ÇOCUK İSTİSMARI ve İHMALİNİN. ADLİ DİŞ HEKİMLİĞİNDEKİ YERİ ve ÖNEMİ

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı ÇOCUK İSTİSMARI ve İHMALİNİN ADLİ DİŞ HEKİMLİĞİNDEKİ YERİ ve ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Murat OLĞAR Danışman Öğretim Üyesi : Doç. Dr. Aytaç KOÇAK İZMİR-2011

ÖNSÖZ Bu konuda bana çalışma fırsatı veren saygıdeğer hocam Doç. Dr. Aytaç KOÇAK a teşekkür ediyorum. Çocukları sevmenin, çocuklarla ilgilenmenin bir disiplin olduğunu bana hissettiren değerli hocam Prof. Dr. Ertuğrul SABAH a, kaynak bulmamda benden yardımlarını esirgemeyen hocam Prof. Dr. Ece EDEN e ve Uzm. Dr. Ahsen KAYA ya teşekkür ediyorum. Tezin yazılma aşamasında desteğini gördüğüm arkadaşlarım Tarık BAHÇECİOĞLU na, Sinan KORKMAZ a ve Ümmü GÜVEN e teşekkür ediyorum. Çocukluğumdan beri yanımda hissettiğim, yıllardır yanımda olan ve tezi yazarken de desteğini ihmal etmeyen sevgili Ela HADDUR a teşekkür ediyorum. İZMİR - 2011 Stj. Diş Hekimi Murat OLĞAR

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ RESİMLER. iv TABLOLAR...v KISALTMALAR DİZİNİ....vi 1.GİRİŞ 2.GENEL BİLGİLER...2 2.1.Çocuk İstismarının Tarihçesi...2 2.2.Çocuk İstismarının Epidemiyolojisi.. 3 2.3.Çocuk İstismarının Patofizyolojisi......3 2.4.Çocuk İstismarının Tipleri.5 2.4.1.Fiziksel İstismar..5 2.4.1.1.Dövme.....5 2.4.1.2.Yanıklar. 6 2.4.1.3.Sallanmış Bebek Sendromu..6 2.4.1.4.Zehirlenme... 7 2.4.2.İstismar Şüphesinde Öykü Alma...7 2.4.3.Fiziksel İstismarda Fizik Muayene Bulguları. 8 i

2.4.3.1.Deri Bulguları... 8 2.4.3.1.1.Morarma...9 2.4.3.1.2.Yanı..9 2.4.3.1.3.Isırıklar...10 2.4.3.2.Düşme ve İskelet Travması.....10 2.4.3.3.Künt Karın Travması...11 2.4.3.4.Nörolojik Bulgular..11 2.4.3.5.Oküler Bulgular.......12 2.4.3.6.Ağız ve Diş Bulguları..12 2.4.3.7.Laboratuvar Bulguları...12 2.4.3.8.Radyografiler... 12 2.4.3.8.1.İskelet Taraması.13 2.4.3.8.2.Sintigrafi. 13 2.4.3.8.3.Kranial Bilgisayarlı Tomografi (BT).....13 2.4.3.8.4.Kranial Manyetik Rezonans (MR).....13 2.4.3.8.5.Ultrasonografi 13 2.4.3.8.6.Spinal Travma Şüphesinde Radyolojik İnceleme..14 2.4.3.8.7.Fotoğraf ve Video Çekimleri..... 14 2.4.4.Cinsel İstismar....14 2.4.4.1.Cinsel İstismarda Fizik Muayene Bulguları....16 2.4.5.Duygusal İstismar.....16 ii

2.4.6.Çocuk İhmali........17 2.4.6.1.Duygusal İstismar ve İhmalde Tedavi...17 2.5.Ayırıcı Tanı..18 3. ÇOCUK İSTİSMARI ve İHMALİNİN ADLİ DİŞ HEKİMLİĞİNDEKİ YERİ ve ÖNEMİ..... 18 3.1.Fiziksel İstismar Olgularında Diş Hekiminin Rolü...19 3.1.1.Ağızda Görülen Yaralanmalar...20 3.1.2.Yanıklar... 21 3.1.3.Isırık İzleri...21 3.1.4.Kemik Fraktürleri....22 3.2.Cinsel İstismarda Diş Hekimlerinin Rolü....22 3.3.Dental İhmal.....22 3.4.Tanı ve Ayırıcı Tanı Konmasında Diş Hekiminin Rolü.. 23 3.5.Diş Hekiminin Hukuki Sorumlulukları....24 4.SONUÇ...24 KAYNAKLAR......26 ÖZGEÇMİŞ.....28 iii

RESİMLER Resim 1. Fiziksel istismara uğramış bebek (sayfa 6) (20) Resim 2. Sallanmış bebek sendromu mekanizması (sayfa 7) (15) Resim 3. Tokat ile oluşmuş morarma (=ekimoz) (sayfa 9) (10) Resim 4. Sigara yanığı ile oluşmuş lezyon (sayfa 9) (10) Resim 5. Yüzde ve karında sigara yanığı ile çimdik izinden oluşmuş yaralar (sayfa 10) (10) Resim 6. Yüzde ısırık izleri (sayfa 10) (18) Resim 7. Darbe sonucu ağızda ve dişlerde lüksasyon ve morarma (sayfa 19) (10) Resim 8. Zorla yemek yedirmeye bağlı labial frenum ve bukkal sulkus görünümü (sayfa 19) (10) Resim 9. Periodental dokuda ve dudaklarda travmayla oluşan hematom (sayfa 20) (10) Resim 10. Künt travmaya bağlı hasar (sayfa 21) (10) iv

TABLOLAR Tablo 1. Cinsel istismar ile ilgili doğru ve yanlışlar (sayfa 15) (16) Tablo 2. 2000-2005 yılları arasındaki istismar vakalarındaki artış (sayfa 17) (19) v

KISALTMALAR DİZİNİ BM: Birleşmiş Milletler ABD: Amerika Birleşik Devletleri PZ: Protrombin Zamanı APTZ: Parsiyel Tromboplastin Zamanı BT: Bilgisayarlı Tomografi MR: Kranial Manyetik Rezonans AP: Anterior-Posterior PT: Protrombin Zamanı PTT: Parsiyel Tromboplastin Zamanı TCK: Türk Ceza Kanunu vi

1. GİRİŞ Çocuk Hakları Sözleşmesinin 1. maddesinde ; çocuğa uygulanabilecek olan kanuna göre, daha erken yaşta reşit olma durumu hariç, 18 yaşın altındaki her insan çocuk sayılır (1). Çocuk istismarı ; çocuğun; anne, baba, bakıcı ya da herhangi bir erişkin tarafından bulunduğu kültürün toplumsal kurallarınca ve profesyonel kişilerce hasar verici olarak nitelendirilen ve kalıtsal gelişim potansiyelini engelleyen ya da kısıtlayan eylem ve eylemsizliklerin tümüdür (3). Çocuk istismarı; fiziksel istismar, cinsel istismar, duygusal istismar ve ihmal olmak üzere dört temel gruba ayrılır (5). Tedavisi oldukça zor olan ve çocuklarda ömür boyu sekeller bırakabilecek bu dört farklı durumun tanısını koyarken yararlanılan adli bilimlerden biri de; Adli Diş Hekimliği dir. Adli Diş Hekimliği, çocuk istismarı ve ihmalinin tanımlanmasında önemli bir rol oynar. Dişler ve ağız boşluğu bu konuda önemli deliller içerir. Isırık izlerinin tanımlanması, incelenmesi ve değerlendirilmesi konusunda diş hekimi de önemli rol oynamaktadır. Çocukların muayenesi sırasında, ağız boşluğunda, dişler ve yumuşak dokularda travmatik lezyonlar bulan diş hekimi öncelikle çocuk istismarını düşünmelidir (4). Diş hekiminin istismar tanısı koyabilmek için, öncelikle kuşkulanması ve bu kuşkularını, ayrıntılı anamnezle elde ettiği diğer verileri dikkatle irdelemesi, Cumhuriyet Savcılığına yapılacak ihbarın yanı sıra, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumundan da yardım istemesi gereklidir (6). Bu çalışmada, çocuk istismarı ile ilgili genel bilgiler, çocuk istismarının tanı ve tedavisinde Adli Diş Hekimliğinin tutumu ve uygulamaları ayrıntılı olarak ele alınacaktır. 1

