobacteriaceae ailesinden, fakültatif anaerop, 2.200 den fazla serotipe sahip, kapsülsüz, sporsuz, hareketli, gram negatif çomaklard r. Üç cins s kl kla insanlarda hastal a yol açar. Bunlar S.typhi, S.choleraesuis, S.enteritidis dir. Gastroenterite ise s kl kla S.enteritidis neden olmaktad r. Klinikte gastroenteritin yan s ra bakteriemi, enterik atefl ve tafl y c l a yol açarlar. Tifo d fl salmonellozlar n en s k görülen flekli gastroenteritlerdir. Salmonella cinsi bakteriler esas olarak hayvanlarda bulunan etkenlerdir. Bulaflmada en önemli kaynak hayvanlard r. S.typhi ve S.paratyphi nin tek kayna kolonize insanlard r. Bulaflma g da kaynakl, su kaynakl, hayvandan insana temas, kifliden kifliye temas ve transfüzyon ile olmaktad r. Bununla birlikte %90 dan fazlas g da kaynakl d r. Hayvansal kökenli g dalar bulaflma aç s ndan ön plandad r. En önemli kaynaklar kümes hayvanlar ve bunlar n ürünleri (özellikle yumurta) dir. Ayr ca s r ve domuz eti, süt ve süt ürünleri, kedi ve köpekler di er bulafl kaynaklar d r. Bulaflma hastalardan veya tafl - y c lardan ço unlukla d flk a z yoluylad r. Geliflmifl ülkelerde S.typhi ye ba l enfeksiyonlar azal rken di er salmonellalara ba l toplu besin zehirlenmeleri artm flt r. Bu olayda g da sektöründe makinalaflma sonucu fazla miktarda g dan n iflleme girmesi ve bir bulaflma durumunda etkilenen ürünlerin oldukça fazla say da olmas, fast food yeme al flkanl n n artmas ve g dalar n yeterince piflirilmeden yenmesi rol oynamaktad r. Bulaflmada bu kiflilerin d flk lar ile kontamine olmufl su ve g dalar bafll ca araçlard r. Su da t m flebekeleri ive kanalizasyonlar yetersiz yerlerde salg nlara yol açabilir. Tafl - y c l k piflmemifl g dalar ile temasta olan g da çal flanlar nda topluma göre daha fazla görülmektedir. En s k görüldü ü aylar yaz ve sonbahar aylar d r. S kl kla çocuk ve genç eriflkinleri etkiler. Aile içi geçifl oran yaklafl k %60 d r. Bak mevleri, okullar, hapisaneler, yenido an üniteleri ve hastanelerde salg nlar görülebilir. 81

TABAK, F Buralardaki salg nlarda ana kaynak olarak hayvan kaynakl g da maddeleri bulunmufltur. Kifliden kifliye geçifl çok az rol oynamaktad r. Salmonella enfeksiyonlar için artm fl risk alt nda bulunan kifli ve durumlar gastrektomi, aklorhidri, orak hücreli anemi, lenfoma, Hodgkin hastal ve HIV enfeksiyonudur. AIDS tan s ile izlenen hastalarda Salmonella enfeksiyonu görülme s kl normal popülasyona göre 20 kat daha fazlad r. Escherichia coli Enterobacteriaceae ailesinden, fakültatif anaerop, hareketli, gram negatif çomaklard r. E.coli normal barsak floras n n bir üyesidir. Barsak d fl enfeksinlar nda önemli rol oynayan f rsatç bir bakteridir. Baz kökenleri barsakta patojen olup, bunlar hastal k oluflturma mekanizmalar na göre befl grupta toplanm fllard r. Tüm kökenler d flk -a z yolu ile bulafl rlar. Fakat epidemiyolojik özellikleri farkl l klar gösterebilmektedir. 1. Enterotoksijenik E.coli (ETEC) Akut bakteriyal ishalin dünyada en s k nedenidir. Is ya dayan kl (ST) ve dayan ks z (LT) enterotoksinler oluflturarak sekretuvar tipte ishale neden olurlar. Geliflmekte olan ülkelerde s kl kla 2 yafl alt çocuklarda ciddi seyirli ishale neden olur. Yine bu ülkelerde eriflkinlerde kolera benzeri bir ishale yol açmaktad r. Eriflkinlerin önemli bir k sm ba fl k oldu undan eriflkinlerde s k rastlanmamaktad r. Bu ülkelere geliflmifl ülkelerden gelen turistlerde Turist ishal i olarak adland r lan hastal n önemli etkenlerinden biridir. Asemptomatik tafl y c lar en önemli kaynakt r. Bulafl k sular ve g dalara ba l salg nlar yapabilir. Y l n tüm aylar nda görülebilmekle beraber s kl kla yüz aylar nda hastal a yol açmaktad r. Nozokomiyal salg nlar bildirilmifltir. 