Sayfa: 1/6 Revizyon Açıklaması Madde No - Revize edildi - 2.2 KAPSAM: Klinikler ve Yoğun Bakımlar Hazırlayan /Kontrol Eden Gülay YABA Kalite Yönetim Birimi Onay Gülsemin ACIOĞLU Hastane Müdürü Onay Yrd. Doç. Dr. Ersin BORAZAN Kalite Yönetim Temsilcisi Onay Doç. Dr. Murat Taner GÜLŞEN Başhekim
1.TANIMLAR: GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ - KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ Doküman No: HYH-T16-P02 Sayfa: 2/6 1.1. Dekibüt Ülseri: Hastalık ve ölüm riskini arttıran, hastanede kalış süresini uzatan ve tedavi gideri yüksek olan bir sağlık sorunudur. Deri üzerinde aşırı ve uzun süreli bası sonucu deri, deri altı ve kemiklere kadar uzanan dokularda oluşan bası, sürtünme, tahriş ve ülserasyonlardır. 1.2. Topikal Tedavi: İlaçların deriye değişik yöntemlerle doğrudan uygulanması. 1.3. Debritman: Yaradan ölü dokunun uzaklaştırılması 1.4. Maserasyon: Cilt üzerinde değişik nedenli tahrişlere bağlı soyulma ve doku zedelenmesi. Genellikle dokudan sıvı sızması da gerçekleşir. 2. UYGULAMA: 2.1. Bası Yaraları Risk Grupları; 2.1.1. Yatağa ya da sandalyeye bağımlı kişiler, 2.1.2. Hareket kısıtlılığı olanlar, 2.1.3. Sinir hasarına bağlı his kusuru olanlar (omurilik zedelenmesi, diyabet vb.) 2.1.4. Çok şişman ya da zayıf olan kişiler, 2.1.5. İdrar ve dışkı kaçırma sorunu olanlar, 2.1.6. Beslenme bozukluğu ve sıvı alımında eksikliği olanlar, 2.1.7. Akut, kronik hastalığı olanlar (diyabet, anemi, malnütrisyon, nörolojik hastalıklar vs.) 2.1.8. Periferik damar hastalığı olanlar 2.1.9. Yaşlılar 2.2. Dekibüt Oluşma Yerleri Ve Klinik Sınıflandırma: Hemşire Bası Yarası Değerlendirme ve Takip Formu ile bası yarasının değerlendirmesini yapar. Riskli hastalara bakım ve tedavi planlayarak HBYS de Hemşire Bakım Planı na kaydeder. 2.2.1. Oluşma Yerleri: Kuyruk sokumu, kalçalar, dirsekler, topuklar, omuz çıkıntıları, dizler, ayak bileklerinin çıkıntıları, kafanın çıkıntılı bölgeleri ve kulaklardır. Şişman kişilerde göğüs altları, karın bölgeleri ve vücut kıvrımlarının arası da yatak yarası için riskli bölgelerdir.