2. GENEL BİLGİLER Çocuk istismarı ; geniş anlamda, belli bir zaman dilimi içerisinde, bir yetişkin tarafından çocuğun bulunduğu kültürde kabul edilmeyen bir davranışa maruz kalması şeklinde tanımlanabilir (4). Başka bir deyişle ; genellikle çocuğa bakıp gözetmekten sorumlu anne, baba ve bakıcı gibi yetişkinlerin hatalı davranışları ile çocuklarda ortaya çıkan, fiziksel, psikolojik ve sosyal yönden olumsuz etkilenme çocuk istismarı ve ihmali olarak tanımlanmaktadır (9). Bu davranışlar, ülke içinde veya ülkeler arasında farklı boyutlarda gözlenebilir. Çocukluk çağı travmaları içinde yer alan çocuk istismarı, tekrarlanabilirliği ve çocuğa genelde en yakınları tarafından yapılıyor olması nedenler ile tanımlanması ve tedavi edilmesi en zor olan travma şeklidir (4). Uzun dönemde, fiziksel, psikolojik ve sosyal olumsuz sonuçlara neden olabilmektedir. Çocuk istismarı, fiziksel istismar, cinsel istismar, duygusal istismar ve ihmal olmak üzere dört temel gruba ayrılır (3,4,5). 2.1. Çocuk İstismarının Tarihçesi Çocuk istismarına yazılı tarihin başlangıcı ile birlikte çeşitli kaynaklarda rastlanmasına karşın, insanlığın konuya dikkati son yüzyılda çekilebilmiştir. 1860 yılında Tardieu nin tıbbi literatürdeki ilk tanımlaması öncesi, Hugo ve Dickens in romanlarında konuya değinildiği görülmektedir. Uzun bir süre sonra, Caffey in 1946 da uzun kemik ya da kosta kırıkları ve subdural hematom ile çocuk istismarı arasındaki ilişkiyi vurgulaması üzerine, konu yeniden gündeme gelmiştir (3). Kempe 1965 de ilk kez, hırpalanmış çocuk terimini kullanmış, daha sonra bu terim yerini çocuk istismarı terimine bırakmıştır. Günümüze uzanan süreçteki en önemli gelişme, kuşkusuz, 1989 da Birleşmiş Milletlerce (BM) kabul edilen Çocuk Hakları Sözleşmesi dir. Sözleşmenin 19. maddesi, çocuğun bakımıyla sorumlu olan kişilerden gelecek her türlü kötü muameleye karşı korunmasının, sözleşmeyi imzalayan devletlerin yükümlülüğünde olması koşulunu getirmiştir (3,8,9). Türkiye de çocuk istismarıyla ilgili çalışmaların başlangıcı çok yeni olup, daha çok, adli tıp, sosyal pediatri, çocuk ve ergen ruh sağlığı uzmanlarının öncülüğünde yürütülmektedir (4). 2

2.2. Çocuk İstismarının Epidemiyolojisi ABD de 1993 te yapılan bir çalışmanın verilerine göre, çocukların yaklaşık %1 i istismar, %1.5 i ihmale uğramaktadır. Bu oranların, buzdağının görülen kısmı olduğu düşünülmektedir. Çocuğun yaşı ne kadar küçükse, istismar olasılığı o kadar fazladır. Vakaların üçte biri 6 ayın altındaki, üçte biri de 6 ay-3 yaş arasında, üçte biri üç yaşından büyük çocuklardır. İstismara uğrama olasılığı, 15 yaşından sonra belirgin bir şekilde azalmaktadır. Son yıllarda, istismar ve ihmal vakalarında aşamalı bir artış gözlenmektedir. Bunun nedeni, istismar ve ihmale uğrayan çocuk sayısı ve bildirilen olgu oranındaki artıştır (1,3). Kız çocuklar ; istismarla erkek çocuklardan daha fazla karşılaşmaktadır. Cinsel istismar kızlarda daha fazla görülmektedir. Cinsel istismar dışında, fail %77 aile, %11 olasılıkla diğer akrabalar, %5 bakımıyla ilgisi olmayan kişiler, %5 de bakımı ile ilgilenen diğer kişiler arasında saptanmıştır (1). Cinsel istismar vakalarında, istismarın yüksek oranda aile bireyleri veya akrabalar tarafından yapıldığı saptanmıştır (5). Faillerin çoğu, 40-50 yaşları arasında olup, hafif derecede kadın üstünlüğü vardır. Cinsel istismar açısından bakıldığında, erkekler daha ön planda yer almaktadır (3). İstismara bağlı ölüm nedenleri sıklık sırasıyla ; süt çocuklarında ; sallanmış bebek sendromu, künt travma ve boğulmadır. 1-4 yaş arasında ; künt travma, sallanmış bebek sendromu, boğulma ve ihmal, 4 yaş üzeri çocuklarda da; künt travma, sallanmış bebek sendromu, boğulma ve zehirlenmelerdir (4). 2.3. Çocuk İstismarının Patofizyolojisi Çocuk istismarının gerçekleşebilmesi de üç etkenin bir arada olması gerekmektedir : Uygun anne-baba, uygun çocuk ve uygun zaman (kriz dönemi). Dördüncü etken olarak da ağır fiziksel cezalara kültürel toleransın eklenmesi önerilmiştir (1,3). Uygun anne - baba : Çocuk istismarı, %95 oranında çocuğun anne-babası tarafından yapılmaktadır (3). İstismarcı anne-babalar, tüm etnik, coğrafik, dinsel, eğitimsel, mesleki ve sosyo-ekonomik gruplardan çıkabilseler de, sosyo-ekonomik açıdan dezavantajlı kabul edilen gruplardan çıkma olasılığı, daha fazladır (1,3). Kadınlar, genellikle çocukların bakımından birinci derecede sorumlu olduğundan, 3

istismardan erkeklere göre daha fazla sorumludur (3). Baba da evdeyse, özellikle de işsizse, bu istatistik tersine dönmektedir. Anne-babalardaki, ilaç ve alkol bağımlılığı ile psikolojik sorunların varlığı istismar riskini arttırmaktadır (1,3). İstismarcı anne-babalar, genellikle kendi kişisel memnuniyetini çocuğunkinden üstün tutan, çocuğu gereksinimlerini karşılayacak bir alet yerine koyan, çocukla ilgili gerçekçi olmayan beklentileri olan, katı, duygularını kontrol edemeyen kişilik yapısındadır (3,5). Çocuk anne-babasının beklentilerini kaçınılmaz olarak karşılayamadığında anne-baba bunu hıyanet olarak algılar ve kızar. Çocuğu sık sık cezalandırma yöntemine başvurmaya başlar (1,6,7,8). Uygun çocuk : Çoğunlukla, istenmeyen gebeliklerden doğan, gayri meşru, annebabanın istediği cinsten olmayan, kriz dönemlerinde doğan ve annesinin sık aralıklarla gebe kaldığı çocuklar istismara açıktır (1). Bu çocuklarda sıklıkla, kötü beslenme, huysuzluk, uyku düzensizlikleri, aşırı ağlama, hiperaktivite, davranış bozuklukları, mental veya fiziksel sorunlar, kronik hastalıklar gibi başka sorunlar da izlenebilir (8). Konjenital anomali, prematürite, ikiz eşi olmak veya annenin sorunlarına bağlı olarak erken dönemde anne-bebek ayrılığı öyküsü, dolayısı ile da anne-bebek bağının iyi kurulmamış olmasına sık rastlanır (3). Uygun zaman : İstismarın sık yaşandığı dönemler, anne-babanın başa çıkma mekanizmalarının tükendiği kriz yaratan durumlar tarafından tetiklenir (8). Bunlar maddi sorunlar, işsizlik, ailevi tartışmalar, hastalıklar ve anne-babadan birinin olmaması gibi sıralanabilir (3). Ev içi şiddet : Toplumun en küçük birimi olan aile içinde eşlerden birinin (özellikle erkeğin) diğerine zarar verecek davranışlarda bulunmasıdır (8). Fiziksel şiddet, duygusal istismar ve cinsel istismar olmak üzere üç biçimde ortaya çıkabilir. Eşleri tarafından şiddete maruz kalan kadınların, kendi çocuklarına daha ağır cezalar verdikleri ve kötü muamelede bulundukları saptanmıştır (3). Ailede yaşanan olaylardan, erkek çocuklar, erkeklerin kadınlara istedikleri gibi davranmaya hakları olduğunu, kız çocuklar da, kadınların istismarcı davranışlara katlanmaları gerektiğini düşünür. Ev içi şiddetle karşılaşan çocuklarda davranış bozukluklarının en sık görüleni, gelişmede gecikmelerdir. Bu çocukların, geleceğin istismarcıları olma olasılığı daha fazladır (1,3). 4