2. Enteropatojenik E.coli (EPEC) Bebek ve 2 yafl alt çocuklarda ishale neden olur. Tüm dünyada yayg n olarak bulunmaktad r ve tüm y l boyu ishale yol açabilmektedir. Geliflmekte olan ülkelerde eriflkinlerde sporadik olgulara yol açar. Nozokomiyal salg nlar n %10-40 ndan sorumludur ve ayn kökenlerle takiben toplum içi salg nlara yol açabilir. Hastane ortam nda direkt temas ve damlac klarla yay l r. Bebeklere bulaflmada asemptomatik eriflkin tafl y c lar en önemli rolü oynar. 3. Enteroinvazif E.coli (E EC) Dizanteri sendromuna yol açar. 1-4 yafl aras nda, genellikle g da (peynir) kaynakl salg nlara yol açabilir. Çok nadiren görülmektedir. Epidemiyolojisi hakk nda bilgiler çok azd r. Tüm dünyadan olgular bildirilmesine karfl n sadece Brezilya da ishallerin s k nedenidir. 82

ER fik NLERDE GÖRÜLEN AKUT GASTROENTER TLER N EP DEM YOLOJ S VE ETKENLER 4. Enterohemorajik E.coli (EHEC) Önemleri kanl ishale ve hemolitik üremik sendroma (HÜS) (E.coli 0157:H7) yol açmalar nedeni ile gittikçe artmaktad r. HÜS çocuklarda akut böbrek yetersizli ine yol açar. Etken s rlar n barsaklar nda bulundu undan az piflmifl s r eti bulaflma kayna olarak suçlanmaktad r. G da kaynakl (hamburger) salg nlara yol açmaktad r. S kl kla geliflmifl ülkelerde ishale yol açmaktad r. Ülkemizde yap lan bir çal flmada gastroenteritli hastalarda E.coli 0157:H7 s kl %0 olarak bulunmufltur. Epidemiyolojisi hakk nda bilgiler çok azd r. 5. Enteroagregatif E.coli (EAggEC) Geliflmemifl ülkelerde çocuklarda kronik ishale yol açmaktad r. Epidemiyolojisi hakk nda bilgiler çok azd r. Yersinia enterocolitica Enterobacteriaceae ailesine ait, sporsuz, fakültatif anaerop, gram negatif çomakc kt r. Nadir ishal etkenlerinden biridir. S kl kla Kuzey Avrupa ülkelerinde ve Kanada da görülmektedir. Bu ülkelerde ishallerin %1-5 inden sorumludur. Geliflmekte olan ülkelerde yap lan çal flmalarda ise olgular n %0-1 inde etken olarak bulunmufltur. Ülkemizde ishalli olgularda yap lan çal flmalarda etken olarak gösterilmemifltir. Do al kaynak hayvanlard r (köpek, kedi, tavuk, inek, at). En önemli geçifl yolunun evcil köpekler oldu u düflünülmektedir. Bulaflma yollar na ait epidemiyolojik bilgiler azd r. Genellikle sonbahar ve k fl aylar nda ishale neden olmaktad r. S kl kla 1-4 yafl aras çocuklar etkilemekle birlikte eriflkinlerde nadiren hastal a yol açar. Aeromonas hydrophila Vibrionaceae ailesine ait, fakülatif anaerop, gram negatif bakterilerdir. Bulaflma kayna g da (yeflil sebze, et, süt, deniz ürünleri) ve sulard r. Ülkemizde ishalli olgular n %2.6-5.8 inden sorumlu oldu u bildirilmektedir. S kl kla yaz aylar nda ishale yol açar. Vibrio cholerae Vibrionaceae ailesine ait, virgül fleklinde, hareketli, aerop, gram negatif çomakc kt r. O antijenlerine göre 6 serogruba ayr l r. O grup 1 klasik ve Eltor olmak üzere iki biyotipe ayr l r. Ogawa, naba ve Hikojima adl 3 subtipi vard r. O1 serotipi epidemi ve pandemiden sorumlu koleran n etkeni olarak kabul edilir. O1 d fl ndakilere non-o1 V.cholerae ad verilir. Enterotoksinleri ile sekretuvar tipte ishale yol açar. 83