Sayfa: 3/6 2.2.2. Klinik Sınıflaması: EVRE 1 EVRE 2 EVRE 3 EVRE 4 Bası sahasında deride hiperemi ( inflamasyon), Bası sahasında dermise ulaşan yüzeysel ülserasyon Bası sahasında deri altı yağ dokusu, kas ve kemiğe kadar ilerleyen ülserasyonlar Kemik eklemi veya vücut boşluklarına kadar ilerleyen derin ülser 2.3. Dekibüt Erken Belirtileri: Kızarıklık, irritasyon veya maserasyon. 2.4. Önleyici Tedbirler: 2.4.1. Kontrol: Klinik doktoru, her gün değerlendirme yapar. Deri, bası yaralarının erken belirtileri açısından (kızarıklık, irritasyon veya maserasyon) kontrol edilir. Özellikle kemik çıkıntılarının olduğu bölgelere dikkat edilir. Hemşire, düzenli olarak sabah-akşam, gün içinde ise hastaya her pozisyon verildiğinde veya özel tedavi uygulaması sırasında kırmızılık, irritasyon veya maserasyon açısından kontrol eder. 2.4.2. Cilt Bakımı: Hemşire; ter ve vücut sıvılarının ıslattığı, katlanan bölgeleri, hastanın dışkılaması sonrası perineal bölgeyi, yumuşak sabun (ph 5. 5 ) ve ılık suyla yıkar ve durular. (Nemli olan bölgeler için asla pudra ve alkollü kremler kullanılmaz.) 2.4.3. Giyecekler ve çarşaflar: Daima temiz, kuru, kolay değiştirilebilen, gergin ve hava dolaşımını sağlayan (naylon olmayan) kumaşların kullanılması gerekir. Giyeceklerde, düğme, lastik ve bandaj olmamasına dikkat edilir. Konservatif Tedavi Evre 1 1. Hemşire hastadaki noktasal basınçları azaltır. 2. Hastaya iki saatte bir uygun pozisyon verilir. 3. Havalı yatak ve yastıklar tercih edilir. Koruyucu yaklaşımla ve basit topikal tedavi ile düzeltilebilir. Ülser üzerindeki basıncı kaldırarak yara bakımı uygulanır. Evre 2 Hastaya 6 8 saatte bir, serum fizyolojikle ıslak pansuman yapılır.
Sayfa: 4/6 Evre 3 4 Yara temizliği ve debritmanı önemlidir. Çok derin ülserlerde osteoktomi, yara kültürü ve osteomyelit mevcutsa kemik doku kültürü alınır ve doktor istemine göre antibiyotik tedavisi yapılır. 2.5. Hasta Bakım Planı: 2.5.1. Doktor ve hemşire hastanın yara bölgesini her 24 saatte bir tanımlar. 2.5.2. Yara bakımında cerrahi aseptik teknik kullanır. 2.5.3. Yara temizliğinde batikon ve serum fizyolojik kullanılır. Alkol içeren solüsyonlar kullanılmaz. 2.5.4. Kullanılacak materyalin emici, yaraya uygun, yapışmayan, kullanımı kolay nitelikte olmasına özen gösterilir. 2.5.5. Klinik doktoru yara iyileşmesini hızlandırmak için protein, vitamin ve mineral yönünden zengin bir diyet düzenler. 2.5.6. Hastaya ve ailesine psikolojik destek verilerek korku ve endişeleri giderilir. 2.5.7. Yara bakımı konusunda hasta ve ailesi bilgilendirilerek yara bakımına katılım sağlanır. 2.5.8. Yara bakımı sırasında hastanın mahremiyetine özen gösterilir. 2.5.9. Hemşire hastayı ağrı yönünden değerlendirip, doktor istemine göre uygun analjezik uygulayarak hastanın rahatlamasını sağlar. (Bkz: Order Düzenleme Ve Uygulama Talimatı) (Bkz: İlaç Hazırlama ve Uygulama Talımatı) 2.5.10. Hemşire, enfeksiyon belirtileri gördüğünde doktoru bilgilendirerek yara kültürü alınmasını sağlar. 2.5.11. Hemşire yara bakımı için gerekli malzemeleri hazırlar; pansuman arabası, batikon ve serum fizyolojik solüsyonu, steril ve non steril eldiven, steril tromel (içinde steril spanç, pet, ve kompres bulunur ), steril pansuman seti, bistüri, rulo sargı bezi, elastik bandaj ya da hazır pansuman kapatıcı materyaller, böbrek küvet ve hasta alt bezi.