2.4. Çocuk İstismarının Tipleri Çocuk istismarı, fiziksel istismar, cinsel istismar, duygusal istismar ve ihmal olmak üzere dört temel gruba ayrılır (1,3,5). 2.4.1. Fiziksel İstismar Çocuklarda kazalar sık görülmekle birlikte, yaşa uygun olmayan, kendi kendine olma olasılığı çok düşük olan hasarlarda, istismardan şüphelenmek gerekir (1,3). Hasarı başka bir çocuğun yaptığı söyleniyorsa, o çocuğun bunu gerçekten yapıp yapmayacağı sorgulanmalıdır (3). Kaza gibi travmalar, genellikle çocuk anne-babası tarafından cezalandırılmak istendiğinde veya anne-baba kontrolünü kaybettiğinde ortaya çıkar. En sık, dövme şeklinde görülür (1,3,8). Tipik başvuru şekli, ebeveyn tarafından nasıl meydana geldiği çok iyi açıklanamayan morarmalardır (3). Daha seyrek olarak, yanıklar, kesici travmalar, zehirlenmeler, asfiksi ve boğulma görülür (1,3). Yaralanma ile gelen her çocukta, fiziksel istismar olasılığı akla getirilmelidir (3). Bundan şüphe duyulduğunda dikkatli öykü alınıp fiziksel muayene yapılmalı, incelemeye rutin radyolojik tetkikler ve kan sayımı da eklenmelidir (1,3). Değerlendirmede; çocuğu tedaviye getirmede açıklanamayan bir gecikme, çelişkili öykü, fiziksel bulgularla uyumsuz öykü, tekrarlayan şüpheli yaralanmalar, hasardan çocuğu ya da başka birini sorumlu tutan anne-baba, çocuğun hasarla ilgili anne, babayı suçlaması, anne, babada istismara uğrama öyküsü ve anne-babanın çocuktaki hasar konusunda ilgisiz ya da aşırı kaygılı görünmesi fiziksel istismarı düşündürmelidir (3). 2.4.1.1. Dövme Büyük çocuklar, açık elle, yumrukla veya bir alet kullanılarak dövülmüş olabilir. Lezyonlar çoğu kez, baş, ense, sırt, ve kalçalardadır (1,3). Morarma gözlenen bölgelerin altındaki komşu kemik dokularda, sık kırık görülür. Subdural hematom, kafatası kırıkları, oküler travma ve karın travması saptanabilir (1,8). 5

Resim.1. Fiziksel istismara uğramış bebek (20) 2.4.1.2. Yanıklar Belirgin istismar sonucu olabileceği gibi, çocukla yeterince ilgilenilmemesi sonucu da olabilir. Çocuk istismarının %10 unu kapsar. Sıklıkla sıcak su yanıkları veya sıcak nesnelerle temas edilmesi şeklinde görülür (3). 2.4.1.3. Sallanmış Bebek Sendromu Çocuk istismarının ağır bir formudur, en sık iki yaşın altında görülür, beş yaşa kadar da olabileceği bildirilmektedir (1,3). Genellikle 15 ayın, özellikle de 6 ayın altındaki çocuklar, kızgın anne-babaları tarafından şiddetli sallandıklarında, beyin kafatasının içinde ileri geri hareket eder ve çarpmaya bağlı, kontüzyon, köprü venlerin yırtılması, subdural hematom ve beyin kanamaları gelişebilir. Dıştan bakıldığında çoğu kez görünür zedelenme yoktur. %38-100 olasılıkla tabloya subdural hematom eşlik eder %80 olasılıkla iki yanlıdır (3). Sallanmış bebek sendromunun tek bulgusu olabilir. Hafif kafatası zedelenmelerinde subdural hematom oluşması beklenmez (1,3). Kafa içi kanama olmasa bile kafa içi basıncındaki kontrolsüz yükselmeler sonucu masif beyin ödemi gelişebilir. Spinal kord travması ve uzun kemik, kosta, torakolomber spinöz çıkıntı kırıkları sıklıkla eşlik eder. Bu çocuklarda, letarji, kusma, sürekli huzursuzluk ve beslenmede azalma gibi geniş spektrumlu bulgular gözlenebilir. Bu bulguları açıklayabilecek, viral hastalık, kolik, veya reflü olmaması şüphe uyandırmalıdır (3). Çocuk, koma, konvülsiyon, apneik atak veya solumun sıkıntısı tablosunda getirilebilir (1). Resüsitasyondan sonra diğer travmaların varlığı açısından ayrıntılı muayene gerekir. Retina ve vitreus hemoraji oftalmolojik muayene istenmelidir. Sallanmış bebek sendromunda %85 veya daha sık, tek veya iki yanlı retina hemorajisi olarak 6

saptanabilir (3). Sallanmış bebek sendromunda mortalite, %50-55 civarındadır (1,3). Başlangıçta koma tablosunda getirilen olgularda mortalite, %60 lara yükselir, yaşayanlar da ağır mental gerilik, spastik kuadripleji veya ağır motor fonksiyon bozukluğu gelişebilir (3). Resim.2. Sallanmış bebek sendromu mekanizması (15). 2.4.1.4. Zehirlenme Çocuklardaki kasıtlı zehirlenmelerde, herhangi bir ilaç veya kimyasal madde kullanılmış olabilir. En sık saptananlar, asetominofen, aspirin, sedatifler, alkol, laksatifler, toksik ajanlar ve hidro karbonlardır. Zorla tuz verilmesi ve susuz bırakılması hipernatremik dehidratasyona, aşırı su verilmesi su intoksikasyonuna neden olabilir. Küçük çocuklardaki aşırı dozda ilaç alımına bağlı zehirlenmeler çocuk istismarı açısından şüphe uyandırmalıdır. Çünkü küçük çocuklar kaza sonucu alımlarda, genellikle büyük miktarda ilaç alamazlar. Diğer istismarlara oranla, fazla olmasa da, mortalite oranı çok yüksektir (%17) (1,3). 2.4.2. İstismar Şüphesinde Öykü Alma Fizik muayeneden önce ayrıntılı öykünün bitirilmiş olması gereklidir (8). Çocukla mümkünse yalnız görüşülmelidir. Sorular ve çocuğun yanıtları, teybe veya videoya kaydedilmelidir (1,3,8). Yinelenen görüşmelerden, çocuğun şahit olarak dinlenmesi zorunluluğundan kurtulmuş ve çocuğun yeniden travmatize edilmesinden kaçınılmış olunur. Görüşmenin sessiz ve tehdit edici olmayan bir ortamda, doğal ses tonuyla konuşularak yapılması önerilmektedir. Öncelikle görüşmenin amacı çocuğun anlayabileceği bir dille, anlatılmalıdır. Çocukla aynı seviyede oturmalı ve çocukla görüşmeci arasında herhangi bir engel olmamalıdır. İstismarı kimin yaptığının, istismarın nasıl ve ne zaman yapıldığının sorgulanmasının, çocuğa zarar vermekten başka bir işe yaramayacağı bilinmelidir. Çocuğa açık uçlu sorular sorulması, çocuğun 7