TABAK, F Bugüne kadar 8 pandemi yapm flt r. lk alt s klasik V.cholerae ile, yedincisi V.cholerae biyotip Eltor, sekizincisi ve günümüzde halen devam eden 0139 Bengal suflu ile oluflmufltur. Son pandemide 1992 sonbahar ndan itibaren Bengladefl ve Güney Hindistan da farkl bir sufl dikkati çekmifltir. Bu yeni sufl O1 antiserumlar yla aglütinasyon vermedi i gibi non O1 grupta bulunan 137 serotiple de reaksiyon vermedi inden ayr bir serotip olarak kabul edilmifl 0139 Bengal suflu olarak adland r lm flt r. Kaynak sadece enfeksiyonlu insanlard r. D flk -a z yolu ana bulaflma yoludur. Direkt temas veya su, süt, bulafl k sularla y kanan meyve-sebze ve sineklerle bulafl r. Etken tatl suda 5-10, deniz suyunda 4 gün kadar yaflabilmektedir. S k görüldü ü bölgeler Güney Asya, Ortado u, Afrika, ve Güney Amerika d r. Geliflmifl ülkelerde çok nadiren ishale yol açarlar. 1986, 1988, 1992 ve 1994 y llar nda ülkemizde küçük çapl salg nlar olmufltur. Clostridium difficile Sporlu, zorunlu anaerop, gram pozitif çomakc klard r. Eriflkinlerin %3 ünün normal barsak floras nda bulunan bir bakteridir. Bulunma s kl hospitalize hastalarda %15 e ve pediatride yatan bebeklerde %70 e ç kmaktad r. Bulaflma d flk -a z yoluylad r. Nozokomiyal ishal etkenleri aras nda s kl %22-45 olarak bildirilmektedir. Yol açt klinik tablo sulu ishalden ciddi psödomembranöz kolite kadar de iflebilir. Vankomisin ve aminoglikozidlerin d fl ndaki antibiyotiklerin kullan m na ba l olarak 6 hafta içinde ishal geliflmektedir. Antibiyotik kullan m olmadan da nötropenik, üremik hastalarda ve kemoterapi sonras da C.difficile nin etken oldu u ishaller geliflebilir. Staphylococcus aureus Yol açt g da zehirlenmesi klinik pratikte en s k rastlad m z toksinlerin yol açt kusma ve ishallerin nedenidir. Klinik tablo bulafl k g dalar n yenilemesinden 1-6 saat sonra geliflir. Enterotoksinler (A, B, C, D, E) bu klinik tablodan sorumludur. G da çal flanlar n ellerinden konserve etler, krema, süt ürünleri, patates salatas ve mayonez gibi g dalara bulaflma ve bunlar yiyenlerde salg nlar fleklinde karfl m za ç kar. G dalar e er oda s s nda tutulacak olurlarsa bakteri ço al r ve toksinlerini üretir. Stafilokoklar ile bulafl k g dalar n koku, tat ve görünümlerinin normal olabilece i unutulmamal d r. Bacillus cereus Toprakta bulunan, spor oluflturan, gram pozitif çomakc klard r. G dalar n kontaminasyonu piflirmeden önce meydana gelir. Vejetatif ço alma 30-50 C ta 84

ER fik NLERDE GÖRÜLEN AKUT GASTROENTER TLER N EP DEM YOLOJ S VE ETKENLER devam eder. Sporlar yüksek derecelere dayan kl d r. Toksinler vejetatif evrede üretilir. Besin zehirlenmelerinin s k nedenlerinden biridir. Kuluçka süresi 1-16 saattir. S k bulaflma krema ve k zart lm fl tavuklarda da bulunabilmektedir. Clostridium perfringens Toprakta, insan ve hayvanlar n barsaklar nda bulunan, spor oluflturan, zorunlu anaerop, gram pozitif çomakc klard r. 12 farkl toksin üretmektedir. Termolabil ekzotoksini toksijenik ishale neden olur. Besin zehirlenmesine yol açar. Kuluçka süresi 8-22 saat olup, sulu ishal ile karakterizedir. Konak etler (s r, hindi, tavuk) ve et sular d r. Vibrio parahemolyticus Gram negatif çomakc klard r. Yüksek tuz içeri i bulunan sularda yaflabilir. Besin zehirlenmelerine yol açar. Eksplosif tarzda sulu ishale yol açar. Kaynak deniz ürünleri ve tuzlanm fl sebzelerdir. Kuluçka süresi 2-48 