Sayfa: 5/6 a. Yara Bakımı 1. Hemşire personel eşliğinde yapar ve gerekirse doktordan yardım ister. 2. Hasta yapılacak işlem hakkında bilgilendirilir. 3. İşlem öncesi eller yıkanır. (Bkz: El Hijyeni ve Eldiven Kullanım Talimatı) 4. Non steril eldiven giyilir. Gerekirse hastanın pansuman bölgesi altına hasta bezi serilir. (Bkz: El Hijyeni ve Eldiven Kullanım Talimatı) 5. Kirli pansuman serum fizyolojikle ıslatılıp yumuşaması sağlanır ve pansuman çıkartılır. 6. Steril eldiven giyilir. (Bkz: El Hijyeni ve Eldiven Kullanım Talimatı) 7. Hemşire yaranın tanılamasını yapar. (kızarıklık, hassasiyet, ödem, gerginlik, akıntı vs.) 8. Personel, steril pansuman seti açar, hemşire pens yardımı ile tromelden steril spanç alır. 9. Steril spanç üzerine batikon dökülüp, yara kenarları temizden kirliye doğru tek hareketle silinir ve kirli tampon böbrek küvet içine atılır. ( Aynı spanç iki kez kullanılmaz.) 10. Yarada akıntı varsa doktora haber verilir ve gerekirse doktor tarafından drene edilmesi sağlanır. 11. Yarada nekrotik dokular var ise, pens ya da bistüri yardımı ile uygun şekilde temizlenir. a. Yara Bakımı 12. Yara açık yara ise serum fizyolojik ile yıkanır ve serum fizyolojikle ıslatılmış steril spanç ile açık kısımlar kapatılır. 13. Yara çevresi tekrar batikonla silinir ve kurulanır. 14. Yaranın üzeri, hazır kapatıcı pansuman malzemesiyle ya da yarayı tamamen saracak steril kompresle kapatılır. 15. Yarada drenaj varsa steril petle desteklenip, hipoallaerjik flaster ile yapıştırılır. 16. Gerekirse pansumanın kaymaması için üzeri rulo sargı bezi ya da elastik bandajla ( dolaşımı bozmayacak şekilde) sarılır. 17. Kirli malzemeler toplanır ve kirli eldiven çıkartılıp kırmızı tıbbi atık torbasına atılır. ( Bkz: Atık Yönetimi Talimatı ) 18. Hastaya rahat edebileceği bir pozisyon verilir. 19. Hemşire, hastanın vital bulgularını alır ve yapılan işlemi Hasta Takip Formu na kaydeder.
Sayfa: 6/6 b. Enfekte Yara Bakımı 1. Lokal tedavi edici antibakteriyel pomat kullanılır. 2. Yaradan gelen akıntı ile kirlenen yatak takımlarının ayrı yıkanması sağlanır. (Bkz: Çamaşır Toplama ve Yıkama Talimatı) 3. Enfekte olan hasta, mümkünse diğer hastalardan ayrı tutulur. (Bkz: İzolasyon Önlemleri Talimatı) 4. Enfeksiyon gelişen organ ya da dokunun immobilizasyonu sağlanır. 5. Lenfatik ve venöz dönüşün kolaylaşması için enfeksiyon bölgesinin elevasyonu sağlanır. 6. İmmobilize edilen ekstremitelerde deformite ve kontraktürleri önlemek için pasif egzersizler yaptırılır. 7. Yaraya yalnızca steril malzemeler temas ettirilir. 8. Akıntılı, enfekte olduğu bilinen bir yarada özel oda, maske ve tek kullanımlık önlük kullanılır. 9. Çapraz enfeksiyonu engellemek için, pansuman malzemeleri ve lokal kullanılan ilaçlar her hasta için ayrı olmalıdır. 3. İLGİLİ DOKÜMANLAR: 3.1. HYH-F01-T16-P02 Bası Yarası Değerlendirme ve Takip Formu 3.2. HYH-F02-P02 Hasta Takip Formu 3.3. HYH-T02-P02 Order Düzenleme Ve Uygulama Talimatı 3.4. HYH-T07-P02 İlaç Hazırlama Ve Uygulama Talimatı 3.5. HENF-T01-P01 El Hijyeni ve Eldiven Kullanım Talimatı 3.6. HENF-T02-P01 İzolasyon Önlemleri Talimatı 3.7. HENF-T04-P01 Çamaşır Toplama/Yıkama ve Enfeksiyonların Kontrolü Talimatı 3.8. HENF-T06-P01 Atık Yönetimi Talimatı