anlattıkları karşısında şok veya inanamamazlık gibi duyguların yaşandığının gösterilmemesi ve soruların birşeyler daha söylemek ister misin? veya daha sonra ne oldu şeklinde yapılandırılması önerilmektedir (3,5). 2.4.3. Fiziksel İstismarda Fizik Muayene Bulguları Muayene öncesinde çocuğa açıklama yapılması gerekir. Ek duygusal travma yaratılmaması amaçlanmalıdır (3). Muayene sırasında istismarcı olarak şüpheli olmaması şartıyla, başka bir kişinin daha muayene odasında olması sağlanmalıdır (1,3). Çocukta tam bir değerlendirme yapılmalı ; gelişimsel, davranışsal, mental ve emosyonel durum araştırılmalıdır (3). Çocuğun büyüme parametreleri ve cinsel gelişimi mutlaka değerlendirilmelidir (8). Tüm kemik yapılar palpe edilmeli, duyarlı bölgeler gizli travma açısından radyolojik olarak incelenmelidir. Tüm morluk ve yanıklar not edilmeli ve lezyonun boyutunu değerlendirebilmek için bir ölçü skalasının da görülebileceği fotoğrafları çekilmelidir (3). 2.4.3.1. Deri Bulguları Deri travmasında görülen lezyonlar, morarma, yanık, laserasyon ve ısırıklar olabilir (3). Bu lezyonların fiziksel istismar olarak kabul edilmesi için, tanınabilecek kadar belirgin olması ve geçici kırmızılığın ötesinde bir deri zedelenmesine yol açması gereklidir (1,3). Lezyonların yeri istismar açısından önem taşıyabilir. Kulak, ense, kalça, uyluk ve frenulum gibi yerlerdeki deri lezyonlarının istismar sonucu olma olasılığı fazladır. Derinin tam bir gözlemi gerekir, başka lezyonlara rastlama olasılığı da vardır. Özellikle primer lezyon morarma veya kontüzyon olasılığında en azından, tam kan sayımı, PT, PTT, kanama zamanı bakılmalıdır. Taze ısırıklarda, tükürük açısından sürüntü alınmalı ve değerlendirme iç organ zedelenmesi açısından da yapmalıdır (3). 2.4.3.1.1. Morarma (Ekimoz) İlk olarak morarmanın yaşı değerlendirilmelidir (3). Yüz, genital ve gluteal bölge gibi yumuşak yerlerdeki veya kulak, ense, üst dudak, filtrum gibi travmadan daha az etkilenen bölgelerdeki lezyonlar ile, delici-şekilli morarmalardan şüphelenmek gerekir (1,3). Kaza sonucu olan morarmalar, daha çok kemikleri çıkıntılı bölgelerinin üzerinde görülür. Aktif çocukların, özellikle alt ekstremitelerinde morarmalar sıktır. 8

Unutulmaması gereken bir nokta da, aynı çocukta hem kazaya hem de istismara bağlı morarmaların birlikte olabileceğidir. Resim.3. Tokat ile oluşmuş morarma (=ekimoz) (10). 2.4.3.1.2. Yanık En sık etken, kasıtlı veya kaza olsun sıcak sıvılardır (3). Kasıtlı sıvı yanıklarında, en sık, daldırma, batırma ve sıçratmaya bağlı lezyonlar görülür (1,3). Batırma yanıkları keskin sınırlardır veya su düzeyinin sınırları yanıklı ve yanmamış deriyi keskin bir sınırla ayırır. Ekstremitelerde, eldiven ve çorap tarzı lezyonlar görülebilir (1,3,10). Kaza yanıklarında, yanıklar düzensiz ve çok sayıda sıçratma lezyonları gözlenir (10). Lezyonların simetrikliği kasıtlı olasılığını arttırır. Çocuk bezleri haşlanma hasarı açısından iyi koruyucudur. Süt çocuklarında kalçaların ve uyluk üst kısımlarının süt çocuklarında kaza ile olma olasılığı azdır (3). Sigara yanıkları kaza sonucu da olabilir. 8-10 mm den daha geniş çaplı, derin ve daire şeklindeki lezyonların kasıtlı yapılmış olma olasılığı fazladır (10). Resim.4. Sigara yanığı ile oluşmuş lezyon (10) 9

Resim.5. Yüzde ve karında sigara yanığı ile çimdik izinden oluşmuş yaralar (10). 2.4.3.1.3. Isırıklar Erişkin birine ait ısırık izinin kaza ile olma olasılığı asla yoktur. Isırığın insan veya hayvana ait olduğu ayırt edilmelidir. Hayvan dişleri dardır, deride ufak bir delik oluştururlar, insan ısırığında, dişin anatomisine uyumlu olarak oval veya eliptik bir lezyon görülür. Tam olmayan ısırık, lineer izler bırakır ve tanınması zordur. Maksiller köpek dişleri arasındaki aralık, 3 cm den fazla olduğunda ısırık bir erişkine aittir ve istismar düşündürür (3). Bebeklerde, kalça ve genitale yakın bölgelerde ceza amacıyla yapılmaktadır. Daha büyük çocuklarda, cinsel amaçlı veya fiziksel saldırıya bağlı olmaktadır. Genellikle birden fazla, net görünümlü veya emme izleriyle birlikte görülmektedir. Isırık izinin, rengi, büyüklüğü ve lokalizasyonunun kaydedilip, fotoğraflama ve taze ısırıklardan genetik inceleme için sürüntü alınması önemlidir (1). Resim.6. Yüzde ısırık izleri (18). 2.4.3.2. Düşme ve İskelet Travması Kısa yüksekliklerden düşme sonucu gelişen ağır ve fatal lezyonlarda istismar olasılığı yüksektir. Yatak veya karyoladan düşme sonucu, ağır kafa veya MSS travması beklenmez. Merdivenden düşme sonucunda da, genellikle, hayatı tehdit eden travma 10

beklenmez. İstismara bağlı kırıklarda süt çocuklarında kafatası, kaburga ve metafiz kırıkları, bir yaşından büyük çocuklarda, uzun kemik kırıkları ilk sırada yer alır. İstismara uğrayan çocuklarda, iskelet zedelenmesi, sıklıkla sallanmış bebek sendromuna bağlıdır (3). Kırıkları değerlendirirken istismar varlığı açısından en şüphelendirici bulgu, olayı açıklayacak uygun bir öykünün olmamasıdır. Genel olarak, henüz yürüyemeyen bir çocuktaki herhangi bir kırıkta istismardan şüphelenilmelidir (1,3). Bir yaşın altındaki bir çocuğun vücut kitlesi bir yükseklikten düşmeyle kırık oluşumuna yol açacak ağırlıkta değildir. Bu çocuklarda iskelet sisteminin daha iyi araştırılması veya kemik sintigrafisi gerekebilir (3). Oyun oynarken düşme, diğer çocuklarda yapılan küçük kavgalar, bakıcının kucağından düşme, karyoladan düşme gibi, günlük sık rastlanan travmalar, genellikle, vertabraların spinöz çıkıntısı, skapula, sternum veya uzun kemik metafiz kırıklarına yol açmaz. Fizik muayene bu bölgelerin kırıkları ile uyumluysa, radyografi istenmeli ve daha ileri araştırma yapılmalıdır. Bu tip lezyonlarda istismar olasılığı fazladır (3). 2.4.3.3. Künt Karın Travması İstismara uğrayan çocuklarda, kranial travmadan sonra mortalitenin ikinci nedenidir. Görünür bulgu olmaması nedeniyle tanınması zordur. Bu çocuklarda, içi boş organlara ait travma sıktır. Açıklanamayan şok, peritonit, safralı kusma, anemi varlığında istismardan şüphelenilmelidir (3). 2.4.3.4. Nörolojik Bulgular Süt çocuklarında sallama veya başa vurma sonucu kafa içi zedelenme görülebilir (1,3). Bu durumda, yaygın beyin ödemi gelişebilir veya subdural hematom nedeniyle kafa içi basıncı artabilir (3). Kafa içi basıncının artışına bağlı, huzursuzluk veya letarji, hiponomi, fontanel bombeliği, baş çevresinin artışı, kafa içi kitleye bağlı fokal bulguların varlığı, koma, konvülsiyon, bradikardi, apne veya kardiyopulmoner durma saptanabilir (1,3). 11

2.4.3.5. Oküler Bulgular İstismara uğrayan çocuklarda fundoskopik muayene, normal muayenenin değişmez bir parçası olmalıdır. Kafa içi patolojik durumlardaki en sık veya tek bulgu retinal kanama olabilmektedir (1). Retinal kanama saptandığında, kranial BT endikasyonu doğar (3). Retinal kanama, çoğu olguda sekel bırakmaksızın kendiliğinden düzelir (1,3). Göze doğrudan vurmalar sonucu, periorbital ekimoz, ödem, orbital kırıklar, subkonjonktival kanamalar, lens dislokasyonu veya retinal ayrışma gözlenebilir (3). 2.4.3.6. Ağız ve Diş Bulguları Hekimler, ağız/diş sağlığı ve dental hasarlar konusunda çok kısıtlı eğitim aldıklarından istismar ve ihmalin ağız ve diş bulgularının atlayabilir (3,5,10). İstismar düşünülen tüm olgularda, detaylı ağız içi ve perioral muayene yapılmalıdır. Çocuğun zorla beslenmeye çalışılması sonucu, üst dudak, frenulum ve ağız tabanında morarma ve laserasyon, dişlerde kırık ve avulsiyon, yüz ve çene kemiklerinde kırıklar gözlenebilir (10). Çocuklarda oral kavite cinsel istismara da sık maruz kalan bir bölgedir (3). Oral veya perioral gonore veya sifiliz varlığı prepubertal bir çocukta cinsel istismar için patognomoniktir (3,4). 2.4.3.7. Laboratuvar Bulguları Kolay kanama ve morarma öyküsü varsa, kanama diatezi açısından, tam kan sayımı, kanama zamanı, trombosit sayısı, fibrinojen, trombin zamanı, protrombin zamanı (=PZ) ve parsiyel tromboplastin zamanını (=APTZ) içeren tetkikler yapılmalıdır (1). Zehirlenmeden şüpheleniliyorsa, özellikle evlerde sık kullanılan analjezik, antipiretik ve sedatif-hipnotikler açısından tarama yapılmalıdır (1). 2.4.3.8. Ragyografiler Gizli kemik bulgularını gösterebilmek için radyolojik tarama yöntemleri gereklidir. Mahkemeler, istismar kararına varırken kırık varlığını, önemli bir kanıt olarak kabul eder. Bu nedenle kırık varlığı mutlaka araştırılmalıdır (3). Çocuğun kol, 12