saattir. Giardia lamblia Tüm dünyada yayg n olarak görülen bir protozoand r. Bulafl k su ve g dalarla d flk -a z yoluyla bulafl r. Turist ishaline yol açabilir. Her yafl grubunda ishale neden olabilir. Riskli gruplar IgA eksikli i, hipoklorhidri ve malnutrisyonu olan bireylerdir. Cryptosporidium Veterinerlikte s k karfl lafl lan bir protozoand r. mmun yetersizli i olan ve olmayan insanlar da etkilemektedir. Geliflmifl ülkelerde ishallerin %1-4 ünde etken olarak bulunmufltur. Yaz ve sonbaharda daha s k görülmektedir. Bulafl k g da, su ve enfekte ve hayvanlar ile d flk -a z yolu veya do rudan temas ile edinilir. Entemoeba histolytica Amipli dizanterinin etkenidir. Kaynak bulafl k su ve g dalard r. Bulaflma d flk -a z yolu iledir. Bütün dünyada yayg n olmakla birlikte daha çok tropikal ve subtropikal bölgelerde görüldü. Ülkemizde daha çok Güneydo u Anadolu bölgesinde rastlanmaktad r. Riskli gruplar endemik alanlara göç edenler, homoseksüeller, bebekler, hamileler, geri zekal lar ve inflamatuvar barsak hastal olanlard r. 85

TABAK, F AKUT GASTROENTER TLER N ÖZEL fiek LLER Antibiyotik kullan m na ba l kolit Kitab n ilgili bölümünde ayr nt l anlat lm flt r. Turist ishali Geliflmifl ülkelerden geliflmemifl ülkelere sehayat edenlerde ortaya ç kan ishale verilen add r. Atak h z ilk üç hafta için %25-75 dir. En s k sorumlu etken ETEC dir. S kl kla karfl lafl lan etkenler Tablo 6 da görülmektedir. Etkenler ve görülme s kl klar gidilen co rafi bölgyeye göre de ifliklik gösterebilir. Bulaflma aç s ndan yüksek riskli bölgeler (insidens %20-50) Latin Amerika, Afrika, Orta Do u ve Asya ülkeleridir. Orta derecede riskli bölgeler (insidens %10-20) Güney Avrupa, srail ve Karayip adalar d r. Düflük riskli bölgeler (insidens > %8) Kanada, ABD, Kuzey Avrupa, Avustralya ve Yeni Zelanda d r. Bulaflma d flk ile kontamine g da ve sular n kullan m yoluylad r. Piflirilmeden yenilen g dalarda geçiflte önemli rol oynar. Tablo 6 Turist ishalinde s k rastlanan etkenler Etken Ortalama s kl k (%) Enterotoksijenik E.coli Enteroaderan E.coli Enteroinvazif E.coli Shigella Salmonella Campylobacter Vibrio Aeromonas Rotavirüs Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosproridium Etkenin saptanamad olgular 40-60 15 <5 10 <5 <5 <5 <5 5 <5 <5 <5 40 HIV enfeksiyonu olan hastada akut gastroenterit HIV enfekte kiflilerde ishal s k karfl lafl lan bir sorundur. Geliflmifl ülkelerdeki AIDS li hastalar n %30-60 nda, geliflmemifl ülkelerdekilerin ise %90 nda ishal meydana gelmektedir. Genellikle kronikleflme e ilimindedir. Kronik ishali olan AIDS olgular n n %44-85 inde etken saptanabilmektedir. Tablo 7 de HIV enfeksiyonu seyrinde görülen ishallerde s k rastlanan et- 86

ER fik NLERDE GÖRÜLEN AKUT GASTROENTER TLER N EP DEM YOLOJ S VE ETKENLER kenler görülmektedir. En s k ishale yol açan etkenler protozoanlard r. Bakteriler yaklafl k %20 s kl nda ishal etkenleridir ve sa l kl lara göre daha a r seyirlidir. Olgular n önemli bir k sm nda de etken saptanamad bildirilmektedir. Tablo 7 HIV enfeksiyonunda ishale yol açan etkenlerin prevalans Etken Prevalans (%) Microsporidia Cryptosporidium parvum Mycobacterium avium complex Clostridium difficile Cytomegalovirus Salmonella Campylobacter Shigella Isospora belli 24-50 10-38 5-23 4-19 8-16 2-6 1-5 1-2 0.2-2 KAYNAKLAR 1. Akça Ö, Aktafl F, Ulutan F. Gastroenteritli hastalarda enterik patojen olarak E. coli 0157: H7 nin araflt r lmas. 7. Türk Klinik Mirobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi, 11-15 Eylül 1994, Antalya, Program ve Kongre Tutanaklar, s 317. 