bacak veya gövdesinden tutulup sarsılması sonucu, diz, dirsek ve birlikte meydana gelen kopma kırıkları radyolojik olarak saptanabilmektedir (1). 2.4.3.8.1. İskelet Taraması Beş yaşın altındaki çocuklarda tüm iskelet taraması gereklidir. Bir yaşından küçük çocuklarda, iskelet taraması amacıyla sintigrafi de tercih edilir. Beş yaşın üzerindeki çocukların sadece semptomatik olan bölgelerdeki grafileri yeterlidir (1,3). 2.4.3.8.2. Sintigrafi Radyolojik olarak görülemeyen çok sayıda lezyonu ve yumuşak doku yaralanmalarını göstermeleri nedeniyle, daha yararlıdır (1). Sintigrafi direkt grafilere yardımcı olarak önerilmektedir. İlk tarama yöntemi olarak sintigrafi tercih edildiğinde, tüm pozitif alanlar radyografik olarak ayrıca incelenmelidir. İstismar şüphesi çok fazla olmasına karşın, ilk çekilen radyografilerde kırık yoksa, sintigrafi yapılmalıdır (3). Sintigrafik incelemenin kafatası kırıklarında yetersiz olduğu da unutulmamalıdır (1,3). 2.4.3.8.3. Kranial Bilgisayarlı Tomografi (BT) Klinik olarak kafa içi hasar şüphesi, özellikle de retinal kanama varsa, kranial BT, MR veya her ikisi birden endikedir. İlk aşamada kontrastsız BT istenmelidir. Bu inceleme, parankim içi, subaraknoid, subdural ve epidural kanamalar açısından yüksek duyarlılık ve özgünlüğe sahiptir. Akut kanamanın değerlendirilmesinde, BT, MR dan daha üstündür. Tomografilerde sıklıkla yaygın beyin ödemi veya subaraknoid hemoraji görülür. İntraventriküler, subdural veya epidural kanamaya da rastlanabilir (3). 2.4.3.8.4. Kranial Manyetik Rezonans (MR) Kafa içi zedelenmesini tam olarak değerlendirmede, subakut ve kronik zedelenmelerin tanısında en geçerli yöntemdir. Subaraknoid kanamaları saptamada, BT ve MR duyarlılıkları eşittir. Subdural kanama, arka çukur anomalileri ve parankim içi zedelenmesini saptamada, MR daha duyarlıdır. MR ile subdural hematomları saptama olasılığının BT ye göre %50 daha fazla olduğu gösterilmiştir (3). 13

2.4.3.8.5. Ultrasonografi Hasta başında uygulama avantajı vardır. Özellikle interhemisferik fissür içinde yer alan, küçük akut subdural hematomları atlayabilir (1,3). Kırıkların değerlendirilmesinde de ; özelliklede kapital-femoral epifiz veya proksimal ve distal humerus gibi bölgelerde, subperiostal kanamalar, gizli uzun kemikli kırıklar ve kostokondral yaralanmalarda yarar sağlamaktadır (1). 2.4.3.8.6. Spinal Travma Şüphesinde Radyolojik İnceleme Direkt grafi vertebral kompresyon veya spinöz çıkıntı kırıklarının saptanmasında çoğu kez yeterlidir (3). Spinal kord veya sinir kökü zedelenmesi şüphesinde MR istenmelidir (1,3). 2.4.3.8.7. Fotoğraf ve Video Çekimleri Vücudun herhangi bir yerinde travmaya ait bir lezyon izlendiğinde mutlaka görüntü kaydı yapılmalıdır (3). Ülke kanunlarında, aile izni olmasa bile, genellikle direkt radyografi ve fotoğraf çekilmesine izin verilmektedir (1,3). Fotoğraflar polis veya çocuk koruma merkezleri tarafından çekilir. Bu görev, hastane personeli veya hekime de düşebilir. Kimlik tespiti için, çocuğun yüz fotoğrafının da çekilmesi gereklidir. Tüm fotoğrafların arkasına, çocuğun adı, tıbbi kayıt numarası, tarih, saat, anatomik bölge, fotoğrafçının adı-soyadı ve imzası kaydedilmelidir (3). 2.4.4. Cinsel İstismar Pisiko-sosyal gelişimini tamamlamayıp ve yaşı küçük olan bir çocuğun, bir erişkin tarafından cinsel doyum için kullanılmasıdır (3). Çocuğun cinsel istismarı yakın tarihte, ilk kez, Kempe tarafından Çocukların anlamadan ve kendileri istemeden cinsel ilişkide kullanılmalarıdır şeklinde tanımlanmıştır (7). Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin seksüel stimülasyonu için kullanılmışsa, çocuğun cinsel istismara uğradığı kabul edilir (13). Medikososyal, legal ve ahlaki yönleri olan bir sorundur (1,3). Cinsel istismar, sık rastlanan ve genelde yıllarca süren bir durum olmakla birlikte, gizli kalmaktadır. Toplumca kabul edilmesi zor olduğu için belirlenmesi ve ortaya çıkarılma sorunları vardır. Olguları yalnızca, %15 inin bildirildiği düşünülmektedir (14). Onsekiz yaşına kadar kız çocukların %15-55 nin, 14

erkek çocukların %8-10 unun istismara uğradığı saptanmıştır. Cinsel istismar ile cinsel oyunlar birbirinden ayrılmalıdır. Aynı gelişimsel düzeydeki çocukların birbirlerinin genital organlarına bakması veya ellemesi, ilişki olmadıkça normal olarak kabul edilebilir. Cinsel istismar, oral-genital, genital veya oral temasla olabileceği gibi, teşhircilik, röntgencilik ve çocuğu pornografide kullanmak şeklinde de olabilir. Böyle bir çocuğun ilk başvurusu, gizli davranış bozukluklarından (uyku bozuklukları, karın ağrısı, enürezis, enkoprezis ve değişik fobiler) aşikar genital hasara kadar değişebilir. Cinsel istismarın en özgün bulguları, genital kanama, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve beklenmedik cinsel davranışlardır (3). Cinsel istismarın tanısı, genellikle çocuktan alınan öykü ile konur. Yüklü ve yanlı sorularla alınan öykülerin yanıltıcı olabileceği de unutulmamalıdır (3,14). Öykü ve özgün laboratuvar bulguları olmadan, yapılan fizik muayene, genellikle tanı koydurucu değildir, fizik muayene bulgusu genital penetrasyon olsa bile, mukoza zedelenmeleri çok hızlı iyileştiğinden genellikle yoktur (4). Tablo.1.Cinsel istismar ile ilgili doğru ve yanlışlar (16). YANLIŞ Çocuklar, cinsel istismarı hayal güçlerinin genişliği nedeni ile uydururlar. Olayı provake eden çocuklar, şirin ve cazip kız çocuklar, evden kaçan çocuklar, ihmal edilmiş çocuklar potansiyel kurbanlardır. Parklar, genel tuvaletler, ıssız sokaklar, karanlık yerler, boş inşaat sahaları tehlikeli yerlerdir. İstismarcılar, genellikle yaşlı ve yabancı erkeklerle sokaktaki hırpani DOĞRU Çocuklar bu konuda genellikle yalan söylemezler. İlk kural çocuklara inanmaktır. Bir kez olan ya da tekrarlayan cinsel istismar, çocuğun ruhsal ve fiziksel sağlığı açısından ciddi derecede zarar vericidir. Kurbanlar, her sosyo- ekonomik ve sosyo-kültürel gruptan gelen kız ve erkek çocuklar olabilir. Olayın olduğu yer genellikle, ev, okul, ev ile okul arasındaki yol gibi çocuğun bulunduğu yakın çevresidir. Olguların %80-95 inde fail, 20-40 yaşları arasında, kurban tarafından tanınan, evli ve 15

serserilerdir. çocuklu erkeklerdir. 2.4.4.1. Cinsel İstismarda Fizik Muayene Bulguları Öncelikle acil bir durum olup olmadığı sorgulanır. Tedavi edilebilir durumlar tanılanmaya çalışılır ( cinsel yolla bulaşan hastalıklar, gebelik gibi) (3). Fiziksel istismar açısından da ayrıntılı değerlendirme yapılır (14). Muayene odasında sosyal hizmet uzmanı veya hemşire olmasına mutlaka dikkat edilmelidir (3,16). Fizik muayene ayrıntılı genel muayene ile başlar. Genel durum, hijyen ve duygusal durum değerlendirilir (1,3,14). Genital muayenede, kız çocuklarda, uyluk iç yüzeyleri, labialar, klitoris, üretra, himen, vestibül, posteriör forşet, fossa navikülaris ve anüs ; erkek çocuklarda, uyluklar, penis ve skrotum ekimoz, ısırık izi, skar, akıntı, açısından tanımlanmalıdır (13,16). Himenin özellikle alt sınırından olmak üzere yırtılması, arka forşet yırtıkları istismar düşündürdüğü gibi, ancak kaza sonucu olma olasılığı da vardır. Anal bölgede, skarlar, derin yırtık ve çatlaklar, ampullada dışkı yokken 50 mm den çok dilatasyon istismar düşündürür. Öykü olmasa bile, semen, sperm veya asit fosfataz varlığı, gonore açısından kültür pozitifliği, sifiliz veya HIV serolojisi pozitifliği cinsel istismar tanısı koydurur (konjenital sifiliz, gonore ve konjenital ya da transfüzyonla edinilmiş HIV ayırt edilmelidir) (3). 2.4.5. Duygusal İstismar Çocuk ve gençlerin, kendilerini etkileyen tutum ve davranışlardan etkilenerek ya da gereksinim duydukları, ilgi, sevgi ve bakımdan mahrum bırakılarak toplumsal ve bilimsel standartlara göre, psikolojik hasara uğratılmaları durumudur. Çocuğun üzerinde güç sahibi olan, genellikle çocuğun yakın çevresinde bulunan kişi ya da kişiler tarafından gerçekleştirilir (3). İstismar türleri içerisinde, gündelik yaşamda tanımlanması en zor ancak en sık rastlanan tiplerden birisi duygusal istismardır (16). Çocuğa bağırma, reddetme, aşağılama, küfretme, alnız bırakma, yanıltma, korkutma, yıldırma, tehdit etme, duygusal yönden ihtiyaçlarını karşılamama, yaşın üzerinde sorumluluklar bekleme, kardeşler arasında ayırım yapma, değer vermeme, önemsememe, küçük düşürme, alaylı konuşma, lakap takma, aşırı baskı ve otorite kurma, bağımlı kılma ve 16

aşırı koruma, görülen duygusal istismar türleridir (2,16). Duygusal istismara maruz kalan çocuklarda, aileden uzaklaşma, gergin olma, bağımlı kişilik, değersizlik duyguları geliştirme, uyumsuzluk ve saldırgan davranışlarda bulunmaya sık rastlanır (13). Bunların yanı sıra, duygusal istismar, çocukların fiziksel ve zihinsel gelişmelerini de olumsuz yönde etkileyebilmektedir (2,4). 2.4.6. Çocuk İhmali Çocuğun, beslenme, sağlık, barınma, giyim, korunma ve gözetim gibi yaşamsal gereksinimlerinin, çocuğa bakmakla yükümlü kişi veya kişileri tarafından, daha geniş anlamda, sağlık, eğitim, sosyal yardım ve güvenlik gibi kurumları yapısında bulunduran devlet, tarafından karşılanmaması anlamına gelir (2,3,12,13,16). Fiziksel, duygusal, eğitimsel ve tıbbi ihmal olarak da karşımıza çıkabilir (2). Fiziksel istismardan daha sık görülmesine karşın, ölüm veya ağır yaralanma ile sonuçlanmadıkça, göz ardı edilme olasılığı fazladır. Çünkü fiziksel ve cinsel istismara göre, tanısı çok daha soyuttur (2,13). Fiziksel istismara oranla daha az dramatik olmakla birlikte çocukta yarattığı hasar benzerdir (12). İstismar ve ihmali birbirinden ayıran en önemli nokta, istismarın aktif, ihmalin ise pasif bir durum olmasıdır (12). İhmal, özellikle büyüme geriliği olan, psiko-sosyal uyum güçlüğü çeken, eğitim gereksinimleri karşılanmayan çocuklarda akla gelmelidir (12). 2.4.6.1. Duygusal İstismar ve İhmalde Tedavi Tedavi çok yönlü gerçekleştirilmelidir (1). Çocuk ve ailedeki bozukluk ve zorlayıcı çevresel yaşam koşulları üzerinde çalışılmalıdır (1,3). Gelişme bozukluğu olan çocuklar, hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Psikolojik destek sağlama aşamasında, güvenebileceği ve kendisine yardım edebilecek bir kaynağın olduğu anlatılmalıdır (1). 17

Tablo.2. 2000-2005 yılları arasındaki istismar vakalarındaki artış (19). İSTİSMAR TÜRLERİ Yıl Vaka Sayısı Fiziksel Cinsel İhmal Duygusal İstismar İstismar İstismar 2000 27 10 15 1 1 2001 29 9 16 5 5 2002 49 17 23 17 5 2003 74 39 33 26 21 2004 81 37 42 32 32 2005 109 35 41 35 17 Toplam 369 147 171 116 81 2.5. Ayırıcı Tanı a. Doğum Travması b. Osteogenezis İmperfecta c. Raşitizm d. Skorbüt e. Sifiliz f. İnfantil Kortikal Hiperostoz g. Bakır Eksikliği h. Kanama Diyatezi ve Vaskülitler i. Kültürel Özellikler j. Mongol Lekeleri k. Soyulmuş Deri Lezyonları l. Ani Bebek Ölümü m. Resüsitasyon 18

3. ÇOCUK İSTİSMARI ve İHMALİNİN ADLİ DİŞ HEKİMLİĞİNDEKİ YERİ ve ÖNEMİ Adli diş hekimleri, çocuk istismarı ve ihmalinin tanımlanmasında önemli bir rol oynar. Dişler ve ağız boşluğu, bu konuda önemli deliller içerir (4). Çocukların muayenesi sırasında, ağız boşluğunda, dişler ve yumuşak dokularda travmatik-lezyonlar bulan diş hekimi, öncelikle çocuk istismarını düşünmeli ve ayrıntılı bir anamnez almalıdır (10). Çocuklarda cinsel yolla bulaşan bir hastalık saptandığında da, adli diş hekimi olguyu, çocuk ihmali ve çocuk istismarı açısından değerlendirmelidir (4). 3.1. Fiziksel İstismar Olgularında Diş Hekiminin Rolü Fiziksel istismar şüphesi olan olgularda diş hekimlerinin ayrıntılı bir inceleme yapması gereklidir. Diş hekimi orofasiyal dokuları içeren yaralanmalarda sonucunda fiziksel istismardan şüphelenen ilk profesyonel olmalıdır (4). Çocukta fiziksel istismarın belirtileri ; yüz, dudaklar ve ağızda görülebilir (10). Fiziksel istismara uğramış çocukların yüzlerinde, ekimoz, sıyrık, yanık ve ısırık izleri görülebildiği gibi, ağız boşluğunda da dişler ve yumuşak dokuda fiziksel istismarı doğrulayan deliller bulunur (4,10). Bu nedenle, şüpheli vakalarda, özellikle ; dil, yanak mukozası, sert ve yumuşak damak, alveolar mukoza ve frenulum, diş ve çene fraktürleri, yanık izleri, ısırık izleri ve diğer yaralanma belirtileri, incelenerek kaydedilmelidir (4,10). Diğer yaralanmalar denince, travma sonucu frenulumda görülen laserasyon ve dişlerde oluşan pulpa nekrozları akla gelmelidir (4). Diş çekimleri, yüksek orandaki intraoral ve fasiyal yaralanmalar yüzünden çocuk istismarının teşhis edilmesi ve rapor edilmesinde ekibin zorunlu bir parçasını oluşturmaktadır (4,10). 19