2. DuPont HL, Mathewson JJ. Escherichia coli diarrhea. Bacterial Infections of Humans. Epidemiology and Control Eds: Evans AS, Barchman PS. nd Edition, Plenum Medical Book Company, New York, 1991, p 239. 3. Eastwood GL, Avunduk C. Viral, bacterial, and parasitic disorders of the bowel. Manuel of Gastroenterology. 2nd Edition. Little, Brown and Company, Boston, 1994, p 188. 4. Framm SR, Soave R. Agents of diarrhea. Med Clin North Am 1997; 81: 427-47. 5. Gorbach SL, Traveler s diarrhea. Infectious diseases. Eds: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR. W.B Saunders Company. Philadelphia, 1992, p 622. 6. Hazar S, Akan E, lkit M, Yark n F. Akut gastroenteritli çocuklarda Adenovirus tip 40/41 in s kl. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi. 6-10 Ekim 1997, Antalya, Kongre Program ve Özet Kitab, s 797. 7. Kansak N, Türko lu S, Öngen B ve ark. Gastroenterit etkeni olarak A ve A grubu d fl rotaviruslar. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi. 6-10 Ekim 1997, Antalya, Kongre Program ve Özet Kitab, s 801. 8. Keusch Gt, Bennish ML. Shigellosis. Bacterial Infections of Humans. Epidemiology and Control. Eds: Evans AS, Brachman PS. nd Edition, Plenum Medical Book Company, New York, 1991, p 593. 9. Miller SI, Hohman EL, Pegues DA. Salmonella (including Salmonella typhi). Principles and Practice of Infectious Disease. Eds: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. 4th Edition, Churchill Livingstone, New York, 1995, p 2013. 10. Özcan fi, Kocabeyo lu Ö, Özbek A, Erdemo lu A. Aeromonas cinsi bakterilerin gaitadan izolasyon s kl. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Kongresi. 6-10 Ekim 1997, Antalya, Kongre Program ve Özet Kitab, s 807. 11. Öztürk R, Midilli K, Okyay K, ve ark. Aeromonas bakterilerinin sürgünlü hastalardaki s kl. Klimik Derg 1994; 7: 45-47. 12. Öztürk R. nfeksiyöz ishaller ve tedavisi. Günümüzde Antimikrobik Tedavi. Ed: Yücel A, Tabak F, Öztürk R, Mert A. stanbul Bulafl c Hastal klarla Savafl Derne i Yay n No: 12, Em Ofset, 1998, s 238. 13. Parks SI, Giannella R. Approach to the adult patient with acute diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22: 483. 14. Pavia AT, Tauxe RV. Salmonellosis: Nontyphoidal Bacterial Infections of Humans. Epidemiology and Control. Eds: Evans AS, Brachman PS. nd Edition, Plenum Medical Book Company, New York, 1991, p 573. 87

TABAK, F 15. Slome SB, Black RE. Yersinia enterocolitica infections. Bacterial Infections of Humans. Epidemiology and Control. Eds: Evans AS, Barchman PS. nd Edition, Plenum Medical Book Company, New York, 1991, p 819. 16. Söyletir G, Topçu AW. Akut bakteriyel ishaller. nfeksiyon Hastal klar. Ed: Topçu AW, Söyletir G, Do anay M. Nobel T p kitabevleri, 1996, s 605. 17. Taylor DN, Blaser MJ. Campylocabter infections. Bacterial Infections of Humans. Epidemiology and Control Eds: Evans AS, Brachman PS nd Edition, Plenum Medical Book Company, New York, 1991, p 151. 18. Topçu AW. Kolera. nfeksiyon Hastal klar. Ed: Topçu AW, Söyletir G, Do anay M. Nobel T p Kitabevleri, 1996, s 618. 19. Ulutan F. Besin zehirlenmeleri. nfeksiyon Hastal klar. Ed: Topçu AW, Söyletir G, Do anay M. Nobel T p Kitabevleri, 1996, s 625. 88