Resim.7. Darbe sonucu ağızda ve dişlerde Resim.8. Zorla yemek yedirmeye bağlı lüksasyon ve morarma (10). labial frenum ve buccal sulcus görünümü (10). Tüm bu belirtiler, diş hekimlerinde fiziksel istismar şüphesini uyandırmalıdır (4). Diş hekimlerinin çocuk koruma üzerindeki rollerini veya bu konudaki olası engellerin üzerine görüşlerini inceleyen araştırmalar çok azdır. Çocuk istism arındaki belirtilerin ve diğer resmi kurumların çocuk korumasıyla ilgili çalışmaları hakkında bilgi eksiklikleri nedeniyle diş hekimlerinin gönülsüzlüğü söz konusudur (10). Olası olguların bildirilmesinin çocuğu, aile yapısını ve yaşamını nasıl etkileyeceği konusunda kayda değer endişeleri vardır (4). Uygun ve yeterli eğitim olmadan dental personel çocuğu koruma servislerine yönlendirmek için sorumluluk alma konusunda kendini yetkili hissetmesine neden olacaktır. Diş hekimlerinin eğitimlerindeki bu eksiklik, çocuk koruma sürecinin bilgileri ve çocuk istismarı gerçeği çocuklar için kayda değer bir risk oluşturmaktadır (6). Sonuç olarak, diş hekimlerinin çocuk fiziksel istismarının saptanmasındaki yardımları; -fiziksel istismarın tanınması, - temel acil dental tedavilerin sağlanması ve gerekirse ileri tedavilerin planlanması, -şüpheli vakaların ilgili otoritelere bildirilmesi olmalıdır. (10) 3.1.1. Ağızda Görülen Yaralanmalar Damak, vestibül ve ağız tabanındaki delici yaralanmalar, bebeklerde zorla yedirme sırasında kaşıkla oluşabilir (10). Yüzdeki abrazyon ve laserasyonlar çeşitli aletlerle meydana gelmiş olabilir. En çok, tırnak ve yüzüklere bağlı ve orofasiyal dokul yaralanmalari görülür (10). 20

Resim.9. Periodental dokuda ve dudaklarda travmayla oluşan hematom (10). 3.1.2. Yanıklar Fiziksel istismarın yaklaşık %10 unu, yanıklar oluşturur. Oral mukoza yanıkları, çocuklarda sıcak ve yakıcı sıvıların zorla yedirilmesi sonucu olabilir. Yüze uygulanan sıcak katı objelerden meydana gelen yanıklar, çoğunlukla bül formasyonu olmaksızın oluşur. Sigara yanıkları, sirküler kabarık lezyonlardır. Sigarayla oluşturulan lezyonlar büllöz impetigoya benzeyebilir (10). 3.1.3. Isırık İzleri Çocuk istismarı olgularında ısırık izlerine de sık rastlanır (4,10). İnsan ısırık izleri, şekil ve büyüklükleriyle teşhis edilebilir. Zorunluluk halinde, serolojik teknikler kullanılabilir ve teşhiste yardımcı olabilir. Çocuğun yaşının artmasıyla, ısırığın doğası ve yeri değişkenlik göstermektedir. Çocukta görülen ısırık izinin analizinde, öncelikle ısırık izinin boyutuna bakmak yararlıdır (4). Çocuklardaki ısırık izleri, cinsel istismar veya kavga sırasında oluşur (10). İnsanda üst çenedeki iki köpek dişi arasındaki mesafe 2,5-4 cm arasındadır. Çocukta mevcut ısırık izinde köpek dişleri arasındaki mesafe 2,5 cm den küçükse, ısırığın, çocuk, 3 cm den küçük ise ısırığın çocuk veya genç erişkin, 3 cm den büyük olduğunda da ısırığın erişkin tarafından meydana getirildiği düşünülmelidir. Herhangi bir yaştaki çocukta görülen ısırık izleri, cinsel istismarı da düşündürmelidir (4). Isırık yarasının süresi, doku zedelenmesi boyutlarına ve uygulanan kuvvete bağıdır. Deriyi geçmeyen diş izleri 24 saate kadar görülebilir. Derinin geçildiği 21

durumlarda, sınırlar veya kenarlar doku kalınlığına bağlı olarak birkaç gün gözle görülebilir halde olacaktır. Daha ince dokular, izleri daha uzun süre taşır (10). Süt veya daimi dentisyona ait travmalar, fiziksel çocuk istismarında künt travmaya bağlı oluşabilir. Bu bulgulara benzer bir yaralama dağılımı, kaza sonucu olan travmalarda da görülmektedir (10). Resim.10. Künt travmaya bağlı hasar (10) 3.1.4. Kemik Fraktürleri Fiziksel istismara uğrayan çocuklardaki kemik kırıkları, en çok 3 yaş altı çocuklarda görülmektedir. Kaza sonucu kırıklar, okul çağındaki çocuklarda gözlenir. Fasial kırıklar diğerlerine göre çocuklarda sık görülmez. En sık fiziksel saldırı, %45 oranla nazal kırıklarda gözlenir, %32 oranla mandibuler kırıklar ve %20 oranla da zygomatik-maksiller kompleks ile orbita kırıklarıdır (10). 3.2. Cinsel İstismarda Diş Hekimlerinin Rolü Cinsel istismar şüpheli olan olgularda, diş hekimleriyle yapılacak konsültasyon çok önemlidir. Karşı cinsle cinsel temasın olup olmadığı, olmuşsa ilk cinsel deneyimin, yaşı, cinsel temasın tipi, cinsel yolla bulaşan hastalıkları düşündüren klinik bulguların varlığı veya yokluğu, genital ülserler veya bunun gibi diğer lezyonların varlığı, mentrüasyon öyküsü araştırılmalıdır. Cinsel yolla bulaşan hastalık tanısı konulmuşsa, cinsel istismar olasılığı mutlaka ekarte edilmelidir. Gonore ; yüzü, dudakları, ağzı ve farenksi tutabilir. Bu bölgelerde, eritem ile ülseratif lezyonlar oluşabilir. Ağızda yaygın gonokokal stomatit görülebilir. 22

Frengi dudaklarda veya diş etinde şankırlar şeklinde görülebilir. Damağın arka kısmında veya sublingual bölgedeki ekimoz penisin oral penetrasyonu sırasında oluşabilir. Bu tip olgularda ağız boşluğunda cinsel temasın bulgularına rastlanabilir. Bu bulgular; damağın arka kısmında ve sublingual bölgede penisin oral penetrasyonu sonucu ekimoz görülebileceği gibi, ağız boşluğunda kıl ve meni kalıntılarına da bulmak mümkündür. Yapılan ayrıntılı muayene sonucu, bukkal mukoza ve dilden sürüntü almak bulguları doğru değerlendirmek açısından önemlidir (4). 3.3. Dental İhmal Dental (dişsel) ihmal ; çocuklarda mevcut diş çürükleri ve periodontal hastalıkları tedavi edilmediği takdirde, ağrı, enfeksiyon ve fonksiyon kaybı gibi sonuçlar doğurur. Bu tip durumlar, çocuğun beslenmesini, öğrenmesini ve çevresiyle iletişim kurmasını bozacağından, normal büyüme ve gelişiminde anomalilere neden olur bu nedenle de çocuk ihmali kapsamında değerlendirilir (4,10). Bu ihmal ; ebeveynin ayrı olması, bu konuda bilgisizliği veya ekonomik yetersizlik nedenleriyle oluşmaktadır. Güney Avustralya da, 10-11 ve 14-15 yaşlarında 2659 çocukta yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre, dental ihmalin daha çok, annelerinin eğitim düzeyinin düşük olduğu kız çocuklarda görüldüğü saptanmıştır (4). 3.4. Tanı ve Ayırıcı Tanı Konusunda Diş Hekiminin Yaklaşımı Diş hekimlerinin bütün çocuk yaralanmalarında şüpheci olmaları gerekirken tanı tek belirti üzerine kesinlikle konmamalıdır. Çeşitli hastalıklar çocuğun fiziksel istismarıyla karıştırılabilir. Örneğin, impetiginöz lezyonlar sigara yanıklarına benzemektedir. Doğum izleri, yaralarla karıştırılabilir. Konjuktivitis travmayla karıştırılabilir. Kolayca ve genişçe yaralandığı söylenen çocuklara, kan diskrazilerini, trombosit eksikliğini veya diğer hemoraji bozukluklarını saptamak için kan sayımları, trombosit sayımı ve kan koagülasyon tetkikleri yapılmalıdır (10). İstismar kendisini değişik yaşlarda bulunan, ekimoz, kontüzyon ve sıyrıklarla gösterebilir. Bu tür belirlemelerin yapılmasında, ekimozlardaki farklı renk değişikliği yararlı olabilir. İstismar olgularında insan ısırık izleri ve sıklıkla diğer yaralar eşlik eder. 2 yaşına kadar olan çocuklarda görülen lezyonlar, büyük çocuklar veya adolesanlarda bulunanlardan farklı yerlerde bulunma eğilimi gösterir (4,10). Bu izler oval veya yarım ay şeklinde olabilir. Erişkinlerin yaptıkları ısırıklarda çoğu kez, ark, aşikar bir şekilde 23

görülür. Isırılan çocukta sıklıkla iki ark görülür. Bu ısırıklar, şiddeti veya bir cinsel durumu gösterebilir. Çocuk istismarının tanısını koymak ve sanık identifikasyonu açısından, lezyon bölgesinde, tükürükte DNA analizi için örnek almak büyük önem taşımaktadır. Bir ısırıkta interkanin mesafesi 3 cm'den daha az olduğunda bu ısırık muhtemelen bir çocuk tarafından yapılmıştır. Çocuğun kendi kendisini ısırmış olabileceği noktası da, göz ardı edilmemelidir. Çocuk istismarından şüphelenildiğinde, bulguların ayrıntılı bir şekilde belgelenmesi önemlidir. Delillerin kaydedilmesi, daha sonraki yasal kovuşturma açısından önem taşır. Belgeleme yazılı notları, fotoğrafları ve filmleri kapsayabilir. Bazı olgularda, videoteypler, kamera çekimleri yardımcı olabilir (10). Yaraların fotoğrafı çekilirken bir cetvel veya skalalı bir ölçünün yaranın bitişiğine konulması ve bunun yara yüzeyi ile aynı planda olması önem taşır. Dental fotoğraf için yapılmış kameraların (ağız içi kamera) kullanılması en uygundur (4). Diş hekimi, acil bir durum söz konusu olduğunda hemen bir çocuk hekimine başvurmalıdır. Konsültasyon durumu mümkün olmadığında, şüpheli istismar durumunun hemen bildirilmesi, diş hekiminin sorumluluk alanı içerisine girer (10). 3.5. Diş Hekimlerinin Hukuki Sorumlulukları Diş hekimlerinin hastalarda karşılaştıkları farklı olgular içinde, adli olgu özelliği taşıyan durumları bilmeleri gereklidir. Hekimin bu durumları bilmesi ve sorumluluğunu yerine getirebilmesi için, yasal düzenlemeler konusunda bilgi edinmesi gerekmektedir (17). İstismar ve ihmal ile ilgili çeşitli kanun maddeleri bulunmakla birlikte, TCK nın 103. maddesi çocukların cinsel istismarından, TCK nın 232. maddesi kötü muameleden bahsetmektedir. Türk Ceza Kanunu nun 278-279-280. maddelerine göre, bir suç belirtisi ile karşılaşan sağlık çalışanlarının bildirim zorunluluğu vardır. Hekimin temel görevi, hastanın yüksek yararı çerçevesinde, tanı, tedavi ve rehabilitasyona yönelik olmalıdır (2,7). Bu süreç hasta hakları kapsamında, sır saklama, mahremiyete saygı gibi bireye ait öznel koşulları dikkate almayı gerektirir. Bununla birlikte, hastanın yüksek yararı çerçevesinde, bir cinsel istismar söz konusu olduğunda ihbar yükümlülüğü mutlaka dikkate alınmalıdır (6). 24

4. SONUÇ Çocuk istismarı ve ihmali toplumsal bir yaradır (8). Çocuk istismarı ve ihmali yapılan araştırmalara göre günümüzde tüm dünya ülkelerinde gün geçtikçe artmaktadır. Bunun nedenleri arasında en önemli etken toplumun yeteri kadar bilinçli olmamasıdır. Çocuğun yaşam, sağlık ve eğitim hakkının korunması, başta ebeveynleri olmak üzere tüm toplumun temel görevlerinden biridir. Bu nedenle çocuğun, istismar ve ihmale karşı korunması, başta devlet olmak üzere bu durumla karşılaşan herkesin görevidir. Çocuk istismarı ve ihmali, toplumsal boyutta psikolojik ve gelişimsel sorunların ana kaynaklarından biridir. İstismara uğramış ve ihmal edilmiş çocuğun yaşadığı gelişimsel sorunlar, çocuğun ve bulunduğu toplumun sağlıklı yaşam koşullarına sahip olmasını engellemektedir. Tüm bunlar göz önünde bulundurulduğunda, çocuğun çevresinde bulunan kişiler; anne-baba, öğretmenler, psikologlar, sosyal hizmet uzmanları, diş hekimleri, hemşireler ve tüm sağlık personelinin çocuk istismarı ve ihmali konusunda eğitilmeleri gerekmektedir. Aslında mesleki yaşantısında çocukla temas eden her birey, çocuk istismarından kuşkulanmayı ve görünce ne yapması gerektiğini bilmelidir (5). Adli diş hekimleri de, çocuk istismarı ve ihmalinin saptanması ve önlenmesinde diğer sağlık personelleri gibi önemli bir role sahiptir. Bu konuda diş hekimlerinin öğrenimleri sırasında ve sonrasında eğitilmeleri gerekmektedir. Diş Hekimleri, karşılaştıkları hastaların içinde bulunduğu durumun istismar olup olmadığının farkına varabilmeli ve istismar vakasıyla karşılaştığında olguları adli birimlere bildirmelidir. Çocuk istismarı ve ihmali ile ilgili adli olguların artışının önlenmesinde, en büyük rol, adaleti sağlamakla görevli devlete aittir. Devletin adli kurumları üzerine düşeni yerine getirdiğinde, sorumluluk sahibi ve/veya bildirim zorunluluğu olanların motivasyonu sağlanabilir. Çocuk istismarı ve ihmal vakalarında adli kurumlardan çıkan sonuçların, tarafsız ve adil olması, devletin temelini oluşturan bireylerin algısına olumlu bir katkıda bulunabilir. Bu algı, çocuk istismarı ve ihmali konusunda duyarlılıkların oluşmasına yardımcı olabilir. 25

KAYNAKLAR 1. Kaya, A. (2010) Çocuğa Yönelik Şiddette; Çocuk, Ebeveyn ve Eğiticilerin Algı Farklılıklarının Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı. 2. Tıraşçı, Y. Gören, S. (2007) Çocuk İstismarı ve İhmali. Dicle Tıp Dergisi 34 (1): 70-74. 3. Kara, B. Biçer, Ü. Gökalp, A.S. Çocuk İstismarı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2004; 47: 140-151. 4. Yaşarı, Z.F. Gültekin Akduman, G. Çocuk İhmal-İstismarı ve Adli Diş Hekimliği. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2007; 6 (5):389-94. 5. Hancı, İ.H. Çocuk İstismarı ve İhmali. Adli Tıp ve Adli Bilimler Bölüm 10 ss:265-284. 6. Can, M. Tırtıl, L. Dokgöz, H. Çocuk İstismarı Olgularında Hekim Sorumluluğu. Klinik Gelişim Dergisi; 89-94. 7. Kök, A.N. Çocuğun Cinsel İstismarda Adli Tıp Uygulamaları EÜHFD, C. X 2006; S. 3-4. 8. Döner, B. Çocuk İstismarı ve İhmali. www.bsm.gov.tr/sunu/.../çocuk ihmali istismarı tanım%20 kapsamı.ppt 9. Yücel Beyaztaş, F. Oral, R. Bütün, C. Beyaztaş, A. Büyükkayhan, D. Fiziksel Çocuk İstismarı: Dört Vaka Sunumu. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009; 52: 75-80. 10. Andressen, J.O. Andressen, F.M. Andersson, L. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth 4. Edition. Child Physical Abuse. ss:209-214 11. Erkol, D. www.toplunsagligi.com/showpage.aspx?id=yayinlar 12. http://www.pedagogsevilgumus.com/makale-210-cocuk-istismari_-cinsel-istismar- Fiziksel-Istismar-Duygusal-Istismar-ve-Ihmal-Cocugu-Nasil-Etkiler.html 13. www.sahvemat.net. adli tıbba göre çocuk istismarı 14. Akduman, G. Ruban, C. Akduman, B. Korkusuz, İ. Çocuk ve Cinsel İstismar. Adli Psikiyatri Dergisi 2005; 3(1): 9-14. 15. http://www.myspace.com/little_baby_face 16. Özderen, M. Adli pediatri http://adlitip.blogspot.com/2006710/20-adlipediatri.html 26